CC BY
54
11. St. John Sutton M. Pfeffer M.A., Plappert T. et al. Quantitative two-dimensional echocardiography measurements are major predictors of adverse cardiovascular events after acute myocardial infarction. The protective effects of captopril // Circulation. - 1994. - Vol. 189. - P. 68-75.
12. Stenestrand U., Lindback J., Wallentin L. for the RIKS-HIA Registry. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // JAMA. - 2006. - Vol. 24. - P. 1749-1756.
13. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol. 17. - P. 43-63.
14. Weaver W.D., White H.D., Wilcox R.G. et al. Comparisons of characteristics and outcomes among women and men with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. GUSTO-I Investigators // JAMA. -1996. - Vol. 275. - P. 777-782.Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D., et al. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial PRAGUE-2 // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 94-104.
УДК 616.149 - 008.341.1: 616.12 - 008.46
нарушения портальной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью
Последнее десятилетие проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) занимает ведущее место в кардиологии. Количество больных ХСН увеличивается во всех развитых странах, распространенность клинически выраженной ХСН удваивается каждое десятилетие [2], а пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50% [1]. Ряд исследований, выполненных в последние годы, расширил представления о характере и особенностях поражения печени при недостаточности кровообращения [2, 3, 8, 11]. Тем не менее целый ряд вопросов этой проблемы до настоящего времени остается неясным.
Влияние функционального состояния печени на течение хронической сердечной недостаточности очевидно. У больных с нарушением функционального состояния печени имеет место трудно корригируемая рефрактерная хроническая недостаточность кровообращения [5]. У этой же категории больных быстрее формируется лекарственная непереносимость и чаще развивается интоксикация сердечными гликозидами. Гипокалиемия, развивающаяся вследствие вторичного гиперальдостеронизма при ХСН, способствует снижению толерантности к ди-гоксину [6].
При болезнях сердца печень поражается вследствие острого или хронического повышения центрального венозного давления, а также при снижении сердечного выброса. Гемодинамическим нарушениям при хронической недостаточности кровообращения придается ведущая роль в патогенезе кардиогенного фиброза печени. Любое заболева-
Н.С. СТЕПАНОВА, Н.В. ДРОБОТ, О.И. УДОВИКОВА
Смоленская государственная медицинская академия
ние сердца, вызывающее повышение давления в правом предсердии, ведет к застою крови в печени [7, 9]. Повышенное центральное венозное давление передается в печеночные вены и препятствует току крови к центральной части дольки. Замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен, центральной части долек. Развивающаяся центральная портальная гипертензия имеет преимущественно механическое происхождение, к ней присоединяется гипоксия [5]. Снижение артериального давления при низком сердечном выбросе приводит к некрозу гепатоцитов. Гибель клеток ведет к коллапсу, активный некроз вызывает образование коллагена, склероз вен. Соединительнотканные тяжи соединяют центральные вены соседних долек, нарушается архитектоника печени.
Доплеровское исследование кровотока в портальных сосудах, сосудах бассейна нижней полой вены обсуждается многими авторами в качестве одного из информационно важных УЗ-методов в диагностике синдрома хронической недостаточности кровообращения.
Целью исследования явилось изучение особенностей портальной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы. Обследовано 50 больных ХСН: 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 23 до 75 лет (средний возраст 62±11,4 года, у мужчин 59,4±12,4, у женщин 67±8,1 года). Группу больных ХСН составили 54% больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией напряжения, Ш-М ФК, 10% больных дилатацион-
58
Вестник Смоленской медицинской академии N--1, 2009
ной кардиомиопатией, 36% больных артериальной гипертонией. Из исследования исключались больные с гемодинамически значимыми врожденными и приобретенными пороками сердца, мерцательной аритмией. По степени тяжести ХСН пациенты были отнесены к Ш-М ФК по NYHA. Контрольную группу (КГ) составили 100 практически здоровых лиц от 17 до 75 лет (средний возраст 46±19 лет). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате SonoRex-4800 фирмы Medison с использованием датчика частотой 3,5 МГц и включало ультрасонографию печени, селезенки в В-режиме и импульсноволновую доплерографию (ИВДГ). Исследовался кровоток в чревной, общей печеночной, селезеночной, верхнебрыжеечной артериях (ЧА, оПА, СА, ВБА), воротной, селезеночной, верхнебрыжеечной, печеночной венах (ВВ, СВ, ВБВ, ПВ). Состояние кровотока оценивалось по качественным и количественным характеристикам. Количественные параметры включали следующие показатели: Vmax, см/с - максимальная линейная скорость кровотока, Vm¡n, см/с - конечно-диастолическая скорость, ТАМХ, см/с - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени, Q, мл/мин - объ-
Диаметры ВВ, СВ, ВБВ у больных ХСН оказались достоверно больше, чем в контрольной группе. Vmax, ТАМХ ВВ и ВБВ были достоверно ниже, чем в норме на 26,8±3,3%, 25,6±3,1 (р<0,001) соответственно и на 31,7±2,1, 30±2% (р<0,001) соответственно. Значительное снижение линейного кровотока по ВВ, СВ, ВБВ при ХСН отражает развитие выраженного застоя в портальной системе. Индекс застоя в ВВ у больных ХСН оказался достоверно выше на 57,14±5,12% (р<0,05), чем в группе контроля. У больных ХСН выявлено достоверное увели-
емная скорость кровотока, RI - индекс циркулятор-ного сопротивления, резистентности, Р1 - индекс пульсации, ИОКВВ, мл/мин*м2 - индекс объемного кровотока в воротной вене за 1 минуту, С1 - конге-стивный индекс, индекс застоя в воротной вене, см*с, ПСИ - печеночный сосудистый индекс, см/с, А, см/с - скорость предсердной волны кровотока в печеночной вене (ПВ), S, см/с - скорость систолической волны кровотока в ПВ, D, см/с - скорость диа-столической волны кровотока в печеночной вене, S/D - отношение скорости систолической волны к скорости диастолической волны кровотока в печеночной вене.
Результаты и их обсуждение. При УЗИ печени у больных ХСН выявлены признаки, отмеченные большинством исследователей: гиперэхогенность паренхимы и гепатомегалия. Показатели артериального портального кровотока у больных ХСН достоверно изменены по сравнению с контрольной группой: увеличены диаметры оПА, СА, ВБА, индексы пульсации и резистентности ЧА, оПА, СА. При этом отмечено достоверное снижение максимальной скорости кровотока в ЧА, оПА, СА. Показатели портального кровотока у больных ХСН представлены в табл. 1.
чение резистентности ЧА, оПА, СА, ВБА. Это подтверждается увеличением печеночного сосудистого индекса на 39,5±4,25% (р<0,05) по сравнению с КГ.
Доказана прямая зависимость уменьшения сердечного выброса и снижения печеночного артериального кровотока. Так, амплитуда систолической волны потока в печеночной вене оказалась на 36,7±2,6% (р<0,05) меньше, чем в КГ. Отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической волны (О) при ХСН также оказалось достоверно меньше на
Таблица 1. Показатели кровотока в ЧА, оПА, СА, ВВ, СВ, ВБВ у больных хронической сердечной недостаточностью (M±m)
Параметры КГ (п=100) ХСН (п=50) Р
Утах ЧА, см/с 127,95±4,65 106,89±9,41 <0,05
Р1 ЧА 1,26±0,05 1,65±0,07 <0,001
т ЧА 0,67±0,05 0,78±0,05 <0,001
Утах оПА, см/с 94,71±11,23 76,61±10,58 <0,001
Р1 оПА 1,48±0,03 1,82±0,09 <0,001
т оПА 0,72±0,01 0,82±0,06 <0,05
О СА, см 0,55±0,05 0,62±0,06 <0,001
Утах СА, см/с 83,98±6,02 74,45±11,38 <0,05
Р1 СА 1,16±0,04 1,66±0,09 <0,001
т с т са 0,62±0,02 0,77±0,07 <0,001
О ВВ, см 1,03±0,09 1,25±0,1 <0,001
Vma Vmax ВВ, см/с 31,32±2,54 22,93±3,63 <0,001
О СВ, см 0,68±0,06 0,75±0,11 <0,05
О ВБВ, см 0,82±0,07 0,92±0,11 <0,001
Утах ВБВ, см/с 33,03±3,81 22,56±4,27 <0,001
28,2±1,7% (р<0,05), чем в группе контроля. Эти изменения кровотока в печеночной вене у больных ХСН могут косвенно свидетельствовать о повышении давления в нижней полой вене и в правом предсердии.
Высокое давление в правом предсердии может передаваться на сосуды вплоть до портальной системы. В этом случае возникает пульсирующий кровоток в воротной вене. У 24% больных ХСН кровоток по воротной вене имел пульсирующий характер, а у 18% отмечено падение скорости до нулевых значений. Аналогичные изменения кровотока выявлены у
16% больных ХСН в селезеночной и верхнебрыжеечной венах.
Вывод. У больных хронической сердечной недостаточностью имеются выраженные нарушения портальной гемодинамики, которые характеризуются существенным снижением линейной скорости кровотока по портальным венам, значительным расширением печеночных и нижней полой вены, увеличением застоя в воротной вене, повышением резистентности чревной, общей печеночной артерий, значительным снижением линейной скорости по чревной, общей печеночной артериям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю. и др. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Рус. мед. журн. - 2000. - № 15-16. - С. 622-626.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 2. - С. 57-58.
3. Берестень Н.Ф. Доплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики: Автореф. дис. ... д- ра мед. наук. - М., 2000. - 36 с.
4. Берестень Н.Ф., Нельга О.Н. Состояние артериального кровообращения печени при сердечной недостаточности и портальной гипертензии // Sonoace international. - 2001. - № 8. - С. 38-43.
5. Звенигородская Л.А., Скобелева Т.В. Фиброзирующая реакция застойной печени // Кардиология. - 1990. -№ 1. - С. 58-61.
6. Константинова И.В., Николаева А.А. К вопросу о возможных механизмах рефрактерности хронической недостаточности кровообращения // Тер. архив. - 1990. - № 8. - С. 91-93.
7. Шахиджанова С.В., Беленков Ю.Н., Звенигородская Л.А., Терновой С.К. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений печени при хронической недостаточности кровообращения // Тер. архив. -1993. - №3. - С. 72-75.
8. Щетинин В.В., Берестень Н.Ф. Кардиосовместимая доплерография. - М., 2002. - 234 с.
9. Francis G. Heart failure in 1991 // Cardiology. - 1991. - Vol. 78. - P. 81-94.
10. Johansen K., Paun M. Duplex ultrasonography of the portal vein // Clin. N. Am. - 1990. - Vol. 70. - P. 181-190.
11. McMarray J. // Clinician. - 1997. - Vol. 15. - P. 14-20.
УДК 616.12-008.331.1: 614
влияние факторов риска на качество жизни больных артериальной гипертензией
Ю.М. ФИЛИППОВА, Н.Р. МАКСИМЕНКОВА
Смоленская государственная медицинская академия, МЛПУ «Поликлиника № 3» г. Смоленска.
Научной основой профилактики хронических неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистой системы стала концепция факторов риска. В развитых странах к ним относят семь основных факторов: артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, табакокурение, избыточную массу тела, низкое употребление овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем и недостаточную физическую активность [1]. Большинство больных артериальной гипертен-зией не придерживаются правил здорового образа жизни, демонстрируя низкий уровень комплаентно-сти, несмотря на достаточный уровень образования и длительное течение заболевания [2]. Поэтому по-
иск путей повышения приверженности этих больных к выполнению врачебных рекомендаций сохраняет свою актуальность.
Цель настоящего исследования - изучить влияние образа жизни на ее качество у больных АГ.
Анкетным способом опрошено 60 амбулаторных больных АГ, из них 27 мужчин и 33 женщины. Качество жизни оценивалось по опроснику SF-36. Возраст исследуемых: от 30 до 39 лет было 5 (8,3%) больных; от 40 до 49 лет - 8 (13,3%), от 50 до 59 лет - 20 (33,3%); от 60 до 69 лет - 18 (30%), от 70 до 79 лет - 9 (15%) человек. Таким образом, среди обследованных больных преобладали лица
