CC BY
9ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
С. Карпищенко1, доктор медицинских наук, профессор, С. Алексеенко1 2, кандидат медицинских наук, А. Волошина3
1Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова 2Детская городская больница №19 им. К.А. Раухфуса, Санкт-Петербург
3Городская поликлиника №109, детское поликлиническое отделение №64, Санкт-Петербург E-mail: anvoloshina1987@gmail.com
Представлены и проанализированы результаты наблюдения и лечения детей с головной болью в амбулаторных условиях. Сделаны выводы о тактике ведения пациентов с цефалгией.
Ключевые слова: педиатрия, головная боль, диагностика, лечение.
Головная боль (ГБ) — вечная проблема медицины. Термин «головная боль» применяли еще до нашей эры, ее пытались понять и лечить врачи древности. При более чем 45 болезнях ГБ является единственным или ведущим симптомом. Термином «головная боль, или цефалгия» обозначают любые боли и чувство дискомфорта в области головы. Причин це-фалгии много. ГБ входит в десятку наиболее частых причин обращений к врачу в педиатрии. Жалобы на ГБ могут появиться у детей приблизительно с 5 лет, когда ребенок уже способен описать те ощущения, которые испытывает. В дошкольном возрасте ГБ встречается у 3—8% детей, у подростков этот показатель увеличивается до 50—80%. У маленьких детей, которые не могут рассказать о своей боли, существуют признаки, позволяющие определить ее наличие, — плохой сон, нарушение аппетита.
Если ребенка беспокоит ГБ, его необходимо обследовать. Врачи-неврологи и педиатры чаще всего являются первым звеном в цепочке обследования, так как именно к ним ведут родители детей с жалобами на ГБ. На этом этапе важно очень подробно собрать анамнез и выяснить характер ГБ.
Рассмотрим основные причины ГБ у детей.
ЦЕФАЛГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Помимо ГБ, наблюдаются заложенность носа, гнойное или слизистое отделяемое из полости носа. Локализация боли связана с расположением очага воспаления. Болевые ощущения в области лица встречаются как при острых, так и при хронических процессах. К хроническим поражениям околоносовых пазух (ОНП) можно отнести полипы, кисты, инородные тела, хронические гнойные риносинуситы, сопровождающие аденоидиты. Аллергический отек слизистой оболочки полости носа может привести к нарушению пнев-матизации ОНП, что также способствует возникновению ГБ. Исключить связь цефалгии с патологией ОНП можно, выполнив рентгенографию или компьютерную томографию (КТ) ОНП.
L_из практики]
ЦЕФАЛГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Ее причиной чаще всего является патология височно-нижнечелюстных суставов. ГБ возникает при жевании и обычно локализуется в височных областях, иррадиирует в область шеи, щеки.
ЦЕФАЛГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
К ГБ могут привести аномалия рефракции (гиперметро-пия, астигматизм, пресбиопия), ношение неправильно подобранных очков. Характерна ГБ слабой интенсивности в лобной области и глазах; обычно она отсутствует при пробуждении и провоцируется длительными зрительными нагрузками. Скрытое или явное косоглазие (гетеротропия) вызывает ГБ при выполнении заданий, связанных с напряжением зрения. При этом периодически отмечаются неясное зрение, ухудшение аккомодации. Описанные симптомы исчезают или уменьшаются, если закрыть один глаз.
ЦЕФАЛГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА СЛУХА
К ГБ приводит воспаление уха, чаще — среднего уха. Помимо цефалгии, наблюдается боль в воспаленном ухе, иногда в нем имеется гнойное отделяемое, отмечается снижение слуха.
ЦЕФАЛГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Боль характерна для пациентов, перенесших травму головы и шейного отдела позвоночника. Она возможна также при аномалии краниовертебрального сочленения (например, аномалия Киммерли и Арнольда—Киари). ГБ локализуется в шейно-затылочной области.
Как видно из перечисленного, характер и локализация ГБ разнообразны, поэтому очень важно выявить ее истинную причину, что иногда очень трудно.
На базе Городской детской поликлиники №64 проведено обследование 24 пациентов (19 девочек и 5 мальчиков) в возрасте от 5 до 16 лет.
Все обследуемые обратились в детскую поликлинику с ведущей жалобой на ГБ. В табл. 1 отражена их первичная обращаемость к врачам.
Из табл. 1 видно, что чаще всего по поводу ГБ родители детей обращаются к педиатру. Все 18 обследованных педиатром были направлены на дополнительное обследование к врачу-неврологу, после осмотра неврологом — к оториноларингологу для исключения патологии со стороны ЛОР-органов. Обследование оториноларингологом (сбор анамнеза и жалоб, эндоскопический осмотр ЛОР-органов, рентгенография ОНП) выявило патологию, которая представлена в табл. 2.
Из табл. 1 видно, что, кроме педиатра, пациенты первично обращались также были неврологу и оториноларингологу. Следует уточнить, что 5 пациентов, первично посетивших врача-невролога, сразу самостоятельно решили обратиться к нему; 1 пациент обратился сразу к ЛОР-врачу, чтобы исключить воспалительную природу боли, так как болевой синдром локализовался в височной области с иррадиацией в ухо.
После обследования у невролога и оториноларинголога были окончательно выявлены причины ГБ у детей и назначено соответствующее лечение.
Рассмотрим подробнее данные табл. 2. После детального опроса детей и родителей, сбора жалоб, неврологического осмотра, осмотра ЛОР-врачом у большинства пациентов (п=23) установлены признаки невропатии ветвей тройничного нерва.
При обследовании неврологом функции тройничного нерва оценивались по следующим критериям:
• наличие болей и парестезий в области лица;
• болезненность при пальпации точек выхода ветвей V нерва (над- и подглазничной, подбородочной);
• поверхностная чувствительность на симметричных участках лица путем сравнения интенсивности ощущений в зонах иннервации ветвей V нерва.
Такая оценка функции тройничного нерва производилась до и после лечения. Результаты оценки функций тройничного нерва у каждого пациента представлены в табл. 3.
Оперативное лечение получили 2 пациентки 15 и 16 лет в связи с тем, что при дополнительном обследовании, которое включало в себя рентгенографию и КТ ОНП, были выявлены признаки хронического верхнечелюстного синусита (кисто-подобное образование верхнечелюстной пазухи). Оперативное лечение производилось в Санкт-Петербургской Детской городской больнице №19 им. К.А. Раухфуса. Операции выполнялись под общей анестезией методом эндоскопического эндоназального подхода с применением ригидных эн-
доскопов с разным углом обзора. Послеоперационный период проходил спокойно, без осложнений.
Остальные 22 пациента получили консервативное лечение, основу которого составили прием нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапия. Консервативная терапия продолжалась 10 дней; 8 пациентов из 22, как показал подробный анамнез, занимались в специализированных спортивных секциях, поэтому на момент лечения им было рекомендовано исключить физическую нагрузку на плечевой пояс и не посещать занятия физической культурой в течение 2 нед.
После 10 дней лечения — как оперативного, так и консервативного — 3 пациента отметили снижение интенсивности болевых ощущений и 21 — полное исчезновение боли. Следует уточнить, что среди 3 пациентов с остаточными болевыми ощущениями были 2 получивших оперативное лечение и 1 ребенок с болевыми ощущениями в теменно-затылочной области. У прооперированных пациентов на 15-е сутки по-
с-\
Таблица 1
Первичная обращаемость больных к врачам разных специальностей
Врач Число пациентов
Педиатр 18
Невролог 5
Оториноларинголог 1
С \ Таблица 2 Заболевания, выявленные у обследованных
Заболевание Число пациентов
Невропатия ветвей тройничного нерва 23
Затылочная невралгия 21
Хронический верхнечелюстной синусит (кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи) 2
Аденоиды II-III степени 9
10'2017
ВРАЧ
из практики
Характеристика функций тройничного нерва у каждого пациента Таблица 3
Пациенты, № n/n Боль в области лица Болезненность точек выхода ветвей V нерва Оценка чувствительности лица Метод лечения
1-й Область переносицы В месте выхода 1-й ветви Нарушения чувствительности не выявлено Оперативный
2-й Височная область справа В месте выхода 1-й и 2-й ветвей То же Консервативный
3-й Теменная область В месте выхода 1-й ветви _ п _ То же
4-й Затылочная область То же _ п _ _ п _
5-й Теменно-затылочная область - " - _ п _ _ п _
6-й Височная область справа В месте выхода 1-й и 2-й ветвей _ п _ _ п _
7-й Теменно-затылочная область То же _ п _ _ п _
8-й Височная область слева В месте выхода 1-й ветви _ п _ _ п _
9-й Теменная область То же _ п _ _ п _
10-й Височная область справа - " - _ п _ _ п _
11-й Теменная область - " - _ п _ _ п _
12-й Область переносицы - " - _ п _ _ п _
13-й Височная область слева В месте выхода 1-й и 2-й ветвей _ п _ _ п _
14-й Теменно-затылочная область В месте выхода 1-й ветви _ п _ _ п _
15-й Височная область справа То же Снижение чувствительности справа _ п _
16-й Височная область слева - " - Нарушения чувствительности не выявлено _ п _
17-й Область переносицы В месте выхода 1-й и 2-й ветвей То же _ п _
18-й Височная область слева В месте выхода 1-й ветви _ п _ _ п _
19-й Область переносицы То же _ п _ _ п _
20-й Теменно-затылочная область - " - _ п _ _ п _
21-й Теменно-затылочная область В месте выхода 1-й и 2-й ветвей _ п _ _ п _
22-й Височная область слева В месте выхода 1-й ветви _ п _ _ п _
23-й Область переносицы То же _ п _ _ п _
24-й Височная область слева, иррадиирует в левое ухо В месте выхода 1-й и 2-й ветвей Снижение чувствительности слева _ п _
сле операции болевые ощущения прошли; скорее всего, остаточная цефалгия, наблюдавшаяся на 10-е сутки, была фактором послеоперационного периода. При осмотре пациента с болевыми ощущениями в теменно-затылочной области оказалось, что ребенок продолжал посещать спортивную секцию, несмотря на рекомендацию ограничить физическую нагрузку.
Таким образом, ввиду многообразия причин ГБ для ее диагностики требуется мультидисциплинарный подход. Дети с ГБ должны обследоваться неврологом, оториноларингологом, офтальмологом, стоматологом, аллергологом. Таким де-
тям необходимо максимально сократить длительность обследования на поликлиническом этапе. Своевременно поставленный диагноз позволит раньше начать необходимое лечение, а значит и получить желаемый результат. Следует рекомендовать родителям регулировать учебную и физическую нагрузку детей, так как очень часто ГБ связаны именно с перенапряжением мышечного аппарата шейного отдела позвоночника.
Рекомендумая литература
Danilov L., Ababii P., Sciurov L. et al. Bacterial pharyngeal flora in inflammatory pathologies of upper airways in children. // Folia Otorhinolaryngologica et Pathlo-giae Respiratoriae. - 2014; 20 (2): 15.
Lewis D., Middlebrook M., Mehallick L. Pediatric Headaches: What do the children want? // Headache. - 1996; 36: 224-30.
Sánchez del Rio M., Alvarez J. Functional neuroimaging of headaches // Lancet Neurol. - 2004; 3 (11): 645-51.
Swaiman K., Ashwal St., Ferriero D. et al. Headaches in Infants and Children. Pediatric Neurology: Principles and Practice, Fifth Edition / London: Elsevier Inc. 2012; Ch. 63: 880-99.
Будчанова Н.Ю., Делягин В.М., Хондкарян Г.Ш. Распространенность и особенности клинических проявлений первичных головных болей у школьников // Педиатрия. - 2008; 87 (5): 138-40.
Горюнова А.В., Пак Л.А. Современная классификация, эпидемиология и патогенез головной боли у детей // Рос. педиат. журн. - 2006; 4: 21-7.
Кваскова И.В., Шварков С.Б. Клинические проявления мигрени у детей // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 1999; 1: 15-7.
Красильникова С.В., Шахов А.В. Опыт применения криогенного метода лечения у детей с патологией носоглоточной миндалины // Folia Otorhinolaryngologica et Pathlogiae Respiratoriae. - 2015; 21 (2): 13.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEADACHE IN CHILDREN IN OUTPATIENT SETTINGS
Professor S. Karpishchenko', MD; S. Alekseenko'2, Candidate of Medical Sciences; A. Voloshina3
'Acad. I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University 2K.A. Raukhfus City Children's Hospital, Saint Petersburg 3Children's Polyclinic Department Sixty-Four, City Polyclinic One Hundred and Nine, Saint Petersburg
The paper presents and analyzes follow-up and treatment results in children with headache in outpatient settings. The authors make conclusions concerning the management tactics in patients with cephalalgia. Key words: pediatrics, headache, diagnosis, treatment.
62 ВРАЧ 10-2017
