CC BY
18
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.92095
Тактика хирургического лечения при распространении аденом гипофиза на кавернозный синус и клиновидную пазуху
Паламар О.И.1, Гук А.П.1, Аксёнов Р.В.1, Оконский Д.И.1, Тесленко Д.С.1, Аксёнов В.В.2
1 Группа эндоскопической и краниофациальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение нейрохирургии, Одесская областная клиническая больница, Одесса, Украина
Поступила в редакцию 08.01.2018 Принята к публикации 12.02.2018
Адрес для переписки:
Паламар Орест Игоревич, Группа эндоскопической и краниофациальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: [email protected].
Цель: оптимизировать применение эндоскопической эндоназальной методики при распространении аденом гипофиза (АГ) в клиновидную пазуху (КП) за счет использования программного моделирования и интраоперационно ультразвуковой доплерографии, а также определить клинические и радиологические изменения в КП.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 82 пациентов с макроаденомами и гигантскими АГ, которые распространялись в КП. Преобладала инвазия кавернозного синуса (КС) по шкале Knosp 3 и 4 - у 33 (40,2%) и 24 (29,3%) больных соответственно. Инвазию КС Knosp 0, 1 и 2 выявлено в 4 (4,9%), 5 (6,1%) и 16 (19,5%) случаях соответственно. В 62 (75,6%) случаях АГ распространялась на КС и КП, на в 11 (13,4%) и 13 (10%) - на КС или КП соответственно. Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ применили в 51 (62,2%) случае, расширенный эндоскопический эндоназальный - в 31 (37,8%). Результаты. В зависимости от распространения АГ в КП удалены задние отделы перегородки: Grade 0 - у 3 (3,6%) пициентов, Grade 1 - у 6 (7,3%), Grade 2 - у 10 (12,2%), Grade 3 - у 26 (31 7%). Создание дополнительной полости выполнено в 45 случаях, в остальных случаях такой необходимости не было. В 21 (36,8%) наблюдении Grade 2 и Grade 3 создание полости для применения эндоскопической методики проводили путем «debulking» опухоли в КП. В 28 (66,6%) случаях АГ Knosp 3 и 4 при распространении АГ в КП удаляли опухоль из клиновидной пазухи и КС под контролем ультразвукового датчика Допплера, что позволило избежать травмы внутренней сонной артерии. Тотальное удаление АГ выполнено в 51 (62,2%) случае, субтотальное - в 21 (25,6%), частичное - в 10 (12,2%). Выводы. Распространение опухоли в КП значительно снижает возможность проведения успешной эндоскопической эндоназальной хирургии. Классификация распространения АГ в КП позволяет качественно и количественно определить показания для адаптации хирургического доступа к проведению задней септотомии или без удаления задних отделов носовой перегородки. При Grade 2 и Grade 3 распространении в КП удаление задних отделов носовой перегородки необходимо в определенных случаях для большей доступности и визуализации, что обеспечивает безопасность при эндоскопической эндоназальной хирургии. Создание предопухолевой полости в КП при Grade 2 и Grade 3 с применением техники «debulking» возможно, особенно в случаях прорастания твердой мозговой оболочки.
Ключевые слова: хирургия аденом гипофиза; клиновидная пазуха; кавернозный синус; классификация; инвазивность; эндоскопическая визуализация
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(1):73-7
Surgical technique for pituitary adenomas with sphenoid sinus and cavernous sinus
Orest I. Palamar1, Andriy P. Huk1, Ruslan V. Aksyonov1, Dmytro I. Okonskyi1, Dmytro S. Teslenko1, Valeriy V. Aksyonov 2
Objective. To optimize endoscopic endonasal technique in cases of pituitary adenomas (PA) invasion into the sphenoid sinus (SS) due to using software simulation and intraoperative Doppler ultrasonography control, to evaluate clinical and radiological changes in sphenoid sinus.
Materials and methods. We analyzed 82 patients with macro and giant PA with SS extension. 33 (40.2%) and 24 (29.3%) patients had cavernous sinus (CS) invasion Knosp 3, 4, respectively. Knosp 0, 1 and Knosp 2 were found in 4 (4.9%), 5 (6.1%), 16 (19.5%) cases, respectively. In 62 (75.6%) cases PA has extension to SS and CS. PA extension to the CS or SS occurs in 11 (13.4%) and 13 (10%), respectively. Endoscopic endonasal trasphenoidal approach was performed in 51 (62.2%) cases, or extended endoscopic endonasal approach in 31 (37.8%) cases.
1 Section on Neuroendoscopy and Craniofacial Surgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
2 Neurosurgery Department, Odessa Regional Clinical Hospital, Odessa, Ukraine
© Паламар О.И., Гук А.П., Аксёнов Р.В., Оконский Д.И., Тесленко Д.С., Аксёнов В.В., 2018
Received: 08 January 2018 Accepted: 12 February 2018
Adress for correspondence:
Palamar Orest, Section on Neuroendoscopy and Craniofacial Surgery, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kyiv, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected].
Results. Depending on the PA extension to SS, the posterior part of the nasal septum was removed: Grade 0 - 3 (3.6%), Grade 1 - 6 (7.3%), Grade 2 - 10 (12.2%), Grade 3 - 26 (31.7%). Additional pre-tumor cavities were created in 45 cases, in 37 cases there was no need. In 21 (36.8% ) cases of Grade 2 and Grade 3 «debulking» technique was performed to create additional pre-tumor cavity in SS. In 28 (66.6%) cases of Knosp 3, 4, with SS extension, intraoperative Doppler ultrasonography was used which allowed avoid ICA injury. GTR was achieved in 51 (62.2%), subtotal resection - in 21 (25.6%), partial resection - in 10 (12.2%) cases.
Conclusions. 1. Pituitary adenoma extension into the sphenoid sinus decreases the chance of successful endoscopic endonasal surgery. Classification of PA extension into the sphenoid sinus allows determine indications for surgical approach adaptation with or without posterior septotomy. 2. The posterior nasal septum removal in case of Grade 2 and Grade 3 in several cases for better visualization and easy access is necessary for safe endoscopic endonasal surgery. 3. Using «debulking» technique in Grade 2 and Grade 3 extension to create pre-tumor cavity is possible, especially in cases of dural invasion. Key words: pituitary surgery; sphenoid sinus; cavernous sinus; classification; invasiveness; endoscopic view
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(1):73-7
Тактика xipypri4Horo лшування при поширенш аденом rino0i3a на клиноподiбнy пазуху та кавернозний синус
Паламар О.1.1, Гук А.П.1, Аксьонов Р.В.1, Оконський Д.1.1, Тесленко Д.С.1, Аксьонов В.В.2
1 Група ендоскотчноТ та кранюфащальноТ нейрохiрурпТ, 1нститут нейрохiрурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдтення нейрохiрургiТ, Одеська обласна клЫчна лкарня, Одеса, УкраТна
Над/йшла до редакцп 08.01.2018 Прийнята до публ!кацп 12.02.2018
Адреса для листування:
Паламар Орест 1горович, Група ендоскоп/чноУ та кранюфац/ально/ нейрох/рурп/, 1нститут нейрох/рурп/ iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: [email protected].
Мета: on^Mi3yBa™ використання ендоскотчноТ ендоназальноТ методики при поширенш аденом ппофнза (АГ) в клиноподiбну пазуху (КП) шляхом застосування програмного моделювання та штраоперацшно ультразвуковоТ допплерографп, виявити кл^чш та радюлопчш змши в клиноподiбнiй пазуа.
Матер1али та методи. Проведено ретроспективний аналiз результат л^ування 82 пащен^в з макроаденомами i пгантськими АГ, як поширювалися на КП. Переважала iнвазiя кавернозного синуса (КС) Knosp 3 та 4 - у 33 (40,2%) i 24 (29,3%) хворих вщповщно. 1нваз^ Knosp 0, 1 та 2 виявлено у 4 (4,9%), 5 (б,1%) i 16 (19,5%) випадках. У 62 (75,6%) випадках АГ поширювалися на КС i КП, в 11 (13,4%) та 13 (10%) - на КС або КП вщповщно. Ендоскотчний ендоназальний трассфеноТдальний доступ застосовано в 51 (62,2%) випадку, розширений ендоскотчний ендоназальний - у 31 (37,8%).
Результати. Залежно вщ поширення пухлини в КП видалено задш вщдши перегородки: Grade 0 - у 3 (3,6%), Grade 1 - у 6 (7,3%), Grade 2 - у 10 (12,2%), Grade 3 - у 26 (31 7%). Створення додатковоТ порожнини виконано в 45 випадках, у решт випадюв такоТ необхщност не було. У 21 (36,8%) випадку Grade 2 i Grade 3 створення порожнини для застосування ендоскотчноТ методики проведено шляхом «debulking» пухлини в КП. У 28 (66,6%) випадках АГ Knosp 3 i 4 при поширенш пухлини в КП видаляли пухлину з КП ТА КП тд контролем ультразвукового датчика Допплера, що дало змогу уникнути травми внутршньоТ сонноТ артери. Тотальне видалення АГ виконано у 51 (62,2%) випадку, субтотальне - у 21 (25,6%), часткове - у 10 (12,2%).
Висновки. Поширення пухлини в КП значно знижуе можлив^ть проведення устшноТ ендоскотчноТ ендоназальной хiрургiТ. Класиф^ашя поширення АГ у КП дае змогу яюсно та кшьюсно визначити показання для адаптаци хiрургiчного доступу для проведення задньоТ септотомп чи без видалення задшх вщд^в носовоТ перегородки. При Grade 2 i Grade 3 поширенш в КП видалення задшх вщдЫв носовоТ перегородки необхщне для проведення безпечноТ ендоскотчноТ ендоназальноТ хiрургiТ. Створення передпухлинноТ порожнини в КП при Grade 2 i Grade 3 можливе при застосуванш техшки «debulking», особливо у разi проростання твердоТ мозковоТ оболонки.
Ключов1 слова: хiрургiя аденом гiпофiза; клиноподiбна пазуха; кавернозний синус; класифiкацiя; iнвазивнiсть; ендоскопiчна вiзуалiзацiя
Укра'шський нейрох1рурпчний журнал. 2018;(1):73-7
Вступление
Клиновидная пазуха (КП) является одной из наиболее вариабельных анатомических структур [1]. Jae Min Shin с соавт. представили данные о размерах КП на основании результатов компьютерной томографии, проведенной у более чем 100 лиц, не страдающих заболеваниями данной области [2]. Распространение опухоли в КП приводит к уменьшению ее объема, изменяет и разрушает привычные костные анатомические ориентиры в ней, что затрудняет эндоскопическую эндоназальную транссфеноидальную хирургию аденом гипофиза (АГ) с инфраселлярным ростом. Определение степени распространения опухоли в КП помогает провести адаптацию эндоскопического хирургического доступа.
Цель: оптимизировать применение эндоскопической эндоназальной методики при распространении аденом гипофиза в клиновидную пазуху за счет использования программного моделирования и интраоперационно ультразвуковой допплерографии, а также определить клинические и радиологические изменения в клиновидной пазухе.
Материалы и методы
Проведен ретроспективний анализ результатов лечения 82 пациентов (49 (59,7%) мужчин и 33 (40,3%) женщины) с макроаденомами и гигантскими АГ, распространяющимися на КП. Возраст пациентов - от 16 до 72 лет (средний возраст - (48,24±13,9) года).
В зависимости от размера АГ выделяли:
- макроаденомы (10-20 мм) - 12 (14,6%) случаев,
- большие аденомы (20-40 мм) - 41 (50%) случай;
- гигантские аденомы (>40 мм) - 29 (35,4%) случаев.
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография турецкого седла. Линия 1 - расстояние от передней стенки клиновидной пазухи до дна турецкого седла
Гормонально неактивные АГ диагностированы у 42 (51,2%) пациентов, гормонально активные АГ - у 28(34,1%). Среди гормонально активных опухолей пролактиномы были выявлены в 17 (60,7%) случаях, соматотропиномы - в 12 (42,9%), тиреотропные АГ
- в 1 (3,6%), смешанные АГ - в 1 (3,6%).
Распространение АГ на кавернозный синус (КС) оценивали по шкале Knosp. Преобладала инвазия КС Knosp 3 и 4 - у 33 (40,2%) и 24 (29,3%) больных соответственно. Инвазия Knosp 0, 1 и 2 выявлена в 4 (4,9%), 5 (6,1%) и 16 (19,5%) случаях.
Одним из важнейших факторов в эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии является наличие свободного объема в КП. Критерием необходимого объема КП является расстояние от передней стенки КП (ostium) до дна турецкого седла (рис. 1). Изменение величины этого расстояния влияет на остаточный объем в КП [2]. Согласно данным исследования Jae Min Shin с соавт., в норме данное расстояние составляет (13,29±3,94) мм [2].
Нами разработана компьютерная программа, позволяющая проводить наложение снимков, полученных при магнитно-резонансной томографии (МРТ) турецкого седла среднестатистического человека (задний фон), в сагиттальной проекции и пациента с инфраселлярным ростом АГ (рис. 2А).
После наложения снимков вычисляют расстояние от передней стенки КП до передней поверхности АГ (рис. 2Б). Согласно полученным данным выделили четыре степени распространения АГ на КП: Grade 0
- нормальный размер турецкого седла, объем КП не изменен, Grade 1 - увеличение размера турецкого седла, при котором расстояние от передней стенки КП до дна турецкого седла составляло 12-10 мм (уменьшение объема КП на 1/3), Grade 2 - увеличение размера турецкого седла при котором расстояние составляло 9-6 мм (уменьшение объема КП на 2/3), Grade 3 - увеличение размера турецкого седла, при котором расстояние составляло менее 5 мм (уменьшение объема КП более чем на 2/3).
В случае уменьшения объема КП проводили резекцию задних отделов носовой перегородки либо уменьшение опухоли в КП, достигая адаптации эндоскопической эндоназальной методики. Такую методику использовали при Grade 2 и 3.
Эндоскопический эндоназальный транссфенои-дальный доступ применяли в 51 случае, расширенный эндоскопический эндоназальный расширенный - в 31 (трансптеригоидальный доступ - в 11 случаях, транстуберкулум - в 20). Для определения костных ориентиров в КП проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головного мозга.
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
Результаты и их обсуждение
Распространение АГ на КП Grade 0 выявлено у 12 (14,6%) пациентов, Grade 1 - у 13 (15,5%), Grade 2 - у 23 (28%), Grade 3 - у 34 (41,6%). Тотальное удаления опухоли проведено в 51 случае, субтотальное - в 21, частичное - в 10. Создание дополнительной полости выполнено у 45 пациентов, в остальных случаях такой необходимости не было. В зависимости от распространения опухоли в КП удалены задние отделы перегородки: Grade 0 - в 3 (3,6%) Grade 1 - в 6 (7,3%), Grade 2 - в 10 (12,2%), Grade 3 - в 26 (31,7%) случаях. У 21 (36,8%) больного (Grade 2 и Grade 3) создание полости для применения эндоскопической методики проводили путем «debulking» опухоли в КП.
Ход операции
У всех пациентов применили биностральный доступ. Практически во всех случаях проводили латерализацию средней носовой раковины с двух сторон. Переднюю стенку КП широко вскрывали. Создание необходимой полости для обеспечения адекватной эндоскопической методики проводилось либо за счет удаления задних отделов носовой перегородки, либо за счет выполнения «debulking» опухоли в КП, либо использования остаточной полости КП. Техника «debulking» заключается в удалении опухоли при помощи кюреток с разным углом и аспиратора, что позволяло уменьшить АГ в объеме до визулизации псевдокапсулы. Мы применяли эндоскоп длиной 18 см с диаметром 4 мм, 0- и 30-градусную оптику (Hopkins optics; Karl Storz GmbH). После вскрытия передней стенки КП проводили оценку оставшегося свободного объема в пазухе для адекватного размещения инструментов в операционном поле. Каждый раз при выявлении недостаточности в рабочем пространстве проводили дополнительное удаление задних отделов носовой перегородки. Подобная тактика применена у пациентов с Grade 2 (10 (12,2%)) и Grade 3 (26 (31,7%)).
Определение анатомических ориентиров является обязательным перед уменьшением опухоли в пазухе. Расширение костного дефекта передней стенки турецкого седла проводили в границах КС. Мобилизовали опухоль по периметру после рассечения наружного листка твердой мозговой оболочки, что позволяло сместить опухоль в операционное поле. Поэтапное удаление опухоли проводили с использованием кюреток и аспирации. Для контроля за сонной артерией использовали допплерограф (Mizuho 20MHz Surgical Doppler System, Mizuho America, Inc) (рис. 3). В случае прорастания опухолью твердой мозговой оболочки (у 46 (64,4%) пациентов с Grade 2 и 3) тактику «debulking» опухоли в КП применили в 14 (31,6%) случаях.
При наличии интраоперационной ликвореи выполняли пластику турецкого седла при помощи фрагмента широкой фасции бедра, которую фиксировали фрагментом сошника с последующим закрытием назо-септальным лоскутом на ножке, полностью укрывавшим костный дефект.
Расширенный эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный трансптеригоидальный доступ применили в 11 (13,4%) случаях. Дополнительно к эндоскопическому эндоназальномутранссфеноидальному доступу проводили удаление медиальной стенки гайморовой пазухи, медиальную пластику крыловидного отростка, при необходимости расширения - удаление латеральной пластинки крыловидного отростка.
Риск хирургии кавернозного синуса
Риск повреждения внутренней сонной артерии (ВСА) при трансназальном транссфеноидальном доступе составляет 0,5-1,6% [3].
Удаление опухоли из КС проводили под контролем ультразвуковой допплерографии. Это позволило избежать травмы ВСА во время эндоскопической эндоназальной хирургии.
Первыми среди нейрохирургов начали применять транссфеноидальный доступ в хирургии АГ Walter Dandy [4], George Heuer [5], Charles Frazier [6, 7] и Harvey Cushing [8,9]. За последнее десятилетие развитие эндоскопической методики значительно облегчило визуализацию, а также привело к развитию расширенных доступов к турецкому седлу и смежным областям [10]. Эндоскопическая методика требует наличия полостей, что особенно важно при инфраселлярном распространении опухолей гипофиза [11,12]. Существует большое количество анатомических вариантов турецкого седла, клиновидной пазухи и прилегающих структур. В 1961 г. Hamberger с соавт. предложили классификацию КП по отношению к турецкому седлу. По данным исследований, посвященных анализу всех типов пневмати-зации КП. выявлено, что нормальный («селлярный») тип пневматизации встречается в 80-86% случаев, «преселлярный» - в 10-20%, «конхальный» тип, при котором полностью отсутствует пневматизация КП, - в 0-3% [13-15]. Тип пневматизации КП влияет на наличие в ней остаточного пространства, которое по мере увеличения опухоли уменьшается. При этом возникает необходимость в адаптации эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для применения эндоскопической методики.
Проведено большое количество исследований анатомии КП [14-17]. В большинстве исследований отдавали предпочтение компьютерной томографии турецкого седла, так как она является наиболее предпочтительным методом диагностики костных анатомических структур. Среди наших наблюдений селлярный тип пневматизации был наиболее распространенным (55 (93,2%) пациентов), преселлярный и конхальный тип выявлены у 3 (5,1%) и 1 (1,7%) пациента соответственно. В случаях преселлярного
Рис. 3. Интраоперационный ультразвуковой допплер-контроль: 1 - паракливальный отдел внутренней сонной артерии; 2 - передняя стенка кавернозного синуса; 3 - аденома гипофиза; 4 - скат
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Кккк
Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 ■ Тотально ■ Субтотально "Частично
Рис. 4. Объем удаления в зависимости от распространения аденомы гипофиза на крыловидную пазуху
и конхального типа пневматизации создание дополнительного предопухолевого пространства является необходимым и было выполнено во всех случаях.
Для получения адекватной визуализации операционного поля независимо от размеров АГ проводят удаление задних отелов носовой перегородки [3, 10-12]. В нашем исследовании в 21 (36,8%) случае АГ с распространением на КП Grade 2 и 3 задние отделы перегородки были сохранены, но в 36 случаях их удаление было необходимым для увеличения рабочего пространства, за счет чего увеличивается остаточный объем КП для манипуляций хирургического инструментария в ране (p=0,048). Тотального удаления АГ при распространении на КП удалось достичь при Grade 0 (75% случаев), Grade 1 (53,8%), Grade 2 (65,2%), Grade 3 (55,9%) (рис. 4).
В случаях распространения АГ на КС применение интраоперационно ультразвуковой допплерографии становится необходимым [18, 19], поскольку позволяет выявить интракавернозный отдел ВСА в условиях измененной анатомии КП, провести безопасное рассечение твердой мозговой оболочки, снизить риск травмы интракавернозного отдела ВСА при значительной инвазии КС АГ до 0,5-1,6% [3, 19-22]. В 28 (66,6%) случаях АГ Knosp 3 и 4, при распространении опухоли в КП, проводили удаление опухоли из КП и КС под контролем ультразвуковой допплерографии, что позволило избежать травмы ВСА.
Выводы
1. Распространение опухоли в клиновидной пазухе значительно снижает возможность проведения успешной эндоскопической эндоназальной хирургии. Классификация распространения АГ в клиновидную пазуху позволяет качественно и количественно определить показания для адаптации хирургического доступа к проведению задней септотомии или без удаления задних отделов носовой перегородки.
2. Удаление задних отделов носовой перегородки при распространении в клиновидную пазуху Grade 2 и 3 необходимо в определенных случаях для большей доступности и визуализации, что обеспечивает безопасность при эндоскопической эндоназальной хирургии.
3. Создание предопухолевой полости в клиновидной пазухе при Grade 2 и 3 с применением техники «debulking» возможно, особенно в случаях прорастания твердой мозговой оболочки.
References
I. Cheung DK, Attia EL, Kirkpatrick DA, Marcarian B, Wright B. An
anatomic and CT scan study of the lateral wall of the sphenoid sinus as related to the transnasal transethmoid endoscopic approach. J Otolaryngol. 1993 Apr;22(2):63-8. PubMed PMID: 8515518.2. Hwang SH, Joo YH, Seo JH, Cho JH, Kang JM. Analysis of sphenoid sinus in the operative plane of endoscopic transsphenoidal surgery using computed tomography. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Aug;271(8):2219-25. doi: 10.1007/s00405-013-2838-9. PubMed PMID: 24362681.
3. Ammirati M, Wei L, Ciric I. Short-term outcome of endoscopic
versus microscopic pituitary adenoma surgery: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Aug;84(8):843-9. doi: 10.1136/jnnp-2012-303194. PubMed PMID: 23243265; PubMed Central PMCID: PMC3717601.
4. Dandy WE. A new hypophysis operation. Bull Johns Hopkins Hosp. 1918;29:154.
5. Heuer GJ. The surgical approach and the treatment of tumorsand other lesions about the optic chiasm. Surg Gynecol Obstet. 1931;53:489-518.
6. Frazier CH. An approach to the hypophysis through the anteriorcranial fossa. Ann Surg. 1913;57:145-150.
7. Frazier CH. Choice of method in operations upon the pituitarybody. Surg Gynecol Obstet. 1919;29:9-16.
8. Cushing H. The pituitary body and its disorders: clinical states
produced by disorders of the hypophysis cerebri. Philadelphia & London: J.B. Lippincott Company; 1912.
9. Cushing H. The Weir Mitchell Lecture. Surgical experience swith pituitary adenoma. JAMA. 1914;LXIII(18):1515-1525. doi: 10.1001/jama.1914.02570180001001.
10. Lobo B, Heng A, Barkhoudarian G, Griffiths CF, Kelly DF. The expanding role of the endonasal endoscopic approach in pituitary and skull base surgery: A 2014 perspective. Surg Neurol Int.
2015 May 20;6:82. doi: 10.4103/2152-7806.157442. PubMed PMID: 26015870; PubMed Central PMCID: PMC4443401.
II. Constantino ER, Leal R, Ferreira CC, Acioly MA, Landeiro JA. Surgical outcomes of the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for large and giant pituitary adenomas: institutional experience with special attention to approach-related complications. Arq Neuropsiquiatr.
2016 May;74(5):388-95. doi: 10.1590/0004-282X20160042. PubMed PMID: 27191235.
12. Koutourousiou M, Fernandez-Miranda JC, Snyderman CH, Gardner PA. Endoscopic Endonasal Approach for Giant Pituitary Adenomas: Advantages and Limitations. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base. 2012;73(A140). doi: 10.1055/s-0032-1312188.
13. Hamberger CA, Hammer G, Norlen G, Sjogren B. Transantrosphenoidal hypophysectomy. Arch Otolaryngol. 1961 Jul;74:2-8. doi: 10.1001/archotol.1961.00740030005002. PubMed PMID: 13710960.
14. Ouaknine GE, Hardy J. Microsurgical anatomy of the pituitary gland and the sellar region. 2. The bony structures. Am Surg. 1987 May;53(5):291-7. doi: 10.1002/ca.980010107. PubMed PMID: 3579041.
15. Renn WH, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the sellar region. J.Neurosurg. 1975 Sep;43(3):288-98. doi: 10.3171/ jns.1975.43.3.0288. PubMed PMID: 1151464.
16. Rhoton AL Jr, Hardy DG, Chambers SM. Microsurgical anatomy and dissection of the sphenoid bone, cavernous sinus and sellar region. Surg Neurol. 1979 Jul;12(1):63-104. PubMed PMID: 451866.
17. Sethi DS, Stanley RE, Pillay PK. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica. J Laryngol Otol. 1995 Oct;109(10):951-5. doi: 10.1017/s0022215100131743. PubMed PMID: 7499947.
18. Yamasaki T, Moritake K, Hatta J, Nagai H. Intraoperative monitoring with pulse Doppler ultrasonography in transsphenoidal surgery: technique application. Neurosurgery. 1996 Jan;38(1):95-7; discussion 97-8. doi: 10.1097/00006123199601000-00022. PubMed PMID: 8747956.
19. Dusick JR, Esposito F, Malkasian D, Kelly DF. Avoidance of carotid artery injuries in transsphenoidal surgery with the Doppler probe and micro-hook blades. Neurosurgery. 2007 Apr;60(4 Suppl 2):322-8; discussion 328-9. doi: 10.1227/01. neu.0000255408.84269.a8. PubMed PMID: 17415170.
20. Dusick JR, Esposito F, Kelly DF, Cohan P, DeSalles A, Becker DP, Martin NA. The extended direct endonasal transsphenoidal approach for nonadenomatous suprasellar tumors. J Neurosurg. 2005 May;102(5):832-41. doi: 10.3171/ jns.2005.102.5.0832. PubMed PMID: 15926706.
21. Arita K, Kurisu K, Tominaga A, Kawamoto H, Iida K, Mizoue T, Pant B, Uozumi T. Trans-sellar color Doppler ultrasonography during transsphenoidal surgery. Neurosurgery. 1998 Jan;42(1):81-5; discussion 86. doi: 10.1097/00006123199801000-00016. PubMed PMID: 9442507.
22. AlQahtani A, Castelnuovo P, Nicolai P, Prevedello DM, Locatelli D, Carrau RL. Injury of the Internal Carotid Artery During Endoscopic Skull Base Surgery: Prevention and Management Protocol. Otolaryngol Clin North Am. 2016 Feb;49(1):237-52. doi: 10.1016/j.otc.2015.09.009. PubMed PMID: 26614841.
