CC BY
68
Обзоры и лекции
Обзоры и лекции
© КОБЫЛЯНСКИЙ В.И., 2016
УДК 616.24-007.272-036.12-06:616.379-008.64
Кобылянский В.И.
НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России, Москва
Для корреспонденции: Кобылянский Вячеслав Иванович — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. генетики мультифакториальных заболеваний; e-mail: kobylyansky@mail.ru
Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что хроническая обструктивная болезнь легких может являться существенным фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа. Изучению взаимосвязи указанных заболеваний посвящены единичные исследования, в том числе и наши, однако патогенетические механизмы выявлены недостаточно. Есть основания предполагать, что существенное значение может иметь один из ведущих патогенетических механизмов сахарного диабета — инсулинорезистентность. Это требует соответствующего рассмотрения проблемы, что и послужило целью настоящей работы.
Кл ючевые слова: нарушения углеводного обмена при хронической обструктивной болезни легких; инсулиноре-зистентность.
Для цитирования: Кобылянский В.И. Нарушение углеводного обмена при хронической обструктивной болезни легких и инсулинорезистентность. Клин. мед. 2016; 94 (6): 405—410. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-405-410
Kobylyansky V.I.
DISORDERS OF CARBOHYDRATE METABOLISM IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Research institute of Pulmonology, Mocsow, Russia
The literature data and our own experience suggest that chronic obstructive pulmonary disease can be an important risk factor of type 2 diabetes mellitus. The relationship between these two condition is virtually unexplored and pathogenteic mechanisms behind it remain unclear. There are reasons to attribute an important role to insulin resistance as one of the leading mechanisms. It is in the focus of the present work.
Keywords: disorders of carbohydrate metabolism in chronic obstructive pulmonary disease; insulin resistance. Citation: Kobylyansky V.I. Disorders of carbohydrate metabolism in chronic obstructive pulmonary disease. Klin. med: 2016; 94 (6): 405—410. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-405-410
Correspondence to: Vyacheslav I. Kobylyansky—MD,PhD, DSc; e-mail: kobylyansky@mail.ru
Received 25.07.15 Accepted 20.10.15
В конце XX — начале XXI столетия распространенность сахарного диабета (СД) 2-го типа приняла масштабы поистине всемирной эпидемии, которая не щадит ни пожилых людей, ни даже детей. Если в 2000 г. численность больных СД 2-го типа в мире составляла около 160 млн человек, то к 2010 г. эпидемиологи предполагают увеличение числа больных до 215 млн, а к 2025 г. — более 300 млн человек [1]. Осложнения являются основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2-го типа. До 70% больных СД 2-го типа умирают от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта. Проспективное исследование UKPDS (UK prospective Diabetes Study) позволило проанализировать прогрессирование СД 2-го типа в течение более 10 лет и установило, что к моменту клинического дебюта СД 2-го типа только 50—60% от всей массы Р-клеток поджелудочной железы продолжает активно секретировать инсулин. В связи с этим возни-
кает предположение, что метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2-го типа, реально развиваются задолго до клинического дебюта СД 2-го типа. При этом за 5—6 лет до манифестации СД 2-го типа (при снижении функциональной способности Р-клеток до 75%) можно диагностировать нарушение толерантности к глюкозе [1].
Одним из ведущих патогенетических механизмов СД 2-го типа является сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, ткани печени) к действию эндогенного инсулина — инсули-норезистентность (ИР). Последняя определяется как недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови [2]. При этом концепция ИР применима к другим биологическим эффектам инсулина, включая его влияние на обмен липидов и белков, функцию эндотелия сосудов, экспрессию генов. ИР мышечной ткани про-
является в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках, ИР жировой ткани — в резистентности к антилиполитиче-скому действию инсулина, приводящему к накоплению свободных жирных кислот, которые поступают в печень, становясь основным источником формирования атерогенных липопротеинов очень низкой плотности. ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз) и синтеза глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюко-неогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток [2].
ИР — это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды изобилия чередовались с периодами голода. Наличие ИР обеспечивало накопление энергии в виде отложений жира, запасов которого хватало на то, чтобы пережить голод. В современных условиях у населения в странах с высоким экономическим развитием сохранившиеся в генетической памяти механизмы ИР продолжают «работать» на накопление энергии, что ведет к развитию абдоминального ожирения, дисли-пидемии, артериальной гипертензиии и, наконец, СД 2-го типа. Когда у пациента развивается клиническая картина СД 2-го типа, это означает, что ИР тканей, которая существовала у него задолго до дебюта заболевания, уже привела к тому, что эндогенных запасов инсулина перестало хватать на преодоление существующей ИР [2, 3]. ИР лежит в основе метаболического синдрома, называемого еще синдромом Х, который характеризуется сочетанием таких факторов, как ИР, абдоминальное ожирение, артериальная ги-пертензия, атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца [2, 4]. Впервые в 1988 г. Г. Ривен представил описание синдрома ИР, который он обозначил как синдром Х, подтвердил значение ИР в качестве основы составляющих этого синдрома. Вначале он не включил ожирение в число обязательных признаков синдрома. Более поздние работы как указанного автора, так и других исследователей показали тесную связь абдоминального ожирения, особенно обусловленного избыточным развитием висцеральной жировой ткани, с синдромом ИР и подтвердили определяющую роль ожирения в снижении чувствительности периферических тканей к действию инсулина. По предложению H. Arnesen (1992) под метаболическим синдромом Х, или метаболическим кардиоваскулярным синдромом, понимают сочетание по крайней мере двух изменений, таких как ИР со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией; дислипопротеидемия с ги-пертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности; склонность к тромбообразованию в связи с увеличенной активностью фактора свертывания крови VII (проконвертина) и повышением уровня ингибитора активатора плаз-миногена в плазме крови.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-405-410
Reviews and lectures
Необходимо, однако, отметить, что, по данным Г. Ривена, ИР имеют также около 25% людей без ожирения и с нормальной толерантностью к глюкозе, по той или иной причине ведущих малоподвижный образ жизни. Как правило, состояние ИР у них сочетается с дислипидемией, идентичной той, которая имеет место у больных СД 2-го типа и с повышенным риском развития атеросклероза [2, 4].
Наряду с этим нередко в течение многих лет клинические признаки имеющей место гипергликемии могут не проявляться, т.е. заболевание протекает бессимптомно, латентно. Примерно в 50% наблюдений СД 2-го типа не распознается, тогда как в мире им страдают 195 млн человек [5]. При этом доля СД 2-го типа в структуре заболеваемости у взрослых превышает 90%. В типичных случаях СД 2-го типа развивается в возрасте старше 40 лет, однако уже в этот бессимптомный период начинают развиваться сосудистые осложнения СД 2-го типа. Пороговыми значениями гликемии, при которых повышается риск развития микро- и макросо-судистых осложнений СД 2-го типа, являются гликемия натощак более 6,5 ммоль/л, гликемия через 2 ч после еды более 8 ммоль/л, гликилированный гемоглобин более 7%. Именно вследствие бессимтомного дебюта СД 2-го типа до 50% больных не знают о своем заболевании и не получают соответствующего лечения, имея высокий риск развития необратимых сосудистых и других осложнений [6].
Биологические эффекты инсулина могут быть объединены в 4 группы:
• очень быстрые (секунды): гиперполяризация мембран клеток, изменение мембранного транспорта глюкозы и ионов;
• быстрые (минуты): активация или торможение ферментов, что приводит к преобладанию анаболических процессов (гликогенеза, липогенеза и синтеза белка) и ингибированию катаболических процессов;
• медленные (o т минут до часов): повышение поглощения аминокислот клетками, избирательная индукция или репрессия синтеза ферментов;
• самые медленные (от часов до суток): митогенез и размножение клеток (синтез ДНК, транскрипция генов).
Таким образом, понятие ИР не сводится только к параметрам, характеризующим метаболизм углеводов, а включает также изменение метаболизма жиров, белков, функции эндотелия, экспрессии генов и др. [7].
До конца механизм возникновения ИР не изучен. Патологические состояния, приводящие к ИР, могут развиваться на следующих уровнях: пререцепторном (аномальный инсулин), рецепторном (уменьшение количества или аффинности рецепторов), на уровне транспорта глюкозы (уменьшение количества молекул глюкозного транспортного белка 4 — GLUT4) и на по-стрецепторном уровне (нарушения передачи сигнала и фосфорилирования).
В настоящее время считается, что основной причиной развития указанного патологического состояния
Обзоры и лекции
являются пострецепторные нарушения передачи сигнала инсулина [7]: повышение уровня фактора некроза опухоли а и уровня неэтерифицированных жирных кислот; уменьшение физической активности; возраст; курение; лечение кортикостероидами, никотиновой кислотой, блокаторами Р-адренорецепторов, диуретиками тиазидового ряда; ожирение центрального генеза; гиперинсулинемия.
Можно выделить ряд заболеваний и физиологических состояний, сопровождающихся ИР. По данным М.И. Балаболкина [8], основными из них являются: физиологическая ИР (пубертатный возраст, беременность, богатая жирами диета, ночной сон); метаболическая ИР (СД 2-го типа, ожирение, декомпенсация сахарного диабета 1-го типа, выраженная недостаточность питания, избыточный прием алкоголя); эндокринная ИР (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома); неэндокринная ИР (артериальная гипертония, цирроз печени, ревматоидный артрит, травма, ожоги, сепсис, хирургические вмешательства) [7].
Влияние инсулина на метаболизм глюкозы осуществляется в клетках печени, мышц и жировой ткани. Скелетные мышцы метаболизируют приблизительно 80% глюкозы. Захват глюкозы в клетки происходит через специальный транспортный белок ОЬЦГ4. Активация рецептора к инсулину запускает серию реакций фосфо-рилирования, в конечном итоге приводящих к транслокации ОЬиТ4 из цитозоля в клеточную мембрану, таким образом позволяя глюкозе войти в клетку. ИР вызывается снижением уровня транслокации ОЬЦГ4 и проявляется уменьшением захвата и использования глюкозы клетками.
Кроме облегчения захвата глюкозы в периферических тканях, гиперинсулинемия подавляет продукцию глюкозы печенью. При развитии СД 2-го типа у пациентов с ИР эта продукция возобновляется.
В современной клинической практике все чаще встречаются пациенты, у которых имеет место сочетание СД 2-го типа с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [9]. По данным различных исследователей, частота сочетания СД 2-го типа с ХОБЛ варьирует от 2 до 16% [10]. Сочетание СД 2-го типа и ХОБЛ занимает особое место, поскольку оба заболевания чаще развиваются во второй половине жизни. ХОБЛ — распространенное заболевание, имеющее важное социально-экономическое значение в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности, а также с длительными периодами временной нетрудоспособности, частой инвалидизацией, высокой стоимостью лечения пациентов [10]. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ у мужчин составляет 9,34 на 1000 населения, у женщин — 7,33 на 1000. Преобладают люди в возрасте старше 40 лет. По данным Минздрава России, в нашей стране насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ. При этом частота ХОБЛ у мужчин старше 45 лет в странах Европы составляет от 8,4
до 13,1% [10]. Причинами повышения распространенности ХОБЛ и увеличения ущерба от нее в последнее десятилетие считают воздействие факторов риска и постарение населения.
ХОБЛ — одна из центральных проблем современной медицины. Согласно современным представлениям, это системное заболевание. Наряду с поражением легких по мере прогрессирования болезни развиваются легочная гипертензия, хроническое легочное сердце и значительные системные эффекты: кахексия, атрофия скелетных мышц, остеопороз, анемия, повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У больных ХОБЛ наблюдается значительная коморбид-ность: ишемическая болезнь сердца, рак легких, рак кишечника и простаты, депрессия, СД 2-го типа, болезнь Паркинсона, деменция, артриты, рефлюкс-эзофагит, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии [11].
За последние 20 лет во всем мире отмечен рост заболеваемости ХОБЛ [12]. Поражение бронхолегочной системы у больных СД 2-го типа в настоящее время является вопросом, привлекающим пристальное внимание ученых, поскольку легкие являются органом с обширным микроциркуляторным руслом, участвующим во всех видах обмена, в том числе углеводном и липидном [5]. Именно это, согласно нашей гипотезе, предполагает значительный вклад в нарушения углеводного обмена и причину смерти больных СД 2-го типа. При этом важно отметить, что в патогенезе СД 2-го типа и ХОБЛ имеют место общие механизмы. В частности, в этом аспекте значительную роль играют нарушения иммунной системы. Так, и при СД 2-го типа, и при ХОБЛ наблюдаются снижение фагоцитарной функции нейтрофилов и недостаточность Т-клеточного звена иммунитета. Кроме того, при СД 2-го типа имеющий место иммунодефицит усугубляется механизмами аутоагрессии, которые играют важную роль в развитии поздних осложнений СД 2-го типа [5]. Очевидно, этим во многом объясняется тот факт, что среди госпитализированных больных ХОБЛ в среднем у 14% выявлялся СД 2-го типа [13].
Глубокие нарушения общего и тканевого обмена при ХОБЛ на фоне явлений ацидоза и хронического воспаления могут обусловливать снижение эффективности физиологического действия инсулина, причем и в тех случаях, когда даже имеет место его повышенный уровень, и способствовать развитию ИР. Что же касается воспалительного процесса при ХОБЛ, то его удельный вес в патогенезе ХОБЛ и, естественно, в патогенезе других заболеваний недооценивался. Это объясняется тем, что не учитывалось то обстоятельство, что, как представляется в настоящее время, воспалительный патологический ответ в легких при ХОБЛ характеризуется не только регионарным хроническим воспалительным процессом в бронхах, но и системным воспалением, играющим огромную роль в патогенезе различных сопутствующих заболеваний, в частности СД 2-го типа, что схематично представлено на рисунке на основе этапной итоговой и других работ [14—16]. Осо-
408 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-405-410
Reviews and lectures
Сигаретный дым
Да
J,HeT J,
Воспаление
Восприимчивость
Модулирующие факторы: терапия, инфекция, поллютанты и др.^
Стабильная ХОБЛ
Количественные и качественные отличия у чувствительных курильщиков сохраняются после прекращения курения
Стабильная ХОБЛ
Респираторное воспаление
Системное воспаление
® с^-
5 К
Р
> ш
Обострение ХОБЛ Респираторное воспаление нарастает
Обострение ХОБЛ Системное воспаление нарастает
о <"> О
Воспаление при хронической обструктивной болезни легких.
бенно часто такие нарушения наблюдаются у больных ХОБЛ в сочетании с панкреатитом, учитывая повреждения Р-клеточного аппарата и наличие воспалительного процесса [17]. Таким образом, кроме таких факторов, лежащих в основе патогенеза ХОБЛ, как гипок-семия, курение, малоподвижный образ жизни, важное место занимает хронический воспалительный процесс, не только касающийся респираторного тракта, но в значительной своей части имеющий системный характер, который не всегда адекватно трактуется отечественными исследователями и изучен недостаточно с позиции патогенетических механизмов и влияния на другие органы и системы организма.
Подобные факторы, однако, являются и причиной развития СД 2-го типа. Именно эта общность в патогенезе указанных заболеваний и легла в основу нашей гипотезы о том, что ХОБЛ с ее причинами возникновения и последствиями является также важным фактором развития ИР и СД 2-го типа, которая и послужила поводом для проведения соответствующих исследований. Последние указали на то, что независимо от уровня глюкозы в крови натощак, когда при использовании традиционного, стандартного подхода исследования показатели бывают нормальными, наряду с тем, что уже имеют место скрытые нарушения концентрации глюкозы в крови, которые могут быть выявлены с помощью малозатратных методов диагностики, в частности предложенных нами раннее, и проведена ранняя, своевременная профилактика развития СД 2-го типа [18]. Подобная ситуация в особенности может иметь место на фоне предрасположенности к ИР, так как за последние годы сформировалось мнение, что нарушенная чувствительность периферических тканей (мышечная, жировая, ткань печени и др.) к инсулину — это наследуемое состояние, которое реализуется при наличии указанных выше факторов. Роль наследственности в развитии СД 2-го типа на сегодняшний день не вызывает сомнения [19]. Подтверждением этого являют-
ся указания на многолетние исследования, свидетельствующие о том, что у монозиготных близнецов кон-кордантность для СД 2-го типа приближается к 100% [20]. При этом генетическая предрасположенность к ИР связана с мутацией генов семейства тирозинкиназы; гликогенсинтетазы; GLUT1 или GLUT4; гексокиназы II; белка, связывающего свободные жирные кислоты (FABP-II FABP 2).
В настоящее время в отечественной медицине проведение генетических исследований в определенной мере в соответствии с декларацией некоторых лабораторий позволяет установить отсутствие либо наличие предрасположенности к ИР. Так, по гену и его полиморфизму (PPAa, Pro12Ala) при результатах Pro/Pro определяют наличие предрасположенности к ИР, а при Pro/ Alab и Ala/Ala — ее отсутствие [21].
У больных ХОБЛ в сочетании с СД 2-го типа выявлены более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения и гиперреактивность бронхов. Подобное сочетание у больных ХОБЛ без СД 2-го типа сопровождается учащением и более тяжелым течением ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. При сочетании указанных заболеваний пациентам требуется более интенсивная терапия, чем больным ХОБЛ без СД 2-го типа [22, 23]. При этом установлено, что у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2-го типа по сравнению с больными ХОБЛ без СД 2-го типа развиваются более выраженные гипоксе-мия, повышение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. У больных СД 2-го типа выявлено повышение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления по сравнению с показателями у здоровыми людей [5].
С помощью компьютерной томографии выявлены изменения, характеризующие микроангиопатию при ХОБЛ и СД 2-го типа: расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2—5 мм, четкообразная форма сосудов. Эти признаки могут рассматриваться как следствие специфической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологи-ческим признаком ХОБЛ в сочетании с СД 2-го типа и самого СД 2-го типа.
Проведенные нами раннее исследования показали, что распространенность СД 2-го типа в когорте больных ХОБЛ с высокой степенью достоверности превышала популяционные показатели и показатели, полученные у больных бронхиальной астмой, у которых частота СД 2-го типа не отличалась от таковой в контроле [18]. Это указывает на существенную роль ХОБЛ в развитии СД 2-го типа и необходимость целенаправленного раннего выявления у указанного контингента пациентов нарушений углеводного обмена и ИР. На конференции Американской диабетической ассоциации в 1997 г. был достигнут консенсус по вопросу о том,
Обзоры и лекции
что уровень инсулина в плазме крови, определенный натощак или после нагрузки глюкозой, является важным показателем для оценки фактора риска развития СД 2-го типа вне зависимости от ожирения и окружности талии. Неизвестно, является ли этот риск линейным или экспоненциальным, так же как и степень этого риска. Индекс чувствительности к инсулину также является важным фактором риска развития СД 2-го типа. Указывают на вероятность того, что эти показатели для оценки риска развития СД 2-го типа более информативны, чем определение уровня инсулина натощак [24]. Поэтому не зря из всех методов оценки действия инсулина in vivo пероральный глюкозотолерантный тест получил наибольшее распространение в клинической практике как метод скрининга ввиду простоты, экономичности и четкой корреляции результатов с данными, полученными при использовании клэмп-теста. При этом в результате проведенных нами исследований установлена целесообразность применения орального глюкозотолерантного теста для ранней диагностики нарушений углеводного обмена у больных ХОБЛ независимо от уровня глюкозы в крови натощак, а также необходимость в случае положительного нагрузочного теста уточнения механизмов именно в этом случае, в частности с оценкой метаболизма инсулина [18, 25].
Таким образом, совершенно очевидна роль ХОБЛ в развитии СД 2-го типа и целесообразность использования орального глюкозотолерантного теста для раннего выявления нарушений углеводного обмена с целью своевременной диагностики и профилактики СД 2-го типа. Наряду с этим остаются недостаточно изученными механизмы, предрасполагающие к развитию СД 2-го типа у больных ХОБЛ, в частности один из ведущих патогенетических механизмов СД 2-го типа — ИР, что требует проведения соответствующего исследования и уточнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шестакова М.В. Устранения инсулинрезистентности — основа лечения и профилактики сахарного диабета 2 типа. Русский медицинский журнал. 2004; (23): 1297—301.
2. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета. Тер. арх. 1999; (10): 12—7.
3. Камаева О.И. Иммунологические аспекты развития сахарного диабета и его осложнений. Тер. арх. 1994; (3): 14—7.
4. Мкртумян A.M., Забелина В.Д., Земсков В.М. и др. Метаболический синдром и состояния иммунодефицита. Пробл. эндокринол. 2000; 44 (4): 12—4.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М.; 2007.
6. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина; 2000: 178—90.
7. Кононенко И.В., Смирнова О.М. Инсулинорезизстентность и пути ее коррекции при сахарном диабете 2 типа. http://1001dieta. ru/nauch_stati3.htm.
8. Клиническая эндокринология / Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер; 2002.
9. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть 1. ХОБЛ и поражение сердечнососудистой системы. Русский медицинский журнал. 2008; (2): 58—64.
10. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн.: Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; т. 1: 597—651.
11. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология. 2007; (2): 104—12.
12. Титова Е.И. Сахарный диабет и болезни органов дыхания. Пульмонология. 2003; (3): 101—3.
13. Кароли Н.А., Ребров А.П. Смертность при хронической об-структивной болезни легких: роль коморбидности. Клин. мед. 2008; (3): 18—20.
14. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S., et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2645—53.
15. Hurst J.R. Роль бронхиального и системного воспаления в патогенезе хронической обструктивной болезни. http://medi.ru/doc/ a799705_4.htm.
16. Celli B.R., Decramer M., Wedzicha J.A. An official American Thoracic Society/ European Society statement: research questions in COPD. Eur. Respir. Rev. 2015; 24 (136): 159—72.
17. Христич Т.Н. Метаболические проявления у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких: возможности коррекции. Лжи Украти. 2010; (7): 73—79.
18. Кобылянский В .И., Бабаджанова Г.Ю. К диагностике нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета у больных хронической обструктивной болезнью легких. Рос. мед. журн. 2014; (1): 26—9.
19. Yu Tong, Ying Lin, Yuan Zhang еt al. Association between TCF7L2 gene polymorphisms and susceptibility to Type 2 Diabetes Mellitus: a large Human Genome Epidemiology (HuGE) review and metaanalysis. BMC Med. Genet. 2009; 10:15 http://www.biomedcentral. com/1471-2350/10/15.
20. Демидова И.Ю., Глинкина И.В., А.Н. Перфилова А.Н. Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение). Consilium medicum. 2000; (5): 42—6.
21. http://lages-lab.ru/article_54.htm].
22. Валевич В.Е., Забаровская З.В. Адекватная тактика лечения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническими обструктивными болезнями легких. Белорусский мед. журнал. 2003; [3 (5)]: 49—51.
23. Данилов И.П., Макаревич А.Э. Хронический бронхит: эпидемиология, патогенез, клиника и лечение. Минск: Беларусь; 1989.
24. Консенсус конференции по инсулинорезистентности 5—6 ноября 1997 г. Американская диабетологическая ассоциация. medi. ru/doc/7710115.htm
25. Кобылянский В.И, Бабаджанова Г.Ю. Способ диагностики нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета. Патент на изобретение. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ordinalpos = 26&itool = Entrez.pubmed.pubmed_ResultsPanel.Pubmed_ RVDocSum@ № 2408277 С1, 2011.
REFERENCES
1. Shestakova M.V. Elimination of an insulinrezistentnost — a basis of treatment and prevention of diabetes 2 types. Russkiy meditsinsky zhurnal. 2004; (23): 1297—301. (in Russian)
2. Balabolkin M.I., Kreminskaya V.M. Pathogenesis and prevention of vascular complications of diabetes. Ter. arkh. 1999; (10): 12—7. (in Russian)
3. Kamayeva O.I. Immunological aspects of development of diabetes and its complications. Ter. arkh. 1994; (3): 14—7. (in Russian)
4. Mkrtumyan A.M., Zabelina V.D., Zemskov V.M. et al. Metabolic syndrome and conditions of an immunodeficiency. Probl. endokri-nol. 2000; T. 44 (4): 12—4. (in Russian)
5. Dedov I.I., Shestakova M.V. Algorithms of Specialized Medical Care by Sick Diabetes. Moscow; 2007. (in Russian)
6. Balabolkin M.I. Diabetology. Moscow: Meditsina; 2000: 178—90. (in Russian)
7. Kononenko I.V., Smirnova O.M. Insulinorezizstentnost and ways of her correction at diabetes 2 types. http://1001dieta.ru/nauch_stati3. htm. (in Russian)
8. Clinical Endocrinology / Ed. N.T. Starkova. St. Petersburg: Piter; 2002. (in Russian)
9. Chuchalin A.G. Chronical obstructive pulmonary disease and associated diseases. Part 1. HOBL and defeat of cardiovascular system. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2008; (2): 58—64. (in Russian)
10. Shmelyev E.I. Chronical obstructive pulmonary disease. In: Respiratory Medicine. / Ed. A.G. Chuchalin. Moscow: GEOTAR — Media; 2007; Vol. 1: 597—651. (in Russian)
11. Avdeev S.N. Chronical obstructive pulmonary disease as system disease. Pul'monologiya. 2007; (2): 104—12. (in Russian)
12. Titova E.I. Diabetes and diseases of respiratory organs. Pul'monologiya. 2003; (3): 101—3. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-410-418
Reviews and lectures
13. Karoli N.A., Rebrov A.P. Mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the role of comorbidity. Klin. med. 2008; (3): 18—20. (in Russian)
14. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S., et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med.. 2004; 350: 2645—53.
15. Hurst J.R. The role of systemic and bronchial inflammation in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. http://medi. ru/doc/a799705_4.htm.
16. Celli B.R., Decramer M., Wedzicha J.A. An official American Thoracic Society / European Society statement: research questions in COPD. Eur. Respir. Rev. 2015; 24 (136): 159—72.
17. Khristich T.N. Metabolic manifestations in patients with chronic pancreatitis in combination with chronic obstructive pulmonary disease: correction capabilities. Liki Ukraini. 2010; 7: 73—9. (in Russian)
18. Kobylyanskiy V.I., Babadjanova G.Yu. For the diagnosis of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2014; (1): 26—9. (in Russian)
19. Yu Tong, Ying Lin, Yuan Zhang et al. Association between TCF7L2 gene polymorphisms and susceptibility to Type 2 Diabetes Mellitus: a large Human Genome Epidemiology (HuGE) review and meta-
analysis. BMC Med. Genet. 2009; 10:15 http://www.biomedcentral. com/1471-2350/10/15.
20. Demidova I.Yu., Glinkina I.V., Perfilova A.N. Type 2 diabetes mellitus (pathogenesis and treatment). Consilium medicum. 2000; (5): 42—6. (in Russian)
21. http: //lages-lab.ru/article_54.htm].
22. Valevich V.E., Zabarovskaya Z.V. Appropriate counseling and treatment of patients with type 2 diabetes mellitus in combination with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ. 2003; [3 (5)]: 49—51. (in Russian)
23. Danilov I.P., Makarevich A.E. Chronic Bronchitis: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features and Treatment. Minsk: Belarus; 1989. (in Russian)
24. Konsensus Conference on Insulin Resistance 5—6 November 1997. American Diabetes Association. medi.ru/doc/7710115.htm
25. Kobylyanskiy V.I., Babadzhanova G.Yu. A Method of Diagnosis of Impaired Glucose Tolerance and Diabetes. The Patent for the Invention. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ordinalpos = 26 & itool = Entrez.pubmed.pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum № 2408277 S1,2011. (in Russian)
Поступила 25.07.15 Принята в печать 20.10.15
© СТУКЛОВ Н.И., 2016
УДК 616.155.194.8-02:616.33/.34]-08
Стуклов Н.И.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА: ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва
Для корреспонденции: Стуклов Николай Игоревич — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии, руководитель курса гематологии; е-mail: stuklovn@gmail.com
Органы желудочно-кишечного тракта являются важнейшими в регуляции обмена железа и кроветворения. Дефицит железа сопровождает большое количество заболеваний гастроэнтерологического профиля. В статье обсуждаются проблемы диагностики и лечения анемий, описываются механизмы развития анемий, связанных с кровотечением, мальабсорбцией и хроническим воспалением. Приводятся современные данные по применению препаратов железа пе-рорально и внутривенно, преимущества новой формы липосомального железа для перорального применения в лечении анемий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: анемия; дефицит железа; железодефицитные синдромы; анемия хронической болезни; заболевания желудочно-кишечного тракта; анемия при целиакии; анемия при воспалительных заболеваниях кишечника; липосомальное железо; сукросомиальное железо.
Для цитирования: Стуклов Н.И. Железодефицитные синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: перспективы лечения. Клин. мед. 2016, 94 (6): 410—418. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-410-418
Stuklov N.I.
IRON DEFICIENCY SYNDROMES ASSOCIATED WITH DISEASES OF THE GASTROINTESTINAL TRACT: PROSPECTS FOR TREATMENT
People's Friendship University of Russia, 117198, Moscow, Russia
Organs of the gastrointestinal tract (GIT) are essential for iron metabolism and hematopoiesis regulation. Iron deficiency is accompanied by a large number of diseases of GIT. The article discusses the problem of diagnosis and treatment of anemia, It describes mechanisms of development of anemia associated with bleeding, malabsorption, and chronic inflammation. It provides current data on the use of oral and intravenous iron-containing drugs, discusses advantages of the new oral form of sucrosomial iron for the treatment of anemia associated with GIT diseases.
Keywords: anemia, iron deficiency; iron deficiency syndrome; anemia of chronic disease; gastrointestinal diseases; anemia in celiac disease; anemia in inflammatory bowel disease; sucrosomial iron.
Citation: Stuklov N.I. Iron deficiency syndromes associated with diseases of the gastrointestinal tract: state-of-the-art and new prospects for treatment. Ют. med 2016 94 (6): 410—418. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-410-418
Correspondence to: Nikolai I. Stuklov — MD, PhD, DSc, professor of Dpt. of Hospital Therapy, ^urse Director of Hematology, E-mail: stuklovn@gmail.com.
Received 23.03.16 Accepted 19.04.16
Роль органов пищеварительной системы в регуляции кроветворения и обмена железа
Органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются важнейшими в регуляции кроветворения и обме-
на железа. Через кишечник обеспечивается постоянное контролируемое поступление большинства веществ, обеспечивающих продукцию эритроцитов. Красная пульпа селезенки участвует в разрушении и утилиза-
