CC BY
67УДК 616.89+616.8-08+159.972
Для цитирования: Н.А. Голованова, Т.В. Саутина. Наркологическая анозогнозия в психиатрическом стационаре принудительного лечения специализированного типа: актуальность проблемы и перспективы работы. Омский психиатрический журнал. 2020; 2 (25): 12-16. doi: 10.24411/2412-8805-2020-10207
НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ АНОЗОГНОЗИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ТИПА: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ
Н.А.Голованова, Т.В.Саутина
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация
Злоупотребление психоактивными веществами психически больными не только утяжеляет течение психического расстройства и ухудшает клинико-реабилитационный прогноз, но и повышает вероятность совершения ими общественно-опасных действий. Наркологическая анозогнозия является самым распространенным типом отношения к наркологической болезни и характеризуется ее полным или частичным отрицанием. Анозогнозия рассматривается как ведущий феномен алкоголизма и наркомании, препятствующий обращению за помощью и эффективному лечению. В статье приводится клинические наблюдения наркологической анозогнозии у психически больных и дискутируются возможности ее преодоления.
Ключевые слова: анозогнозия, аддикция, зависимость, принудительное лечение, реабилитация.
ANONOGNOSIA FOR ADDICTION IN PATIENTS OF COMPULSORY TREATMENT OF A SPECIALIZED TYPE DEPARTMENT: ACTUALITY OF THE PROBLEM AND PROSPECTS OF WORK N.A. Golovanova, T. V. Sautina
Abstract. The abuse of psychoactive substances by the mentally ill not only aggravates the course of mental disorder and worsens the clinical and rehabilitation prognosis, but also increases the likelihood of socially dangerous acts. Narcological anosognosia is the most common type of attitude towards narcological disease and is characterized by its complete or partial denial. Anosognosia is considered as a leading phenomenon of alcoholism and drug addiction, which prevents the recourse to help and effective treatment. The article provides clinical observations of narcological anosognosia in mentally ill patients and discusses the possibilities of overcoming it.
Keywords: anosognosia, addiction, dependence, compulsory treatment, rehabilitation.
ВВЕДЕНИЕ
Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) психически больными не только утяжеляет течение психического расстройства и ухудшает клинико-реабилитационный прогноз, но и повышает вероятность совершения ими общественно-опасных действий.
Больные с «двойным диагнозом», включающим в себя сочетание психической и наркологической патологии значительно хуже адаптируются в обществе и сравнительно чаще имеют низкий комплайенс. В ряде исследований установлено, что от 1 4 до 50% психических расстройств отягощены сопутствующей алкоголизацией и потреблением иных ПАВ [ 1 ,9]. К дополнение к этому, необходимо отметить, что в последние десятилетия по-прежнему сохраняется устойчивая тенденция к их росту. Так, если в работах 1 950—1960-х годов речь шла о 2-4 % больных шизофренией, имеющих наркотическую зависимость, то в последние годы эти показатели выросли до 20-25 % соответственно [2].
Алкоголь и наркотики поддерживают или усугубляют симптомы психического заболевания, лечение многих психических расстройств не пройдет успешно без должного контроля над проблемой наркотической или алкогольной за-
висимости. В практике принудительного лечения в психиатрическом стационаре эта проблема становится еще более значимой. Целями принудительного лечения, как следует из ст. 98 УК РФ, является излечение или улучшение психического состояния больного и предупреждение совершения им повторных правонарушений. Воздействие на факторы риска совершения ООД с уменьшением степени социальной опасности психически больного является специфической
целью именно принудительного лечения. 1 >
4
л ш ми',', 1 \ 1 \ Ü НУ
Проведенный нами анализ заключений комиссионного освидетельствования пациентов,
находящихся на лечении в психиатрическом отделении принудительного лечения специализированного типа, показал, что злоупотребление ПАВ как фактор, способствующий совершению ООД, установлен в 47,5 % случаев. Ведущую роль при этом играет алкоголь - 50,8% случаев, сочетание алкоголя и наркотических средств отмечено в 1 3, 1 % случаев, только наркотические средства - 8.2% (на первом месте - синтетические психостимуляторы, на втором - каннабино-иды, на третьем - опийная группа). Однако клинически установленный наркологический диагноз ^ 1 0- 1 9 по МКБ- 1 0) при поступлении имелся лишь у 8% пациентов и только 8,2% когда-либо наблюдались наркологом, либо получали наркологическую помощь (преимущественно пациенты с алкогольной зависимостью, перенесшие алкогольные психозы). Большинство же пациентов с установленным диагнозом хронического психического расстройства в поле зрения наркологов не попадали, несмотря на наличие клинических признаков зависимости от ПАВ, и наблюдались только психиатрами.
С учетом масштабов злоупотребления психоактивными веществами психически больными, находящимися на принудительном лечении, невозможно игнорировать необходимость проведения биопсихосоциальных мероприятий пациентам наркологического профиля для повышения эффективности принудительного лечения. Можно выделить несколько групп пациентов, для которых терапия зависимости от ПАВ необходима. Прежде всего, это пациенты, направляемые на принудительное лечение после совершения ООД в состоянии психоза на фоне зависимости от ПАВ. При отсутствии у них иного психического расстройства при поступлении в отделение (психотические расстройства давно купированы), только зависимость от ПАВ может быть терапевтической мишенью врача-психиатра при отсутствии возможности оказания специализированной наркологической помощи в отделении. Вторая группа - пациенты с наркотической зависимостью на фоне установленного диагноза шизофрении. Неоднократно привлекаясь к уголовной ответственности за незаконное хранение наркотических средств, при отсутствии лечения от зависимости, они обречены повторно поступать на принудительное лечение в психиатрический стационар, в том числе после малоэффективного в данном случае амбулаторного принудительного лечения у врача-психиатра. 80% пациентов с наркотической зависимостью, совершивших ООД по ст.228 УК РФ, находятся на принудительном лечении повторно за совершение такого же правонарушения, при этом у большинства из них срок между выпиской и совершением повторного ООД менее года. Некоторых из таких пациентов суд обязывает пройти лечение от наркотической зависимости, что при отсутствии врача-нарколога в
структуре отделений принудительного лечения становится трудновыполнимым. Отсутствие четких правовых норм по вопросам принудительного оказания наркологической помощи лишает возможности лиц, совершивших правонарушение и направленных судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, получить специализированную наркологическую помощь при ее необходимости.
Самая большая группа из контингента отделения, нуждающаяся в наркологической помощи - пациенты с хроническим психическим расстройством и признаками зависимости от психоактивных веществ, совершающие повторные ООД и неоднократно поступающие на принудительное лечение. При этом длительное пребывание в учреждении, исключающем потребление ПАВ, не только не уменьшает вероятность возобновления злоупотребления после выписки, но может и повысить ее, создавая у пациента иллюзию отсутствия проблемы и наличия контроля над «вредной привычкой».
Усложняет ситуацию то, что в настоящее время при существующих формах деятельности наркологической службы коморбидное психическое расстройство продолжает служить, скорее, противопоказанием для лечения таких пациентов у нарколога. Добровольность обращения за наркологической помощью делает это еще более проблематичным. В обязанности психиатров, наблюдающих «по умолчанию» данную категорию больных, не вменено оказание наркологической помощи, однако только психиатрическая служба сейчас может обеспечить недобровольное освидетельствование, активное амбулаторное наблюдение и длительное стационарное лечение таких пациентов [ 1 ].
Известно, что осознание зависимости определяет эффективность ее терапии [6, 7, 8]. Наркологическая анозогнозия является самым распространенным типом отношения к наркологической болезни и характеризуется ее полным или частичным отрицанием.
Анозогнозия рассматривается как ведущий феномен алкоголизма и наркомании, препят-
ствующий обращению за помощью и эффективному лечению. Считается, что анозогнозия меняется в рамках одного аддиктивного цикла, при этом максимальна она в ремиссии заболевания. На начальном этапе зависимости анозогнозия максимальна, при нарастании социальных последствий злоупотребления ПАВ она уменьшается, при переходе заболевания в конечную стадию за счет когнитивного дефицита она увеличивается. Анозогнозия - распространенная мишень психотерапевтического воздействия при зависимостях. Снижение анозогнозии при проведении психотерапии идет от формирования когнитивного признания заболевания через принятие его на эмоциональном уровне к моти-вационно-поведенческим изменениям [5].
Динамическая оценка анозогнозии - один из важнейших аспектов лечебно-
реабилитационного процесса, так как ее характеристики и выраженность влияют на особенности психотерапевтических и реабилитационных программ. [3]
Проведение психокоррекционной и психообразовательной работы врачом-психиатром лежит в направлении прежде всего психического расстройства, формирования критики к нему и настроя на поддерживающую терапию. И, если в результате такой работы подавляющее большинство больных признает у себя наличие психического расстройства, знает его симптомы и методы лечения (что в целом характеризуется как появление достаточной критики и является фактором, способствующим выписке), то в отсутствии «наркологической» коррекционной работы лишь малая часть больных считает себя зависимыми от ПАВ.
Учитывая все вышесказанное, необходимо отметить, что диагностика уровня осознания химической зависимости у пациентов психиатрического профиля сохраняет свою актуальность и по сей день. В связи с этим определенный интерес вызывает более глубокое изучение данного вопроса, что в перспективе пролить свет на способы повышения результатов принудительного лечения при работе по диагностике и уменьшения наркологической анозогнозии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель нашего исследования заключалась в изучении особенностей взаимосвязи уровня осознания наличия химической зависимости у пациентов отделения принудительного лечения специализированного типа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели на текущий момент нами сформирована выборка из 8 пациентов отделения принудительного лечения специализированного типа с признаками химической зависимости. При обследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. Для оценки уровня мотивированности на лечение и диагностики выраженности аддиктивных установок нами был использована шкала Мак-Маллан-Гейлхар (МGАА). Согласно руководству по применению данного инструмента, чем больше баллов набирает респондент, тем более «разрушительны» его убеждения, и тем дальше он от стабильной ремиссии [4]. При изучении количественных показателей с распределением, соответствующем нормальному, нами были использованы методы параметрической статистики с указанием среднего и стандартного отклонения (S+SD). Различия количественных показателей в подгруппах изучались при попарном сравнении с использованием критерия Ман-на-Уитни. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Высокий уровень иррациональных установок, касающихся представления о собственном злоупотреблении ПАВ, характерный для наиболее тяжелой клинической группы наркологических больных (более 0 баллов) продемонстрировали 55,6% (п=1 0) пациентов, при этом средний балл среди всех обследованных составил 1 1 4±27,8. Более высокие показатели ( 1 21±29,5 балл) отмечены у пациентов с алкогольной зависимостью (44,4%, п=8) по сравнению с группой зависимых от наркотиков группы опия и синтетических психостимуляторов (27,8%, п=5), где тот же показатель составил 89±9,6. Особую группу среди наркозависимых составили пациенты, употребляющие каннабиноиды ( 1 6,7%, п=3). Показатель в этой подгруппе группе имел значение в 1 42± 12 балла (таблица 1 ).
Таблица 1
Попарное сравнение показателей по шкале MGAA между подгруппами пациентов, в зависимости от вида употребляемого ПАВ
Подгруппы пациентов, в зависимости от вида употребляемого ПАВ Алкоголь, п=8 Опиаты и синтетические психостимуляторы, п=5 Алкоголь, опиаты и синтетические психостимуляторы, п=2 Каннабиноиды, п=3
Алкоголь, п=8 p=0,023* p=0,267 p=0,097
Опиаты и синтетические психостимуляторы, п=5 p=0,023* p=0,190 p=0,036*
Алкоголь, опиаты и синтетические психостимуляторы, п=2 p=0,267 p=0,190 p=0,200
Каннабиноиды,п=3 p=0,097 p=0,036* p=0,200
Примечание: * - статистически значимый уровень различий
Большую роль в этом играет так называемая общественная анозогнозия (допустимость в глазах общества и некоторых субкультур употребления алкоголя или марихуаны со скрытым отказом в признании алкоголизма и наркомании болезнями). Большинство обследованных пациентов утверждали, что не видят в употреблении алкоголя или марихуаны «ничего особенного», «все так делают», «алкоголь везде купить можно», «траву курить в других странах разрешают», при этом большая часть болезнью и зависимостью это не признает: «я могу не пить/курить сколько захочу». Важно заметить, что различие показателей по шкале MGAA между подгруппами пациентов, зависимых от алкоголя и зависимых от каннабиноидов находились на уровне некоторой тенденции, что, вероятно, связано с недостаточным объемом выборки.
Длительность пребывания пациента в стационаре оказывала влияние на уровень показателей (группа с пребыванием в стационаре до года- 27 баллов, более года - 04 балла), однако длительно лежащие пациенты формировали более устойчивую патологическую стратегию в избегании признания болезни и более четко демонстрировали ведущий фактор, подталкивающий к злоупотреблению ПАВ.
Данный тест определяет пять таких факторов. Фактор 1 . «Я могу контролировать прием наркотиков и алкоголя в любое время, когда пожелаю. У меня для этого есть сила воли. Я могу сделать это сам, без чьей-либо помощи». Фактор 2. «Я не несу ответственность за злоупотребление наркотиками. Дьявол меня попутал. Виноваты другие. Это все плохое воспитание». Фактор 3. «Мне все же до сих пор нравится использовать наркотики. Я становлюсь более креативным». Фактор 4. «Наркотики не такая большая проблема для меня. Это не приносит мне реального вреда. Беспокоиться не о чем». Фактор 5. «Мне нужны наркотики, чтобы чувствовать себя луч-
ше. Я не могу без них справиться с этой жизнью»
[4].
В нашем исследовании фактор («лиса») присутствовал у 70% больных, фактор 2 («ягненок») - у 30 %, фактор 3 («свинья») у 20%, фактор 4 («страус») у 40%, фактор 5 («бабочка») у 30%. Наиболее часто встречающимся явился фактор , он же наиболее устойчивый у пациентов с длительным пребыванием, и, как следствие, самый значимый в возникновении рецидива употребления ПАВ после выписки. Убежденность пациентов в способности самостоятельно контролировать свои отношения с ПАВ лишает их мотивации на терапию от зависимости, и поэтому требует коррекции в первую очередь. Применение в работе с такими пациентами в ходе психотерапевтической и психокор-рекционной работы мотивационного интервью для повышения настроя на борьбу с зависимостью, разрушение патологических убеждений, поддерживающих зависимость, может повысить эффективность проводимого лечения.
ВЫВОДЫ
Перспектива видится в обсуждении результатов тестирования с пациентом с пояснением заблуждений, которые мешают его лечению от зависимости, а также в использовании их в индивидуальной и, что более эффективно при терапии зависимостей, групповой психотерапевтической работе. Тестирование и клиническое обследование для выявления наркологической анозогнозии и мотивированности на лечение в динамике возможно использовать и для определения прогноза вероятности рецидива злоупотребления ПАВ при оценке риска социальной опасности перед рассмотрением вопроса об изменении принудительной меры медицинского характера.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в терапии зависимости от ПАВ нуждается значительная часть пациентов, находящихся в психиатрических стационарах принудительного лечения. В отсутствии организационно-правовых основ для оказания таким больным специализированной наркологической помощи в условиях психиатрического стационара, повысить эффективность лечения невозможно без работы с химической зависимостью пациента врачей-психиатров и психологов. Это относится прежде всего к психотерапевтической и психокоррекционной групповой работе. Использование методик исследования наркологической анозогнозии и мотивированности на лечение может стать одним из разделов данной работы и позволит оценить ее эффективность в динамике. Вместе с тем, хотелось бы обратить внимание на определенные ограничения нашего исследования. В настоящее время размер выборки предполагает его увеличение и, кроме того, следует обращать внимание и на нозологическую составляющую участников исследования, на фоне которой развилась химическая зависимость.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией этой статьи
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.
СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ
Работа соответствует нормам современных этических стандартов, разработанных в соответствии с Хельсинской декларацией ВМА.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зиновьев С.В. Проблемы «двойного диагноза» в современной отечественной наркологии// Вестник Санкт-Петербургского университета. 2011. №1.
2. Овсянников М. В. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией: клинико- биохимическое исследование : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.45, 14.00.18 / Овсянников Марк Вадимович; [Место защиты: Нац. науч. центр наркологии Росздра-ва]. - Москва, 2008.
3. Рыбакова Ю.В. Алкогольная анозогнозия: методика оценки и взаимосвязь с клиническими и психосоциальными характеристиками больных : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.27 / Рыбакова Юлия Валерьевна; [Место защиты: ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт"].- Санкт-Петербург, 2012.
4. Ненастьева А.Ю. Психометрические шкалы в современной клинической наркологии// Вопросы наркологии. 2018.№7.
5. Методика оценки анозогнозии у больных алкоголизмом : методические рекомендации / Ю. В. Рыбакова [и др.]. — СПб. : ФГБУ «СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева» Минздрав- соцразвития РФ, 2011. — 37 с.
6. Konstantakopoulos G. Insight across mental disorders: A multifaceted metacognitive phenomenon. Psychiatriki. 2019;30(1): 13-16. doi:10.22365/jpsych.2019.301.13
7. David AS. Insight and psychosis: the next 30 years [published online ahead of print, 2019 Oct 18]. Br J Psychiatry. 2019;1-3. doi:10.1192/bjp.2019.217
8. Andersen TH, Kappers D, Sneider B, Uggerby P, Nielsen J. Involuntary treatment of schizophrenia patients 20042010 in Denmark. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):312-319. doi:10.1111/acps.12144
9. Черепкова Е.В., Бохан Н.А. Клиническая динамика личностных расстройств в структуре «двойного» диагноза у потребителей психоактивных веществ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. -№ 1 (58). - С. 25-29.
