CC BY
14НАБЛЮДЕНИЕ ЦЕФАЛГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕВИАЦИЕЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
Бибик П. Р., Волошина А. В.
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова»
Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой- проф. С. А. Карпищенко)
OBSERVATION OF CEFALGIA IN PATIENTS WITH NASAL SEPTAL DEVIATION
Bibik P. R., Voloshina A. V.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pavlov First Saint Petersburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Проблема головной боли является актуальной для врачей любой специальности. Заболевания ЛОР органов, с учетом специфики их анатомического расположения и богатой иннервации, могут вызывать как острые, так и хронические лицевые и головные боли - цефалгии, что значительно снижает качество жизни пациентов. Данная проблема широко не освещена в литературе, а оториноларингологи в повседневной практике зачастую не акцентируют внимание на проблеме головной боли пациента, так как не существует стандартизированных алгоритмов оценки цефалгий, вызванных патологией ЛОР органов. По результатам исследования группы пациентов, получавших оперативное лечение в связи с хронической патологией полости носа - девиацией перегородки носа, гипертрофией носовых раковин и предъявлявших неврологические жалобы, сформулированы рекомендации по практическому ведению таких пациентов. Разработана система оценки эффективности аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа, позволяющая предположить функциональные результаты оперативного лечения структур полости носа относительно купирования неврологической симптоматики.
Ключевые слова: риногенная головная боль, искривление перегородки носа, деконгестанты.
Библиография: 6 источников.
The problem of headache is relevant for doctors of any specialty. The diseases of ENT organs, due to the specificity of their anatomic location and rich innervation, may cause both acute and chronic facial aches and headaches - cephalgias, significantly reducing the life quality of the patients. This problem is not widely covered in the literature, and otorhinolaryngologists, in their everyday practice, often do not focus on the problem of the patient's headache, since there are no standardized algorithms for assessing the cephalgias caused by ENT-organs pathology. Based on the results of study of a group of patients with neurological complaints who underwent surgical treatment due to chronic nasal pathology - the nasal septum deviation, nasal concha hypertrophy -the recommendations on the practical management of such patients have been formulated. The authors have developed a system for assessing the efficacy of application anesthesia of the nasal mucous membrane, suggesting the functional results of surgical treatment of the nasal cavity structures in relation to the neurologic symptoms relief.
Key words: rhinogenic headache, nasal septum deviation, decongestants.
Bibliography: 6 sources.
В настоящее время цефалгией принято называть любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы. Головная боль является единственным или ведущим симптомом, по меньшей мере при 45 болезнях. Распространенность головной боли, по данным разных авторов, колеблется в значительных пределах: от 5 до 200 случаев на каждую тысячу населения. По оценкам ВОЗ, головная боль на глобальном уровне встречается у 47% взрослого населения [1], периодически встречается у 40% населения Европы и поражает людей независимо от возраста, расы, уровня доходов и региона проживания [2]. Головная боль является важнейшей
медико-социальной проблемой, требующей к себе серьезного внимания со стороны не только ученых, практических врачей, но и организаций здравоохранения. Для лечения цефалгии необходимы сложный междисциплинарный подход и длительная дифференциальная диагностика.
Согласно Международной классификации головной боли (п. 11.9) выделяют категорию «Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур лица и шеи» [3]. Пациенты данной группы могут обращаться к оториноларингологу в связи с нарушением носового дыхания, а при
тщательном сборе анамнеза предъявлять жалобы на персистирующие головные боли разной интенсивности. Пациенты, страдающие подобными головными болями, часто для облегчения симптомов бесконтрольно принимают назальные де-конгестанты.
Опыт показывает, что длительный прием де-конгестантов вызывает атрофические изменения слизистой оболочки, что неблагоприятно влияет на функциональные результаты лечения, в том числе в послеоперационном периоде. В итоге результаты лечения субъективно оцениваются пациентами как менее удовлетворительные, а ожидания относительно динамики улучшения симптомов оказываются неоправданными. Врачу необходимо разъяснить пациенту, что восстановление функций носа представляет собой длительный период, в течение которого пациент должен быть привержен к рекомендованной терапии.
Цель исследования. Оценить влияние девиации перегородки носа на возникновение головных болей, разработать практические рекомендации по ведению пациентов со значимой девиацией перегородки носа и головной болью. Предложить метод прогнозирования результатов хирургического лечения и облегчения неврологических симптомов у больных с использованием балльной шкалы оценки эффективности аппликационной анестезии.
Пациенты и методы исследования. В клинике оториноларингологии Первого СПбГМУ им. И. П. Павлова с мая 2016 по сентябрь 2017 г. обследовано 32 пациента с анатомическими особенностями строения внутриносовых структур (искривление перегородки носа, гипертрофия средних и нижних носовых раковин). Возраст обследуемых - от 14 лет до 44 лет, из них женщин 9, мужчин - 23. Из 32 человек 5 пациентов - дети от 14 до 16 лет.
Пациентам выполнялся следующий объем обследования:
- сбор жалоб и анамнеза;
- консультация оториноларинголога;
- выполнение конусно-лучевой КТ ОНП в 3D-проекции;
- эндоскопический осмотр ЛОР органов;
- эндоскопия полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов;
- консультация невролога.
В неврологическом статусе особое внимание уделялось оценке функции тройничного нерва по критериям:
- наличие болей и парестезий в области лица;
- болезненность при пальпации точек выхода ветвей V нерва (над- и подглазничные, подбородочная);
- поверхностная чувствительность в симметричных зонах лица путем сравнения интенсив-
Научные статьи
ности ощущений в зонах иннервации ветвей V нерва;
- проверка чувствительности слизистой оболочки преддверия носа и передних 2/з языка;
- корнеальный рефлекс.
Обследуемым также проводился полный неврологический осмотр (выполнение координа-торных проб, оценка рефлексов и глазодвигательных реакций). В случае упорных головных болей проводили консультацию офтальмолога, оценку менингеальных знаков.
Для определения характера и интенсивности головной боли мы пользовались специальной анкетой-опросником, в которой пациент из предложенных определений и характеристик выбирал слова, близко описывающие его ощущения.
В исследование были включены пациенты с девиацией перегородки носа по типу гребня (27 наблюдений), шипа (5 пациентов), контактировавшей со структурами латеральной стенки полости носа - с нижней и средней носовыми раковинами. У 3 пациентов шип перегородки блокировал естественное соустье верхнечелюстной пазухи, что сопровождалось рецидивирующими синуситами, при которых головная боль усиливалась. В исследование не включались пациенты с так называемой синуситной головной болью в соответствии с критериями, изложенными в рекомендациях [4].
Основные жалобы пациентов, имеющих девиацию перегородки носа, представлены в табл. 1.
В ходе дальнейшего обследования у невролога и при проведении анкетирования выяснилось, что головная боль в том или ином виде имеется у всех пациентов в исследуемой группе. Скорее всего, это несоответствие связано с тем, что многие пациенты не считают головную боль значимой жалобой, а также с тем, что первичный осмотр проводился оториноларингологом, не акцентировавшим внимание на данном симптоме [5].
После консультации невролога выявлены неврологические нарушения, представленные в табл. 2.
Стоит отметить, что пациенты для облегчения симптомов длительное время принимали сосудосуживающие препараты. Распределение пациентов по длительности использования на-
Т а б л и ц а 1 Распределение неврологических и оториноларингологических жалоб пациентов
Жалобы Количество обследуемых
Заложенность носа 32 (100,0%)
Тяжесть в голове 23 (71,9%)
Цефалгия 24 (75,0%)
Рецидивы синуситов 4 (12,5%)
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
^^ =
Т а б л и ц а 2
Распределение неврологической патологии среди обследуемых пациентов
Неврологическая патология Количество пациентов
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника 28 (87,5%)
Снижение чувствительности слизистой оболочки полости носа 11 (34,4%)
Снижение поверхностной чувствительности лица 15 (46,9%)
Невропатия ветвей тройничного нерва 12 (37,5%)
зальных деконгестантов представлено в табл. 3. Такое бесконтрольное использование препаратов искажает результаты обследования и должно быть учтено при формировании выводов.
Всем пациентам выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки ригидными торцевыми эндоскопами с углами обзора 0° и 30° в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина и 0,1% раствором адреналина.
Результаты эффективности аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа в зонах контакта искривленной перегородки носа и структур латеральной стенки полости носа представлены в табл. 4. Оценивали длительность обезболивающего эффекта и эффективность анальгезии по балльной шкале.
После применения аппликационной анестезии пациенты в среднем через 3-4 мин отмечали снижение заложенности носа и тяжести в голове, однако эффект у большинства пациентов от воздействия анестетиков и сосудосуживающих капель оценивался как слабый.
При сравнении результатов, представленных в табл. 3 и 4, было установлено, что пациенты,
набравшие большее количество баллов, имели более короткий анамнез применения назальных деконгестантов.
Все пациенты были прооперированы под общей анестезией и управляемой гипотонией, что позволяло стандартизовать интраоперационное влияние местных анестетиков на чувствительность слизистой оболочки полости носа, так как количество вводимого подслизисто местного анестетика строго учитывалось и составляло 3,4 мл раствора ультракаина [6].
Решение вопроса об оперативном лечении пациентов с девиацией перегородки носа было принято коллегиально оториноларингологом и неврологом. 27 пациентам была выполнена под-слизистая резекция перегородки носа под контролем ригидных эндоскопов. Пяти пациентам (детского возраста) выполнялась септум-опера-ция без применения эндоскопической техники. Вторым этапом всем пациентам выполнялась двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, после чего устанавливалась передняя тампонада полости носа на 2 дня.
В послеоперационном периоде был проведен ретроспективный анализ результатов, представ-
Т а б л и ц а 3
Характеристика использования назальных деконгестантов по данным анамнеза
Длительность использования деконгестантов Кратность приема, раз/сутки Количество пациентов
До 1 года 1-2 5
1-3 года 2-3 10
Более 3 лет 3-4 17
Субъективная оценка анальгезии, Длительность анальгезии, мин
баллы >10 мин (1 балл) > 20 мин (2 балла) >30 мин (3 балла)
1 (очень слабо, практически без изменений) 2 3 2
2 (слабый эффект) 5 5 3
3 (умеренный эффект) 3 2 2
4 (выраженный эффект) 3 1 1
Т а б л и ц а 4
Балльная система оценки эффективности аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина и 0,1% раствором адреналина слизистой оболочки полости носа в зонах контакта искривленной перегородки носа и структур латеральной стенки полости носа на дооперационном этапе
Послеоперационная оценка неврологического статуса пациентов
Научные статьи
Т а б л и ц а 5
Неврологическая патология 3-и сутки 5-е сутки 10-е сутки
Невропатия тройничного нерва 8 2 -
Нарушение поверхностной чувствительности лица 13 7 3
Снижение чувствительности слизистой оболочки полости носа 17 3 -
Затылочная невралгия 7 5 2
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника 28 28 28
ленных в табл. 5. Выделены две группы пациентов: в первой группе - пациенты, в сумме набравшие от 2 до 4 баллов (20 пациентов), во второй группе - 12 пациентов, суммарно набравших от 5 до 7 баллов. Именно во второй группе пациентов наблюдался наилучший ответ на проведенное оперативное лечение и последующую консервативную терапию в аспекте улучшения неврологической симптоматики. У данных пациентов в послеоперационном периоде были более короткие сроки госпитализации и лучшие функциональные результаты: снижение частоты неврологических симптомов (тяжесть в голове, цефалгия) и частоты приема сосудосуживающих средств в раннем послеоперационном периоде, восстановление носового дыхания. Полученные результаты могут быть обусловлены исходно лучшим морфофунк-циональным состоянием слизистой оболочки полости носа по сравнению с таковой у пациентов, длительно принимавших деконгестанты. В итоге ожидаемый лечебный эффект от оперативной коррекции внутриносовых структур и последующей консервативной терапии у пациентов 2-й группы был выше: снижалась частота головных болей, пролеченные пациенты указывали на значимое для них улучшение самочувствия. Для пациентов первой группы лечебный эффект оценивался как менее выраженный, однако в целом они также указывали на улучшение самочувствия.
В послеоперационном периоде обследуемым проводился полный неврологический осмотр (выполнение координаторных проб, оценка рефлексов, глазодвигательных реакций, проверка кожной чувствительности) на 3, 5 и 10-е сутки после операции, в соответствие с чем получены результаты, представленные в табл. 5.
После оперативного вмешательства признаки невропатии тройничного нерва у большинства пациентов купировались. При осмотре неврологом болевые ощущения в проекции точек выхода
ветвей тройничного нерва сохранялись у 2 пациентов, что связано с анамнестическими особенностями: в прошлом данные пациенты неоднократно переносили верхнечелюстные синуситы.
Нарушение поверхностной чувствительности в зонах иннервации ветвей тройничного нерва мы связываем с наличием невропатии тройничного нерва, а повышенную чувствительность слизистой полости носа - с наличием постоянного отека слизистой оболочки, что связано с анатомическими особенностями строения полости носа. Возникновение затылочной невралгии и обострение течения остеохондроза шейного отдела позвоночника после операций мы связываем с вынужденным положением головы во время операции в течение длительного промежутка времени - от 40 мин до 2 ч. Важно отметить, что пациентам с затылочной невралгией и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника до операции был назначен курс НПВС для облегчения симптомов. В соответствии с выявленной неврологической патологией пациентам было назначено следующее лечение:
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
- физиотерапия - Д'Арсонваль - 1 раз в день - 10 дней;
- миорелаксанты центрального действия при хронических дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника;
- ношение ортопедического воротника Шанца при хронических дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.
При осмотре пациентов в динамике через 2 недели и через месяц неврологический статус был стабилен, головные боли не рецидивировали. Пациентам с хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника даны рекомендации по дальнейшему наблюдению у невролога.
Выводы
В повседневной практике оториноларингологу необходимо целенаправленно выявлять неврологические симптомы, ассоциированные с головной болью, у пациентов с анатомическими особенностями перегородки носа. Такие пациенты требуют междисциплинарного
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
подхода совместно с неврологом для диагностики, уточнения и устранения жалоб, снижающих качество их жизни.
Головная боль - серьезная и трудная для диагностики проблема здоровья, зачастую не принимаемая всерьез. Этот тезис подтверждается глобальным исследованием бремени болезней. Так, основные виды головной боли занимают шестое место среди причин, связанных с годами, утраченными в результате инвалидности, что составляет 1,3% всех лет жизни. В совокупности все причины головных болей удваивают это бремя [5].
Нами предложена балльная система оценки эффективности аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа, на основании которой можно предположить вероятность удовлетворительного функционального исхода оперативного лечения и динамику улучшения самочувствия пациентов. Это позволяет выработать индивидуальный подход в лечении для каждого пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Информационный бюллетень ВОЗ № 277 «Головные боли», 04.2016 г. Доступно по: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs277/ru/ Ссылка активна на 30.11.2017 г.
2. Steiner T. J., Paemeleire K., Jensen R.,Valade D., Savi L., Lainez M. J. [et al.]. European principles of management of common headache disorders in primary care. The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide in collaboration with European Headache Federation // The Journ. of Headache and Pain. 2007. N 8. P. 428. DOI: 10.1007/s10194-007-0366-y
3. Официальный сайт Международного общества головной боли. Доступно по: http://www.ihs-headache.org/ Сашка активна на 30.11.2017 г.
4. Kim B. K., Cho S. J., Kim B. S., Sohn J. H., Kim S. K., Cha M. J. [et al.]. Comprehensive Application of the International Classification of Headache Disorders Third Edition, Beta Version // Journ. of Korean Medical Science. 2016. N 31(1). P. 106-113. DOI: 10.3346/jkms.2016.31.1.106.
5. Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Заоева З. О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов лица и головы в ЛОР-клинике // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015. N 21(3). P. 15-19.
6. Бородулин В. Г., Кастыро И. В., Ключникова О. С., Попадюк В. И. Сравнение методов интраоперационной анестезии и тампонады носа при септопластике // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015. № 21(2). С. 9-13.
REFERENCES
1. Informatsionnyi byulleten' VOZ № 277 «Golovnye boli» [WHO. Headache disorders. Fact sheet]. Updated April 2016 Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ Accessed 30/11/2017 (in Russian)
2. Steiner T. J., Paemeleire K., Jensen R., Valade D., Savi L., Lainez M. J. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care. The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide in collaboration with European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain. 2007;8:428. DOI: 10.1007/s10194-007-0366-y
3. Ofitsial'nyi sait Mezhdunarodnogo obshchestva golovnoi boli [Official site of International Headache Society (IHS)]. Available at: http://www.ihs-headache.org/ Accessed 30/11/2017 (in Russian)
4. Kim B. K., Cho S. J., Kim B. S., Sohn J. H., Cha M. J. et al. Comprehensive Application of the International Classification of Headache Disorders Third Edition, Beta Version. Journal of Korean Medical Science. 2016;31(1):106-113. DOI: 10.3346/jkms.2016.31.1.106.
5. Kunel'skaya N. L., Tardov M. V., Zaoeva Z. O. Differentsial'naya diagnostika bolevykh sindromov litsa i golovy v lor-klinike [Ifferential diagnosis of face and head pain syndromes at ent-clinic]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.2015;21(3):15-19 (in Russian).
6. Borodulin V. G., Kastyro I. V., Klyuchnikova O. S., Popadyuk V. I. Sravnenie metodov intraoperatsionnoi anestezii i tamponady nosa pri septoplastike [Comparison of methods of intraoperative anesthesia and tamponada of a nose at a septoplasty]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(3):19-23 (in Russian).
Бибик Павел Родионович - клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» Минздрава России. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8-906-226-77-98, e-mail: bibik.pavel@mail.ru
Волошина Анна Владимирована - аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» Минздрава России. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. 8-931-535-25-356 е-mail: anvoloshina1987@gmail.ru
Pavel Rodionovich Bibik - resident medical practitioner of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8-906-226-77-98, e-mail: bibik.pavel@ mail.ru
Anna Vladimirovna Voloshina - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 8-931-535-25-35, е-mail: anvoloshina1987@ gmail.ru
