Научная статья на тему 'Проблемы "двойного диагноза" в современной отечественной наркологии'

Проблемы "двойного диагноза" в современной отечественной наркологии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
323
53
Поделиться
Ключевые слова
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА / ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА / КОМОРБИДНОСТЬ

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Зиновьев Сергей Владимирович

С целью улучшения показателей диагностики и лечения психически больных с коморбидной аддиктивной патологией (не менее 10% от общего количества психически больных) показаны масштабы проблемы и история отношения наркологической службы к данной группе пациентов. Применялись клинико-эпидемиологический и историко-архивный методы. Показано, что эти больные сейчас практически лишены помощи наркологической службы и по формальному признаку получают помощь психиатров. Предложено несколько перспективных направлений профилактики, ранней диагностики, межведомственного взаимодействия в рамках действующей нормативно-правовой базы.

Problems of «dual diagnosis» in modern national narcology

In order to improve the performance of diagnosis and treatment of psychiatric patients with comorbid addictive disorders (at least 10% of the total number of mentally ill) the magnitude of the problem and the history of attitude of the drug treatment services to this group of patients is shown. Clinical-andepidemiological and historical-and-archival methods were applied. It is shown that these patients now are virtually deprived of any aid of Drug Service and receive the aid of psychiatrists by formal signs. Several promising areas of prevention, early detection and interdepartmental cooperation within the existing legal framework are suggested.

Текст научной работы на тему «Проблемы "двойного диагноза" в современной отечественной наркологии»

ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И НАРКОЛОГИЯ

УДК: 616.89-085.214 С. В. Зиновьев

ПРОБЛЕМЫ «ДВОЙНОГО ДИАГНОЗА»

В СОВРЕМЕННОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НАРКОЛОГИИ

СПбГУЗ «Психоневрологический диспансер № 3», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) представляет проблему, угрожающую всему жизненному укладу. Современные авторы говорят о наличии в нашей стране до 5,5 миллионов наркоманов и токсикоманов [1] и до 35 миллионов злоупотребляющих алкоголем, значительная часть которых страдает синдромально очерченной зависимостью [2]. Наиболее опасное действие ПАВ — разрушение самых высших и сложных мотивационных механизмов поведения. Тормозится эволюция психики, наступает десоциализация и антисоциальность вплоть до совершения жестоких деликтов [3]. Одной из главных причин, способствующих систематическому употреблению ПАВ, считаются аномалии психики в широком понимании термина [4]. Соответственно лиц с психическими расстройствами можно рассматривать как одну из главных групп риска в силу наличия пре-диспозиции на всех уровнях: биологическом, психологическом, социальном [5]. Наносимое ПАВ действие при этом можно априорно считать более разрушительным, чем у психопатологически интактных лиц.

По разным данным, от 14 [6] до 50% [7] психических расстройств отягощены сопутствующей алкоголизацией и потреблением иных ПАВ. Само по себе влечение к ПАВ имеет разнородную психопатологическую трактовку — как проявление болезненной аффективности [8], близкое к паранойяльному бреду сверхценное новообразование [9], компульсивно-деперсонализационный [10] или пароксизмальноподобный [11] феномен. Это сказывается на клинике и динамике коморбидных состояний, иногда формально смягчая их течение, иногда — усугубляя и внося элементы атипии [12].

Больные с так называемым «двойным диагнозом» — сочетанием наркологической и иной психической патологии менее адаптированы в обществе, они наиболее часто совершают суициды, опасные действия и не принимают поддерживающего лечения [13]. Несмотря на декларирование принципов системного видения человека и всей популяции [14] и изучения отдельных контингентов больных, нуждающихся в специализированной помощи [15], эти пациенты продолжают оставаться лишенными возможности

© С. В. Зиновьев, 2011

получения квалифицированной помощи как у психиатров, так и у наркологов [16]. В их отношении до сих пор нет общепринятого диагностического и терапевтического подхода [17].

Наши клинико-эпидемиологические исследования [18, 31] показывают, что большую часть больных с так называемым «двойным диагнозом» (10-12% от всего наблюдаемого диспансерами контингента) составляют осложненные формы алкоголизма или полисуб-стантное употребление (лекарственные препараты с немедицинской целью, каннабиоиды и алкоголь) среди страдающих органическими психическими расстройствами, патологией личности и умственной отсталостью. Употребление наркотиков для психически больных не типично. В целом этот контингент представляет собой величину, сопоставимую по объему с массивом больных неврозами или умственной отсталостью (табл. 1).

Таблица 1. Структура болезненности обследованного контингента (в %)

Подрубрика МКБ-10 Злоупотребляющие ПАВ (п = 414) Не злоупотребляющие ПАВ (п = 3186) Суммарно (п = 3600)

Органические психические расстройства 48,3* 37,7* 38,9

Расстройства шизофреническо- 22,0 24,4 23,8

го спектра

Аффективные расстройства 1,2 5,5 5,1

Невротические расстройства 4,8 10,0 9,4

Расстройства личности 14,0 8,9 9,5

Умственная отсталость 9,7 10,0 10,2

Прочие подрубрики 0 3,5 3,1

Итого 100,0 100,0 100,0

* вероятность р < 0,05.

Иными словами поясняя табл. 1, при сплошном обследовании 3600 пациентов, наблюдающихся психоневрологическими диспансерами двух районов Санкт-Петербурга, сопутствующая наркологическая патология была выявлена нами у 14,3% страдающих органическими психическими расстройствами, в 10,6% наблюдений шизофрении и расстройств шизофренического спектра, в 2,7% случаев аффективной патологии, в 5,9% от всех невротических и связанных со стрессом расстройств, у 17,0% пациентов с личностной патологией и 11,1% — среди больных умственной отсталостью.

Причины изоляции психически больных с так называемым «двойным диагнозом» от квалифицированной помощи заключаются в самой логике развития отечественной наркологической службы. Ее создание было продиктовано увеличением удельного веса больных алкоголизмом до трети от контингента психоневрологических диспансеров [19] в 1976 г. Обязательность активного выявления и лечения потребителей ПАВ законодательно определялась Указами Президиума ВС РСФСР от 01.03.1974 г. и от 01.10.1985 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков», а также Постановлением Совета Министров СССР № 410 от 25.06.1985 г. «О мерах по

преодолению пьянства и алкоголизма и искоренению самогоноварения» и изданным во исполнение его требований приказом МЗ СССР № 850 от 25.06.1985 г.

Согласно их требованиям, алкоголики обязаны были проходить полный курс специализированного лечения, а уклоняющиеся либо возобновлявшие алкоголизацию направлялись в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) на срок от одного до двух лет в принудительном порядке. Входящие в последнюю категорию лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (в том числе и психическими), инвалиды I и II групп и достигшие пенсионного возраста направлялись на принудительное лечение на срок от трех месяцев до одного года в специализированные наркологические отделения, а при их отсутствии — в психиатрические больницы. Это регламентировалось перечнем заболеваний, препятствующих направлению в ЛТП, утвержденному МЗ СССР 17.11.1977 г.

Все впервые выявленные больные наркоманиями согласно приказу МЗ СССР № 388 от 19.04.1978 г. обязаны были пройти стационарное лечение в течение двух месяцев, а при алкогольно-барбитуровой наркомании — трех месяцев. При возобновлении наркотизации госпитализация повторялась. При сочетании наркомании или токсикомании с другими психическими расстройствами предписывалось совместное наблюдение пациентов как наркологической, так и психиатрической службами (приказ МЗ и МВД СССР № 402/109 от 20.05.1988 г.).

Ходатайство о направлении на принудительное лечение могли возбуждать трудовые коллективы, общественные организации, государственные органы и близкие больного. Указ Президиума Верховного Совета СССР от 07.01.1988 г. обязывал работников милиции доставлять в наркологические учреждения уклоняющихся от медицинского освидетельствования потребителей ПАВ. Противоалкогольное лечение длительностью не менее полутора месяцев предписывалось всем больным, перенесшим алкогольные психозы (приказ МЗ СССР № 291 от 23.03.1976 г., приказ МЗ СССР № 1270 от 12.12.1980 г.). В случае отказа пациент направлялся на принудительное лечение в ЛТП или психиатрическую больницу. Все выявленные потребители ПАВ подлежали пятилетнему динамическому наблюдению с активным лечением в течение трех лет, а затем — контрольному наблюдению длительностью два года (приказ МЗ СССР № 291 от 23.03.1976 г., приказ МЗ СССР № 388 от 19.04.1978 г.). Приказ МЗ СССР № 704 от 12.09.1988 г. сократил срок наблюдения для страдающих алкоголизмом до трех лет. В конце 1980 г. было принято решение о создании дневных стационаров для страдающих алкоголизмом, при этом сопутствующее употребление других ПАВ и сопутствующие психические расстройства являлись противопоказанием для направления в них (приказ МЗ СССР № 1270 от 12.12.1980 г.).

«Основы законодательства СССР о здравоохранении» (1969) напрямую указывали на опасность больных алкоголизмом и наркоманией для окружающих наряду с карантинными инфекциями, а инструкция МЗ СССР «О порядке сообщения сведений о психическом здоровье граждан» не обязывала хранить врачебную тайну в отношении уклоняющихся от наблюдения и лечения наркологических больных. Однако даже при таких комплексных мерах в поле зрения наркологов находились не более 30 — 40% от общего числа больных алкоголизмом [20]. Из общего числа выявленных больных наркоманиями стационарное лечение проходили около 25%, а значительный процент не обследовался в течение 1-2 лет (приказ МЗ СССР № 384 — ДСП от 18.03.1986). Именно неучтенный и формально наблюдаемый контингент потребителей ПАВ впоследствии составил основную массу психически больных с «двойным диагнозом» при развитии у

них токсико-органических осложнений, психозов, усугублении личностной патологии и десоциализации.

После принятия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) сложилась парадоксальная, на наш взгляд, ситуация с наблюдением и лечением потребителей ПАВ. В самом законе нет прямых упоминаний об алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях и, как следствие, — его положения (о недобровольном освидетельствовании и недобровольной госпитализации, активном и мотивированном диспансерном наблюдении) на практике фактически не реализуются наркологической службой. Закон РФ от 08.01.1998 «О наркотических веществах и психотропных средствах» определяет порядок оказания помощи только лишь страдающим наркоманией (освидетельствование по решению суда, добровольное лечение, принудительное лечение при продолжении наркотизации или уклонении от лечения и совершении преступлений, амбулаторное наблюдение). Весь остальной спектр наркологической патологии фактически остается за гранью правового поля. В итоге неучтенные (из-за доминирования принципа добровольности обращения) или формально наблюдаемые потребители ПАВ продолжают формировать основной контингент психически больных с «двойным диагнозом».

Приказ МЗ РФ № 270 от 29.09.1997 г. предписывает создание специализированных стационарных отделений для больных с тяжелыми формами алкоголизма и наркоманий, однако коморбидная психопатология при этом считается противопоказанием. Регламентирующий деятельность наркологических реабилитационных центров приказ МЗ РФ № 76 от 19.03.1997 прямо запрещает направление в них лиц с психотическими и субпси-хотическими расстройствами, выраженными суицидными тенденциями, декомпенсиро-ванными формами неврозов и психопатий, асоциальным поведением.

Таким образом, и в СССР, и в современной России при существующих формах деятельности наркологической службы коморбидное психическое расстройство продолжает служить скорее противопоказанием для лечения таких пациентов. Добровольность обращения делает это еще более проблематичным. В обязанности психиатров, наблюдающих «по умолчанию» данную категорию больных, не вменено оказание наркологической помощи, однако только психиатрическая служба сейчас может обеспечить недобровольное освидетельствование, активное амбулаторное наблюдение и длительное стационарное лечение таких пациентов. При этом приемлемым исходом лечения и критерием выписки из стационара целесообразно считать не редукцию психотических и абстинентных проявлений, но объективно регистрируемые снижение или отсутствие патологического влечения к ПАВ и умение налаживать трезвую жизнь. Это невозможно без введения реабилитационных программ в повседневную практику (возможно, с созданием стационаров и полустационаров особого типа). Однако пока данные проекты являются инициативой отдельных профессионалов, располагающих достаточным количеством койко-дней [21].

По данным опроса 51 доктора наук по специальности «психиатрия», 74% опрошенных ответили, что наркология должна остаться частью психиатрии, и в первую очередь это относится к профессиональной подготовке нарколога как психиатра [22]. На практике же мы чаще сталкиваемся с нарастающим отмежеванием практической наркологии от психиатрических позиций на всех уровнях — организационном, лечебном, исследовательском [23, 24]. Это сопровождается снижением показателей материально-технической базы.

Так, ведущими специалистами [16, 20] давно предлагались схемы ведения пациентов с так называемым «двойным диагнозом» параллельно психиатрами и наркологами с разделением по нозологическим формам. В советском периоде совместное наблюдение нарколога и психиатра рекомендовалось для больных с затяжными алкогольными психозами (например, бредом ревности) и всеми видами алкогольных энцефалопатий, включая корсаковский психоз. Вторичный симптоматический алкоголизм подлежал наблюдению и лечению в общепсихиатрических учреждениях, вторичный истинный — главным образом в наркологических [20]. Для этих пациентов предполагалось открытие специализированных отделений и палат. В дальнейшем для злоупотребляющих алкоголем психически больных вновь предлагались три варианта наблюдения и лечения [16]. Так, совместное наблюдение нарколога и психиатра рекомендовалось при сочетании с алкоголизмом эндогенных расстройств. На психиатров возлагалась задача ведения пациентов с алкогольными психозами и глубокой психопатией. Все остальные расстройства без психоза и инвалидности рекомендовалось передавать в компетенцию наркологов.

К сожалению, данные положения при безусловной клинической и практической обоснованности носят рекомендательный характер, а попытки их практического претворения встречают сопротивление не только врачей-наркологов, но также пациентов и их близких.

Уже несколько лет ставится вопрос о создании самостоятельной наркологической федеральной службы с расширением полномочий, акцентом на превенцию и профилактику [25]. Однако клинические реалии не могут ждать, и мы попробуем рассмотреть те лечебно-профилактические действия, которые могут быть реально осуществимы профессионалами в настоящий момент. Их цель — профилактика, ранняя диагностика, лечение и в конечном итоге — снижение удельного веса психически больных с так называемым «двойным диагнозом» в общем пуле психически больных.

Первым шагом может стать включение психиатров-наркологов в консультативный прием в поликлиниках и стационарах [26] с их приближением к потребителям наркологической помощи. Это позволит улучшить диагностику и лечение фатальных заболеваний и их осложнений, от которых обычно погибают потребители ПАВ. В первую очередь это относится к работе с травматологическими, токсикологическими и инфекционными пациентами, в рамках диспансеризации и профосмотров, с проведением токсикологического скрининга.

Еще одно направление работы — контакт врачей с представителями органов внутренних дел [27, 28] с четким соблюдением требований руководящих документов по профилактике общественно-опасных и противоправных действий психически больных, полноценном проведении принудительного наблюдения и лечения, поддержанием постоянной обратной связи. Несоблюдение этого постулата на практике продиктовано еще и повышенным вниманием органов надзора (прокуратура) к деятельности всей медицинской службы и психиатрии — в частности.

В отношении темы профилактики заслуживают внимания два положения. Первое — то, что преморбидный профиль психически больных, страдающих коморбидной аддиктивной патологией [29], не имеет значимых различий с типичным преморбидным профилем систематически употребляющих ПАВ лиц без сопутствующей психопатологии [30], что отражено в табл. 2.

Таблица 2. Информативные признаки (факторы риска) злоупотребления ПАВ среди психически больных (при величине коэффициента различия 1 p < 0,05; 2 — p < 0,01; 3 — p < 0,001)

Признак Баллы

Мужской пол 1,83

Алкоголизм отца 1,0

Безнадзорный стиль воспитания 1,0

Нарушения поведения в пубертате 2,5

Возбудимый тип преморбидной личности 1,33

Работа со снижением квалификации 1,5

Отсутствие высшего образования 1,2

Проживание в коммунальной квартире 1,0

Конфликты с законом 2,0

Перенесенные черепно-мозговые травмы 1,67

Тяжелые инфекции в преморбиде 1,33

Глобальный коэффициент различия G 1,49

Соответственно, адресность и содержание первично-профилатических мер, направленных к «группе риска» по злоупотреблению ПАВ, совпадают как с наркологической, так и с психиатрической точек зрения и требуют только полноты и своевременности.

Еще одним аспектом, соединяющим в себе элементы вторичной профилактики и ранней диагностики, является работа с аддиктивным паттерном [31], характеризующим типичные особенности употребления ПАВ при различных психических расстройствах. В качестве компонентов данного паттерна можно отметить возраст и обстоятельства начала систематического употребления ПАВ, предпочтение конкретных веществ, форму и ритм употребления, клинику опьянения и абстинентных проявлений. Эти данные уже не носят характер гипотезы и подтверждены статистически. Соответственно учет компонентов данного паттерна в работе с потребителями ПАВ позволяет провести раннее выявление среди них сопутствующей психопатологии, своевременно назначить необходимое обследование и лечение, снизить количество и тяжесть клинических и социальных осложнений.

Одним из перспективных направлений является патронаж — сопровождение труд-нокурабельного больного, по отношению к которому постановка цели полного излечения некорректна. Его цель — продление жизни, улучшение ее качества, снижение потенциального вреда (количества травм и отравлений, агрессивных и суицидных действий и многое другое). Во многом это связано с бытующей традиционной трактовкой наркологической ремиссии как полного отказа от употребления ПАВ и коммерциализацией наркологии. Вместе с тем никого не удивляет патронаж в работе с больными шизофренией, сахарным диабетом или ВИЧ-инфекцией.

И еще одно замечание. Отечественными специалистами [32, 33] подчеркивается важность исполнения требований Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) в частях недобровольных мер медицинского характера при асоциальном поведении и отказе от лечения потребителей ПАВ, в том числе — и

психически больных. Это поможет прекратить дискуссию о приоритете добровольности (декларируемой повсеместно) либо недобровольности наркологического наблюдения и лечения ввиду наличия биологического базиса болезни, создающего неадекватную самооценку и нежелание избавиться от болезни. Ориентация на медицинские показания — опасность для себя и окружающих, беспомощность либо существенный вред здоровью вследствие неоказания специализированной помощи сама по себе служит гарантом защиты прав пациента, его целесообразного лечения в противоположность изоляции [34].

Таким образом, к настоящему времени специализированная помощь психически больным с сопутствующей аддиктивной патологией в нашей стране является инициативой отдельных профессионалов и затрагивает преимущественно стационарный этап. В формальном виде эта помощь совершается психиатрической службой, могущей использовать недобровольные меры медицинского характера, но не всегда располагающей достаточным временем и материально-кадровым потенциалом. Вместе с тем существует достаточное количество неактуализированных до настоящего времени аспектов повседневной работы, которые могут значительно повысить эффективность диагностики, лечения и сопровождения указанной группы больных без проведения масштабных административных преобразований.

Литература

1. Злоупотребление наркотиками и психоактивными веществами в России // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. С. 248.

2. Кошкина Е.А. Распространенность алкоголизма и наркомании среди населения России

// Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4, № 3. С. 87-89.

3. Мокаева Б. И. Алкоголизм и наркомании как провоцирующие факторы криминальной

агрессии // Наркология. 2008. № 4. С. 81-92.

4. Лисицын Ю.П., Сидоров П. И. Алкоголизм (медико-социальные аспекты). М.: Медицина, 1990. 517 с.

5. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. М.: Медицина, 1991. 304 с.

6. Хохлов Л. К. Биологические аспекты алкоголизма при эпидемиологическом исследовании // Биологические основы алкоголизма. М., 1984. С. 18-24.

7. Drake R. E., Mueser K. T. Alcohol-use disorder and severe mental illness // Alcohol health & Research World. 1996. Vol. 20. P. 87-93.

8. Goodwin D. Family studies of alcoholism // J. Stud. Alcohol. 1981. Vol. 42. P. 156-165.

9. Иванец Н. Н., Чирко В. В. О лечении больных эндогенными психозами, страдающих наркотической зависимостью // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4, № 3. С. 84-86.

10. Дёмина М. В. Аффективная патология в структурировании «внутренней картины» наркологической болезни // Аффективные и шизоаффективные расстройства. М., 2003. С. 208-209.

11. Альтшуллер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994. 216 с.

12. Swartz M. S., Swanson J. W., Hiday V. A. Violence and hard mental disorder: a negative role of drug dependence and non-compliance // Am. J. Psychiat. 1998. Vol. 155. P. 226-231.

13. Moos R. H., Nichol A. C., Moos B. S. Risk factors of symptom exacerbation among treated patients with substance use disorders // Addiction. 2002. Vol. 97. P. 75-85.

14. Кабанов М. М. Смена парадигм в современной психиатрии (от организмо-центрической к эволюционно-популяционной) // Обозр. психиатр. и мед. психол. 1994. № 4. С. 7-11.

15. Ястребов В. С. Современная система психиатрической помощи: проблемы и перспективы // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. С. 43.

16. Гофман А. Г., Паничева Е. В. К вопросу об оказании психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом // Социальн. и клинич. психиатр. 1998. Т. 8. Вып. 2. С. 95-99.

17. Софронов А. Г. Актуальные проблемы в развитии отечественной наркологии // Наркология. 2003. № 3. С. 2-6.

18. Зиновьев С. В., Софронов А. Г. Психические расстройства, сочетанные с употреблением психоактивных веществ — анализ проблемы и возможные пути решения // Психическое здоровье. 2008. № 9. С. 3-9.

19. Беляев В. П., Стяжкин В. Д. Современные направления диспансеризации больных нервнопсихическими заболеваниями // Журн. невропатол. и психиатр. 1977. Т. 77, № 11. С. 1706-1711.

20. Энтин Г. М. Лечение алкоголизма. М.: Медицина, 1990. 416 с.

21. Гуйдо Д. Н., Соколова Л. И. Из опыта работы реабилитационного отделения Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением // Современная психиатрия: теория и практика. СПб., 2002. С. 89-193.

22. Шерешевский А. М., Иванов Н.Я. Результаты опроса ведущих психиатров России о некоторых актуальных вопросах психиатрии и о разделах нашего журнала // Обозр. психиатр. и мед. психол. 1993. № 4. С. 198-202.

23. Корчагина Г. А. Новые подходы к организации лечения наркоманий в современных условиях (клинико-эпидемиологическое исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000. 50 с.

24. Софронов А. Г. Актуальные проблемы в развитии отечественной наркологии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб.: ВМА, 2000. С. 198-200.

25. Тихонов Г. Б. О создании федеральной наркологической структуры // Наркология. 2008. № 6. С. 63-76.

26. Володин В. С. Вопросы психиатрии в программе подготовки семейного врача и врача-тера-певта // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. С. 9.

27. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: «Экспертное бюро-М», 1997. 496 с.

28. Стяжкин В. Д. Историческая справка // Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии. СПб., 2001. С. 5-9.

29. Зиновьев С. В., Софронов А. Г. Факторы риска злоупотребления психоактивными веществами среди психически больных // Наркология. 2006. № 11. С. 51-53.

30. Козлов А. А., Рохлина М. Л. Зависимость формирования наркоманической личности от пре-диспонирующих факторов // Журн. невропатол. и психиатр. 2001. Т. 101. Вып. 2. С. 16-20.

31. Зиновьев С. В. Особенности употребления психоактивных веществ психически больными // Неврологический вестник. 2010. Т. ХЬП. Вып. 4. С. 17-22.

32. Цымбал Е. И., Дьяченко А. П. Правовые основания оказания наркологической помощи // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. С. 275.

33. Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л. Актуальные проблемы организации обязательного (принудительного) лечения наркологических больных в России // Наркология. 2007. № 2. С. 3-12.

34. Чернобровкина Т. В. К вопросу о принудительном (недобровольном) лечении в связи с биологическим базисом аддикции // Наркология. 2009. № 11. С. 102-104.

Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.