CC BY
16
Н. С. Степанова
УДК 616.149 -008.341.1 + 616.36-004
НАРУШЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Н. С. Степанова
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно - кишечного тракта, что связано с их распространением, тяжестью течения, часто неблагоприятным исходом. Преобладание среди них социально значимых болезней печени вирусной и алкогольной этиологии делает еще более актуальной эту проблему для терапевтов, гепатологов, вирусологов [2]. В связи с широким распространением алкоголизма, наркомании, а также ввиду гепатотоксич-ного химического загрязнения окружающей среды отмечается повышение заболеваемости циррозом печени [5], который занимает 2 - 4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности [4]. Возникновение при циррозе печени (ЦП) портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода и желудка осложняется фатальными кровотечениями у половины больных [2], поэтому проблема его ранней диагностики остается одной из самых острых в гепатологии. С этой целью применяется прицельная биопсия печени с последующим гистологическим изучением ткани печени, однако данная инва-зивная процедура нередко отвергается больными. Для оценки структурных и гемодинамических изменений в печени все чаще применяются неинвазивные методики - ультразвуковое исследование печени и допплерографическое исследование портального кровотока [5]. Одним из основных патогенетических механизмов повреждения печени при циррозе печени является нарушение макро - и микроциркуляции в портальной системе.
Однако значительная вариабельность количественных показателей портального кровотока разными исследователями при циррозе печени, в частности степени выраженности артериального кровоснабжения печени, подтверждает необходимость дальнейшего изучения портальной гемодинамики, проведения поиска корреляции между допплерографическими параметрами портального кровотока и клиническими проявлениями данной патологии.
Целью исследования явилось изучение особенностей портальной гемодинамики у больных циррозом печени.
Материалы и методы. Обследовано 55 больных ЦП - 34 мужчины и 21 женщина - в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 49±9,4 года). Диагноз ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных физического, лабораторного, вирусологического исследований, фиброгастродуоденоскопии. Контрольную группу составили 100 практически здоровых лиц от 17 до 75 лет (средний возраст 46 ± 19 года). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на ультразвуковом аппарате «SonoRex - 4800» фирмы Ме^эоп с использованием датчика частотой 3,5 МГц и включало ультрасонографию печени, селезенки в В - режиме и импульсноволновую допплерографию (ИВДГ). Исследовался кровоток в чревной, общей печеночной, селезеночной, верхнебрыжеечной артериях (ЧА, оПА, СА, ВБА), воротной, селезеночной, верхнебрыжеечной, печеночной венах (ВВ, СВ, ВБВ, ПВ).
Результаты и их обсуждение. Изменения сосудистого рисунка печени отмечены у всех больных циррозом печени. У ряда больных определялись ангиоматозная трансформация ВВ, реканализация параумбиликаль-ной вены, спленоренальные коллатерали. Печеночные вены у всех больных были уменьшены в диаметре и у 85,4% пациентов имели извитой ход.
При ЦП имеется достоверное расширение ВВ, СВ, ВБВ по сравнению с группой контроля (ГК) на 24,1±4,5, 25,3±3,7 и 32,8±2,2% соответственно (р<0,001). При этом снижается средняя скорость кровотока по ВВ, ВБВ на 28,1±2,1 и 32,7±4,1% соответственно (р<0,05). Объемные скорости по СВ и ВБВ при ЦП были повышены по сравнению с ГК на 34,6±5,2 и 32,9±3,8% соответственно (р<0,05). Выявленное увеличение печеночно-портального отношения и индекса застоя в воротной вене при ЦП по сравнению с ГК на 30±3,8 (р<0,05) и 60,5±2,4% (р<0,05) соответственно подтверждает наличие значительной портальной гипертензии и увеличение емкости портальных сосудов. У 25,4% больных ЦП кровоток в ПВ характеризовался монофазной кривой (HV2 - вариант). Амплитуда систолической волны спектра кровотока в ПВ у больных ЦП оказалась ниже по сравнению с ГК на 31,9±3,5% (р<0,05), волны D - на 20,9±3,8% (р>0,05), волны А - на 46,2±4,1% (р<0,05). Подобные изменения могут свидетельствовать о зна-
80
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
чительном повышении резистентности печеночных вен. Диаметр оПА и объемная скорость кровотока в ней у больных ЦП оказались выше, чем в ГК на 19±2,1 (р<0,001) и на 38,5±3,3% (р<0,01) соответственно. Достоверное снижение значения печеночно - селезеночного индекса у больных ЦП на 31,3±3,2% (р<0,05) может свидетельствовать об увеличении ригидности оПА. Увеличение артериальной перфузии печени при ЦП подтверждается увеличением индекса артериальной перфузии на 20,5±3,6% (р<0,05), индекса объемного кровотока в оПА на 37,7±3,3% (р<0,05) по сравнению с ГК, что коррелирует с данными многих исследователей [4-8]. Увеличение артериального притока к селезенке при циррозе печени подтверждается при анализе кровотока по СА, диаметр которой и объемная скорость оказались достоверно выше, чем в группе контроля на
15,4±2,1 и 29,8±3,3% соответственно (р<0,001). Индексы пульсативности и резистентности СА у больных ЦП также превышали значения в контрольной группе, что отражает возрастающую ригидность стенки СА как ограничительную реакцию в ответ на поступление увеличенного объема артериальной крови в селезенку. Выявленное увеличение сплено-портального индекса при ЦП на 20,6±3,9% (р<0,05) по сравнению с ГК подтверждает увеличение кровотока в селезенке и ее роль в регуляции портального кровообращения.
Выводы. Нарушения портального кровотока у больных циррозом печени характеризуются увеличением давления в воротной вене, усилением объемного кровотока в селезеночной вене, усилением притока артериальной крови к печени, нарушением оттока крови по печеночным венам.
Литература
1. Васильев А. Ю., Пенкина Т. В., Постнова Н. А. и др. Ультразвуковая допплерография портальной системы при циррозах печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2001.-Т. 11, № 5.-С. 72.
2. Ивашкин В.Т. Прогресс в изучении и терапии хронических вирусных гепатитов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1997.- № 5.- С. 22-27.
3. Ларина Е. А. Изменения портальной и центральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени по данным допплеровской сонографии: Автореф. дис. .. .канд. мед. наук.- Ижевск, 1999.-25 с.
4. Левитан Б. Н., Гринберг Б. А. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени // Визуализация в клинике.- 2001.- №5.- С. 16-20.
5. Мизандри М., Маисая К., Мтварадзе А. и др. Допплерографические критерии кровотока портальной вены при хронических гепатитах и циррозах и их связь с биохимическими параметрами печени // Медицинская визуализация.- 2001.- № 4.- С. 111-116.
6. Iwao T., Toyonaga A., Oho K. et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // Am. J. Gastroent - 1997.- Vol. 92.- P. 1012-1017.
7. Lay D., Kleiner D., Chany M. et al. // Hepatology- 1998.- Vol. 28.- P.1121-1127.
8. Poynard T., Bedossa P. // Lancet - 1997.- Vol. 332.- P. 1457-1462.
