CC BY
42ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова, 2009 УДК 616.89-008.441.33-08(470+571)(045)
Для корреспонденции
Шевцова Юлия Бронюсовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения терапии больных наркоманиями и алкоголизмом ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: jtuzikova@mail.ru
Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова
Проблемные вопросы организации лечения наркоманий в Российской Федерации
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
#
Outstanding problems of organization of drug abuse treatment in Russian Federation
T.B. Dmitrieva, Yu.B. Shevtsova
The paper discusses the currently relevant basic issues of healthcare delivery to drug addicts in Russia. Diverse problems are highlighted such as specifics of terminology, complexities involved in statistical recording, changes in the proportion of drugs currently being used. Reviewed is the need for reforming the structure of narcological assistance as a whole with emphasis on strengthening its rehabilitation branch and modifying criteria of efficacy assessment. Key words: drug abuse, illegal drug trafficking, treatment, therapeutic preventive measures, compulsory treatment
В статье изложены основные вопросы оказания медицинской помощи больным наркоманией в России на современном этапе. Освещены такие проблемы, как особенности терминологии, сложности статистического учета, изменение соотношения употребляемых наркотиков в настоящее время. Рассмотрена необходимостьреформирова-ния структуры наркологической помощи в целом с усилением ее реабилитационного звена и изменения критериев оценки эффективности. Ключевые слова: наркомания, незаконный оборот наркотиков,
лечение, лечебно-профилактические мероприятия, недобровольное лечение
В2007-2008 гг. в Российской Федерации произошли коренные изменения в области политики противодействия незаконному обороту наркотиков и профилактики наркоманий. В антинаркотическую концепцию заложено несколько принципиально новых положений, например, то, что в решении этой проблемы планомерная профилактическая работа дает существенно более высокие результаты, чем устранение последствий. Расчеты показывают, что по эффективности 1 руб., вложенный в профилактику, равен 7 руб., вложенным в лечение. Это означает приоритетность мер, направленных на сокращение поставок наркотиков в страну и сокращение внутреннего спроса на наркотики, над деятельностью по преодолению наркоманий и их социальных последствий.
Правительством РФ продолжают предприниматься последовательные меры по усилению государственных границ и таможенного досмотра грузов, отслеживания наркотрафиков через страну в целях нахождения и изъятия наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Меняются правовые подходы к лицам, совершившим преступления в сфере незаконного оборота наркотиков. Тяжесть наказания переносится с отдельных потребителей на лиц,
30
#
Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова
связанных с организацией преступлений в этой сфере. Сформирован государственный антинаркотический комитет, в обязанности которого входит координация на высоком «надведомственном» уровне усилий различных министерств и ведомств по повышению противодействия незаконному обороту наркотиков и по профилактике наркомании. Работа Федеральной службы по контролю над наркотиками (ФСКН), которой в 2008 г. исполнилось 5 лет, стабильно эффективна, что выражается в росте раскрываемости преступлений в этой сфере, увеличении изъятия наркотиков из нелегального оборота.
В средствах массовой информации (СМИ) существенно большее внимание стало уделяться постоянной, прямой и доходчивой социальной рекламе, пропагандирующей здоровый образ жизни, особенно среди молодежи. Напоминания о том, что здоровье, социальное преуспевание, счастье в личной жизни возможны только без употребления наркотиков, можно увидеть на ярких наружных рекламных щитах, они звучат в виде коротких резюме (слоганов) в молодежных радиопередачах. Номер телефона ФСКН, куда можно позвонить для информирования о местах сбыта или употребления наркотиков, транслируется по радио в метро, крупно напечатан на уличных плакатах. В газетах тема злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами широко обсуждается. Стоит отметить, что публикации последнего года приобрели качественно новый характер, без обычного для СМИ подогревания нездорового интереса к данной теме.
Перечисленные усилия общегосударственного масштаба уже начали оказывать определенное влияние на ситуацию с увеличивающимся ранее год от года приростом первичной заболеваемости наркоманиями и привели к ощутимому замедлению этого темпа в 2008 г. По официальным статистическим данным, всего в Российской Федерации в 2007 г. было зарегистрировано 356 188 больных наркоманий (это 250,45 на 100 тыс. населения). Первичная заболеваемость наркоманиями в 2007 г. составляла 29 597 человек (20,81 на 100 тыс. населения). В 2006 г. эти цифры выглядели так: учтенная распространенность наркоманий - 350 267 человек (245,82 на 100 тыс. населения), первичная заболеваемость - 7 220 человек (19,10 на 100 тыс. населения). Прирост заболеваемости наркоманиями за 2007 г. составил 1,6%, что заметно отличается от 14-15%, например, в 2000-2001 гг.
Что касается ВИЧ-инфекции, то в 2008 г. в России насчитывалось в общей сложности 452 919 человек, инфицированных вирусом иммунодефицита (около 415 тыс. в 2007 г.). Темпы прироста ВИЧ-инфицированных среди больных наркоманией практически стабилизировались. Скорость увеличения количества ВИЧ-инфицированных, которая еще 3-4 года
назад была почти эпидемической, в настоящее время таковой не является. Из всех зарегистрированных по наркологическим стационарам больных наркоманией ВИЧ-инфицированными являлись в 2007 г. 11,8%, в 2008 г. - 11,9% (данные отчетов МККН). И если раньше большинство ВИЧ-контингента составляли безработные наркоманы, то теперь его основная часть - к сожалению, социально активные граждане, заразившиеся половым путем или в результате медицинских манипуляций, а также дети с нисходящим путем заражения.
Несмотря на определенные успехи в этой области, перед системой здравоохранения РФ по-прежнему стоит задача огромной социальной значимости - совершенствования медицинской помощи больным наркоманией. Остановимся на некоторых важных проблемах в этой области.
Проблема терминологии. В российской медицине пока плохо приживается термин «потребитель» - например, «потребитель медицинских услуг», особенно применительно к психически больным, а также «потребитель инъекционных наркотиков». И если в правовом плане не важно, есть ли синдром зависимости от психоактивных веществ у человека, участвующего в незаконном обороте наркотиков, -он все равно подлежит уголовному наказанию, то в медицинском обиходе по-прежнему более привычны понятия «пациент», «больной». На настоящее время эти понятия для врача продолжают означать сохранение патерналистского, ответственного подхода к лечению и отношение к пациенту именно как к больному человеку, которому требуется не «услуга», а помощь.
Статистика и учет наркологических больных имеют несколько проблемных моментов. Как известно, в материалах по наркологической тематике очень часто идет речь о так называемой латентной заболеваемости. Для приблизительной оценки «масштабов бедствия» докладчики часто умножают зарегистрированное число больных наркоманией на некие произвольно выбранные коэффициенты -от 2 до 7. По нашему мнению, это неверно по двум причинам. Наркоманы со сформированной зависимостью от опиоидов и стажем свыше 1 года рано или поздно обращаются за стационарной помощью по вполне прозаическим причинам -необходимости уменьшения стремительно нарастающей дозы наркотика (желание «омолодиться») или по причине прекращения поставок наркотиков (арестован наркодилер). Некоторые больные сами искренне хотят прекратить употребление. Переживать синдром отмены опиоидов лучше все-таки в стационаре с полноценным обезболиванием, детоксикацией, назначением седативно-снотвор-ных средств и антидепрессантов. Поэтому подавляющее большинство наркоманов с зависимостью от наркотиков опийного ряда попадают в поле зрения статистики, и их количество можно считать незна-
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
31
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
чительно отличающимся от официальных данных. А вот больные с зависимостью от других наркотиков - каннабиноидов, стимуляторов, кокаина -напротив, за медицинской помощью обращаются в исключительно редких случаях и из поля зрения медицинского учета выпадают практически полностью. Таким образом, среди наркоманов, по данным российской статистики, преобладают зависимые от опиоидов - 87,7%. Такой статистический дисбаланс происходит при том, что по международной отчетности самыми часто употребляемыми наркотиками в мире являются каннабиноиды, затем идут амфетамины, кокаин, экстази и только затем -опиоиды. Статистика по России, безусловно, требует уточнения.
Определенной проблемой является изменение в 2007-2008 гг. структуры зависимости от опиоидов за счет роста злоупотребления лекарственными средствами, которые продаются в аптеках и содержат кодеин - наркотический анальгетик, алколоид опия. При учете они проходят в графе опиоиды - так же, как и героин, и ацетилированный опий. В настоящее время в России есть местности, отличающиеся образцово-показательной работой правоохранительных органов и ФСКН, где героин временами отсутствует, а рост числа наркоманов с зависимостью от опиоидов фиксируются именно за счет лиц, злоупотребляющих кодеинсодержащи-ми средствами. Очевидно, что при планировании профилактических мероприятий эти особенности статистики необходимо учитывать.
Следующей проблемой оказания помощи больным наркоманией является необходимость реформирования структуры наркологической помощи. Это требование времени продиктовано изменениями в законодательстве и изменением отношения к наркологическим больным. В 1992 г. был принят Закон РФ № 3185-1 от 02.07.92 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где было указано, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: непосредственную опасность больного для себя или окружающих; беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Из наркологических больных недобровольной госпитализации подлежат только лица в остром психозе. При обращении за лечением в добровольном порядке на бесплатной основе по месту жительства лиц, зависимых от наркотиков, их ставят на учет в наркологический диспансер, что ведет к ограничению их прав (например, на владение оружием, на управление автотранспортным средством, на работу по
некоторым профессиям) в течение определенного периода времени. При добровольном обращении за наркологической помощью на платной основе больные не поражаются ни в каких правах. В связи с этим довольно трудной практической задачей оказания медицинской помощи больным наркоманией является активное мотивирование на начало и продолжение лечения при очень неустойчивой собственной мотивации таких пациентов.
В целях дальнейшего привлечения лиц с наркотической зависимостью к медицинской помощи обсуждается перепрофилирование наркологических диспансеров в центры социально-психологической адаптации как первичного звена медико-психологической помощи уязвимым группам лиц. В задачи этих центров может входить оказание медицинской, психологической и юридической помощи сразу нескольким проблемным группам населения. Это не только больные наркоманиями, но и лица, прошедшие чрезвычайные ситуации, подвергшиеся насилию, освободившиеся из мест лишения свободы, вынужденные переселенцы. На базе центров социально-психологической адаптации может быть организован весь цикл лечебно-реабилитационного процесса с широким внедрением доказавших свою эффективность технологий профилактики -первичной,вторичной и третичной.
Реорганизация структуры наркологической помощи подразумевает и усиление целевой государственной поддержки научных исследований, направленных на разработку системных правовых, организационных и методических аспектов программ первичной профилактики для уязвимых групп населения и программ лечения, вторичной и третичной профилактики для уже больных наркоманией. Медицинские научные исследования в области наркологии в настоящее время проводятся во многих городах России на кафедрах психиатрии и наркологии медицинских университетов и институтов, в Научном центре наркологии в Москве, а также во многих учреждениях практического здравоохранения. Они финансируются с помощью недавно разработанной и внедренной системы государственных заказов и грантов различных фондов. Представляется полезным, чтобы задачи наркологии как науки были больше интегрированы в масштабные многоаспектные государственные программы с целевым финансированием.
Что касается оказания стационарной наркологической помощи, то здесь к актуальным проблемам относится недостаточная оснащенность медицинским оборудованием отдельных лечебных учреждений в малых городах и сельской местности - не хватает реанимационной, лабораторной аппаратуры, медтехники для экстракорпоральной детокси-кации. В областях с достаточным финансированием здравоохранения этих проблем нет, так же, как нет и дефицита лекарственных средств. Качество ока-
32
#
Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова
зания наркологической помощи в последнее время находится в основном на хорошем современном уровне, вызывает существенно меньше нареканий. Купирование острых состояний - наркотической абстиненции, постабстинентных расстройств -в стационаре происходит максимально эффективным и щадящим для больного образом. Объясняется это просто: в условиях большого количества профильных лечебных учреждений различных форм собственности стремительно растет конкуренция между врачами. Следовательно, каждый из них заинтересован в оказании как можно более качественной медицинской помощи для привлечения пациентов и сохранения своего рабочего места. Этому способствует и постоянное повышение квалификации на сертификационных циклах, многочисленных конференциях, конгрессах, семинарах, куда открыт доступ всем желающим.
Некоторой относительной проблемой стационарного лечения может быть повсеместное сокращение длительности госпитализации при наркоманиях -приблизительно до двух недель нахождения на койке (с 17,2 в 2000 г. до 15,1 дня в 2007 г. -на 13,6%). С уменьшением длительности пребывания в стационаре связано увеличение показателя числа повторных госпитализаций в течение года: практически каждый третий больной наркоманией (30,3%) поступает за 12 мес в стационар неоднократно. Но обусловлено это не качеством стационарного лечения, а другими факторами. При отсутствии активных реабилитационных мероприятий и трудотерапии длительный срок госпитализации вряд ли целесообразен, так как основные госпитальные задачи за это время решены.
Одним из вопросов, обязательно подлежащих разрешению в той или иной степени в процессе лечения лиц с зависимостью от наркотиков, является достижение комплайенса. Комплайенс -это осознанное сотрудничество врача, больного и членов его семьи, своеобразный «терапевтический инструмент», который обеспечивает заинтересованность пациента в процессе лечения и способствует выполнению врачебных рекомендаций. Достижение осознанного сотрудничества с больным наркоманией - трудная задача по вполне объективным причинам, а именно, из-за присущих этой категории пациентов негативизма, эгоцентризма, асоциальных или антисоциальных установок, недоверия к тем, кто оказывает помощь, а иногда и резко отрицательного отношения к ним. Тем не менее без достижения необходимого уровня комплайенса качественное проведение медико-реабилитационных мероприятий невозможно.
Следующей широко обсуждаемой проблемой лечения больных наркоманиями является необходимость усиления реабилитационного звена. Понятно, что процесс реабилитации в этой области коренным образом отличается от целенаправлен-
ных воздействий с тем же названием в других отраслях медицины. Реабилитация в наркологии -это сложная комплексная задача не столько по восстановлению, сколько по формированию наново биологического, психического и социального функционирования пациента вне фактора хронической наркотической интоксикации и по иной, чем ранее, социально-приемлемой модели поведения. Планируется, что роль и место медико-социальной реабилитации именно как центрального, основного звена лечебно-реабилитационного процесса будут закреплены законодательно.
Мировой практикой доказано, что оказания даже самой высококвалифицированной помощи, остающейся только в медицинских рамках, явно недостаточно для достижения полноценной длительной ремиссии у пациентов с наркотической зависимостью. Если рассматривать ремиссии после 2-3-недельного стационарного курса лечения (которое чаще всего и проводится), то, согласно данным общемировой статистики, ремиссии длительностью свыше года встречаются не чаще чем в 10% случаев, примерно в 60-65% случаев возобновление употребления наркотиков происходит на протяжении первых 6 мес после курса лечения и примерно в четверти случаев течение наркомании может быть безремиссионным.
В настоящее время в РФ развиваются как новая медицинская отрасль - реабилитология, так и различные другие виды реабилитации, не связанные непосредственно с медициной. Реабилитология подразумевает под собой нахождение больного в рамках длительной программы медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях, проведение долгосрочной психофармакотерапии и психотерапии. Задачами психофармакологии являются: подавление или снижение интенсивности патологического влечения к наркотикам, которое существует длительно и периодически обостряется; стабилизация аффективного состояния; купирование диссомнических расстройств; коррекция пси-хопатоподобного поведения, лечение психоорганического синдрома.
Из психотерапевтических приемов в наркологической практике наиболее адекватными современным требованиям признаются гуманистические и психодинамические направления - когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия, нейро-лингвистическое программирование, трансактный анализ, гештальт-терапия. Задачами психотерапии являются: коррекция социально-психологического статуса пациента вне употребления психоактивных веществ; расширение сфер его жизнедеятельности; выработка адаптивных социально-приемлемых навыков поведения и как итог - интеграция или реинтеграция индивидуума в нормативный социум. Для больных наркоманией однозначно не показаны суггестивное воздействие (из-за отсутствия вну-
Российский психиатрический журнал № 4, 2009
33
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
шаемости), использование в психотерапевтической работе эмоций негативного спектра - страха, униженности, подчиненности, а также репрессивных мер, которые могут быстро вызывать реакцию протеста вплоть до бунта и ятрогенно спровоцированных агрессивных действий.
Из немедицинских моделей реабилитации на территории РФ в течение нескольких лет работают и хорошо себя зарекомендовали модифицированная Миннесотская модель групповой 12-шаго-вой программы («Анонимные наркоманы»), модель терапевтического сообщества (по типу польских «Монаров») и религиозные реабилитационные программы, организованные различными конфессиями, такими, как Русская православная церковь, католическая церковь, протестантизм, ислам, буддизм. Главным действующим фактором является специально созданная и строго поддерживаемая реабилитационная среда с четкими поведенческими нормами в сочетании со стабильной трудовой деятельностью. Из лиц, прошедших реабилитационные программы длительностью от 6 до 24 мес, длительных ремиссий достигают от 50 до 70% больных: при катамнестическом наблюдении длительностью 2-3 года они не употребляют наркотики и иные психоактивные вещества.
Относительно новую проблему представляет разработка единых критериев оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий с позиций доказательной медицины. Ранее привычным критерием оценки деятельности наркологических учреждений считалось общее количество пролеченных больных, а также число и процент больных, достигших полной трезвости на протяжении полугода или года. Однако сама по себе длительная ремиссия может быть и вынужденной, например, в местах лишения свободы. Человек может и по каким-то иным причинам не употреблять психоактивные вещества, но у него отмечаются различные психические расстройства пограничного уровня, депрессия, нарушения сна, периодические обострения патологического влечения к наркотикам, суицидальные тенденции или же продолжается иждивенческий, асоциальный образ жизни. В настоящее время разрабатываются и будут утверждаться новые стандарты оценки наркологической помощи с использованием таких критериев, как количественно оцениваемая по шкалам удовлетворенность больного лечением, самосохраняющийся стиль жизни, удержание в программах лечения, компенсация коморбидной патологии, повышение качества жизни, улучшение социального функционирования, частота рискованного и криминального поведения.
В заключение коротко остановимся на актуальных проблемах организации обязательного (принудительного) лечения наркологических больных, совершивших уголовно-наказуемые деяния. Сейчас к ним применяется существенно более гибкий подход, чем ранее; в дальнейшем планируется сделать его еще более дифференцированным. С 2003 г. обязательное лечение больным наркоманией, совершившим уголовно-наказуемые деяния, назначает не суд по решению судебно-нарколо-гической экспертизы, а врачебная комиссия уголовно-исполнительного учреждения, в которое направлен осужденный для отбывания наказания. Она же принимает решение и о прекращении лечения. Наркологические больные, приговоренные к длительным срокам лишения свободы, проходят принудительное лечение в специализированных отделениях, организованных в структуре уголовно-исполнительной системы. Наличие ВИЧ-инфекции у заключенных наркоманов в настоящее время не является противопоказанием для проведения недобровольного лечения, но требует внесения в стандартные схемы определенных корректив. На условно осужденных также может быть возложена обязанность по прохождению курса лечения от наркомании; такое недобровольное лечение осуществляется в достаточно мягких условиях - в учреждении здравоохранения и на амбулаторной основе. Если обязанность по лечению не исполняется, то условное осуждение отменяется судом и в силу вступает наказание в соответствии с приговором.
В настоящее время к активно обсуждаемым вопросам относится и введение альтернативных форм недобровольного лечения больных наркоманией. В большинстве стран, где эта система уже функционирует, альтернативные формы предусмотрены для лиц с синдромом зависимости от психоактивных веществ, совершивших асоциальные поступки и административные правонарушения, но не нарушивших уголовный кодекс. Перед такими больными судом будет поставлен выбор - прохождение реабилитационной программы или отбывание срока наказания в пенитенциарном учреждении.
Таким образом, на современном этапе перед российской наркологией стоят разнообразные задачи, но главная из них - соответствовать требованиям времени и меняться в зависимости от требований общества. При планировании мер медико-реабилитационного характера необходимо помнить, что специализированная наркологическая помощь -лишь одно небольшое звено в обширной системе мер противодействия нелегальному обороту наркотиков и профилактики наркоманий.
34
