CC BY
35ОСОБЕННОСТИ ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОГО ДОСТУПА
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
Карпищенко С. А., Черебилло В. Ю., Тамазян Н. В., Пузаков Н. С., Станчева О. А., Данилова Д. М.
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
THE SPECIFIC FEATURES OF ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL APPROACH
IN SURGICAL TREATMENT OF PITUITARY ADENOMA
Karpishchenko S. A., Cherebillo V. Yu., Tamazyan N. V., Puzakov N. S., Stancheva O. A., Danilova D. M.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pavlov First Saint Petersburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Доброкачественные опухоли гипофиза (аденомы) составляют подавляющее большинство всех опухолей хиазмально-селлярной области. Существуют различные подходы в хирургическом лечении патологии турецкого седла. Наибольшее предпочтение отдается эндоназальному транссфеноидальному доступу. При выборе подхода к основанию черепа хирург должен тщательно ознакомиться с результатами магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. В случае наличия анатомических предпосылок, затрудняющих доступ к оперируемой зоне, первым этапом необходимо выполнение пациенту коррекции указанных структур. Операция по удалению аденомы гипофиза эндоназальным доступом условно разделяется на три этапа: носовой, сфеноидальный и селлярный. Заключительным моментом хирургического лечения является поэтажная пластика дна турецкого седла с послойной имплантацией клеевых композиций и герметизацией интракраниального пространства. На базе кафедр оториноларингологии и нейрохирургии с участием лаборатории цитологических исследований было проведено обследование 12 пациентов с диагнозом аденома гипофиза с инфра- и супраселлярным ростом. Всех обследуемых больных осматривал оториноларинголог на 7, 30 и 90-е сутки. Выполнялась эндоскопическая визуализация зоны оперативного вмешательства и проводилось цитологическое исследование отделяемого из полости носа в указанные временные промежутки. Таким образом, обнаружено, что реактивные воспалительные явления на фоне ирригационной терапии купировались к 30-40-м суткам после оперативного вмешательства. 8 пациентам лечение было дополнено топической антибактериальной терапией, на фоне чего реактивные воспалительные явления в зоне хирургического вмешательства купировались. Таким образом, всем пациентам после перенесенного эндоназального транссфеноидального удаления аденомы гипофиза показано наблюдение у отоларинголога в течение 30 дней в целях контроля динамики регенерационных процессов.
Ключевые слова: транссфеноидальный подход, аденома гипофиза, турецкое седло, эндоскопия.
Библиография: 10 источников.
Benign pituitary gland tumors (or adenomas) constitute the vast majority of all chiasmosellar tumors. There are various approaches in surgical treatment of the sella turcica pathology. Endonasal transsphenoidal approach is the method of preference. Choosing the approach to the skull base, the surgeon should carefully study the results of magnetic resonance imaging and computer-aided tomography. If there are anatomic features preventing the approach to the operated area, first of all the patient undergoes the correction of these structures. The surgical excision of pituitary adenoma through endonasal access is conditionally divided into three stages: nasal, sphenoidal and sellar. The final stage of surgical treatment is the stage-by-stage plastic surgery of the bottom of sella turcica with the layer-by-layer implantation of glue compositions and sealing the intracranial space. 12 patients diagnosed with pituitary adenoma with infra- and suprasellar growth were examined at the Chairs of Otorhinolaryngology and Neurosurgery with the participation of cytological laboratories. All the patients were examined by an otorhinolaryngologist on the 7th, 30th and 90th days after surgery. Endoscopic visualization of the surgical intervention area was performed and cytological examination of the nasal cavity secretion was made at the indicated time intervals. Therefore, it has been found that the reactive inflammatory phenomena associated with irrigation therapy were stopped by the 30th-40th day after the surgery. In 8 patients the treatment was supplemented with local antibacterial therapy, which provided the removal of the reactive inflammatory phenomena in the surgical intervention area. Therefore, all patients after endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenoma are recommended the 30-day otorhinolaryngologists' follow-up with the purpose of control of regeneration processes dynamics.
Key words: transsphenoidal approach, pituitary adenoma, sella turcica, endoscopy.
Bibliography: 10 sources.
Опухоли гипофиза - это группа доброкачественных, реже злокачественных, образований передней (аденогипофиз) доли железы. Они составляют около 15-25% от всех новообразований интракраниальной зоны. Данная патология одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин, средний возраст которых составляет 30-40 лет. Доброкачественные опухоли гипофиза (или аденомы) превалируют над злокачественной гипофизарной патологией и представляют возможным полное хирургическое удаление с минимальным риском рецидива заболевания [1].
Диагноз аденомы гипофиза (АГ) устанавливается на основании клинических проявлений, показателей эндокринного статуса больного и различных методов лучевой диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ). В зависимости от функциональной активности железы выделяют:
- гормонально-активные (или секретирую-щие);
- гормонально-неактивные (несекретирую-щие) аденомы гипофиза.
Исходя из размеров опухоли различают:
- микроаденомы (до 1 см);
- макроаденомы (более 1 см);
- крупные аденомы (более 3 см);
- гигантские аденомы гипофиза (более 5 см).
Лечение АГ зависит от гормональной активности опухоли, ее размеров и направления роста, неврологической симптоматики и включает:
- консервативную;
- лучевую (или радиохирургическую);
- традиционную хирургическую;
- комбинированную терапию.
До конца XIX века аденомы гипофиза удалялись наружным доступом - путем краниотомии, что нередко приводило к послеоперационным осложнениям и сочеталось с повреждением смежных внутричерепных структур. В последние десятилетия в хирургии основания черепа, в частности гипофиза, предпочтение отдается эн-доназальному транссфеноидальному подходу с использованием жестких оптических приборов.
Первым этапом в предоперационной подготовке пациента является детальное изучение результатов МРТ. Данное исследование позволяет дифференцировать ткани аденомы от гипофиза, зрительных нервов, внутренних сонных артерий, кавернозных синусов и других окружающих структур. Изучение компьютерной томограммы пациента дает представление о возможных нюансах доступа к турецкому седлу. Изучая костные структуры полости носа, необходимо обратить внимание [2, 3]:
- на наличие искривлений перегородки носа (в особенности костных «шипов»);
- аномалии развития носовых раковин (таких как «буллезная» носовая раковина);
- наличие дополнительных ячеек в структуре клиновидной пазухи (клетки Оноди)[4];
- состояние внутрипазушной перегородки (встречается неполное формирование сфенои-дальной перегородки либо аномальное расположение последней);
- степень пневматизации клиновидной пазухи.
Согласно классификации НатЬе^ег (1961):
выделяют:
- преселлярную пневматизацию (пазуха не заходит за бугорок турецкого седла);
- селлярную (пазуха доходит до спинки турецкого седла);
- постселлярную (пазуха достигает границы с затылочной костью или распространяется на ее базилярную часть) пневматизацию клиновидной пазухи.
Особенностью последнего типа строения является абсолютная близость канала зрительного нерва, кавернозного синуса, внутренней сонной артерии, Ш-^ пары черепно-мозговых нервов, вентральной поверхности ствола головного мозга к зоне хирургического вмешательства в связи с их расположением, выступающим в полость синуса [5].
Эндоназальный транссфеноидальный подход в хирургии аденомы гипофиза делится на несколько последовательных этапов. Обычно при небольших размерах новообразования хирург использует только одну половину носа в качестве доступа.
Первым этапом 0°-эндоскоп продвигается вдоль перегородки носа. В случае грубой девиации последней выполняется коррекция перегородки носа с подслизистым удалением деформированного участка хряща или кости. Затем идентифицируется и мобилизуется средняя носовая раковина, которая служит ориентиром при продвижении оптических приборов к естественному соустью с клиновидной пазухой.
По достижении сфеноэтмоидального пространства начинается следующий, сфеноидаль-ный этап хирургического вмешательства. На передней стенке клиновидной пазухи формируется окно размерами 15x20 мм с последующей резекцией внутрипазушных перегородок, препятствующих доступу к седлу. Визуализируется дно турецкого седла. Слизистая оболочка в зоне вмешательства отсепаровывается, выполняется трепанация дна седла. Трепанационное окно в дне седла выполняется в проекции опухоли и формируется таким образом, чтобы оптимально безопасно удалить новообразование. Размеры тре-панационного окна очень широко варьируются в зависимости от размеров опухоли, направления роста, особенностей доступа.
После создания трепанационного окна рассекают твердую мозговую оболочку (ТМО) и переходят к этапу удаления опухоли. После вскрытия твердой мозговой оболочки, используя различные кюретки, биопсийные шипцы и аспираторы с различными манипуляционными углами, опухолевые массы удаляются в пределах неизмененных тканей. Иногда, при плотных по консистенции новообразованиях, используют ультразвуковой дезинтегратор.
После удаления опухоли осуществляют гемостаз. При этом используется гемостатиче-ский материал Серджисел-Фибрилляр, матрица СерджиФло с тромбином, другие гемостатиче-ские средства.
Заключительным этапом производится пластика дна турецкого седла с закрытием дефекта фибрин-тромбиновой пластиной, аутотканями, клеем. При подозрении на ликворею зону вмешательства поэтажно герметизируют посредством хирургического клея [6].
В мировой литературе [7-10] существуют различные методы гемостаза и реконструкции сформированного окна между клиновидной пазухой и турецким седлом. Ряд авторов предлагает послойное закрытие интракраниального сообщения с использованием свободно перемещенного лоскута со слизистой оболочкой, лоскута на сосудистой ножке с перегородки, широкой фасции, прослойки жира и гемостатического материала [7-10].
Таким образом, пациенты после перенесенного эндоназального транссфеноидального удаления аденомы гипофиза требуют особенного ухода и динамического наблюдения.
Цель исследования. Изучить особенности эндоназального транссфеноидального подхода в лечении аденомы гипофиза.
Пациенты и методы исследования. В Научно-исследовательском институте хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, на отделении нейрохирургии совместно с кафедрой оториноларингологии с клиникой и лабораторией цитологических исследований был проведен анализ больных, перенесших
эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза в 2016-2017 гг.
Под наблюдением находилось 12 пациентов с диагнозом аденома гипофиза с инфра- и супра-селлярным ростом.
Все пациенты проходили следующие исследования:
- сбор анамнеза и жалоб;
- осмотр нейрохирургом;
- осмотр оториноларингологом (в предоперационном периоде, на 7, 30, 90-е сутки после операции);
- эндоскопия полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов (исследование сфе-ноэтмоидального пространства);
- магнитно-резонансная томография;
- компьютерная томография;
- цитологическое исследование в послеоперационном периоде (на 7-е и на 30-е сутки)
В качестве хирургического вмешательства пациентам выполнялось эндоскопическое эндона-зальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.
Результаты исследования. В период с 2016 по 2017 г. было обследовано 12 пациентов с диагнозом: «аденома гипофиза с инфра- и супра-селлярным ростом». Среди обследуемых было 10 женщин и 2 мужчины, средний возраст составил 38 лет.
В ходе предоперационного осмотра пациенты предъявляли следующие жалобы: головная боль без четкой локализации, несистемное головокружение периодического характера, прогрессирующее снижение зрения. В случаях гормонпро-дуцирующих опухолей наблюдались изменения, связанные с эндокринопатией.
Результаты отоларингологического обследования представлены в таблице.
В результате изучения данных компьютерной томографии у всех пациентов определялась физиологическая пневматизация околоносовых пазух, данных о грубой девиации перегородки носа, буллезном увеличении носовых раковин обнаружено не было. В ходе эндоскопического осмотра в условиях местной аппликационной анестезии у 7 пациентов из 12 удалось визуализировать есте-
Т а б л и ц а
Результаты оториноларингологического обследования пациентов с аденомой гипофиза
Жалобы До операции На 7-е сутки после операции На 30-е стуки после операции
Стойкое затруднение носового дыхания 3 9 2
Затруднение носового дыхания при горизонтальном положении тела 4 3 3
Слизистые выделения из полости носа 6 6 6
Повышенное коркообразование в полости носа 2 2 5
Насморк с мутными выделениями из полости носа 0 10 2
Рис. 1. Респираторный эпителий без признаков атипии, эле- Рис. 2. Скопление нейтрофильных лейкоцитов, в отдельных менты воспаления отсутствуют. клетках явления незавершенного фагоцитоза.
Рис. 3. На фоне выраженного воспаления группа клеток респираторного эпителия без признаков атипии.
Рис. 4. Эндоскопическая картина пациента с аденомой гипофиза на 7-е сутки после операции. Определяется отек слизистой оболочки полости носа и клиновидной пазухи, слизистое отделяемое в синусе; ПДТС - пластика дна турецкого седла;
ПСКП - передняя стенка клиновидной пазухи.
Рис. 5. Эндоскопическая картина пациентов с аденомой гипофиза на 30-е сутки после операции. Определяются корки в зоне хирургического вмешательства и минимальный отек слизистой оболочки полости носа и пазух: ПН - перегородка носа; ДТС - дно турецкого седла; СНР - средняя носовая раковина; КП - клиновидная пазуха; ПСКП - передняя стенка
клиновидной пазухи.
ственное соустье с клиновидной пазухой. У 5 пациентов ревизовать сфеноэтмоидальный карман не представлялось возможным в связи с умеренным отеком слизистой оболочки полости носа и анатомической узостью исследуемой зоны.
Всем пациентам было выполнено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза в условиях общей анестезии с использованием искусственной вентиляции легких и фторсодержащих анестетиков в положении лежа на спине. Во время носового этапа хирургического вмешательства использовались носорасширители и 0°-ригидный эндоскоп. При помощи эндоскопических инструментов во всех случаях средняя носовая раковина была идентифицирована и мобилизована в латеральном направлении, слизистая оболочка задней части перегородки носа перед рострумом коагулирована и мобилизована в контрлатеральном направлении. У 9 пациентов было обнаружено естественное соустье с клиновидной пазухой. В остальных случаях было сформировано отверстие в передней стенке клиновидной пазухи. После удаления и мобилизации рострума клиновидной кости, визуализации дна турецкого седла завершался сфеноидальный этап оперативного вмешательства. Выполнялась трепанация дна седла, вскрывалась ТМО. Новообразование было удалено различными кюретками, биопсийными шипцами и аспираторами с различными манипуляционными углами. В завершении операции всем пациентам был осуществлен гемостаз с использованием гемостатических материалов Surgicel Fibrillar, которыми производилось обкладывание ложа удаленной опухоли. Сформированный дефект в ТМО и кости реконструировался посредством
гемостатической фибрин-тромбиновой пластины «Тахокомб» поэтажно и хирургическим клеем Е^се1.
Эндоскопический осмотр оториноларингологом осуществлялся на 7-е сутки после операции. 12 пациентам была назначена местная ирригационная терапия физиологическим раствором в связи с имевшимися реактивными воспалительными явлениями в полости носа. 8 пациентам была добавлена топическая антибактериальная терапия. По результатам цитологического исследования соскобов со слизистой оболочки полости носа у 6 пациентов из 12 была выявлена картина выраженного острого воспаления с наличием нейтрофильных лейкоцитов. Наблюдались признаки незавершенного фагицитоза. У 4 пациентов признаков воспаления не было обнаружено, в цитологических мазках преобладали клетки неизмененного призматического эпителия без признаков атипии.
Среди ограничений режима: всем пациентам было рекомендовано воздержаться от активного высмаркивания в течение 14 дней в целях профилактики ликвореи и не использовать назальные деконгестанты в течение месяца для предупреждения нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
В динамике отмечалось улучшение эндоскопической картины полости носа у 8 пациентов из 10, предъявлявших жалобы на насморк с мутными выделениями из полости носа. В ходе опроса превалировала жалоба на повышенное корко-образование. Выполнялся туалет полости носа без использования деконгестантов. Было рекомендовано продолжение ирригационной терапии еще на 14 суток.
Выводы
Эндоназальный эндоскопический транссфеноидальный доступ в хирургии аденомы гипофиза является наиболее предпочтительным с точки зрения минимальной травматиза-ции прилежащих структур и сокращения периода реабилитации пациентов.
Решающее значение в хирургии дна турецкого седла играет предоперационная подготовка пациента с детальным анализом данных магнитно-резонансной томографии, данных компьютерного томографического исследования и результатов осмотра смежных специалистов - оториноларингологов, офтальмологов, неврологов.
Послеоперационная реабилитация пациентов должна включать ирригационную терапию, а в случае появления оториноларингологических жалоб - осмотр соответствующего специалиста с подбором топической антибактериальной терапии.
Благодарность
Авторы выражают благодарность клинике и кафедре оториноларингологии, нейрохирургии, лаборатории цитологических исследований Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова за помощь в сборе материалов для описания клинического исследования.
Acknowledgements
The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department, neurosurgeon department, cytological research laboratory of First Pavlov state medical university of Saint Petersburg for their help in search for materials for the clinical research.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflicts of interest. There are no conflicts of interest.
51S?
ЛИТЕРАТУРА
1. Мельниченко Г. А., Дедов И. И., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Вагапова Г. Р., Волкова Н. И. [и др.]. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. 2015. Т. 61(2). С. 55-77.
2. Верещагина О. Е., Долгов О. И., Станчева О. А. Трансназальный эндоскопический подход в лечении изолированных сфеноидитов // Рос. оториноларингология. 2015. № 1 (74). С. 26-29.
3. Карпищенко С. А., Верещагина О. Е., Станичева О. А., Лысюк Е. О. Хирургический подход в лечении сфеноидитов // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016. № 3 (22). С. 47-50.
4. Скиданова И. А. Тактика лечения изолированных сфеноидитов // Рос. ринология. 2013. Vol. 62, № 1. С. 186190.
5. Карпищенко С. А., Кутина А. В. Цефалгия при хроническом сфеноидите // Рос. ринология. 2014. Vol. 22, N 2. C. 18.
6. Hamberger C. A., Hammer G., Norlen G., Sjogren B. Transsphenoidal hypophysectomy // Arch. Otolaryngol. 1961. Vol. 74, N 1. P. 2-8.
7. Rivera-Serrano C. M., Snyderman C. H., Gardner P., Prevedello D., Wheless S., Kassam A. B. [et al.]. Nasoseptal „rescue" flap: a novel modification of the nasoseptal flap technique for pituitary surgery // Laryngoscope. 2011. Vol. 121, N 5. P. 990-993. DOI: 10.1002/lary.21419.
8. Solari D., Morace R., Cavallo L.M., Amoroso F., Cennamo G., Del Basso DE Caro M. et al. The endoscopic endonasal approach for the management of craniopharyngiomas // Journal of neurosurgery. 2016. Vol. 60, N 4. P. 454-462. DOI: 10.3171/2014.3.JNS131521.
9. Somma T., Solari D., Beer-Furlan A., Guida L., Otto B., Prevedello D.et. al. Endoscopic Endonasal Management of Rare Sellar Lesions: Clinical and Surgical Experience of 78 Cases and Review of the Literature // World Neurosurgery. 2017. Vol. 100. P. 369-380. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.11.057.
10. Ditzel Filho L. F., Prevedello D. M., Jamshidi A. O., Dolci R. L., Kerr E. E., Campbell R. et al. Endoscopic Endonasal Approach for Removal of Tuberculum Sellae Meningiomas // Neurosurgery Clinics of North America. 2015. Vol. 26, N 3. P. 349-361. DOI: 10.1016/j.nec.2015.03.005.
REFERENCES
1. Mel'nichenko G. A., Dedov I. I., Belaya Zh. E., Rozhinskaya L. Ya., Vagapova G. R., Volkova N. I. i dr. Bolezn' Itsenko-Kushinga: klinika, diagnostika, differentsial'naya diagnostika, metody lecheniya [Cushing's disease: the clinical features, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment]. Problemy endokrinologii. 2015; 61(2):55-77. doi: 10.14341/probl201561255-77 (in Russian).
2. Vereshchagina O. E., Dolgov O. I., Stancheva O. A. Transnazal'nyi endoskopicheskii podkhod v lechenii izolirovannykh sfenoiditov [Transnasal endoscopic approach in treatment of isolated sphenoiditis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015;74;1:26-29 (in Russian).
3. Karpishchenko S. A., Vereshchagina O. E., Stanicheva O. A., Lysyuk E. O. Khirurgicheskii podkhod v lechenii sfenoiditov [Surgical treatment of sphenoiditis]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016;3(22):47-50 (in Russian).
4. Skidanova I. A. Taktika lecheniya izolirovannykh sfenoiditov [Approach for the management of isolated sphenoid sinus disease]. Rossiiskaya rinologiya. 2013;62(1):186-190 (In Russian)
5. Karpishchenko S. A., Kutina A. V. Tsefalgiya pri khronicheskom sfenoidite [Cefalgija pri hronicheskom sfenoidite]. Rossiiskaya rinologiya. 2014;22(2):18 (In Russian).
6. Hamberger C. A., Hammer G., Norlen G., Sjogren B. Transsphenoidal hypophysectomy. Arch. Otolaryngol. 1961;74; 1:2-8.
7. Rivera-Serrano C. M., Snyderman C. H., Gardner P., Prevedello D., Wheless S., Kassam A. B. et al. Nasoseptal «rescue» flap: a novel modification of the nasoseptal flap technique for pituitary surgery. Laryngoscope. 2011;121(5):990-993. doi: 10.1002/lary.21419.
8. Solari D., Morace R., Cavallo L. M., Amoroso F., Cennamo G., Del Basso D. E., Caro M. et al. The endoscopic endonasal approach for the management of craniopharyngiomas. Journal of neurosurgery. 2016;60(4):454-462. doi: 10.3171/2014.3.JNS131521.
9. Somma T., Solari D., Beer-Furlan A., Guida L., Otto B., Prevedello D.et al. Endoscopic Endonasal Management of Rare Sellar Lesions: Clinical and Surgical Experience of 78 Cases and Review of the Literature. World Neurosurgery. 2017;100: 369-380. doi: 10.1016/j. wneu.2016.11.057.
10. Ditzel Filho L. F., Prevedello D. M., Jamshidi A. O., Dolci R. L., Kerr E E., Campbell R. et al. Endoscopic Endonasal Approach for Removal of Tuberculum Sellae Meningiomas. Neurosurgery Clinics of North America. 2015;26(3):349-361. doi: 10.1016/j. nec.2015.03.005.
Карпищенко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-911-717-62-26.
Черебилло Владислав Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России; руководитель нейрохирургического отделения Научного медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова; профессор кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-921-903-63-87, e-mail: cherebillo@mail.ru
Тамазян Нина Ваниковна - зав. лабораторией цитологических исследований ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-965-015-03-67, e-mail: ninell76@mail.ru
Пузаков Никита Сергеевич - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, аспирант кафедры нейрохирургии Военно-Медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-952-287-73-38, e-mail: n.puzakov@gmail.com
Научные статьи
Станчева Ольга Андреевна - ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России; тел. +7-951-680-74-27, e-mail: olga.stancheva@yandex.ru
Данилова Дарья Михайловна - врач-патологоанатом патолого-анатомического отделения ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-904-512-68-79, e-mail: nenastoyashayafeya@gmail.com
Sergei Anatol'evich Karpishchenko - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: 7-911-717-62-26
Vladislav Yur'evich Cherebillo - MD, Professor, Head of the Chair of Neurosurgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia; Head of Neurosurgical Department of V.A. Almazov's Scientific Medical Research Center; Professor of the Chair of Neurosurgery of Kirov Military Medical Academy. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: +7-921-903-63-87, e-mail: cherebillo@mail.ru
Nina Vanikovna Tamazyan - Head of the Laboratory of Cytological Examination of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: +7-965-015-03-67, e-mail: ninell76@mail.ru
Nikita Sergeevich Puzakov - neurosurgeon of Neurosurgical Department of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, post-graduate student of the Chair of Neurosurgery of Kirov Military Medical Academy, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: +7-952-287-73-38, e-mail: n.puzakov@gmail.com
Ol'ga Andreevna Stancheva - resident physician of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: +7-951680-74-27, e-mail: olga.stancheva@yandex.ru
Dar'ya Mikhailovna Danilova - pathoanatomist of Pathoanatomical Department of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8, Lva Tolstogo str., tel.: +7-904-512-68-79, e-mail: nenastoyashayafeya@gmail.com
