CC BY
139
Клиническая медицина. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Оригинальные исследования
1. Anestiadi V.H., Nagornev V.A. Morphogenesis of Atherosclerosis. Kishenev: Shtiintsa; 1982. (in Russian)
2. Vaskan'yants A.N., Nagornev V.A. Arterial wall cell proliferation in atherogenesis as the human factor for immune inflammation. Tsito-kiny i vospalenie. 2004; 3: 10—3. (in Russian)
3. Nagornev V.A., Voskan'yants A.N. Modern understanding of the pathogenesis of atherosclerosis. Vestn. RAMN. 2006; 9: 66—74. (in Russian)
4. Bochaton-Piallat M.L., Gabbiani F., Redard M., Desmouliere A., Gabbiani G. Apoptosis participates in cellularity regulation during rat aortic intimal thickening. Am. J. Pathol. 1995; 46: 1059—64.
5. Clowes A.W., Reidy M.A., Clowes M.M. Kinetics of cellular proliferation after arterial injury. I. Smooth muscle growth in the absence of endothelium. Lab. Invest. 1983; 49: 327—33.
6. Chan K.C., Ho H.H., Lin M.C., Huang C.N., Huang H.P., Wang C.J. Impact of polyphenolic components from mulberry on apoptosis of vascular smooth muscle cells. J. Sci. Food Agricul. 2015. Available at: http://www.readcube.com/articles/10.1002%2Fjsfa.71007r3_refe-rer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout= 1&purchase_referrer=onlinelibrary.wiley.com&purchase_site_ license=LICENSE_DENIED (accessed 23 January 2015).
7. Chistiakov D.A., Orekhov A.N., Bobryshev Y.V. Vascular smooth muscle cell in atherosclerosis. Acta Physiologica. 2015; 214 (1): 33—50.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.24-007.272-036.12-06:616.155.194]-036.1-08
8. Zhdanov V.S., Drobkova I.P., Chumachenko P.V. Inflammatory cell response and mast cells, in the intima of the aorta and the pulmonary artery of man in the early stages of atherosclerosis. Arkhiv patologii. 2006; 2: 19—24. (in Russian)
9. Storozhakov G.I., Uteshev D.B. The role of apoptosis in the development of atherosclerosis, myocardial ischemia, and heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2000; 1 (4): 45—52. (in Russian)
10. Han D.K., Haudenschild C.C., Hong M.K., Tinkle B.T., Leon M.B., Liau G. Evidence for apoptosis in human atherogenesis and in a rat vascular injury model. Am. J. Pathol. 1995; 147 (2): 267—77.
11. Hegyi L., Skepper J.N., Cary N.R. Foam cell apoptosis and the development of the lipid core of human atherosclerosis. J. Pathol. 1996; 180: 423—9.
12. Isner J.M., Kearney M., Bortman S., Passeri J. Apoptosis in human atherosclerosis and restenosis. Circulation. 1995; 91: 2703—11.
13. Bennett M.R., Evan G.I., Schwartz S.M. Apoptosis of human vascular smooth muscle cells derived from normal vessels and coronary atherosclerotic plaques. J. Clin. Invest. 1995; 95: 2266—74.
14. Strukov A.I., Serov V.V. Diseases of the cardiovascular system. In: Strukov A.I., Serov V.V. Patologicheskaya Anatomiya. Moscow: Meditsina; 1995: 268—89. (in Russian)
15. Pal'tsev M.A., Anichkov N.M. Diseases of the heart and blood vessels. In: Fingers M.A, Anichkov N.M. Pathology. Moscow: Meditsina; 2001. 2 (Ch. 1): 16—91. (in Russian)
Поступила 22.11.15 Принята в печать 22.03.16
Будневский А.В., Провоторов В.М., Ульянова М.И.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И АНЕМИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, Воронеж
Для корреспонденции: Ульянова Марина Ильинична — аспирант каф. факультетской терапии; е-mail: [email protected]
Анемия относится к проявлениям системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и является фактором, отягчающим течение заболевания.
Цель. Изучить гендерные особенности анемии у больных ХОБЛ, повысить эффективность лечения путем применения фармакологических препаратов эритропоэтина и энтерального железа.
Материал и методы. Представлены клинические данные обследования 74 больных ХОБЛ II и III стадии с анемией и результаты лечения 49 больных, получавших дополнительно к стандартной терапии эпоэтин и сорбифер дурулес. Результаты. У больных ХОБЛ с анемией железодефицитная анемия встречалась статистически достоверно чаще — у 63 (85,1%): у 39 (61,9%) женщин и 24 (38,1%) мужчин. У11 (14,9%) больных верифицирована нормохромная нормоцитарная анемия, имеющая параметры анемии хронических заболеваний. Частота железодефицитной анемии у больных обоего пола коррелировала с возрастом, была преимущественно среднетяжелой; при этом средняя степень тяжести статистически чаще подтверждалась у женщин — 24 (61,5%) из 39 пациенток, у мужчин преобладал легкий вариант железодефицита — 14 (58,3%) из 24 больных.
Заключение. Распространенность сопутствующей анемии при ХОБЛ составила 26,5%; при этом анемия верифицирована у 44 (33,7%) женщин, т. е. у каждой третьей пациентки, у мужчин анемия встречалась достоверно реже — у 30 (20, 7%) больных. Наличие анемии значительно ухудшает состояние больных, особенно женского пола, которых больше беспокоят одышка, нарушение самочувствия, усталость, депрессия, и они нуждаются в более частых госпитализациях. Коррекция анемии эритропоэтином и препаратами энтерального железа позволяет повысить физическую выносливость пациентов, уменьшить интенсивность кашля, одышку и сохранить положительную динамику физической толерантности в течение длительного времени после завершения курса антианемической терапии. Кл ючевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; анемия; гендерные различия; эритропоэтин.
Для цитирования: Будневский А.В., Провоторов В.М., Ульянова М.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и анемия: клинические проявления и тактика лечения. Клин. мед. 2016; 94 (9): 677—683. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Budnevsky A.V., Provotorov V.M., Ul'yanova M.I.
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND ANEMIA: CLINICAL MANIFESTATIONS AND THERAPEUTIC STRATEGY
N.N. BurdenkoVoronezh State Medical University, 394000, Voronezh, Russia
Anemia refers to manifestations of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and a factor aggravating the disease. Objective: to study gender characteristics of anemia in patients with COPD, to increase the effectiveness of treatment through the use ofpharmacological agents erythropoietin and enteral iron. Materials and methods. The paper presents clinical data on 74 patients with stage II/III COPD and anemiaalong with results of the treatment of 49 patients who received standard therapy in addition to epoetin and Sorbiferdurules. Results. Patients with COPD much
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Original investigations
morefrequently presented with iron deficiency anemia (IDA): 63patients (85.1%) dominated by women (39 or 61.9% ) with men accounting only for 24 or 38.1% of the total. 11 patients (14.9%) had normochromic normocytic anemia with the parameters of anemia of chronic disease. The incidence of IDA in both groups correlated with age; it was largely a moderately severe condition that much more frequently occurred in women (24 out of 39 patients — 61,5%) than in men in whom the mild form of iron deficiency prevailed (14 of 24 patients — 58,3%). Conclusion. The overall prevalence of anemia concomitant with COPD was estimated at 26.5%. It was documented in44 women (33.7%), i.e. in each third patient. It occurred less frequently in men (30 or 20,7%). The presence of anemia deteriorates conditions of the patients, especially female ones, who more often suffere from shortness of breath, impairedgeneral health status, fatigue, and depression; moreover, they more frequently need hospitalization. Correction of anemia with erythropoietin and iron preparations for the internal use can improve physical endurance of the patients, reduce cough intensity and shortness of breath,promote positive dynamics ofphysical tolerance for a prolonged period after the completion of antianemic therapy.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease; anemia; gender differences; erythropoietin.
Correspondence to: Marina I.Ul'yanova - post-graduate student, Dpt. Intermediate Level Therapy; е-mail: [email protected] Citation: Budnevsky A.V., Provotorov V.M., Ul'yanova M.I. Chronic obstructive pulmonary disease and anemia: clinical manifestations and therapeutic strategy. Klin. med. 2016; 94 (9): 677—683. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Received 13.11.15 Accepted 25.12.15
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире, приводит к значительному и постоянно растущему экономическому и социальному ущербу, требует внедрения современной технологии лечения [1—3]. Исследования, посвященные гендерным аспектам ХОБЛ, находятся еще в периоде становления, однако эти начальные шаги уже дают большие надежды ученым и практическим врачам. Диагноз ХОБЛ все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим или не курящим совсем [4]. Каждый год число новых случаев ХОБЛ у лиц женского пола увеличивается приблизительно в 3 раза быстрее, чем у лиц мужского пола. Изучение особенностей течения ХОБЛ у женщин позволяет выделить еще один фенотип течения ХОБЛ — «женский пол» [4]. Одним из важнейших системных проявлений ХОБЛ является развитие анемического синдрома [5]. Сведения о распространенности анемии при ХОБЛ противоречивы и колеблются в диапазоне от 8 до 53% [6—22]. Необходима разработка принципов и тактики лечения больных ХОБЛ с анемическим синдромом, что дает возможность оптимизировать комплексную медицинскую помощь пациентам и улучшить прогноз заболевания.
Цель исследования — изучить гендерные особенности анемии у больных ХОБЛ, повысить эффективность лечения путем применения фармакологических препаратов эритропоэтина и препаратов железа.
Материал и методы
Исследование одобрено этическим комитетом Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко.
Работа основана на результатах обследования 74 пациентов с диагнозом ХОБЛ II и III стадии с анемией (44 женщины и 30 мужчин, средний возраст 67,1±10,9 года), соответствующих критериям включения в основную группу наблюдения, и результатах лечения 49 больных, получавших дополнительно к стандартной терапии эпо-этин бета (ЭПО) и сорбифер дурулес. ЭПО вводили под-
кожно из расчета 50 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения нормальных показателей гемоглобина, затем еженедельно на протяжении 3 мес назначали поддерживающую индивидуальную дозу ЭПО. Сорбифер дурулес назначали только при подтверждении железодефицитного характера анемии. Курс лечения препаратом железа в полной дозе проводили в течение 3 мес. Фаза коррекции имела разную продолжительность в зависимости от индивидуального дефицита железа. Для предотвращения перегрузки железом показатели ферритина, трансферрина, гемоглобина определяли 1 раз в неделю в фазе коррекции и 1 раз в 4 нед в фазе стабилизации (3 мес) и на протяжении 12 мес наблюдения.
Для изучения гендерных особенностей больных ХОБЛ с анемией проведено сравнение с результатами наблюдения за 55 пациентами контрольной группы (29 мужчин и 26 женщин) с диагнозом ХОБЛ II и III стадии без анемического синдрома. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим, клинико-анам-нестическим показателям, получаемой стандартной терапии, данным инструментального обследования.
Критерии исключения больных из исследования: крайне тяжелая степень ХОБЛ, бронхиальная астма, злокачественное или гематологическое заболевание, аутоиммунное заболевание, цирроз печени, применение теофиллина, наличие хронической почечной недостаточности, установленные источники кровотечения (осложнения язвенной болезни, неспецифический язвенный колит и др.) и ранее диагностированные анемии (мегалобластические, апластические, гемолитические), терапия ЭПО, введение препаратов железа или переливание препаратов крови в течение 3 мес до включения в исследование.
Критерии включения в основную группу исследования: наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ II и III стадии, согласно критериям GOLD 2011 г.; наличие гематологических критериев анемии (ВОЗ, 2001 г.): уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин; наличие абсолютного железодефицита; при этом уровень снижения ферритина менее 10 мкг/л у женщин и менее
Клиническая медицина. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Оригинальные исследования
20 мкг/л у мужчин, повышение уровня трансферрина более 3,8 г/л; добровольное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Субъективную оценку кашля и одышки проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Борга. Для изучения динамики толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных использовали тест с 6-минутной ходьбой (ТШМХ) до и после лечения. При этом уточняли возможные гендерные различия эффективности проведенной терапии.
Статистическую обработку результатов проводили в программах Microsoft Excel и Statistica 6.0. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, достоверность различий и критерий Стьюдента. Уровень критической значимости (p) был принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди 277 больных ХОБЛ II и III стадии (130 женщин и 147 мужчин) по данным гемограммы и в полном соответствии с критериями включения в основную группу исследования анемия выявлена у 74 пациентов. Диагноз анемии верифицирован у всех больных впервые. Таким образом, распространенность анемии при ХОБЛ, по нашим данным, составила 26,5%. При этом среди женщин с диагнозом ХОБЛ II и III стадии анемия подтверждена у 44 (33,7%) больных, т. е. у каждой третьей пациентки, анемия у мужчин встречалась достоверно реже — у 30 (20, 7%) больных (p < 0,05).
В основной группе женщин в возрасте от 40 до 60 лет было статистически больше, чем мужчин того же возраста: 21 (47,7%) женщина и 7 (23,3%) мужчин; при этом в старшей возрастной группе (от 71 года до 80 лет) мужчин с анемией было достоверно больше, чем женщин: 14 (46,7%) мужчин и 12 (27,3%) женщин (p < 0,001). Средний возраст женщин, больных ХОБЛ с анемией, был меньше, чем пациенток контрольной группы: 59,1±7,8 и 65,7±6,7 года. Средний возраст мужчин групп сравнения достоверно не различался (71,3±8,5 и 73,3±7,7 года, р > 0,05). Выявлен гендерный диморфизм и при оценке степени тяжести основного заболевания на фоне анемии. В основной группе тяжелое течение ХОБЛ III стадии у женщин встречалось чаще, чем у мужчин (59,3% против 40,7%, р < 0,05), в контрольной группе тяжелых больных мужского пола было статистически больше, чем женского (71,4% против 28,6%, р < 0,05).
При анализе данных анамнеза женщины основной группы в среднем считали себя больными в течение 14,5±2,1 года, тогда как в группе мужчин этот показатель был значительно выше — 24,7±2,6 года (р < 0,01), у пациентов основной группы длительность заболевания с момента появления первых симптомов (кашель по утрам, отделение мокроты) до возникновения симптомов затруднения дыхания в среднем составила у женщин 6,5±2,9 года, у мужчин — 22,4±8,9 года (р < 0,05). Средний возраст начала курения у женщин и мужчин
в обеих группах достоверно не различался и составил 25,6±5,6 и 23,5±4,7 года соответственно. Среди некурящих женщин 22,7% отмечали наличие такого фактора, как многолетнее (более 15 лет) пассивное курение. Среди женщин бывших курильщиц не зарегистрировано, среди мужчин 17,4% составляли бывшие курильщики.
В нашем исследовании проведен анализ распространенности сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ с анемией. В целом по группе 65 (92%) больных имели сопутствующие заболевания (в среднем 3,9±2,1 хронического заболевания на 1 пациента). Половой диморфизм достоверно подтвержден: число коморбид-ных состояний у женщин было больше, чем у мужчин (р < 0,01). Мужчины чаще болеют ишемической болезнью сердца, атеросклерозом, аритмиями, женщины чаще страдают от сопутствующей артериальной гипер-тензии, депрессии, бронхиальной астмы, заболеваний щитовидной железы (р < 0,01; табл. 1).
При сравнительном анализе данных анамнеза выявлено, что у 20,5±3,5% женщин основной группы возникали частые обострения ХОБЛ (3 раза и более в год), этот параметр регистрировался только у 10,4±1,3% мужчин. Гендерная специфика жалоб характеризовалась тем, что у женщин, больных ХОБЛ с анемией, субъективные ощущения усталости, раздражительности, депрессии возникали достоверно чаще (70,2% против 55,3% у мужчин), в более ранние сроки и были характерны для возрастной группы от 40 до 60 лет. В целом у пациентов с ХОБЛ и анемией выраженность одышки была выше, чем у больных ХОБЛ без анемии (6,9±0,7 и 4,8±0,9, р < 0,05). При этом выявлен и ген-дерный диморфизм выраженности одышки: у женщин, больных ХОБЛ, в среднем показатель одышки был достоверно выше, чем у мужчин, и составил 6,8±0,7 балла (у мужчин 4,9±0,5 балла, р < 0,05). Женщины имели достоверно более низкий индекс массы тела, чем мужчины основной группы (21,43±2,8 кг/м2 против 24,68±1,7
Таблица 1
Гендерные особенности коморбидной патологии у больных ХОБЛ с анемией (n = 74), %
Сопутствующие заболевания Мужчины (n = 30) Женщины (n = 44)
Артериальная гипертензия 32,14 47,32*
Депрессия 9,31 26,42*
Аритмия 27,34* 18,11
Заболевания щитовидной железы 9,67 21,38*
Ишемическая болезнь сердца 21,54* 8,92
Атеросклероз 10,56* 5,77
Бронхиальная астма 3,64 13,31*
Хроническая сердечная недостаточ- 7,83 8,26
ность
Цереброваскулярные нарушения 6,91 7,80
Гастроэзофагеальный рефлюкс 2,81 3,14
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверность различий р < 0,01.
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(9) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-9-677-683
кг/м2, р < 0,05). Нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу выявлены на уровне как центральных, так и периферических отделов дыхательных путей. Женщины имели более низкие значения всех показателей функции внешнего дыхания — ФВД (табл. 2).
По данным обследования, у больных ХОБЛ с анемией гипохромная микроцитарная железодефицитная анемия (ЖДА) встречалась статистически достоверно чаще — у 63 (85,1%) пациентов, преимущественно у женщин — у 39 (61,9%, р < 0,05). У 11 (14,9%) больных при незначительном преобладании лиц мужского пола (6 мужчин и 5 женщин) верифицирована нормохром-ная нормоцитарная анемия, имеющая параметры анемии хронических заболеваний (АХЗ). Частота ЖДА у больных обоего пола коррелировала с возрастом, анемия была преимущественно среднетяжелой — у 34 (54%) больных; при этом средняя степень тяжести статистически чаще подтверждалась у женщин — у 24 (61,5%) из 39 пациенток, у мужчин преобладал легкий вариант железодефицита — у 14 (58,3%) из 24 больных ^ < 0,01). Степень активности системного воспалительного процесса у больных основной группы с ЖДА выше, чем у больных без сопутствующей анемии; при этом у женщин чаще регистрируется более высокая степень активности, чем у мужчин. Найдена обратная корреляционная связь между уровнем С-реактивного белка и показателями гемоглобина и гематокрита (г = -0,37, р < 0,05 ). Показатели гемограммы при ЖДА имеют гендерный диморфизм, который заключается в том, что при легкой анемии у мужчин показатели гемоглобина (120,4±5,1 г/л) и гематокрита (35,5±1,4%) были значительно выше, чем у женщин (100,7±10,2 г/л, 29,3±2,3%, р < 0,05). При анемии средней степени тяжести эти показатели не имели достоверных различий. Исходные гематологические параметры у больных ХОБЛ и ЖДА представлены в табл. 3.
При АХЗ не выявлено железодефицита, гендерных различий по гематологическим показателям не установлено (р > 0,05; табл. 4).
Частота АХЗ у больных ХОБЛ обоего пола коррелировала с возрастом, статистически чаще встречалась у пациентов старше 60 лет — у 9 (81,8%) больных и была преимущественно легкой степени тяжести у 7 (63,7%) пациентов (р < 0,05).
По степени тяжести анемии в целом по группе отмечено минимальное — у 38 (51%) из 74 больных ХОБЛ с анемией, статистически недостоверное преобладание среднетяжелой анемии. Можно сделать вывод о том, что у больных ХОБЛ в равной мере встречается как легкая, так и среднетяжелая анемия. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями ОФВ1, гемоглобина, гематокрита при анемии как легкой, так и средней степени тяжести без гендерных различий: ОФВ1 (НЬ: г = 0,37—0,75; ОФВ^ г = 0,45—0,77 — легкая анемия; НЬ: г = 0,35—0,78; ОФВ1: г = 0,45—0,79 — анемия средней тяжести, p < 0,01).
Original investigations
Таблица 2
Показатели ФВД у больных ХОБЛ с анемией женщин и мужчин (M±m), %
Показатель ФВД Больные ХОБЛ с анемией (n = 74)
женщины (n = 44) мужчины (n = 30)
ЖЕЛ 53,1±12,8 54,4±13,9*
71,93±18,8
ФЖЕЛ 54,1±12,8 56,4±13,4*
ОФВ1 50,3±13,2 52,4±14,5*
56,43±19,7
ОФВ1/ ФЖЕЛ 52,3±17,2 56,8±14,2*
МОС25 45,3±12,4 50,61±13,5*
МОС50 44,6±13,5 52,52±12,6*
МОС75 42,6±11,7 50,4±13,1*
Примечание. ЖЕЛ — жизненная емкость легких; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; ОФВ1/ФЖЕЛ — индекс Тиффно; МОС — мгновенная объемная скорость.
Таблица 3
Исходные гендерные гематологические характеристики ЖДА легкой и средней степени тяжести (M±m)
Параметр Больные ХОБЛ и ЖДА
женщины (n = 39) мужчины (n = 24)
Гемоглобин, г/л 97±17,1 ** 107±18,2**
Гематокрит, % 26,5±3,1 ** 33,8±4,6**
РБС,-1012/л 3,2±0,4* 3,3±0,5*
MCV, фл 67,4±3,6* 69,8±3,5*
MCH, пг 27,6±2,2* 26,3±1,2*
Сывороточное железо, мкмоль/л 6,1±0,8* 5,9±2,2*
Ферритин, мкг/л 7,6±1,6* 8,3±1,2*
Трансферрин, г/л 3,7±0,4* 3,5±0,6*
ОЖСС, мкмоль/л 81,3±4,3* 84,6±5,2*
Примечание. Здесь и в табл. 4: РВС,-1012/л — содержание эритроцитов в сыворотке крови; МСУ — средний объем эритроцитов; МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки крови, * — достоверность различий р > 0,05, ** — достоверность различий р < 0,01.
На фоне лечения ЭПО и сорбифером дурулесом статистически значимо повысились показатели гемоглобина — на 18% (р < 0,05), гематокрита — на 6,8% (р < 0,05), эритроцитов— на 18% (р < 0,05), железа — на 56% (р < 0,05), ферритина — на 10,8% (р < 0,05), снизились уровень трансферрина — на 21% (р < 0,05), ОЖСС — на 22% (р < 0,05; табл. 5).
Гендерного диморфизма по исходной характеристике кашля в основной группе наблюдения не установлено, но через 3 мес терапии показатели кашля по шкале ВАШ снизились с 8 (8; 9) до 5 (5; 6) баллов и через 12 мес наблюдения сохранялись на более низком уровне по сравнению с исходными значениями — с 8 (8; 9) до 6 (7; 8), в контрольной группе показатели
Клиническая медицина. 2016; 94(9) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Оригинальные исследования
Таблица 4
Гематологические параметры АХЗ у больных ХОБЛ с анемией (п = 11) в сравнении с показателями в контрольной группе (М±т)
Параметры АПХЗ у больных ХОБЛ Женщины Мужчины
ХОБЛ с анемией (п = 5) ХОБЛ без анемии (п = 26) ХОБЛ с анемией (п = 6) ХОБЛ, без анемии (п = 29)
Гемоглобин, г/л 104±18,1 ** 152±15,2 102±17,6** 148±13,1
Гематокрит, % 30,5±3,1 ** 42,8±4,5 32,8±4,3** 45,8±3,6
РБС,-1012/л 3,1±0,5** 4,8±0,9 3,2±0,6** 4,7±0,8
МСУ, фл 87,3±2,8* 89,4±3,5 85,7±3,4* 88,8±2,5
МСН, пг 32,6±1,4* 29,1±0,2 33,5±1,2* 30,3±0,2
Сывороточное железо, мкмоль/л 16,1±0,9* 18,1±1,2 17,1±1,6* 19,1±2,7
Ферритин, мкг/л 121,6±15,2* 119,3±11,2 118,3±14,3* 123,3±13,4
Трансферрин, г/л 2,9±0,3* 2,8±0,4 3,1±0,6* 3,0±0,5
ОЖСС, мкмоль/л 61,3±2,5* 63,6±3,3 64,7±4,2* 65,6±4,4
Таблица 5
Объективные, гематологические и биохимические показатели у больных основной группы (п = 74) до и после лечения ЭПО и сорбифером дурулесом
Показатель Исходные данные После 12 нед терапии Р
Масса тела, кг 78,1 (66,4- 89,5) 78,4 (67,2- 88,3) 0,29
Гемоглобин, г/л 94,3 (89,2- -112,5) 123,4 (116,5- -132,5) 0,0005
Гематокрит, % 29, 5 (28,3- -31,4) 37,1 (35,2- 39,4) 0,0005
РБС,-1012 3,2 (3,1- -3,5) 3, 6 (3,5- -4,1) 0,01
МСН, пг 30,6 (28,3- -31,9) 31,3 (32,1- 33,6) 0,89
МСУ, фл 79,4 (73,6- 84,1) 82,8 (80,6- 86,1) 0,16
Сывороточное железо, мкмоль/л 10,3 (9,3- -11,2) 17,9 (19,5- 24,2) 0,01
Ферритин, мкг/л 75,4 (67,6- -91,2) 127,2 (119,3- -135,6) 0,005
Трансферрин, г/л 3,6 г/л (3,4 -3,7) 3, 2 (3,1- 3,4) 0,01
ОЖСС, мкмоль/л 78,7 (74,5- - 80,7) 65,6 (62,4- 57,6) 0,005
ТвАТ,% 12,7 (11,1 — -18,7) 22,1 (20,5- 25,2) 0,005
WBC, 109 8,2 (6,1- 9,3) 7,3 (5,9- -8,1) 0,31
Лимфоциты, % 18,2 (17,8- 22,4) 21,7 (18,2- 23,4) 0,6
Тромбоциты, 109 237 (189- -321) 223 (178- 282) 0,5
АсАТ, Ед/л 17 (12- 40) 22 (11- 39) 0,04
АлАТ, Ед/л 19 (17- 36) 25 (15- 39) 0,04
СРБ 8,2 (7,6- 9,6) 5,7 (5,1- -6,1) 0,005
кашля достоверно не отличались от исходных значений — 8 (8; 9) баллов. Оценка результатов исследования одышки по шкале Борга после завершения антианемической терапии позволила выявить снижение этого показателя как у мужчин, так и у женщин основной группы (р < 0,05). При этом у женщин этот показатель достоверно отличался от динамики позитивных изменений у мужчин: отмечено уменьшение одышки с 7,5 до 5 баллов, у мужчин динамика одышки составила 5,4 балла против 4,2 балла. Через 12 мес наблюдения отмеченная закономерность положительной динамики подтверждалась и показатели одышки оставались на уровне, более низком, чем исходные показатели, как у
женщин, так и мужчин основной группы; у пациентов контрольной группы показатели достоверно не отличались от исходных данных. Получена прямая корреляция между изменениями показателя одышки по Боргу (ДВо^) и изменениями показателей гемоглобина (ДИЪ) и гематокрита ДЩ) в динамике лечения: для ДВо^ и ДИЬ г = 0,71 (р = 0,009); для ДВо^ и ДЩ г = 0,8 (р = 0,0014). Сравнительная оценка результатов ТШМХ показала, что через 3 мес в основной группе толерантность к физической нагрузке повысилась на 15,5%, в контрольной — на 4,1%. При исследовании показателей ТШМХ через 12 мес установлено, что по сравнению с исходными данными у пациентов основной группы толерантность к физической нагрузке повысилась на 6,7%, в контрольной группе достоверных отличий от исходных значений не получено. Гендерных особенностей динамики показателей ТШМХ не выявлено. Средняя частота обострений ХОБЛ в течение года у больных основной группы уменьшилась у женщин с 4,2 до 2,2 в год, у мужчин с 2,8 до 1,5 (р < 0,01). На момент завершения исследования в группе пациентов, получавших антианемическую терапию, преобладали больные без обострений по сравнению с контрольной группой (54,6% против 34,1%, р < 0,05).
В соответствии с национальными и международными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ необходимо своевременно верифицировать весь комплекс системных проявлений заболевания, включая анемию [6]. Имеющиеся сведения о распространенности анемии у больных ХОБЛ представлены неоднозначно и часто противоречивы [21, 22]. Результаты нашей работы показывают, что анемия у больных ХОБЛ широко распространена и встречается у 26% пациентов. Различие по оценке распространенности, вероятно, объясняется тем, что средний возраст больных в ранее проведенных исследованиях составлял в среднем 61 год, когорта пациентов настоящего исследования была в существенно большем возрастном диапазоне — от 40 лет до 81 года. Кроме того, недооценка этого показателя может быть объяснена тем, что для диагностики использовался ограниченный набор лабораторных критериев: гемоглобин, эритроциты и гематокрит. Мы применяли комплекс параметров, рекомендованный ВОЗ и национальным руководством
по гематологии, позволяющий не только поставить диагноз анемии с учетом гендерных особенностей, но и определить ее форму и степень тяжести. Предыдущие исследования свидетельствуют о том, что ни возраст, ни показатели ФВД у больных с анемией и без анемического синдрома не различаются [23]. По нашим данным, наличие анемии коррелирует с возрастом, параметрами спирометрии и связано с более тяжелыми клиническими проявлениями ХОБЛ. Полученные результаты свидетельствуют о поздней диагностике анемического синдрома у больных ХОБЛ и отсутствии необходимого комплексного лечения. Большая доля женщин, страдающих ХОБЛ с анемией, выявленная в результате исследования, отражает общемировую тенденцию по возрастанию заболеваемости ХОБЛ у лиц женского пола [4]; при этом у женщин анемия формируется в более ранние сроки и протекает тяжелее, чем у мужчин. Своевременная и адекватная антианемическая терапия позволяет улучшить состояние больных, уменьшить частоту обострений и длительность госпитализаций, что в свою очередь снижает экономическое бремя заболевания [9].
Заключение
Распространенность сопутствующей анемии при хронической обструктивной болезни легких, по нашим данным, составила 26,5%. Диагноз анемии верифицирован у 44 (33,7%) женщин, т. е. у каждой третьей пациентки, и у 30 (20, 7%) мужчин. При этом анемия у женщин в возрасте от 40 до 60 лет встречается чаще, чем у мужчин этого возраста. Наличие анемии значительно ухудшает состояние больных, особенно женского пола, которых больше беспокоят одышка, нарушение самочувствия, усталость, депрессия, и они нуждаются в более частых госпитализациях. Железо-дефицитная анемия у больных хронической обструк-тивной болезнью легких встречалась статистически достоверно чаще и преимущественно у женщин. При незначительном преобладании лиц мужского пола верифицирована нормохромная нормоцитарная анемия, имеющая параметры анемии хронических заболеваний. Результаты исследования показывают, что у больных хронической обструктивной болезнью легких с анемией возможны оптимальный и устойчивый контроль анемического синдрома, улучшение состояния за счет уменьшения одышки, интенсивности кашля, повышения толерантности к физической нагрузке, сокращения частоты обострений в течение длительного времени после завершения курса антианемической терапии. Такой контроль достигнут путем применения комплекса базовой терапии хронической обструктивной болезни легких и 12-недельного курса подкожного введения низких доз эритропоэтина на фоне энтерального перорального применения препарата железа. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение антианемической терапии для стандартной практики при хронической об-структивной болезни легких с сопутствующей анемией.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-677-683
Original investigations
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Чучалин А.Г. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М.: Атмосфера; 2005.
2. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления. Пульмонология. 2011; (6): 69—72.
3. Синопальников А.И. Новое в фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких — предотвращение обострений заболевания (фокус на рофлумиласт). Клин. мед. 2014; (2): 57—64.
4. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин. Consilium Medicum. 2010; (6): 5—13.
5. Провоторов В.М., Ульянова М.И. Гендерные аспекты ХОБЛ с синдромом анемии. Вестник новых медицинских технологий. 2012; (2): 196—7.
6. Дворецкий Л.И. Анемия у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? Пульмонология. 2012; (2): 5—11.
REFERENCES
1. Chuchalin A.G. Standards for the Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Moscow: Atmosfera; 2005. (in Russian)
2. Ovcharenko S.I. Chronic obstructive pulmonary disease: the real situation in Russia and ways to overcome it. Pul'monologiya. 2011; (6): 69—72. (in Russian)
3. Sinopal'nikov A.I. New in the pharmacotherapy of chronic obstructive pulmonary disease — prevention of exacerbations of the disease (focus on roflumilast). Klin. med. 2014; (2): 57—64.
4. Ovcharenko S.I., Kapustina V.A. Features of chronic obstructive pulmonary disease in women. Consilium Medicum. 2010; (6): 5—13. (in Russian)
5. Provotorov V.M., Ul'yanova M.I. Gender aspects of COPD syndrome anemia. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012; 19 (2): 196—7. (in Russian)
6. Dvoretskiy L.I. Anemia in patients with COPD: comorbidity or systemic manifestation? Pul'monologiya. 2012; (2): 5—11. (in Russian)
7. Silverberg D.S., Mor R., Tia Weu M., Schwartz D., Schwartz I.F., Chernin G. Anemia and iron deficiency in COPD patients: prevalence and the effects of correction of the anemia with erythropoi-esis stimulating agents and intravenous iron. BMC. Pulm. Med. 2014; 14: 24.
8. Sinden N.J., Stockley R.A. Chronic obstructive pulmonary disease: an update of treatment related to frequently associated comorbidities. Ther. Adv. Chron. Dis. 2010; 1 (2): 43—57.
9. Shorr A.F., Doyle J., Stern L., Dolgister M., Zilberberg M.D. Anemia in chronic pulmonary disease: epidemiology and economic implications. Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: 1123—30.
10. Kollert F., Müller C., Tippelt A., Jörres R.A., Heidinger D., Probst C. et al. Anaemia in chronic respiratory failure. Int. J. Clin. Pract. 2011; 65: 479—86.
11. Boutou A.K., Karrar S., Hopkinson N.S., Polkey M.I. Anemia and survival in chronic obstructive pulmonary disease: a dichotomous rather than a continuous predictor. Respiration. 2013; 85: 126—31.
12. Martinez-Rivera C., Portillo K., Munoz-Ferrer A., Martinez-Ortiz M.L., Molins E., Serra P. et al. Anemia is a mortality predictor in hospitalized patients for COPD exacerbation. COPD. 2012; 9: 243—50.
13. Markoulaki D., Kostikas K., Papatheodorou G., Koutsokera A., Al-chanatis M., Bakakos P. et al. Hemoglobin, erythropoietin and systemic inflammation in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Intern. Med. 2011; 22: 103—7.
14. Rhodes C.J., Wharton J., Howard L., Gibbs J.S., Vonk-Noordegraaf A., Wilkins M.R. Iron deficiency in pulmonary arterial hypertension: a potential therapeutic target. Eur. Respir. J. 2011; 38: 1453—60.
15. Unger E.F., Thompson A.M., Blank M.J., Temple R. Erythropoiesis-stimulating agents: time for a reevaluation. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 189—92.
16. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2013. Available at: http:// www.goldcopd.org.
17. Krishnan G., Grant B.J., Muti P.C et al. Association between anemia and quality of life in a population sample of individuals with chronic obstructive pulmonary disease. BMCPulm. Med. 2006; 6: 23.
18. Tettamanti M., Lucca U., Gandini F., Recchia A., Mosconi P., Apo-lone G. Prevalenc, incidence and types of mild anemia in the elderly:
Клиническая медицина. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-683-687
Оригинальные исследования
21. Portillo Carroz K., Morera J. Anemia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2012. Available at: http://www.intechopen.com.
22. John M., Hoernig S., Doehner W., Okonko D.D., Witt C., Anker S.D. Anemia and inflammation in COPD. Chest. 2005; 127: 825—9.
23. John M., Lange A., Hoernig S. et al. Prevalence of anemia in chronic obstructive pulmonary disease: comparison to other chronic diseases. Int. J. Cardiol. 2006; 111: 365—70.
Поступила 13.11.15 Принята в печать 25.12.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.379-008.64-06:616.1]-07-085.217.22
СтрюкР.И.1, Свиридова М.И.2, Мкртумян А.М.1, Голикова А.А.1
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК КАК ПОКАЗАТЕЛЬ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ
1ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, Москва;
2ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России», Москва
Для корреспонденции: Стрюк Раиса Ивановна — засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней стомат. фак.; e-mail: [email protected]
Проведено обследование и лечение 74 пациентов (22 мужчины и 52 женщины) в возрасте от 48 до 75 лет с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. У 62 (88,6%) обследованных имела место гипертоническая болезнь II стадии, II—III степени (ВОЗ/МОАГ, 2010), у 46 (67%) из них была стабильная стенокардия напряжения II—III функционального класса, 7 пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда и 2 — стентирование коронарных артерий. Основную группу составили 50 пациентов, у которых к таблетированным сахароснижающим препаратам был добавлен миметик глюкагоноподобного пептида-1 эксенатид в режиме двукратных подкожных инъекций в дозе 5 мкг 2 раза в сутки в течение месяца, затем по 10 мкг 2 раза в сутки в течение 5 мес. Контрольную группу составили 20 пациентов, получающих стандартную сахароснижающую терапию. По основным клинико-лабораторным показателям обе группы были сопоставимы. Анализ индивидуальных показателей высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) выявил у большинства (72,8%) пациентов повышение его уровня до 3 мг/л и более, что определило высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), менее четверти (22,8%) пациентов имели уровень вч-СРБ 1,0—2,9 мг/л (средний риск) и только у 4,2% значения вч-СРБ составили менее 1 мг/л, что свидетельствовало о низком риске развития ССЗ. Через 6 мес лечения установлено, что у пациентов, получавших в комплексной терапии эксенатид, наряду с нормализацией показателей гликемии и гликированного гемоглобина произошло достоверное снижение уровня вч-СРБ, что свидетельствует об улучшении функционального состояния сосудистого эндотелия за счет уменьшения хронического воспаления, объективным критерием которого является уровень вч-СРБ.
Кл ючевые слова: сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания; высокочувствительный С-реактивный белок; дисфункция эндотелия; миметик глюкагоноподобного пептида-1.
Для цитирования: Стрюк Р.И., Свиридова М.И., Мкртумян А.М. , Голикова А.А. С-реактивный белок как показатель риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа и его коррекция. Клин. мед. 2016; 94 (9): 683—687. БО! 10.18821/0023-2149-2016094-9-683-687
the "Health and Anemia" population-based study. Haematologica. 2010; 95: 1849—56.
19. Guidi G.C., Lechi S.C. Advancements in anemias related to chronic conditions. Clin. Chem. Lab. Med. 2010; 48: 1217—26.
20. Sala E., Balaguer C., Villena C., Rhos A., Noguera A., Ntcez B. et al. Low erythropoietin plasma levels during exacerbations of COPD. Respiration. 2010; 80: 190—7.
Stryuk R.I.1, Sviridova M.I.2, Mkrtumyan A.M.1, Golikova A.A.1
C-REACTIVE PROTEIN AS AN INDICATOR OF RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ITS CORRECTION
'A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
2Therapeutic and Rehabilitative Centre, Russian Ministry of Economical Development, Moscow, Russia
The study included 74patients (22 men and 52 women) aged 48—75yr with type 2 diabetes mellitus (DM2). 62 (88,6%) of
them had grade II hypertensive disease (grade II—III by the WHO/ISH-2010 classification), 46 (67%) presented with II— III class functional stable angina of effort, 7 patients survived myocardial infarction, two ones underwent coronary artery stenting. Patients of the main group (n=50) received oral hypoglycemic agents in combination with 1-exenatide (mimetic of glucagon-like peptide) in the form of two daily subcutaneous injections of 5 mcg for 1 month and 10 mcg during the next
5 months. Control patients (n=20) were given standard hypoglycemic therapy. Analysis of highly sensitive CRP demonstrated its increase to 3 mg/l and more in 72.8% of the patients that was responsible for the high risk of cardiovascular disorders. 22,8% of the patients had a CRP level 1,0—2,9 mg/l (moderate risk) and only in 4,2% it was lower than 1 mg/l (low risk). Six months of exenatide therapy resulted in normalization of glycemia, glycated hemoglobin and significant decrease of CRP level which suggested the improvement of the functional state of vascular endothelium due to reduction of chronic inflammation objectively reflected in the highly sensitive CRP level.
Keywords: diabetes mellitus; cardiovascular diseases; highly sensitive C-reactive protein; endothelial dysfunction; mimetic of glucagon-like peptide.
For correspondence: Raisa I. Stryuk - MD, PhD, DSc, prof. head of Dpt. Internal Diseases, Stomatol. Fac. e-mail: [email protected]
