CC BY
155
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1061-1069
Обзоры и лекции
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.127-007.61-036.1-08-037
Каплунова В.Ю., Шакарьянц Г.А., Кожевникова М.В., Ильгисонис И.С., Привалова Е.В., Беленков Ю.Н.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: ФОРМЫ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, 119991, Москва
Проблема изучения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) по-прежнему сохраняет свою актуальность, учитывая распространённость заболевания (1:500), риск внезапной сердечной смерти (ВСС) у людей молодого трудоспособного возраста. Предметом большого интереса являются вопросы поиска дополнительных клинических, инструментальных и генетических маркёров, факторов окружающей среды, которые способны влиять на формирование клинического варианта течения гипертрофической кардиомиопатии, риск ВСС и прогноз при ГКМП. Необходим системный подход к формированию различных форм и вариантов течения ГКМП для выработки тактики ведения больных и формулировки факторов риска ВСС.
К л юче вые слова : гипертрофическая кардиомиопатия; варианты течения; прогноз; медикаментозная терапия; полиморфизмы генов-модификаторов.
Для цитирования: Каплунова В.Ю., Шакарьянц Г.А., Кожевникова М.В., Ильгисонис И.С., Привалова Е.В., Беленков Ю.Н. Гипертрофическая кардиомиопатия: формы и варианты течения, подходы к фармакотерапии. Клин. мед. 2017; 95 (12): 1061—1069. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1061-1069
Для корреспонденции: Шакарьянц Гаянэ Андрониковна — канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного фа-та; e-mail: [email protected]
Kaplunova V. Yu., Shakaryants G. A., Kozhevnikova M. V., Il'gisonis I. S., Privalova E. V., Belenkov Yu. N. HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY: FORMS AND VARIANTS OF THE COURSE, APPROACHES TO PHARMACOTHERAPY
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
The problem of studying hypertrophic cardiomyopathy (HCM) continues to maintain its relevance, given the prevalence of the disease (1:500), and the risk of sudden cardiac death (SCD) in people of young working age. A matter of great interest are the issues of finding additional clinical, instrumental and genetic markers, environmental factors that can influence the formation of clinical variants of the course of hypertrophic cardiomyopathy, the risk of SCD and prognosis in HCM. We need a systematic approach to the formation of different forms and variants with HCM to develop tactics of treatment ofpatients and the formulation of risk factors for SCD.
K e y w o r d s: hypertrophic cardiomyopathy; course options; prognosis; drug therapy; gene polymorphisms of modifier. For citation: Kaplunova V. Y., Shakaryants G. A., Kozhevnikova M. V., Il'gisonis I. S., Privalova E. V., Belenkov Yu. N. Hypertrophic cardiomyopathy: forms and variants of the course, approaches to pharmacotherapy. Klin. med. 2017; 95 (12): 1061—1069 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1061-1069
For correspondence: Gayane A. Shakaryants - MD, PhD, assistant of the Department of hospital therapy N 1, medical faculty; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The work is executed at financial support of Russian Scientific Foundation (grant RSF № 14-15-00360) «Development of a comprehensive algorithm for noninvasive diagnostics of vascular wall damage at different levels of vascular bed in patients with cardiovascular disease and metabolic syndrome with the aim of a differentiated approach to the management, risk stratification and prediction of disease».
Received 06.06.16 Accepted 21.06.16
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — одна из основных и, вероятно, наиболее распространённых форм кардиомиопатий, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией [1]. Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, прогноза и лечения заболевания. За этот период только в англо-
язычных изданиях опубликовано более 1300 крупных научных работ. В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и впервые опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий. В дальнейшем, в декабре 2011 г., членами рабочей группы Американской ассоциации сердца (АССF/АНА) проведён де-
тальный анализ многоцентровых исследований ГКМП. В очередных рекомендациях, опубликованных рабочей группой ACCF/AHA в 2011 г., а затем ESC в 2014 г. проведён анализ состояния вопросов номенклатуры, эпидемиологии, патофизиологии, вариантов течения, дифференциального диагноза и лечения ГКМП [1].
Эпидемиология и история вопроса
Эпидемиологические исследования в различных удалённых друг от друга странах мира [2, 3] показали схожий коэффициент распространённости гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) неясного генеза, который является наиболее типичным фенотипом ГКМП. Коэффициент распространённости составляет приблизительно 0,2% всего населения, что эквивалентно по крайней мере 600 000 человек, страдающих этим заболеванием в США [4]. Приведённая статистика заболевания среди всего населения превышает относительно малый процент диагно -стики ГКМП в кардиологической практике. Это означает, что в большинстве случаев болезнь протекает без симптомов и изменения средней продолжительности жизни и остаётся недиагностированной.
ГКМП является предпочтительным термином для определения этой болезни [5], однако путаница в названиях, используемых для описания заболевания, возникла уже давно. В ранних исследованиях для обозначения ГКМП использовалось более 80 самостоятельных названий, терминов и сокращений [5]. Кроме того, номенклатура, популярная в 1960—1970 гг., например, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз или гипертрофическая обструктивная кардио-миопатия, может сбить с толку. В действительности не менее чем у трети пациентов не наблюдается обструкции ни в покое, ни после физиологической провокации [6]. В настоящее время термин ГКМП, впервые использованный в 1979 г., который подразумевает нарушенную и нормальную гемодинамику, является основным для определения этой болезни [5].
Диагноз и варианты течения гипертрофической кардиомиопатии
ГКМП — это заболевание, которое характеризуется наличием гипертрофии ЛЖ, развивающейся при отсутствии заболеваний, приводящих к гипертрофии миокарда [4, 5, 7—9]. При этом пациенты, положительные по генотипу, могут быть негативными по фенотипу (без признаков выраженной гипертрофии) [10, 11]. С клинической точки зрения ГКМП обычно диагностируется при толщине стенки ЛЖ >15 мм, а согласно рекомендациям ESC (2014 г.), при толщине стенки ЛЖ >13 мм, особенно при наличии другой убедительной информации о наличии этой патологии, например, семейного анамнеза ГКМП. ГКМП — это генетически обусловленная болезнь саркомера, наследуемая по аутосомно-доминантому типу с неполной пенетрантностью.
Таким образом, диагноз ГКМП является оправданным, во-первых, у пациентов с явными клиническими
проявлениями болезни и установленной мутацией гена, кодирующего сократительные белки сердечного сарко-мера, или при её отсутствии, в том числе когда генотип не может быть определён с помощью существующих генетических тест-систем, и, во вторых, у членов семьи пробанда с установленной мутацией гена, кодирующего сократительные белки сердечного саркомера при отсутствии фенотипических проявлений, характерных для ГКМП.
Проведённый нами анализ современной литературы позволил более подробно описать патофизиологические механизмы развития нарушений внутрисердеч-ной гемодинамики, характерных для ГКМП, формирующих клиническую картину и влияющих на течение заболевания. Патофизиология ГКМП очень сложна и определяется комплексом взаимосвязанных факторов, в том числе обструкцией выносящего тракта (ВТ) ЛЖ, диастолической дисфункцией, наличием митральной регургитации, ишемии миокарда и аритмиями [7, 12, 13]. С клинической точки зрения важно различить об-структивную и необструктивную формы ГКМП, потому что стратегически лечение в значительной степени зависит от наличия или отсутствия симптомов, вызванных обструкцией. Клиническое значение градиента ВТЛЖ периодически оспаривалось [14—17], но проведённые исследования продемонстрировали, что действительно встречается истинная механическая обструкция ВТЛЖ, достоверно влияющая на формирование клинической картины заболевания [12, 13]. Не следует забывать о наличии латентной обструкции, что можно выявить при проведении стресс-тестов. На сегодняшний день общепринятыми являются 5 вариантов течения ГКМП: стабильное течение, прогрессирующее течение, вариант фибрилляции предсердий (ФП), вариант «конечная стадия» и вариант внезапной сердечной смерти (ВСС), что указывает на структуру клинических проявлений ГКМП и помогает в выборе тактики ведения этих пациентов. Под «конечной стадией» ГКМП подразумевают особый вариант течения этого заболевания, характеризующийся снижением глобальной систолической функции миокарда [18]. Клинические характеристики вариантов течения ГКМП представлены в табл. 1, а генетические характеристики — в табл. 2 [18].
Подходы к терапии
Стратегические подходы к ведению больных ГКМП определяются правильной оценкой факторов риска ВСС и прогностических критериев. Еще в начале XX века немецкими учеными была предложена шкала госпитального риска ВСС, основанная на трактовке таких симптомов, как синкопальные состояния, головокружение, синдром стенокардии, развивающихся не только на фоне физической нагрузки, а особенно после приёма даже небольших объёмов пищи, что прогностически оценивалось как крайне неблагоприятный факт наряду с неадекватной реакцией уровня артериального
Таблица 1
Клинические характеристики вариантов течения ГКМП
Стабильное течение Прогрессирующее течение
Минимальные клинические проявления, позднее их появление Ограниченный вариант гипертрофии с наименьшей степенью гипертрофии Умеренные/отсутствие изменений диастолической функции ЛЖ Минимальный/нормальный уровень градиента ВТЛЖ Отсутствие патологических зубцов ЭКГ Отсутствие факторов риска ВСС Раннее появление первых клинических симптомов Наиболее частое появление ишемии и диастолического варианта ХСН Выраженные диастолические нарушения с ПЖО > 1,0 и нарушения по псевдонормальмому типу Максимальное значение градиента ВТЛЖ Наибольшая частота негативного зубца Т Наличие 1-2 фактора риска ВСС
Вариант ФП Вариант ВСС
Позднее появление клинических симптомов Повышение уровня ММЛЖ, но менее выраженное, чем при варианте ВСС Нарушение диастолической функции 1 типа, максимальный РЛП Максимальная частота блокад и патологического зубца О Наличие 1-2 факторов риска ВСС Раннее появление первых клинических симптомов: Наибольшая степень гипертрофии с максимальными значениями ММЛЖ и ИММЛЖ: Максимально выраженная диастолическая дисфункция с псевдонормальным типом нарушений: Наличие 2-3 факторов риска ВСС
Примечание. РЛП — размер левого предсердия; ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ПЖО — предсердно-желудочковое отношение; ИММЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ.
Таблица. 2
Генетические характеристики вариантов течения ГКМП.
Стабильное течение Прогрессирующее течение
Ангиотензиноген (AGT), Т/С, р = 0,03 Химаза (СМР1), G/G, р = 0.03 Эндотелин 1 (EPN1), G/G, р = 0,001 Эндотелин рецептор тип А (EDHRA), С/Т, р = 0,033 Эндотелиальная NО синтаза (NOS3). Т/Т, р = 0,03 Эндотелин 1 (EDN1), g/t, р = 0,06 Эндотелин рецептор тип А (EDNRA), Т/Т, р = 0,046, С/С, р = 0,044 Ангиотензиноген (AGT), С/С, р = 0,03 Тромбоцитарный гликопротеин (ITGB3), Т/С, р = 0,057
Вариант ФП Вариант ВСС
Химаза (CMPl), A/A, р = 0,08 Эндотелиальная NО синтаза (NOS3), G/T, р = 0,005 Эндотелиальная NО синтаза (NOS3), G/G, р = 0,039 Эндотелин рецептор тип А (EDHRA), Т/Т, р = 0,033 Матриксная металлопротеиназа (ММРЗ), 6/5, р = 0,014
давления, неустойчивой желудочковой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма высокого класса. Останавливаясь более подробно на вопросах стратификация риска развития ВСС у больных ГКМП, следует отметить, что указанное проявление/осложнение может быть первым и единственным симптомом заболевания. Следовательно, одной из важнейших задач, которая стоит перед современным клиницистом, является проведение стратификации риска этого серьёзного осложнения. Вторичная профилактика ВСС показана пациентам, которые перенесли документированную ВСС. Доказанными факторами риска ВСС являются синкопальные состояния, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина миокарда >30 мм, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, неадекватная реакция уровня артериального давления на физическую нагрузку, перенесённая ВСС у больного в анамнезе или у членов семьи в возрасте до 40 лет.
Основными обсуждаемыми факторами риска ВСС являются патологический градиент обструкции ВТЛЖ, степень диастолических нарушений ЛЖ, наличие ишемических изменений, наличие генетических маркёров риска ВСС. Определены прогностические критерии ГКМП, среди которых следует выделить ХСН, ФП и тромбоэмболический синдром с преобладанием артериальных тромбозов — с развитием прежде всего острого нарушения мозгового кровообращения. Перечисленные критерии существенно ухудшают прогноз и требуют дифференцированного подхода к определению тактики ведения больных ГКМП.
При наличии у пациентов обструктивной формы ГКМП тактика ведения определяется степенью обструкции ВТЛЖ левого/правого желудочка. Уровень пикового градиента обструкции ВТЛЖ >50 мм рт. ст. является показанием для применения хирургических и других интервенционных методов лечения.
Подходы к медикаментозной терапии этой группы больных требуют чёткой оценки всех перечисленных выше факторов и грамотной оценки параметров вну-трисердечной гемодинамики.
Правильно подобранная терапия позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений заболевания, улучшить качество жизни больных, обеспечить профилактику осложнений и модифицировать течение заболевания. Следует отметить, что ни в одном из проведённых рандомизированных исследований не удалось доказать, что назначение фармакотерапии больным ГКМП может как-то изменить прогноз заболевания [19].
Фармакотерапия гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка
У больных ГКМП с выраженной обструкцией ВТЛЖ даже при отсутствии прогрессирующего течения заболевания показано повышение смертности [20, 21], поэтому выявление у пациента ГКМП градиента обструкции ВТЛЖ >30 мм рт. ст. в покое требует назначения медикаментозной терапии, направленной на уменьшение обструкции ВТЛЖ [22]. Фармакологическую коррекцию обструкции ВТЛЖ следует также проводить у больных с латентной и среднежелудочко-вой обструкцией [23—26]. Крайне важно отметить, что лекарственные препараты, увеличивающие обструкцию ВТЛЖ, периферические вазодилататоры или препараты с положительным инотропным действием — не могут быть использованы [27]. Целью терапии является поиск наименьшей эффективной дозы лекарственного средства, обеспечивающей минимальную вероятность развития побочных эффектов. Поэтому терапию любым препаратом начинают с минимальных доз, на титрование которых может уходить достаточно большое количество времени [28, 29]. В лечении больных с обструктивной формой ГКМП могут применяться следующие препараты: Р-блокаторы, дизопирамид и верапамил. Обсуждается также возможность применения у больных ГКМП и другого антиаритмического препарата 1А класса — цибензолина. Показано, что лечение цибензолином приводит к снижению градиента обструкции ВТЛЖ у больных ГКМП [30—34].
Фармакотерапия гипертрофической кардиомиопатии с диастолической дисфункцией и отсутствием обструкции выносящего тракта левого желудочка
В основе прогрессирования заболевания у больных с необструктивной формой ГКМП лежит диастоличе-ская дисфункция. Известно, что развитие диастоличе-ской дисфункции может быть обусловлено как нарушением активного расслабления миокарда ЛЖ (ранняя диастола), так и изменением его физических свойств (поздняя диастола) [35]. В мировой практике существуют 3 основные группы лекарственных средств
(антагонисты кальция, Р-блокаторы, дизопирамид), способных повлиять на состояние ранней диастолы у больных ГКМП [36]. Имеется большое количество исследований на животных моделях ГКМП, в которых установлена возможность фармакологического влияния на выраженность гипертрофии миокарда и ин-терстициального фиброза [37—39]. У больных с необструктивной формой ГКМП также нередко используются верапамил и Р-блокаторы. В ряде исследований показано повышение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, принимающих эти препараты [40]. В рамках доказательной медицины установлено, что применение ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента у пациентов с артериальной ги-пертензией приводит к уменьшению выраженности вторичной гипертрофии миокарда. Подтверждением значимости влияния ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС) на формирование гипертрофии миокарда у больных ГКМП может также служить тот факт, что наличие DD-генотипа ангиотензинпрев-ращающего фермента (АПФ) приводит к развитию более выраженной гипертрофии ЛЖ. Поэтому логично было бы предположить, что использование этой группы лекарственных препаратов может приводить к уменьшению выраженности гипертрофии миокарда у пациентов с ГКМП [39, 41—44]. Существует достаточно ограниченное количество исследований, посвя-щённых изучению этой проблемы у больных ГКМП. Так, при исследовании биоптатов миокарда, полученных от 38 больных ГКМП, принимавших верапамил, не обнаружено какого-либо влияния этой терапии на выраженность гипертрофии кардиомицитов и интер-стициального фиброза [45, 46].
В настоящее время изучение влияния лекарственных препаратов на структуру миокарда у человека сопряжено с большими трудности, которые в первую очередь обусловлены этическими нормами. Это связано с тем, что оценка динамики патоморфологических изменений возможна только с помощью серийного проведения биопсии миокарда. Основным объектом изучения в настоящее время являются трансгенные животные, в геном которых введены мутации генов белков саркоме-ра [47—48].
Интересным открытием является возможность предотвращения развития гипертрофии миокарда в эксперименте на трансгенных а-МНС403/+-мышах при использовании такого препарата, как дилтиазем. Введение этим животным дилтиазема коротким курсом в так называемой прегипертрофической фазе (до развития гистологических и морфологических признаков заболевания) приводило к более поздней манифестации заболевания с задержкой появления гипертрофии миокарда и других морфологических изменений, характерных для ГКМП [49].
Влияние препаратов других классов на выраженность гистологических изменений, наблюдающихся при ГКМП, также широко исследовано на трансгенных
животных. Так, показано, что применение лозартана у трансгенных мышей сопровождалось достоверным уменьшением синтеза трансформирующего ростового фактора Р1. Известно, что этот цитокин вырабатывается в ответ на действие ангиотензина II и является фактором прогрессирования фиброза. Следовательно, не удивительно, что при применении лозартана у этих животных наблюдалось достоверное уменьшение выраженности интерстициального фиброза [50]. В другом исследовании установлено, что использование симва-статина у трансгенных кроликов приводило к уменьшению выраженности гипертрофии миокарда и интер-стициального фиброза [51]. Крайне интересные результаты получены при изучении влияния спиронолактона у трансгенных крыс и кошек. Показано, что применение антагониста альдостерона приводит к регрессу не только гипертрофии миокарда и интерстициального фиброза, но и к уменьшению выраженности дезорганизации кардиомиоцитов [52, 53].
К сожалению, до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства эффективности каких-либо лекарственных препаратов, способных уменьшить выраженность гипертрофии и фиброза миокарда у больных ГКМП. Вероятно, когда-нибудь в будущем будут разработаны алгоритмы терапии, направленные на предотвращение развития гипертрофии миокарда у больных ГКМП или приводящие к её регрессу, однако в наше время обсуждение этой проблемы имеет сугубо гипотетический характер.
Фармакотерапия гипертрофической кардиомиопатии с ишемией миокарда и отсутствием обструкции выносящего тракта левого желудочка
Ишемия миокарда является одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования ГКМП. Основным препаратом, показавшим свою эффективность в лечении ишемии миокарда, является верапамил [54, 55]. В проведённых исследованиях установлено, что назначение этого препарата приводило не только к уменьшению количества приступов стенокардии, но и к исчезновению преходящих дефектов перфузии миокарда при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца. Так, при лечении 14 больных ГКМП, у которых в момент включения в исследование были выявлены признаки преходящей ишемии миокарда, у 70% после назначения верапамила наблюдалось их исчезновение [56]. Эти результаты подтверждены и другими авторами [57].
Фармакотерапия гипертрофической кардиомиопатии с нарушениями ритма сердца
Наличие нарушений ритма сердца у больных ГКМП требует дифференцированного подхода к выбору медикаментозной терапии. Наиболее часто наблюдаемыми и имеющими клиническое значение нарушениями ритма являются ФП и аритмии, угрожающие жизни [58].
Фибрилляция предсердий
В настоящее время отсутствуют проспективные исследования, результаты которых позволили бы разработать рекомендации по ведению больных ГКМП с ФП. Поэтому современная тактика ведения таких больных в основном строится на стандартных рекомендациях, предложенных для пациентов с ФП другой этиологии [59—61]. В то же время использование этих рекомендаций должно проводиться с учётом особенностей вну-трисердечной и центральной гемодинамики у больных ГКМП, т. е. с наличием выраженной диастолической дисфункции и обструкции ВТЛЖ.
Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что у больных ГКМП с редкими пароксизмами ФП необходимо стремиться к максимально быстрому восстановлению синусового ритма с использованием фармакологической или электрической кардиоверсии. При восстановлении синусового ритма эти больные нуждаются в длительном проведении профилактической антиаритмической и антикоагулянтной терапии [62]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ФП 2003 г. были представлены результаты применения амиодарона у больных ГКМП с ФП и было показано, что применение малых доз амио-дарона с целью профилактики пароксизмов ФП имело существенные преимущества перед ß-блокаторами, дигоксином, верапамилом и препаратами IA и С классов [60]. Эффективность и безопасность применения у больных ГКМП других антиаритмических препаратов III класса (соталол) остаются неустановленными [59, 63, 64].
Больным ГКМП с персистирующей формой ФП, у которых, как правило, профилактическая антиаритмическая терапия бывает малоэффективной, показано медикаментозное лечение, направленное на поддержание оптимальной частоты сердечных сокращений — 55—60 в минуту [29, 59, 63, 65]. Это, как правило, достигается при назначении ß-блокаторов, верапамила, дилтиазема или амиодарона в виде моно- или комбинированной терапии. Применение гликозидов, противопоказанных при обструктивной форме ГКМП, возможно у пациентов без обструкции ВТЛЖ и особенно у больных в «конечной стадии» заболевания. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет осуществлять адекватный контроль эффективности проводимой терапии. У больных с резистентной к медикаментозной терапии тахикардией может обсуждаться вопрос о проведении радиочастотной абляции атриовентрикулярного узла с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора [59, 60].
Результаты многоцентрового исследования AFFIRM и ряда других работ свидетельствуют о том, что выживаемость больных с ФП и оптимальным контролем частоты сердечных сокращений не отличается от таковой у пациентов с синусовым ритмом [66, 67]. Вместе с тем подобная закономерность не характерна для больных
ГКМП, поскольку установлено, что ежегодная смертность больных с ФП выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (3% против 1%) [68]. Следовательно, учитывая гемодинамические особенности, характерные для больных ГКМП, и плохой прогноз при персистиро-вании ФП, необходимо всеми доступными средствами стремиться к поддержанию синусового ритма у этих больных [69].
Нарушения ритма сердца, угрожающие жизни
Нарушения ритма сердца, угрожающие жизни, у больных ГКМП являются основным механизмом наступления ВСС [70]. На начальных этапах изучения ГКМП в качестве профилактики ВСС большие надежды возлагались на использование Р-блокаторов, верапа-мила и антиаритмических препаратов 1А класса, таких как прокаинамид и хинидин, однако ни в одном исследовании не было доказано, что Р-блокаторы или верапамил могут снижать риск ВСС [71]. В настоящее время единственным препаратом, который может обсуждаться как средство профилактики развития угрожающих жизни нарушений ритма сердца, является амиодарон [72], однако только в одном исследовании (ретроспективном нерандомизированном с историческим контролем), проведённом около 20 лет назад, показано, что назначение амиодарона приводит к снижению риска ВСС [71]. В дальнейшем ни в одном из проведённых в дальнейшем исследований не получено подобных результатов. В настоящее время единственным эффективным способом профилактики угрожающих жизни нарушений ритма сердца является имплантация кардиоверте-ра-дефибриллятора [73, 74]. Тем не менее существуют клинические ситуации, когда использование амиодаро-на становится неизбежным. Так, психологическая «незрелость» пациентов детского возраста часто является препятствием для имплантации кардиовертера-дефи-бриллятора [75]. Кроме этого, социально-экономические проблемы также могут стать непреодолимым барьером для проведения этой процедуры. Следовательно, лечение этих больных амиодароном можно сравнить с так называемой терапией отчаяния.
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией
Учитывая диастолический вариант развития ХСН при ГКМП, терапия сердечной недостаточности сложна. В настоящее время не существует чётко сформулированных рекомендаций по этому вопросу [76]. Согласно рекомендациям ESC (2014 г.), основными препаратами для терапии ХСН у пациентов с необструктивными вариантами ГКМП являются бета-адреноблокаторы (БАБ), фенилалкиламины. В то же время терапия БАБ и антагонистами кальция не влияет на фиброз миокарда, который является одной из основных причин развития диастолической ХСН при ГКМП [77]. Учитывая характер нарушений внутрисердечной гемодинамики,
для лечения не могут быть использованы периферические вазодилататоры или препараты, оказывающие положительное инотропное действие, которые наиболее часто используются для терапии ХCH при ИБС. Особые трудности отмечаются при подборе терапии пациентам с обструктивными формами ГКМП, когда список необ -ходимых для терапии XCH препаратов сводится к минимуму. Шиболее часто используют спиронолактон/ верошпирон в комплексе с диуретиками, избегая при этом форсированного диуреза в комплексе с основными фоновыми препаратами: ß-блокаторами, верапамилом, дилтиаземом, кордароном — по показаниям. Tерапия XCH у больных с необструктивными формами ГКМП допускает в настоящее время использование препаратов, блокирующих РААС: ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина. При этом у больных с использованием стресс-тестов должна быть исключена даже латентная обструкция. Следует отметить, что указанная группа препаратов приводит к структурным изменениям артериальной стенки, уменьшению гипертрофии гладкомышечных клеток и ограничению количества избыточного коллагена, т.е. степени фиброза. При необструктивных формах ГКМП, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина являются препаратами первой линии в терапии XCH — класс I, уровень доказательности А [76]. Согласно рекомендациям ESC (2014 г.), назначение этих препаратов соответствует классу IIb, уровню доказательности С [77]. Среди последних работ по оценке внутрисердечной гемодинамики и эффективности терапии XCH блокато-рами РААС у больных с необструктивными формами ГКМП следует выделить работу А.Е. Демкиной, в которой автор на современном уровне оценивает внутри-сердечную гемодинамику у больных ГКМП при XCH и доказывает необходимость и безопасность использования периндоприла/престариума в сочетании с БАБ, что уже через 6 мес постоянного использования приводит к улучшению диастолической функции ЛЖ, уменьшению степени гипертрофии и клинических симптомов XCH [78]. H следует забывать о профилактике тромбо-эмболических осложнений, свойственных ГКМП, проводить которую необходимо по общепризнанным схемам. Особое место занимает профилактика инфекционного эндокардита, характерного для обструктивных форм заболевания, протекающего с наиболее частым поражением митрального клапана. Больные ГКМП имеют среднюю степень риска присоединения инфекционного эндокардита. Рекомендации по профилактическим мероприятиям аналогичны таковым при врождённых и приобретённых пороках сердца.
Представляет интерес изучение возможности применения при ГКМП брадикардитических селективных ингибиторов ^-каналов синусного узла, в частности ивабрадина (кораксан). Согласно данным литературы, ивабрадин обладает такими свойствами, которые позволяют рассчитывать на достижение клинического эффекта у больных ГКМП. В экспериментальных ис-
следованиях показано, что ивабрадин увеличивает продолжительность диастолы, улучшает заполнение ЛЖ и перфузию миокарда [79]. В исследованиях, прове -дённых у больных со стенокардией напряжения, документирован антиангинальный эффект ивабрадина [80]. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения ряда исследований по изучению эффективности кораксана у больных ГКМП. Так, в работе И.В. Маркеловой, отмечено, что у больных ГКМП отрицательный хронотропный эффект селективного ингибитора 1г-каналов синусного узла ивабрадина (ко-раксан) при физической нагрузке выражен в значительно большей степени, чем в покое, а терапия кораксаном сопровождается достоверным повышением толерантности к физической нагрузке и предупреждает неадекватное снижение уровня артериального давления при нагрузке [81]. Больным ГКМП с сохранённым синусовым ритмом рекомендуется монотерапия кораксаном по 7,5 мг 2 раза в сутки. Кораксан может быть использован как в случаях непереносимости Р-блокаторов и ве-рапамила, так и в качестве препарата первого выбора.
Заключение
В обзоре освещены результаты последних исследований по разработке клинико-генетических маркёров вариантов течения, риска внезапной сердечной смерти и прогноза заболевания у больных гипертрофической кардиомиопатией, в том числе в российской популяции. Освещены вопросы выбора тактики ведения больных: профилактика внезапной сердечной смерти, дифференцированный подход к фармакотертапии. Таким образом, для правильного подбора медикаментозной терапии необходимо использовать принципы персонифицированной и доказательной медицины, так как подбор препаратов должен происходить индивидуально с учётом формы, варианта течения гипертрофической кардиомиопатии, риска внезапной сердечной смерти и характера прогностических критериев. Согласно существующим критериям и показаниям, следует чётко определять необходимость показания к проведению интервенционных и оперативных методов лечения, не откладывая решение этих вопросов, так как при этом заболевании неправильный стратегический выбор может стоить жизни больному, способствовать наступлению внезапной сердечной смерти, в том числе у пациентов детского и молодого возраста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского Научного Фонда(грант РНФ № 14-15-00360) «Разработка комплексного алгоритма неинвазивной диагностики поражения сосудистой стенки на разном уровне сосудистого русла у больных с сердечно-сосудистой патологией и метаболическим синдромом с целью дифференцированного подхода к ведению, стратификации риска и прогнозированию течения заболеваний».
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
18. Беленков Ю.И., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. Гипертрофическая кардиомиопатия: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
76. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Каротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН. Сердечная недостаточность. 2013; 81(7): 379—472.
78. Демкина А.Е., Хашиева Ф.М., Крылова Н.С., Ковалевская Е.А., Потешкина Н.Г. Эффективность ингибитора ангиотензин-пре-вращающего фермента периндоприла у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и постоянной формой фибрилляции предсердий. Сборник материалов IV Международного форума терапевтов и кардиологов, Москва. 2015: 64
81. Джанашия П.Х., Маркелова И.В., Крылова Н.С., Авдеева Е.В., Назаренко В.А., Николенко С.А. Сравнительная оценка эффективности ивабрадина и атенолола у больных гипертрофической кардиомипатией. Российский кардиологический журнал. 2010; (1): 59—64. DOI: 10.15829/1560-4071-2010-1-59-64.
REFERENCES
1. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O., Dearani J.A., Fifer M.A., Link M.S. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(25): e212—60.
2. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: an important global disease. Am. J. Med. 2004; 116(1): 63—5.
3. Zou Y., Song L., Wang Z., Ma A., Liu T., Gu H. et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China: a population-based echocardiographic analysis of 8080 adults. Am. J. Med. 2004; 116(1): 14—8.
4. Maron B.J., Gardin J.M., Flack J.M., Gidding S.S., Kurosaki T.T., Bild D.E. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults: echocardiography analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary artery risk development in (young) adults. Circulation. 1995; 92(4): 785—9.
5. Maron B.J., Epstein S.E. Hypertrophic cardiomyopathy: a discussion of nomenclature.. Am. J. Cardiol. 1979; 43(6): 1242—4.
6. Maron M.S., Olivotto I., Zenovich A.G., Link M.S., Pandian N.G., Kuvin J.T. et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation. 2006; 114(21): 2232—9.
7. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; 287(10): 1308—20.
8. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K., Kappenberger L.J., Kuhn H.J., Seidman C.E. et al. American College of Cardiology/ European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42(9): 1687—713.
9. Maron B.J., Seidman C.E., Ackerman M.J., Towbin J.A., Maron M.S., Ommen S.R. et al. How should hypertrophic cardiomyopathy be classified? What's in a name? Dilemmas in nomenclature characterizing hypertrophic cardiomyopathy and left ventricular hypertrophy. Circ. Cardiovasc. Genet. 2009; 2(1): 81—5.
10. Maron B.J., Yeates L., Semsarian C. Clinical challenges of genotype positive(+)-phenotype negative (-) family members in hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2011; 107(4): 604—8.
11. Maron B.J., Semsarian C. Emergence of gene mutation carriers and the expanding disease spectrum of hypertrophic cardiomyopathy. Eur. Heart J. 2010; 31(13): 1551—3.
12. Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A., Ruddy T.D., Fulop J., Ra-kowski H. et al. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 28(1): 1—83.
13. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W.G. Hypertro-phic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation. 1995; 92(7): 1680—92.
14. Criley J.M. Siegel R.J. Has «obstruction» hindered our understanding of hypertrophic cardiomyopathy? Circulation. 1985; 72(6): 1148—54.
15. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K., Kappenberger L.J.,
Kuhn H.J., Seidman C.E. et al. American College of Cardiology/ European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur. Heart J. 2003; 24(21): 1965—91.
16. Criley J.M., Siegel R.J. Obstruction is unimportant in the pathophysiology of hypertrophic cardiomyopathy. Postgrad. Med. J. 1986; 62(728): 515—29.
17. Maron B.J., Maron M.S., Wigle E.D., Braunwald E. The 50-year history, controversy, and clinical implications of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy: from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomy-opathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54(3): 191—200.
18. Belenkov Yu.N., Privalova E.V., Kaplunova V.Yu. Hypertrophic cardiomyopathy: guidelines for doctors. Moscow: Geotar Media, 2011. (in Russian)
19. Coats C.J., Elliott P.M. Current management of hypertrophic car-diomyopathy. Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2008; 10(6): 496—504.
20. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S., Casey S.A., Lesser J.R., Losi M.A. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J.Med. 2003; 348(4): 295—303.
21. Ommen S.R., Shah P.M., Tajik A.J. Left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy: past, present and future. Heart. 2008; 94(10): 1276—81.
22. de Gregorio C. Refined echocardiographic assessment and contemporary medical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Cardiovasc. Hematol. Disord. Drug Targets. 2007; 7(3): 174— 87.
23. Cecchi F., Olivotto I., Nistri S., Antoniucci D., Yacoub M.H. Mid-ventricular obstruction and clinical decision-making in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Herz. 2006; 31(9): 871—6.
24. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; 287: 1308—20.
25. Spirito P., Seidman C.E., McKenna W.J., Maron B.J. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 1997; 336(11): 775—85.
26. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W.G. Hypertro-phic cardiomyopathy — clinical spectrum and treatment. Circulation. 1995; 92(7): 1680—92.
27. Pérez-Cimarra C., Font C., Gredilla E., Gilsanz F. Adverse effects of inotropic drugs in hypertrophic cardiomyopathy. Rev. Esp. Aneste-siol. Reanim. 2007; 54(7): 453—4.
28. Borja J., Izquierdo I., Guindo J. Hypertrophic cardiomyopathy. Combination of beta blockers and verapamil may be risky. BMJ. 2006; 333(7558): 97.
29. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S., Casey S.A., Lesser J.R., Losi M.A. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2003; 348(4): 295—303.
30. Hamada M., Aono J., Ikeda S., Watanabe K., Inaba S., Suzuki J. et al. Effect of intravenous administration of cibenzoline on left ventricular diastolic pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy: its relationship to transmitral Doppler flow profiles. Circ. J. 2007; 71(10): 1540—5.
31. Hamada M., Shigematsu Y., Ikeda S., Hara Y., Okayama H., Koda-ma K. et al. Class la antiarrhythmic drug cibenzoline: A new approach to the medical treatment of hypertrophic obstructive cardio-myopathy. Circulation. 1997; 96(5): 1520—4.
32. Hamada M., Shigematsu Y., Inaba S., Aono J., Ikeda S., Watanabe K. et al. Antiarrhythmic drug cibenzoline attenuates left ventricular pressure gradient and improves transmitral Doppler flow pattern in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy caused by midventricular obstruction. Circ. J. 2005; 69(8): 940—5.
33. Ozaki K., Sakuma I., Mitsuma K., Suzuki T., Tsuchida K., Takaha-shi K. et al. Effect of cibenzoline and atenolol administration on dynamic left ventricular obstruction due to sigmoid-shaped septum. Circ. J. 2008; 72(12): 2087—91.
34. Sekine T., Daimon M., Hasegawa R., Teramoto K., Kawata T., Tana-ka N. et al. Cibenzoline improves coronary flow velocity reserve in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Vessels. 2006; 21(6): 350—5.
35. Bonow R.O. Left ventricular diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy. Herz. 1991; 16(1): 13—21.
36. Gwathmey J.K., Warren S.E., Briggs G.M., Copelas L., Feld-man M.D., Phillips P.J. et al. Diastolic dysfunction in hypertrophic
Reviews and lectures
cardiomyopathy. Effect on active force generation during systole. J. Clin. Invest. 1991; 87(3): 1023—31.
37. de Resende M.M., Kriegel A.J., Greene A.S. Combined effects of low-dose spironolactone and captopril therapy in a rat model of genetic hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006; 48(6): 265—73.
38. MacDonald K.A., Kittleson M.D., Kass P.H., White S.D. Effect of spironolactone on diastolic function and left ventricular mass in Maine Coon cats with familial hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2008; 22(2): 335—41.
39. MacDonald K.A., Kittleson M.D., Larson R.F., Kass P., Klose T., Wisner E.R. The effect of ramipril on left ventricular mass, myocardial fibrosis, diastolic function, and plasma neurohormones in Maine Coon cats with familial hypertrophic cardiomyopathy without heart failure. J. Vet. Intern. Med. 2006; 20(5): 1093—105.
40. Isobe M., Kashida M., Isshiki T., Koizumi K., Kuwako K., Umeda T. et al. Effects of beta-blockers and Ca antagonists on diastolic function of the hypertrophied left ventricle: an echocardiographic study. J. Cardiogr. 1982; 12(4): 939—52.
41. Araujo A.Q., Arteaga E., Ianni B.M., Buck P.C., Rabello R., Mady C. et al. Effect of Losartan on left ventricular diastolic function in trans-genic mice with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2005; 96(11): 1563—7.
42. Penicka M., Gregor P., Kerekes R., Marek D., Curila K., Krupicka J. et al. The effects of candesartan on left ventricular hypertrophy and function in nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. J. Mol. Di-agn. 2009; 11(1): 35—41.
43. Sherrid M.V. Pathophysiology and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Prog. Cardiovasc. Dis. 2006; 49(2): 123—51.
44. Yamazaki T., Suzuki J., Shimamoto R., Tsuji T., Ohmoto-Sekine Y., Ohtomo K. et al. A new therapeutic strategy for hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy in humans. A randomized and prospective study with an Angiotensin II receptor blocker. Int. Heart J. 2007; 48(6): 715—24.
45. Curtius J.M., Stoecker J., Loesse B., Welslau R., Scholz D. Changes of the degree of hypertrophy in hypertrophic obstructive cardiomy-opathy under medical and surgical treatment. Cardiology. 1989; 76(4): 255—63.
46. Kunkel B., Schneider M., Eisenmenger A., Bergmann B., Hopf R., Kaltenbach M. Myocardial biopsy in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlations between morphologic and clinical parameters and development of myocardial hypertrophy under medical therapy. Z. Kardiol. 1987; 76(Suppl. 3): 33—8.
47. Jacobshagen C., Grüber M., Teucher N., Schmidt A.G., Unsöld B.W., Toischer K. et al. Celecoxib modulates hypertrophic signalling and prevents load-induced cardiac dysfunction. Eur. J. Heart Fail. 2008; 10(4): 334—42.
48. Westermann D., Knollmann B.C., Steendijk P., Rutschow S., Riad A., Pauschinger M. et al. Diltiazem treatment prevents diastolic heart failure in mice with familial hypertrophic cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2006; 8(2): 115—21.
49. Melacini P., Maron B.J., Bobbo F., Basso C., Tokajuk B., Zucchet-to M. et al. Evidence that pharmacological strategies lack efficacy for the prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2007; 93(6): 708—10.
50. Araujo A.Q., Arteaga E., Ianni B.M., Buck P.C., Rabello R., Mady C. Effect of Losartan on left ventricular diastolic function in transgenic mice with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Car-diol. 2005; 96(11): 1563—7.
51. Bauersachs J., Störk S., Kung M., Waller C., Fidler F., Hoyer C. et al. HMG CoA reductase inhibition and left ventricular mass in hypertro-phic cardiomyopathy: a randomized placebo-controlled pilot study. Eur. J. Clin. Invest. 2007; 37(11): 852—9.
52. de Resende M.M., Kriegel A.J., Greene A.S. Combined effects of low-dose spironolactone and captopril therapy in a rat model of genetic hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006; 48(6): 265—73.
53. MacDonald K.A., Kittleson M.D., Kass P.H., White S.D. Effect of spironolactone on diastolic function and left ventricular mass in Maine Coon cats with familial hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2008; 22(2): 335—41.
54. Dimitrow P.P., Krzanowski M., Nizankowski R., Szczeklik A., Du-biel J.S. Comparison of the effect of verapamil and propranolol on response of coronary vasomotion to cold pressor test in symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiovasc. Drugs Ther. 2000; 14(6): 643—50.
Обзоры и лекции
55. Singh B.N. An overview of slow channel blocking drugs: pharmacological basis for therapeutic applications. Cardiology. 1982; 69(Sup-pl.): 2—25.
56. Udelson J.E., Bonow R.O., O'Gara P.T., Maron B.J., Van Lingen A., Bacharach S.L. et al. Verapamil prevents silent myocardial perfusion abnormalities during exercise in asymptomatic patients with hyper-trophic cardiomyopathy. Circulation. 1989; 79(5): 1052—60.
57. Taniguchi Y., Sugihara H., Ohtsuki K., Umamoto I., Nakagawa T., Shiga K. et al. Effect of verapamil on myocardial ischemia in patients with hypertrophic cardiomyopathy: evaluation by exercise thallium-201 SPECT. J. Cardiol. 1994; 24(1): 45—51.
58. Spirito P., Autore C. Management of hypertrophic cardiomyopathy. BMJ. 2006; 332(7552): 1251—5.
59. Falk R.H. Atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2001; 344(14): 1067— 78.
60. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W., Cannom D.S., Crijns H.J., Frye R.L. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. Circulation. 2001; 104(17): 2118—50.
61. Schlepper M. Identification of patients with atrial fibrillation at risk for thromboembolism. In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W.F., eds. Atrial Fibrillation. Mechanisms and Therapeutic Strategies: Meeting. Armonk (NY): Futura Publishing; 1994: 15—24.
62. Allen Lapointe N.M., Sun J.L., Kaplan S., d'Almada P., Al-Kha-tib S.M. et al. Rhythm versus rate control in the contemporary management of atrial fibrillation in-hospital. Am. J. Cardiol. 2008; 101(8): 1134—41.
63. Prystowski E.N. Management of atrial fibrillation: Therapeutic options and clinical decisions. Am. J. Cardiol. 2000; 85(10A): 3D-11D.
64. Reiffel J.A. Drug choices in the treatment of atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2000; 85(10A): 12D-19.
65. Ozcan C., Jahangir A., Friedman P.A., Patel P.J., Munger T.M., Rea R.F. et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2001; 344(14): 1043—51.
66. Saxonhouse S.J., Curtis A.B. Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm. Am. J. Cardiol. 2003; 91(6A): 27D-32D.
67. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P., Rosenberg Y., Schron E.B., Kellen J.C. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002; 347(23): 1825—33.
68. Olivotto I., Cecchi F., Casey S.A., Dolara A., Traverse J.H., Maron B.J. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001; 104(21): 2517—24.
69. Sung R.J. Facilitating electrical cardioversion of persistant atrial fibrillation by antiarrhythmic drugs: update on clinical trial results. Card. Electrophysiol. Rev. 2003; 7(3): 300—3.
70. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 1997; 350(9071): 127—33.
71. Melacini P., Maron B.J., Bobbo F., Basso C., Tokajuk B., Zucchet-to M. et al. Evidence that pharmacological strategies lack efficacy for the prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2007; 93(6): 708—10.
72. Vassallo P., Trohman R.G. Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications. JAMA. 2007; 298(11): 1312— 22.
73. Maron B.J., Spirito P. Implantable defibrillators and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Elec-trophysiol. 2008; 19(10): 1118—26.
74. Sherrid M.V., Daubert J.P. Risks and challenges of implantable car-dioverter-defibrillators in young adults. Prog. Cardiovasc. Dis. 2008; 51(3): 237—63.
75. Seggewiss H., Rigopoulos A. Management of hypertrophic cardiomyopathy in children. Paediatr. Drugs. 2003; 5(10): 663-72.
76. Mareev V.Y. National guidelines for diagnostic and treatment of chronic heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2013; V. 81; № 7: 379—472
77. Eliott P.M. 2014 ESC Guidelineson diagnosis and management of hypertrophic cardiomiopathy / P.M. Eliott, A. Anastasakis, M.A. Borger European Heart Journal: 2733—79.
78. Demkina A.E. et al. Effectiveness of ACE-inhibitorperindopril in patients with hypertrophyc cardiomyopathy and atrial fibrillation. International therapeutic and cardiologist forum. Moscow 2015; Р. 64.
79. Di Francesco D., Camm A.J. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease. Drugs. 2004; 64(16): 1757—65.
80. Borer J.S., Fox K., Jaillon Pro, Lerebours G. Antianginal and an-tiischemic effects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation. 2003 Feb 18; 107(6): 817—23.
81. Dzhanashiya P.K., Markelova I.V., Krylova N.S., Avdeeva E.V., Naz-arenko V.A., Nikolenko S.A. Ivabradin and atenolol effectiveness comparison in patients with hypertrophyc cardiomyopathy. Russiiskii cardiologicheskii journal. 2010; (1): 59—64. D0I:10.15829/1560-4071-2010-1-59-64 (in Russian)
Поступила 06.06.16 Принята в печать 21.06.16
