CC BY
51
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.12-008.4-036.12-06:616.24-007.272-036.12]-07-08
Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Гасендич Е.С.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, 83003, Донецк, Украина
Введение. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем по-прежнему доминирует в структуре смертности населения во всем мире. Коморбидность указанных состояний характеризуется феноменом взаимного отягощения и значительным ухудшением прогноза у таких пациентов. Цель. Оценка особенностей клинического статуса и лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Материал и методы. В исследование были включены 102 пациента (58 мужчин и 44 женщины, средний возраст 65,7 ± 4,5 года). По результатам спирометрии они были разделены на 2 группы: основную — 54 пациента, страдающих ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ, и контрольную — 48 больных ХСН ишемической этиологии без бронхолёгочной патологии. Всем пациентам проводили тест с 6-минутной ходьбой (Т6Х), определяли степень выраженности одышки по шкале Борга. Результаты. Пациенты с коморбид-ной патологией имели более высокий функциональный класс (ФК) ХСН, более выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, сопровождающееся большей степенью одышки, достоверно чаще использовали диуретики и реже — в-адреноблокаторы. Выводы. Сочетание ХСН и ХОБЛ сопряжено с более высоким ФКХСН, что негативным образом отражается на клиническом состоянии пациентов, сопровождается более частым использованием в лечении диуретиков и более редким — в-адреноблокаторов.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; хроническая обструктивная болезнь лёгких. Для цитирования: Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Гасендич Е.С. Особенности обследования и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких. Клин. мед. 2017; 95 (6): 558-562. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-558-562
Для корреспонденции: Смирнова Анна Сергеевна — канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии; e-mail: [email protected]
Vatutin N.T., Smyrnova A.S, Gasendich E.S.
ASSESSMENT OF CLINICAL STATUS AND CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND CONCOMITANT CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.
M. Gor'ky Donetsk National Medical University, 83003, Donetsk, Ukraine
Pathology of cardiovascular and respiratory systems still dominants in the structure of morbidity and mortality of the population. Comorbidity of these conditions is characterized by the phenomenon of mutual complications and a significantly worsened prognosis in these patients. Purpose of study. Evaluation of the clinical status and the efficiency of treatment of patients with chronic heart failure (CHF) and concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Material and methods. The study included 102 patients (58 men and 44 women, mean age 65.7 ± 4.5 years). Based on the results of spirometry, the patients were divided into 2 groups: the main group included 54 patients suffering from CHF in conjunction with COPD, the control group included 48 patients with CHF without bronchopulmonary pathology. All patients underwent the Six Minute Walk Test (SMWT); severity of dyspnea was measured by the Borg scale. Results. Patients with comorbid disorders had a higher functional class (FC) of CHF and a more pronounced decrease in exercise tolerance accompanied by a greater degree of dyspnea. They more frequently used diuretics and less frequently в-blockers. Conclusion. The combination of CHF and COPD is associated with a higher CHF FC which negatively affects the clinical status of patients and is accompanied by more frequent use of diuretics and rare intake of в-blockers.
K e y w o r d s: chronic heart failure; chronic obstructive pulmonary disease.
For citation: Vatutin N.T., Smyrnova A.S, Gasendich E.S. Assessment of clinical status and characteristics of patients with chronic heart failure and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Klin. med. 2017; 95(6): 558-562. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-558-562
For correspondence: Ganna S. Smyrnova - MD, PhD,professor's assistant, M. Gorky Donetsk National Medical University, Department
of Hospital Therapy, Donetsk, 83003, Ukraine, e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Information about authors:
Vatutin M.T., http://orcid.org/0000-0003-4307-1522
Smyrnova G.S., http://orcid.org/0000-0001-8788-7975
Gasendich E.S., http://orcid.org/0000-0003-1260-5384
Received 17.05.16 Accepted 18.10.16
Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. В раз-
витых странах летальность от кардиоваскулярных заболеваний в течение многих десятилетий занимает 1-е место, а хроническая обструктивная болезнь лёгких
Клиническая медицина. 2017; 95(6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-558-562
Оригинальные исследования
(ХОБЛ), по прогнозам ВОЗ, к 2030 г. выйдет на 4-е место среди причин смерти [1—3]. Особую актуальность в условиях продолжающегося старения населения приобретает коморбидность указанных состояний, что обусловлено наличием феномена взаимного отягощения и значительным ухудшением прогноза у таких пациентов. Так, по данным ряда исследований [4, 5], встречаемость ХОБЛ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляет более 50% при условии исследования функции внешнего дыхания в группе риска развития бронхолёгочной патологии. В кардиологической практике диагностика ХОБЛ у больных ХСН чрезвычайно трудна, поскольку одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, кашель и отеки могут быть проявлением как сердечной, так и респираторной дисфункции [6]. Вместе с тем ги-подиагностика сочетания сердечно-сосудистой и брон-холёгочной патологии приводит к значительному ухудшению прогноза таких пациентов.
Цель исследования — оценка особенностей клинического статуса и лечения больных ХСН ишемического генеза с сопутствующей ХОБЛ.
Материал и методы
В исследование были включены 102 пациента (58 мужчин и 44 женщины, средний возраст 68,2 ± 4,5 года): из них 54 человека, страдающих ХСН ишемиче-ского генеза в сочетании с ХОБЛ (основная группа) и 48 больных ХСН ишемической этиологии без бронхо-лёгочной патологии (контрольная группа).
Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, больные с ХСН II—IV функционального класса (ФК) со сниженной (< 45%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) без ХОБЛ и пациенты с ХСН II—IV ФК со сниженной (< 45%) ФВ ЛЖ и сопутствующей ХОБЛ (II—IV спирометрическая стадия по GOLD); перенесённый в анамнезе инфаркт миокарда; адекватная медикаментозная терапия ХСН и ХОБЛ в соответствии с действующими стандартами в течение не менее 1 мес; подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: период менее 3 мес после острых сердечно-сосудистых событий; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; активные воспалительные/инфекционные заболевания или новообразования; алкогольная и наркотическая зависимость.
У всех больных проводили тест с 6-минутной ходьбой (Т6Х), определяли количество баллов согласно модифицированной шкале оценки клинического состояния (ШОКС), а также степень выраженности одышки по шкале Борга.
Особое внимание уделяли изучению жалоб, анамнеза заболевания, особенностей его течения, состоянию основных функциональных систем. ФК ХСН определяли согласно классификации NYHA. По величине физической нагрузки, вызывающей ангинозный приступ и объективному критерию (велоэргометрическая проба) стабильную стенокардию напряжения подразделяли на
4 ФК согласно классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов (CCS).
Диагноз ХОБЛ устанавливали в соответствии с критериями ATS/ERS (2005 г.) [3] после проведения спиро-графического исследования с оценкой форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ. В течение 20 мин до его начала пациент находился в спокойном состоянии, испытуемому запрещалось курить. Исследование проводили в положении больного сидя после его предварительной тщательной инструкции. Для предотвращения утечек воздуха пациенту накладывали носовой зажим. В начале исследования устанавливали загубник, и больной спокойно дышал в течение 30—60 с. Важным условием были достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 с) и поддержание максимального экспираторного усилия в течение всего выдоха до момента его полного завершения. В расчёт принимали наибольшие значения ФЖЕЛ из трёх правильно выполненных манёвров; при этом следующий манёвр не должен был отличаться от выбранного больше чем на 200 мл. Для бронходилатаци-онного теста использовали сальбутамол в дозе 400 мкг. Проба считалась положительной при повышении ОФВ1 на > 12% от должного или > 200 мл.
Обработку результатов выполняли на персональном компьютере с использованием пакета для статистического анализа медико-биологических данных MedStat и Microsoft Office Excel 2007. Для проверки распределения на нормальность использовались критерии X и W Шапиро—Уилки. При нормальном распределении данные приводились в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (m ± о) для непрерывных величин и как доля (процентное отношение) для категориальных переменных. Для сравнения двух независимых выборок переменных, подлежащих нормальному закону распределения, использовали непарный /-критерий Стьюдента. Для изучения распределения дискретных признаков в разных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности с использованием критерия %2 Пирсона. Во всех случаях проверки гипотез различия считались статистически значимым при величине p < 0,05.
Результаты
Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, а также частоте встречаемости сахарного диабета (табл. 1). В основной группе больных ХОБЛ была представлена преимущественно среднетяжелой формой, что отражалось в существенном снижении ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Индекс и длительность курения были существенно (p < 0,05) выше у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ. Кроме того, пациенты с коморбидной патологией имели более высокий ФК ХСН по NYHA. В основной группе также была выявлена большая частота артериальной гипер-тензии (АГ).
Original investigations
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов
Параметр Основная группа (n = 54) Контрольная группа (n = 48) Уровень значимости
Возраст, годы (m ± а) 67,2 ± 6,1 69,3 ± 5,4 p = 0,68
Мужской пол, n (%) 32 (59) 26 (54) X2 = 0,1, p = 0,75
ФК II ХСН, n (%) 9 (17) 33 (69) X2 = 26,35, p < 0,001
ФК III ХСН, n (%) 35 (65) 14 (29) X2 = 11,55, p < 0,001
ФК IV ХСН, n (%) 10 (18) 1 (2) X2 = 5,53, p = 0,02
ХОБЛ:
среднетяжелая, n (%) 44 (82) 11 (23) —
тяжелая, n (%) 10 (18) 13 (27) —
ОФВ1, % от должного (m ± а) 57,4 ± 11,7 95,6 ± 9,8 p = 0,01
ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должного (m ± а) 60,8 ± 8,4 97,5 ± 8,4 p = 0,01
Длительность курения, годы (m ± а) 32,5 ± 5,8 17,7 ± 3,5 p = 0,01
Индекс курения, число пачек/год (m ± а) 39,5 ± 7,4 22,3 ± 9,4 p = 0,04
АГ, n (%) 45 (83) 30 (63) X2 = 3,77, p = 0,03
СД 2-го типа, n (%) 12 (22) 9 (19) X2 = 0,04, p = 0,85
ИМТ, кг/м2 (m ± а) 26,6 ± 0,9 24,8 ± 0,5 p = 0,07
Примечание. АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет, ИМТ — индекс массы тела.
Обращает на себя внимание то, что пациенты основной группы достоверно чаще использовали диуретики (85% против 56%; х2 = 16,73; р = 0,001) и реже (41% против 67%; х2 = 5,85; р = 0,01) — Р-адреноблокаторы (табл. 2).
При оценке клинического состояния пациентов в основной группе выявлено более выраженное (р < 0,05) снижение толерантности к физической нагрузке по результатам Т6Х, сопровождающееся большей степенью одышки согласно данным шкалы Борга (табл. 3).
При этом у пациентов с коморбидной патологией при аускультации достоверно чаще выслушивались влажные хрипы (78% против 41%; х2 = 12,43; р = 0,001), регистрировались увеличение печени (20% против 4%; X2 = 4,63; р = 0,03) и периферические отёки (38% против 13%; х2 = 7,79; р = 0,005).
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что сочетание ХСН и ХОБЛ сопряжено с
Применяемая терапия у обследованных пациентов
более высоким ФК ХСН, что негативным образом отражается на клиническом состоянии пациентов, сопровождается более частым использованием в лечении диуретиков и более редким — Р-адреноблокаторов.
Обсуждение
Выявленное в нашем исследовании увеличение ФК ХСН у пациентов с сочетанной ХОБЛ сопровождается ухудшением их клинического состояния — более выраженным снижением толерантности к физической нагрузке и большей степенью одышки, что, вероятно, обусловлено синдромом взаимного отягощения комор-бидной патологии.
Развитие сердечно-сосудистой и бронхопульмо-нальной патологий объединено рядом факторов, к которым можно отнести курение, избыточную массу тела, низкую физическую активность, нарушение ге-
Та блица 2
Параметр Основная группа (n = 54) Контрольная группа (n = 48) Уровень значимости
иАПФ, n (%) 39 (72) 36 (75) X2 = 0,01, p = 0,92
ß-адреноблокаторы, n (%) 22 (41) 32 (67) X2 = 5,85, p = 0,01
Диуретики, n (%) 46 (85) 27 (56) X2 = 9,08, p = 0,003
Сартаны, n (%) 5 (9) 4 (8) X2 = 0,03, p = 0,85
Антагонисты альдостерона, n (%) 13 (24) 6 (13) X2 = 1,55, p = 0,21
Дигоксин, n (%) 14 (26) 11 (23) X2 = 0,01, p = 0,9
Нитраты, n (%) 13 (24) 13 (27) X2 = 0,01, p = 0,9
Антиагреганты, n (%) 51 (94) 43 (90) X2 = 0,29, p = 0,58
Статины, n (%) 51 (94) 40 (83) X2 = 2,21, p = 0,13
Примечание. иАПФ
— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Клиническая медицина. 2017; 95(6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-558-562
Оригинальные исследования
Таблица 3
Оценка клинического состояния обследованных пациентов
Параметр Основная группа (n = 54) Контрольная группа (n = 48) Уровень значимости (p)
Т6Х (м) (m ± a) 225 ± 28* 348 ± 24 0,005
Шкала Борга (баллы) (m ± a) 7,2 ± 0,8 * 4,5 ± 0,7 0,01
ШОКС (баллы) (m ± a) 10,4 ± 0,3* 6,8 ± 0,7 0,001
модинамики в малом круге кровообращения, нежелательные эффекты некоторых лекарственных средств [7]. Взаимное прогрессирование ишемической болезни сердца и ХОБЛ основывается и на общности некоторых звеньев патогенеза: системный воспалительный ответ, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др [8].
При ХОБЛ в наибольшей степени проявляется тесная анатомическая и функциональная связь сердца и лёгких. Ремоделирование миокарда, возникающее в ответ на повреждение, приводящее к изменению его геометрии, нарушению сократимости, нередко определяет прогноз жизни больных хронической обструктивной патологией лёгких.
Все это позволяет создать картину порочного круга взаимной коморбидности ХОБЛ и кардиоваскуляр-ной патологии. Обострение ХОБЛ, вызывая системный воспалительный ответ и оксидативный стресс, ведёт к ухудшению коронарного кровотока вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек, развития синдрома гиперкоагуляции и нарушения эндотели-альной функции сосудов. С другой стороны, снижение сердечного выброса на фоне усугубляющейся ишемии приводит к застою в малом круге кровообращения, что нарушает нормальные механизмы мукоцилиарного клиренса (МЦК). В свою очередь нарушение МЦК способно приводить к обострению ХОБЛ как вследствие усиления обструкции, так и в результате активации микрофлоры [9].
Результаты нашего исследования также показали, что более тяжёлое течение ХСН, сопровождающееся застойными явлениями в большом и малом круге кровообращения у больных с сопутствующей ХОБЛ, отразилось и на их лечении. В частности, такие пациенты требовали большего использования диуретиков.
Некоторые препараты, традиционно использующиеся при ХСН, отрицательно влияют на течение ХОБЛ. Поэтому выбор лекарственных средств, применяемых в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, может быть ограничен при наличии сопутствующей бронхо-лёгочной патологии. Примером подобного взаимоотношения являются Р-адреноблокаторы. Главная проблема при выборе препарата данной группы — наличие риска бронхиальной обструкции.
Это связано с тем, что при их назначении происходит блокада не только Р^адренорецепторов, которая обусловливает их антиангинальный и антигипертен-
зивный эффект, но и ßj-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов [10].
По всей видимости, более редкое использование ß-адреноблокаторов у пациентов с коморбидной патологией и в нашем исследовании было связано с опасением лечащих врачей усугубить бронхиальную обструкцию.
Имеются данные [11—13], что после внедрения в клиническую практику высокоселективных ß-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, небиволол) ограничение в назначении этой группы препаратов перестало быть однозначным. Так, результаты ряда исследований [14—16] продемонстрировали, что высокоселективные ß-адреноблокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнений при коморбидности ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией.
Проведение дальнейших исследований, сравнивающих влияние неселективных и высокоселективных ß-адреноблокаторов на показатели функции внешнего дыхания у больных с коморбидной патологией, стоит надеяться, позволит разработать более чёткие рекомендации по ведению таких пациентов.
Заключение
Коморбидность ХСН и ХОБЛ приводит к их непосредственному взаимоотягощению, что негативным образом отражается на клиническом состоянии пациентов, сопровождается более частым применением диуретиков и более редким — ß-адреноблокаторов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131(4): e29—322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
2. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В. Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности: новое в рекомендациях European Society of Cardiology (2012). Практична ангiологiя. 2012; [7—8(56—57)]: 5—13.
3. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casaburi R. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005; 26(5): 948—68. doi: 10.1183/09031936.05.00035205.
4. Чичерина Е.Н., Шипицына В.В., Малых С.В. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Пульмонология. 2003; (6): 97—102.
5. Kj0ller E., K0ber L., Iversen K., Torp-Pedersen C. Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis
of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction. Eur. J. Heart Fail. 2004; 6(1): 71—7. doi: 10.1016/j. ejheart.2003.09.008.
6. Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Сафьянова Н.В., Шапорова Н.Л. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза и хроническая обструктивная болезнь лёгких: возможности комбинированной терапии, включающей небиволол. Клиницист. 2013; (3—4): 40—7.
7. Mascarenhas J., Azevedo A., Bettencourt P. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: Implications for treatment, course and mortality. Curr. Opin. Pulm. Med. 2010; 16(2): 106—11. doi: 10.1097/MCP.0b013e328335dc90.
8. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической об-структивной болезнью легких. Клин. мед. 2015; 93(5): 50—6.
9. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтро-пия ХОБЛ и ИБС. РМЖ. 2014; (5): 389—93.
10. Гурова А.Ю., Чаплыгин А.В., Свет А.В., Морозова Т.Е., Цветко-ва О.А. Особенности рациональной фармакотерапии бета-адре-ноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни лёгких. Лечащий врач. 2012; (2): 15—9.
11. Short P.M., Lipworth S.I., Elder D.H., Schembri S. Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. Br. Med. J. 2011; 342: d2549. doi: 10.1136/bmj.d2549.
12. Rasmussen D.B., Lange P., Jensen M.T. Patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart disease can benefit from beta-blocker treatment. Ugeskr. Laeger. 2015; 177(38): V02150184.
13. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Возможности применения бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Фарматека. 2013; (15): 9—15.
14. Bhatt S.P., Wells J.M., Kinney G.L., Washko G.R. Jr. P-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax. 2016; 71(1): 8—14. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207251.
15. Andell P., Erlinge D., Smith J.G., Sundstrom J. P-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. J. Am. Heart Assoc. 2015; 4(4). doi: 10.1161/JAHA.114.001611.
16. Kubota Y., Asai K., Furuse E., Nakamura S., Murai K., Tsukada Y.T. et al. Impact of P-blocker selectivity on long-term outcomes in congestive heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 515—23. doi: 10.2147/C0PD.S79942.
REFERENCES
1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131(4): e29—322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
2. Vatutin N.T., Kalinkina N.V., Eshchenko E.V. Diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the new recommendations in the European Society of Cardiology (2012). Praktichna angiologiya. 2012; [7—8(56—57)]: 5—13. (in Russian)
Original investigations
3. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casaburi R. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005; 26(5): 948—68. doi: 10.1183/09031936.05.00035205.
4. Chicherina E.N., Shipitsyna V.V., Malykh S.V. Comparative characteristics of clinical and functional disorders of the cardiovascular system in patients with chronic obstructive bronchitis and bronchial asthma. Pul'monologiya. 2003; (6): 97—102. (in Russian)
5. Kj0ller E., K0ber L., Iversen K., Torp-Pedersen C. Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction. Eur. J. Heart Fail. 2004; 6(1): 71—7. doi: 10.1016/j.ej-heart.2003.09.008.
6. Fedotov P.A., Sitnikova M.Yu., Safyanova N.V., Shaporova N.L. Chronic heart failure of ischemic genesis and chronic obstructive pulmonary disease: possibilities of combination therapy including nebivolol. Klinitsist. 2013; (3—4): 40—7. (in Russian)
7. Mascarenhas J., Azevedo A., Bettencourt P. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: Implications for treatment, course and mortality. Curr. Opin. Pulm. Med. 2010; 16(2): 106—11. doi: 10.1097/MCP.0b013e328335dc90.
8. Karoli N.A., Borodkin A.V., Rebrov A.P. Certain problems of diagnostics of chronic cardiac insufficiency in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Klin. Med. 2015; 93(5): 50—6. (in Russian)
9. Kutsenko M.A., Chuchalin A.G. The paradigm of comorbidity: syn-tropy COPD and coronary heart disease. RMZh. 2014; (5): 389—93. (in Russian)
10. Gurova A.Yu., Chaplygin A.V., Svet A.V., Morozova T.E., Tsvetkova O.A. Specifics of reasonable pharmacotherapy with beta-adrenergic blocking agents in cases of ischemic heart disease and chronic obstructive lung disease. Lechashchiy vrach. 2012; (2): 15—9. (in Russian)
11. Short P.M., Lipworth S.I., Elder D.H., Schembri S. Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. Br. Med. J. 2011; 342: d2549. doi: 10.1136/ bmj.d2549.
12. Rasmussen D.B., Lange P., Jensen M.T. Patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart disease can benefit from beta-blocker treatment. Ugeskr. Laeger. 2015; 177(38): V02150184.
13. Statsenko M.E., Derevyanchenko M.V. Possible applications of beta-blockers in the treatment of cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Farmateka. 2013; (15): 9—15. (in Russian)
14. Bhatt S.P., Wells J.M., Kinney G.L., Washko G.R. Jr. ß-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax. 2016; 71(1): 8—14. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207251.
15. Andell P., Erlinge D., Smith J.G., Sundström J. ß-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. J. Am. Heart Assoc. 2015; 4(4). doi: 10.1161/JAHA.114.001611.
16. Kubota Y., Asai K., Furuse E., Nakamura S., Murai K., Tsukada Y.T. et al. Impact of ß-blocker selectivity on long-term outcomes in congestive heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 515—23. doi: 10.2147/C0PD.S79942.
Поступила 17.08.16 Принята в печать 18.10.16
