CC BY
198
УДК 618.17-008.8:616-008.9 АХМЕДОВА Ш.У., САДЫКОВА Д.Ш.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ
Резюме. Введение. В статье авторы приводят результаты исследований особенностей репродуктивного здоровья у 25 женщин в группе с ожирением, обратившихся по поводу бесплодия. Цель исследования: изучить характер нарушений менструального цикла у женщин фертильного возраста с ожирением. Материалы и методы. Изучены особенности репродуктивного здоровья у 25 женщин с ожирением, обратившихся по поводу бесплодия в РСНПЦЭ в 2014-2015 гг., которые составили первую группу исследования. Вторая группа состояла из 25женщин с нормальными росто-весовыми показателями и без нарушений менструального цикла. Всем больным проводился спектр исследований, включавший общеклинические, биохимические анализы, радиоиммунологические гормональные методы исследования крови (пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), инсулин, эстрадиол, прогестерон, свободный тестостерон, тироксин, антимюллеров гормон, дегидроэпиандростендион (ДГЭА), УЗИ матки и яичников с фолликулометрией на 11-14-й дни цикла. Всем пациенткам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза. Результаты. В анамнезе пациенток в обеих группах среди соматической патологии с наибольшей частотой встречались заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Среди гинекологических заболеваний в обеих группах наиболее часто встречались хроническая уроге-нитальная инфекция, кандидозный вагинит и бактериальный вагиноз. Обращают на себя внимание данные о наличии гормонозависимых пролиферативных заболеваний у женщин с избыточной массой тела: псевдоэрозии шейки матки, эндоцервикоза, миомы тела матки, эндометриоза в анамнезе. При анализе биохимических показателей в первой группе исследования обнаружено повышение уровня ТГ < 1,7 ммоль/л у 15 %, снижение уровняХС ЛПВП < 1,2 ммоль/л — у 12 % женщин, повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л — у 34 %. В первой группе больных были низкие значения средних величин ЛГ, ФСГ, свободного и общего тестостерона (нормогонадотропный гипогонадизм) на фоне нормопролак-тинемии. Уровни АКТГ, ТТГ, свободного тироксина и кортизола были в пределах нормы. Результаты фолликулометрии показали высокую частоту случаев персистенции фолликула, ановуляторных нарушений и атрезии фолликула. Выводы. У молодых женщин с метаболическим синдромом в структуре нарушений менструальной функции превалирует вторичная аменорея — 8 (32,0 %) случаев. В основе менструальной дисфункции лежит гиперандрогенная ановуляция, сформированная в условиях гипер-инсулинемии.
Ключевые слова: ожирение, женщины, фертильный возраст, дисменорея.
о в p ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Актуальность
Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипо-таламические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. При этом возрастает активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обла-
дающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности действия инсулина. Нарушается метаболизм тирео-идных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним [3].
Адрес для переписки с авторами: Ахмедова Шахноза Улугбековна E-mail: dr.shahnoza@inbox.ru
© Ахмедова Ш.У., Садыкова Д.Ш., 2015 © «Международный эндокринологический журнал», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и по группам (по ВОЗ)
Возраст, лет Первая группа (n = 25) Вторая группа(n = 25)
16-17 2 3
18-29 17 22
30-44 6 -
45-59 - -
60-74 - -
75 и более - -
Всего 25 25
Проблема ожирения давно занимает одно из ведущих мест в мире, как фактор риска многих соматических заболеваний, и оказывает неблагоприятное влияние на фертильность [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последнее десятилетие XX века распространенность ожирения в мире в среднем увеличилась на 50 %. В Узбекистане среди населения частота ожирения составляет 24,1 % [4].
Метаболический синдром (МС) у женщин репродуктивного возраста был известен как нейро-обменно-эндокринный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга [2]. У женщин репродуктивного возраста МС является одной из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности. Частота данной патологии составляет примерно 30—35 % в структуре нарушений репродуктивной функции и до 70 % среди пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия [5].
Рядом авторов были изучены аспекты метаболических и ментальных нарушений при ожирении у подростков [3].
В результате проведенных европейскими учеными исследований было выяснено, что при повышении индекса массы тела (ИМТ) более 29 кг/м2 возможность забеременеть снижается на 4 % по сравнению с теми женщинами, чей ИМТ находится в пределах 21—29 кг/м2 [4]. У пациенток, которые страдают выраженным ожирением (ИМТ составляет 35—40 кг/м2), вероятность забеременеть без дополнительного медицинского вмешательства снижается на 7 %.
Необходимость проведения данного исследования была продиктована ростом заболеваемости ожирением во всем мире, которое не только сочетается и усугубляет такие социально значимые заболевания, как атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь и др., но и играет большую роль в нарушении репродуктивного здоровья.
Цель исследования: изучить характер нарушений менструального цикла у женщин фертильного возраста с ожирением.
Материалы и методы исследования
Изучены особенности репродуктивного здоровья у 25 женщин с ожирением, обратившихся по поводу бесплодия в РСНПЦЭ в 2014—2015 гг., которые составили первую группу исследования. Вторая группа состояла из 25 женщин с нормальными росто-весовыми показателями (РВП) и без нарушений менструального цикла.
Всем больным проводился следующий спектр исследований, включавший общеклинические, биохимические исследования — общий анализ крови, мочи, липидный спектр, АЛТ, АСТ, билирубин, радиоиммунологические гормональные методы исследования крови (пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), инсулин, эстрадиол, прогестерон, свободный тестостерон, тироксин, антимюллеров гормон, 17-оксипрогестерон (17-ОКС), дегидроэпиандро-стендион (ДГЭА)), ЭКГ, УЗИ матки и яичников с фолликулометрией на 11—14-й дни цикла. Всем пациенткам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза.
Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Вычислялись средние значения (М), стандартные отклонения средних (m). Достоверность различий в уровне между группами оценивалась по величине доверительного интервала и критерия Стью-дента (р). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования
Возраст пациенток в первой группе колебался от 20 до 39 лет и в среднем составил 28,30 ± 0,64 года. Во второй группе возраст составлял 22—37 лет, в среднем 30,40 ± 0,51 года соответственно. В табл. 1 показано распределение больных по полу и возрасту.
Кардинальным признаком МС в первой группе исследования, согласно критериям ВОЗ, является нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки массы тела (МТ). Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание бере-
менности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие диэнцефальных жалоб. При этом избыточную массу тела пациентки связывают с эндокринными нарушениями, а не с алиментарными факторами. Только при тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышенного аппетита и неадекватного отношения к количеству потребляемых калорий.
В анамнезе пациенток обеих групп среди соматической патологии с наибольшей частотой встречались заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Среди заболеваний верхних дыхательных путей лидирующее место занимал хронический тонзиллит. Причем в первой группе эта нозология встречалась у 6 (24 %) женщин, а во второй группе — лишь у одной (4 %) пациентки. При сравнении пациенток обеих групп по наличию в анамнезе хронического бронхита оказалось, что в первой группе 4 женщины (16,6 %) страдали хроническим бронхитом, а во второй — 2 (8 %). Хронический гастрит встречался в первой группе у 6 (24 %), а во второй группе — у 4 пациенток (16 %).
Среди гинекологических заболеваний в обеих группах наиболее часто встречались хроническая урогени-тальная инфекция — у 6 (24 %) женщин первой группы и у 5 (20 %) — из второй группы, кандидозный вагинит — у 8 (32 %) женщин первой группы и у 6 (24 %) пациенток второй группы, и бактериальный вагиноз обнаруживался у 3 (24 %) женщин из первой группы и у 2 (8 %) женщин второй группы.
Обращают на себя внимание данные о наличии гормонозависимых пролиферативных заболеваний у женщин с избыточной массой тела: псевдоэрозия шейки матки наблюдалась у 11 (44 %) пациенток, эндоцер-викоз — у 8 (32 %), в 5 (20 %) случаях встречалась миома тела матки, и 2 (8 %) женщины имели эндометриоз в анамнезе. В сравнении с пациентками второй группы: псевдоэрозия шейки матки встречалась у 4 (16 %) женщин, не было зарегистрировано ни одного случая эн-доцервикоза, у одной (2 %) женщины в анамнезе была обнаружена миома тела матки и у одной (2 %) — эндо-метриоз.
При анализе биохимических показателей в первой группе исследования обнаружено повышение уровня ТГ < 1,7 ммоль/л у 15 %, снижение уровня ХС ЛПВП < 1,2 ммоль/л у 12 % женщин, повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л — у 34 %, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л) — у 24 %, нарушение толерантности к глюкозе — глюкоза в плазме крови через 2 часа после теста толерантности к глюкозе в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л — у 18 %.
В табл. 2 приведены средние значения гормонов плазмы больных первой группы.
Исследование гормонального профиля пациентов первой группы показало, что среднее значение гормонов плазмы на 14-й день цикла было следующим: ЛГ — 21,1 ± 2,1 МЕ/Ь (средняя норма 28,7 МЕ/Ь), ФСГ — 4,7 ± 0,5 МЕ/Ь (средняя норма 22,1 МЕ/Ь), пролактин — 5,1 ± 0,5 нмоль/л (средняя норма 5,7 нмоль/л), свободный тестостерон — 4,6 нг/мл (средняя норма менее 1,0 нг/мл) (табл. 2). Таким образом, в первой группе больных были низкие значения средних величин ЛГ, ФСГ на фоне гипер-андрогенемии, гиперинсулинемии. Уровни АКТГ, ТТГ, свободного тироксина и кортизола были в пределах нормы.
Результаты фолликулометрии показали высокую частоту случаев персистенции фолликула у 18 (30 %), ановуляторных нарушений — у 14 (23,3 %) и атрезии фолликула — у 12 (20 %) женщин, гипоову-ляторный синдром был у 8 (13,3 %) женщин. Нормальный овуляторный цикл выявлен у 6 женщин (10 %). Таким образом, УЗИ является неинвазив-ным, доступным и чувствительным методом оценки нарушений менструального цикла и процесса овуляции у женщин фертильного возраста, страдающих ожирением.
В первой группе в зависимости от ИМТ женщины были распределены следующим образом: с ожирением первой степени — 7 женщин (28 %), с ожирением второй степени — 8 женщин (32 %), с третьей степенью ожирения — 10 женщин (40 %).
Во второй группе 23 (92 %) женщины имели нормальные росто-весовые показатели (ИМТ = 20,0—
Таблица 2. Среднее значение гормонов плазмы больных первой группы (п = 25) на 14-й день цикла
Гормоны Среднее значение р Контроль Норма
ЛГ, МЕД 5,1 ± 0,2 < 0,01 21,7 ± 2,1 28,7 (20,0-42,0)
ФСГ, МЕД 4,7 ± 0,5 < 0,01 22,2 ± 2,3 22,1 (20,0-28,0)
Пролактин, нг/мл 5,1 ± 0,3 > 0,05 5,3 ± 0,5 5,7
Св. тестостерон, нг/мл 4,6 ± 0,6 < 0,01 0,20 ± 9,01 Менее 1,0
АКТГ, пг/мл 23,6 ± 2,3 < 0,05 44,3 ± 9,3 До 50
Св. тироксин, нмоль/л 139,8 ± 3,4 > 0,5 112,9 ± 13,6 60-160
Кортизол, нмоль/л 421,5 ± 12,3 > 0,05 673,9 ± 24,6 260-720 (утро)
Инсулин, пг/мл 34,3 ± 7,6 > 0,05 11,5 ± 2,3 От 3 до 25
Примечание: р — достоверность различий по сравнению с нормальными значениями.
Таблица 3. Частота различных репродуктивных нарушений в зависимости от ИМТ
в первой группе обследованных
" ----^^^ ИМТ Тип нарушений ' ———^^ 30,0-34,9 кг/м2 (n = 7) 35,0-39,9 кг/м2 (n = 8) > 40 кг/м2 (n = 10) Итого (n = 25)
Вторичная аменорея, п (%) 2 (28,6) 4 (50,0) 2 (20,0) 8 (32,0)
Дисменорея, п (%): 1 (14,3) 1 (12,5) 2 (20,0) 4 (16,0)
— Гиперменорея 2 (28,6) - 2 (20,0) 4 (16,0)
— Полименорея 2 (28,6) 2 (25,0) - 4 (16,0)
— Пройоменорея - 1 (12,5) - 1 (4,0)
— Альгоменорея - - - 1 (4,0)
— Олигоменорея - - 2 (20,0) 2(8,0)
— Гипоменорея - (28,6) 2 (25,0) 2 (20,0) 6 (24,0)
— Опсоменорея - - - -
Метроррагия - - 2 (20,0) 2(8,0)
Бесплодие (общее число), п (%): 4 (50,0) 6 (60,0) 21 (84,0)
— Первичное 2 (28,6) 7 (87,5) 2 (20,0) 11 (44,0)
— Вторичное 5(71,4) 1 (12,5) 4 (40,0) 10 (40,0)
Снижение либидо, п (%) 3 (42,6) 7 (87,5) 9 (90,0) 19 (76,0)
Гирсутизм,п (%) - 4 8 12
25,9 кг/м2), у двух (8 %) пациенток наблюдался дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2).
Нами проанализирована частота встречаемости репродуктивных нарушений в зависимости от ИМТ, представленная в табл. 3.
Как видно из табл. 3, наиболее часто у наших пациенток встречалась вторичная аменорея — 8 наблюдений (32 %), а также снижение либидо — 19 случаев (76 %), бесплодие — 21 случай (84 %). При этом по мере увеличения ИМТ возрастала частота и спектр нарушений менструального цикла и фер-тильности.
Обсуждение полученных результатов
Жировая ткань является источником продукции биологически активных веществ, гормонов, провос-палительных цитокинов, ее избыток приводит к снижению функции иммунной системы, нарушениям гормонального гомеостаза, результатом активации оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники является формирование висцерального ожирения, инсулиноре-зистентности (гиперинсулинемии), дислипидемии и артериальной гипертензии. Следствием эндокринно-метаболических нарушений в репродуктивном возрасте является ановуляторное бесплодие.
Роль инсулина в овариальной функции сводится к усилению ЛГ-зависимого синтеза тестостерона и повышению его биодоступности.
Подобно многим патологическим состояниям, ожирение способствует развитию других заболеваний, в том числе нарушения репродуктивной функции, и отягощает уже имеющиеся нарушения фертильности [4]. Несмотря на это, функциональное состояние половых желез при ожирении до сих пор изучено недоста-
точно. В литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу, в которых ограничиваются изучением уровня суммарных эстрогенов (эстрона, эстрадиола и эстриола) у женщин с ожирением [7, 9].
Выводы
1. У молодых женщин с метаболическим синдромом в структуре нарушений менструальной функции превалирует вторичная аменорея.
2. В основе менструальной дисфункции лежит ги-перандрогенная ановуляция, сформированная в условиях гиперинсулинемии.
Список литературы
1. Исмаилов С.И., Урманова Ю.М., Набиева И.Ф. Оценка гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси у мужчин с метаболическим синдромом и андродефицитом в зависимости от возраста (обзор литературы) // Международный эндокринологический журнал. — 2012. — № 1.
2. Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, material obesity and gestational diabetes mellitus // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116 (2). — P. 519.
3. Kiess W, Galler A., Reich A. et al. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence // Obes. Rev. — 2001. — Vol. 2. — P. 29-36.
4. Kiessling S.G., McClanahan K.K., Omar H.A. Obesity, hypertension and mental health evaluation in adolescents: a comprehensive approach // Int. J. Adolesc. Med. Health. — 2008. — Vol. 20. — P. 5-15.
5. Hollmann M. Effects of weight loss on the hormonal profile in obese infertile women // Human reproduction. — 1996. — Vol. 11. — P. 1884-1891.
Получено 11.10.15 U
АхмедоваШ.У., СадиковаД.Ш.
Ташкентський педютричний медичний нститут, м. Ташкент, Республика Узбекистан
ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ В Ж^ОК ФЕРТИЛЬНОГО BiKY З ОЖИРШНЯМ
Резюме. Вступ. У статт1 автори наводять результата досл1-джень особливостей репродуктивного здоров'я у 25 жшок у rpyni з ожиршням, що звернулися з приводу безплщдя. Мета дослщження: вивчити характер порушень менструального циклу в жшок фертильного в1ку з ожиршням. Матер1али i методи. Вивчено особливостi репродуктивного здоров'я у 25 жшок з ожиршням, що звернулися з приводу безплщдя в РСНПЦЕ в 2014—2015 рр., яи склали першу групу дослщження. Друга гру-па складалася з 25 жiнок iз нормальними росто-ваговими по-казниками i без порушень менструального циклу. Ус1м хворим проводився спектр дослщжень, що включав загальноклшч-нi, бiохiмiчнi анал1зи, pадiоiмyнологiчнi гормональт методи дослщження кpовi (пролактин, лютешзуючий гормон (ЛГ), фолiкyлостимyлюючий гормон (ФСГ), шсулш, естpадiол, прогестерон, вшьний тестостерон, тироксин, антимюллеpiв гормон, дегщроешандростендюн (ДГЕА), УЗД матки й яечниюв iз фолiкyлометpieю на 11—14-й дт циклу. УЫм пацieнткам була виконана магнiтно-pезонансна томографы (МРТ) гшоф1за. Результати. В анамнезi пацieнток обох груп серед соматично! патолог!! з найбшьшою частотою зустр1чалися захворювання верхн1х дихальних шлях1в i шлунково-кишкового тракту. Серед гшеколопчних захворювань в обох групах найчастше спо-стер1галися хpонiчна урогештальна шфекцы, кандидозний ва-гшт i бактеpiальний вагiноз. Звертають на себе увагу данi про наявнiсть гормонозалежних пpолiфеpативних захворювань у жшок 1з надмipною масою тша: псевдоерозп шийки матки, ендоцервжозу, мюми тша матки, ендометрюзу в анамнезi. При анал1з1 бюх1м1чних показникiв у першш груп! дослщження ви-явлено пщвищення р1вня ТГ < 1,7 ммоль/л у 15 %, зниження р1вня ХС ЛПВЩ < 1,2 ммоль/л — у 12 % жшок, пщвищення р1вня ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л — у 34 %. У першш груп! хворих були низьи значення середн1х величин ЛГ, ФСГ, вшьного й за-гального тестостерону (нормогонадотропний гшогонадизм) на тл1 нормопролактинемп. Ршт АКТГ, ТТГ, вшьного тироксину й кортизолу були в межах норми. Результати фолжулометрп показали високу частоту випадив персистенцп фолжула, ано-вуляторних порушень i атрезп фолжула. Висновки. У молодих ж1нок 1з метабол1чним синдромом в структур! порушень мен-струально! функцп переважае вторинна аменорея — 8 (32,0 %) випадюв. В основ! менструально! дисфункцй лежить гшеран-дрогенна ановуляц1я, сформована в умовах гшершсулшемп.
Ключовi слова: ожиршня, ж1нки, фертильний в1к, дисмено-рея.
Akhmedova Sh.U., Sadykova D.Sh.
Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Republic
of Uzbekistan
THE MENSTRUAL DISORDERS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE WITH OBESITY
Summary. Introduction. In this article, the authors present the results of studies on reproductive health features in 25 women with obesity seeking medical help for infertility. Objective: to study the nature of menstrual disorders in women of childbearing age with obesity. Materials and methods. We have studied the features of reproductive health in 25 obese women seeking medical assistance for infertility in the Republican specialized scientific and practical centre of endocrinology in 2014—2015, who were included in the first study group. The second group consisted of 25 women with normal weight-for-stature values and without menstrual disorders. All the patients underwent the following tests, including complete blood count, blood biochemistry, radioimmunoassays of the blood hormones (prolactin, luteinizing hormone (LH), follicle stimulating hormone (FSH), insulin, estradiol, progesterone, free testosterone, thyroxine, anti-Mullerian hormone, dehydroepiandrostenedione, ultrasound of the uterus and ovaries with folliculometry on 11— 14th days of the menstrual cycle. All patients underwent magnetic resonance imaging of the pituitary gland. Results. In the history of the patients in both groups, diseases of the upper respiratory tract and gastrointestinal diseases were most common among somatic pathology. Among gynecological diseases, in both groups the most frequent disorders were chronic urogenital infection, candida vaginitis and bacterial vaginosis. Emphasis is placed on the data about the presence of hormone-dependent proliferative diseases in women with overweight: cervical pseudoerosions, endocervicosis, uterine fibroids, a history of endometriosis. The analysis of biochemical parameters in the first study group found increased triglycerids levels < 1.7 mmol/L in 15 %, a decrease in high-density lipoprotein cholesterol < 1.2 mmol/l — in 12 % of women, increased levels of low-density lipoprotein cholesterol > 3.0 mmol/L — in 34 %. The first group of patients had low values of the average parameters of LH, FSH, free and total testosterone (normogonadotropic hypogonadism) against normoprolactinemia. The levels of adrenocorticotropic hormone, thyroid-stimulating hormone, free thyroxine, and cortisol were within normal limits. Folliculometry results showed a high incidence of follicular persistence, anovulatory disorders and follicular atresia. Conclusions. In young women with the metabolic syndrome, secondary amenorrhea prevails in the structure of menstrual dysfunction — 8 (32.0 %) cases. Hyperandrogenic anovulation following hyperinsulinemia underlies the menstrual dysfunction.
Key words: obesity, women, fertile age, dysmenorrhea.
