CC BY
11УДК: 616.857-008.6-092:616.216-002.3-092
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕФАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ
Завадская М. А.1, Корсунская Л. Л.1, Завадский А. В.2
1Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, 295051, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, 295051, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Завадская Мария Александровна, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии, е-mail: mariazavadskay@gmail.com
For correspondence: Zavadskaya M. A., post-graduate student of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy S. I. Georgievsky of Crimean Federal University V. I. Vernadsky, E-mail: mariazavadskay@gmail.com
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Zavadskaya M. A., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X Korsunskaya L. L., http://orcid.org/0000-0003-0958-130X Zavadskiy A. V., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X
РЕЗЮМЕ
В статье проведен обзор литературы о патогенезе и основных характеристиках головной боли, развивающейся на фоне хронических риносинуситов. Ключевыми моментами патогенеза являются токсическое действие альгогенных субстанций в очаге хронического воспаления, ирритация чувствительных волокон тройничного нерва, нарушение венозного оттока от головы, переполнение полости пазух экссудатом. Головная боль при хронических риносинуситах преимущественно имеет лобно-теменную локализацию, варьирует от легкой до интенсивной степени выраженности, усиливается при физической нагрузке, ослабевает в вертикальном положении.
Ключевые слова: головная боль, цефалгический синдром, хронический риносинусит. CHARACTERISTIC OF HEADACHE ATTRIBUTED TO CHRONIC RHINOSINUSITIS
Zavadskaya M. A., Korsunskaya L. L., Zavadskiy A. V.
SUMMARY
The article provides a literature review on pathogenesis and the basic characteristics of a headache attributed to chronic rhinosinusitis. Key features of pathogenesis are the toxic effects of algogenic substances in the focus of chronic inflammation; irritation of sensory fibers of the trigeminal nerve, impaired venous outflow from the head and the overflow cavity of the sinus exudate. Headache attributed to chronic rhinosinusitis has predominantly fronto-parietal localization, varies from mild to intense severity, is aggravated during exercise and is reduced in a vertical position.
Keywords: headache, cephalgia, chronic rhinosinusitis.
В условиях современного общества одно из главных мест среди проблем потери трудоспособности занимает головная боль (ГБ) [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Согласно статистическим данным ВОЗ за 2016 год [7], около половины взрослой части населения России страдала от ГБ по меньшей мере один раз в год, что существенно повлияло на качество жизни и уровень социальной активности граждан, а также нанесло финансово-экономический ущерб. Глобальное исследование бремени болезней показало, что наиболее распространенными являются первичные ГБ, которые включают в себя мигрень, ГБ напряжения, кластерную ГБ. По экстраполированным данным мигрень наблюдается у 11 % взрослых по всему миру, количество мигренозных атак при-
близилось к 3000 за день на каждый миллион в общей популяции; эпизодическая ГБ напряжения зафиксирована у 70 % населения всего мира [8]. Немаловажными являются и вторичные ГБ, в частности ГБ, связанная с патологией носа и околоносовых пазух (ОНП). В Международной классификации головных болей (3 издание, бета-версия, МКГБ-3-бета 2013) она рассматривается как «головная боль, связанная с хроническим или рецидивирующим риносинуситом» [9].
Согласно МКГБ-3-бета 2013 [9], диагностическими критериями ГБ, связанной с патологией ОНП, считаются: А. Головная боль лобной локализации, сопровождающаяся болью в одной или нескольких областях лица, ушей или зубов и отвечающая критериям С и Б.
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
B. Острый или подостро-хронический ри-носинусит, подтвержденный клиническими данными, назальной эндоскопией, КТ, МРТ и/ или лабораторными методами исследования.
C. Головная и лицевая боль развиваются одновременно с началом или обострением риносинусита.
Б. Головная и/или лицевая боль проходят в течение 7 дней после ремиссии или успешного лечения риносинусита.
Таким образом, ГБ при патологии ОНП может возникать как при острых процессах, так и при обострениях хронических, и носить в подобных случаях рецидивирующий характер. Однако, по нашим наблюдениям, ГБ при этом часто хронизируется, отягощается типичными проявлениями хронической ГБ напряжения, принимает характер хронической ежедневной ГБ, значительно влияет на качество жизни больных.
По частоте встречаемости наиболее значимым заболеванием, следствием которого является ГБ, считается хронический риносинусит (ХРС). На сегодняшний день тенденции к снижению распространенности данной патологии нет, и актуальность этой проблемы остается высокой. Воспалительные заболевания ОНП поражают 15 % взрослой и 5 % детской части населения всего мира, при этом заболеваемость за последние 20 лет возросла в несколько раз и с возрастом намечена отчётливая закономерность ее увеличения. Приводятся многочисленные данные, по которым гаймориты превалируют над воспалительными процессами клеток решетчатого лабиринта, лобных, основной пазух, хотя головные боли чаще всего наблюдаются при последних [10, 11, 12, 13].
Раскрывая основы патогенеза ХРС, стоит отметить, что в хронический воспалительный процесс, длительность которого более 12 недель, вовлекается слизистая оболочка носа и ОНП, результатом чего является ухудшение дренирования экссудата и нарушение аэрации пазух [14, 15, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19]. Отёк слизистой оболочки приводит к обструкции носовых ходов, что ведёт к характерной клинической картине, проявляющейся в виде заложенности носа, следствием чего является затруднение дыхания, снижение обоняния и нарушение вкусовых ощущений. Данные симптомы варьируют в зависимости от степени обструкции носовых ходов. Вторым немаловажным компонентом клинической картины являются слизисто-гнойные выделения из передних и задних отделов полости носа, которые в большинстве случаев сопровождаются постаназальным затёком и сухим кашлем в ночное время [14, 15, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19]. Сопутствующей симптоматикой выступают ГБ,
лицевая боль, иррадиирущая в надбровную область, субфебрильная температура, также асте-новегетативный гипоксический синдром, включающий в себя раздражительность, быструю утомляемость, неустойчивость настроения, нарушение сна, снижение памяти [20, 11,12, 13, 16].
ГБ, развивающаяся на фоне ХРС, имеет значительное количество теорий, раскрывающих на первый взгляд простой, но в достаточной степени многогранный патогенез. Представлены основные механизмы возникновения ГБ [21]:
• токсический - при этом альгогенные субстанции воспаления напрямую воздействуют на чувствительные рецепторы в очаге хронического воспаления;
• барометрический - в результате избыточного поглощения кислорода снижается давление в полости пазухи и происходит ирритация нервных окончаний тройничного нерва;
• механический - связанный с давлением, воздействующим на нервные окончания накапливаемым экссудатом;
• сосудистый - болезненность при пульсации пер ерастяжен-ной пульсовой волной артерии;
• нейромедиаторный - в результате изменения концентрации нейропепти-дов в слизистой оболочке пазухи, отделяемом пазухи и нервных синапсах;
• рефлекторный - в результате иррадиации боли в проекцию зон Захарьина - Геда - надбровье, при раздражении нервных окончаний.
ГБ, развивающаяся при ХРС, зачастую носит ноцицептивный характер. Причиной этому являются альгогенные субстанции воспаления, действующие в очаге хронического воспаления, а также токсическое действие, оказываемое инфекционным агентом [1, 2]. Общеинфекционные факторы также играют значительную роль в появлении лицевой и головной боли. Традиционно в отечественной и зарубежной неврологии выделяют вегетативные синдромы Сладера и Чарлина. На сегодня достоверная этиология этих синдромов неизвестна, однако главным вероятным этиологическим фактором считаются риносинуситы. Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера) характеризуется пароксиз-мальной вегетативной дисфункцией, длительностью от 20-30 минут до нескольких часов, проявляющейся в виде ринореи, слезотечения и сопровождающейся гиперемией кожи щеки на стороне поражения. Боль имеет давящий или распирающий характер с основной локализацией в области переносья, глазницы, верхней челюсти с возможной иррадиацией в лобную,
теменную, затылочную области, шею, лопатку, плечо. Для цилиарной невралгии (синдром Чарлина) характерны приступообразные боли режущего или давящего характера в углу глаза и глазнице, корне носа, внутренней части надбровья, с распространением на лобно-височ-ную область, длительностью от 15-20 минут до нескольких часов. Необходимо отметить, что данные синдромы, описанные ранее как вегетативные прозопалгии, согласно современной Международной классификации [9], относят к кластерным ГБ. Данные синдромы оказывают влияние на психоэмоциональную сторону жизни пациентов, снижая уровень их социальной активности и качество жизни [22, 23, 24, 25].
Интенсивную ГБ зачастую связывают с ирритацией чувствительных волокон тройничного нерва, иннервирующих слизистую оболочку носа и ОНП. В ходе неврологического осмотра это можно подтвердить возникновением болезненности при пальпации точек выхода I и II ветвей тройничного нерва. Коркма-зов М. Ю. и соавт. [10] приводят данные, что при хронических процессах в ОНП болезненности при пальпации точек Керера не будет, но она присутствует при перкуссии черепа.
Одной из причин возникновения ГБ при ХРС считается нарушение оттока венозной крови от головы, что приводит к нарастанию отека в воспалительных тканях и нарушению гемодинамики черепа. Прослеживается тесная связь этих процессов с актом дыхания. Дыхательный рефлекс активируется, когда на вдохе под давлением в носовую полость поступает струя воздуха. В результате возникновения отрицательного давления воздух, находящийся в ОНП, выходит через носовые ходы. На выдохе происходит противоположный процесс: в носовой полости возникает положительное давление, и струя воздуха направляется в пазухи. В том случае когда дыхание осуществляется через ротовую полость, нарушается физиология данного процесса, приводящая к уменьшению глубины дыхания, гипоксии, нарушению аэрации ОНП, снижению отрицательного давления в грудной полости. Вышеописанные процессы способствуют хронизации риносинусита. На практике к усилению ГБ приводит наклон головы или сдавление яремных вен [26, 27, 14, 21, 13].
Другим ключевым моментом, способствующим появлению и усилению ГБ, является дисбаланс вегетативной нервной системы. В литературных источниках встречаются несколько противоречивые данные относительно преобладающего влияния отделов вегетативной нервной системы при наличии хронического процесса носа и ОНП. Есть данные о преобладании сим-
патической иннервации, результатом активации которой является расширение сосудов и снижение слизистой секреции [17]. Однако часть авторов склонна к тому, что преобладающей в очаге хронического воспаления является парасимпатическая система. Её активация приводит к сужению сосудов, усилению слизистой секреции, нарастанию отека слизистой оболочки. Все эти процессы запускают так называемый порочный круг «воспаление - отек - парасимпатикотония - отек» на фоне хронизации воспалительного процесса слизистой оболочки носа и ОНП [28].
Прослеживается связь в возникновении ГБ при переполнении полости пазухи экссудатом. С большей частотой жалобы на ГБ предъявляют пациенты с тяжело протекающими патологическими процессами в ОНП [10]. Однако в отдельных работах приводятся данные, что такие проявления, как ГБ, ощущение переполнения и распирания в проекции пазух носа, нарушение сна встречаются значительно чаще у пациентов с нормальной КТ-картиной или при обнаружении в оперируемой полости лишь утолщения слизистой оболочки [10].
Основная локализация ГБ - в лобно-темен-ной области, однако если в воспалительный процесс вовлечено более двух пазух, ГБ, как правило, приобретает диффузный характер [1, 10]. При хроническом сфеноидите больные могут предъявлять жалобы на рецидивирующие ГБ с иррадиацией в теменную область и глазницу, усиливающиеся при потряхивании головой. Для данной патологии также характерным является симптом «постоянной болевой точки», при котором место локализации боли при каждом новом обострении для больного остается индивидуальным [29]. При фронтитах ГБ имеет чёткую локализацию, но особенностью её является то, что максимальная степень выраженности наблюдается в одном месте и достаточно часто она может иррадиировать в височную область [10].
Степень интенсивности ГБ, развивающейся на фоне ХРС, варьирует в значительной мере от легкой до интенсивной, при этом она не коррелируется с выраженностью воспалительного процесса [26, 10]. Следует отметить, что независимо от степени тяжести риносинусита интенсивная ГБ может появляться лишь при катаральных изменениях в ОНП, при тяжелых гнойно-воспалительных процессах она может и вовсе не присутствовать. Также такая ГБ зависит от положения тела. В связи с нарушением венозного оттока от головы, приводящего к усилению отечности тканей, нарушением оттока экссудата из ОНП, ГБ в горизонтальном положении усиливается и пациент старается его избегать. Зачастую пациент лежа пытается
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
придать голове возвышенное положение или же держит ее перпендикулярно относительно оси тела, а может и вовсе длительное время пребывать сидя. При переходе в вертикальное положение интенсивность ГБ ослабевает. Это связано в первую очередь с тем, что полость синусов опорожняется и приносит облегчение больному. К усилению ГБ также могут приводить обострения хронического процесса в ОНП, переохлаждения, такие рефлекторные механизмы, как кашель и чихание, наклоны и потряхивания головой, сдавление яремных вен, простудные заболевания. Степень интенсивности ГБ может изменяться в течение дня: от выраженной утром до полного стихания к концу дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, по данным литературы, в патогенезе ГБ, развивающейся на фоне ХРС, основную роль играют альгогенные субстанции, оказывающие токсическое действие в очаге хронического воспаления, ирритация чувствительных волокон тройничного нерва, нарушение венозного оттока от головы, переполнение полости пазух экссудатом. Основные характеристики ГБ при ХРС включают в себя преимущественно лобно-теменную локализацию ГБ, варьирование степени выраженности от легкой до интенсивной. ГБ усиливается при физической нагрузке и ослабевает в вертикальном положении.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шток В. Н. Головная боль. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.
2. Мищенко Т. С. Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний. К.: Доктор-Медиа; 2010.
3. Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р., Тарасова С. А., Амелин А. В., Куцемелов И. В., Молдо-вану И. В., Одобеску С. С., Наумова Г. И. Диагностика головных болей в России и странах постсоветского пространства: состояние проблемы и пути ее решения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012;2:16-22.
4. Осипова В. В., Табеева Г. Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2014.
5. Неврология. Национальное руководство. Под редакцией Гусева Е. И., Коновалова А. И., Скворцовой В. И., Гехт А. Б. М.: ГОТАРД-Медиа; 2016.
6. Трошин В. Д., Погодин Т. Г. Неотложная неврология: руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2016.
7. Головные боли. Информационный бюллетень ВОЗ. 2016;277.
8. Atlas of headache disorders and resources in the world. A collaborative project of World Health Organization and Lifting The Bürden. Printed in Trento, Italy; 2011.
9. Осипова В. В. Алгоритм диагностики головных болей. Нервные болезни. 2013;3:10-14.
10. Коркмазов М. Ю., Корнова Н. В., Чиньков Н. А. Характер цефалгий при острых и хронических синуситах, их влияние на качество жизни. Российская оториноларингология. 2009;2(39):96-101.
11. Лопатин А. С., Иванченко О. А. Острый и хронический риносинусит. М.: Медицинское информационное агентство; 2011.
12. Туровский А. Б., Талалайко Ю. В., Тавмасян А. С., Семкина О. В. Современные подходы к лечению хронического риносинусита. Доктор. Ру: оториноларингология. 2012;8(76):5-8.
13. Щемерова М. С. Хронический риносинусит: этиологические, иммунологические, патогенетические, клинические и лечебные аспекты. Медицинский журнал. 2013;1:23-27.
14. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. М.: Медицина; 2001.
15. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош; 2006.
16. Крюков А. И., Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Клясов А. В., Янюшкина Е. С., Байбакова Е. В., Чугунова М. А., Заоева З. О., Никиткина Я. Ю., Якимов В. О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов в клинике ЛОР-болезней: методические рекомендации. М.; 2015.
17. Демина Е. Н., Кастыро И. В., Дроздова Г. А. Оценка вегетативной нервной системы у пациентов с хроническим риносинуситом и нарушением обонятельной функции. Вестник РУДН: оториноларингология. 2015;3:40-45.
18. Кривопалов А. А. Определения, классификации, этиология и эпидемиология риносинуситов (обзор литературы). Российская ринология. 2016;2:39-45.
19. Карпова Е. П., Емельярова М. П., Тулупов Д.
A. Эпидемиология и вероятные причины полипоз-ного риносинусита у детей. Российская ринология. 2016;2:61-63.
20. Коломийцев В. П. Особенности нарушения вегетативной нервной системы у больных хроническими синуитами. Тезисы доклада V съезда отоларингологов Украины; Донецк; 1977:288-289.
21. Стагниева И. В. Анализ причин развития головной боли при фронтитах. Российская оториноларингология. 2007;1(26):160-164.
22. Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина; 1991.
23. Карлов В. А. Неврология. М.: Медицинское информационное агентство; 2002.
24. Морозова О. Г., Ярошевский А. А., Здыбский
B. И., Липинская Я. В. Вегетативная и вестибулярная
дисфункция: вопросы коморбидности и возможности терапии. Международный неврологический журнал. 2012;2(48).
25. Живолупов С. А., Самарцев И. Н. Малоинва-зивная терапия (блокады) в неврологии. М.: Медпресс-информ; 2016.
26. Гречко В. Е. Головная боль. М.: Медицина; 1983.
27. Боконжич Р. Головная боль. М.: Медицина; 1984.
28. Ahmed H.M, Abu-Zaid E.H. Role of Intraoperative Endoscopic Sphenopalatine Ganglion Block in Sinonasal Surgery. Journal of Medical Science. 2007;7:1297-1303.
29. Кутина А. В. Хронический сфеноидит, неврологическая симптоматика, современный подход к диагностике и лечению. Российская оториноларингология. 2013;2(63):62-65.
REFERENCES
1. Shtok V.N. Headache disorders. M.: Medical information Agency; 2008. (In Russ.).
2. Mishchenko T.S. Modern diagnostics and treatment of neurological disorders. K.: Doctor-Media; 2010. (In Russ.).
3. Osipova V.V., Azimova J.E., Tabeeva G.R., Tarasova S.A., Amelin A.V., Kutsemelov I.V., Moldovanu I.V., Odobesku S.S., Naumova G.I. Diagnostics of headaches in Russia and in the post-Soviet countries: reflection of the problem and ways of solving the problem. Annals of clinical and experimental neurology. 2012;2:16-22. (In Russ.).
4. Osipova V.V., Tabeeva G.R. Primary headaches: diagnostics, clinical picture, therapy. Practical guidance. M.: Medical information Agency; 2014. (In Russ.).
5. Neurology. National guide. Edited by Gusev E.I., Konovalov A.I., Skvortsova V.I., Gekht A.B. M.: GOTTARDMedia; 2016. (In Russ.).
6. Troshin V.D., Pogodin T.G. Emergency neurology: guidance. M.: Medical information Agency; 2016. (In Russ.).
7. Headache disorders. World Health Organization information bulletin. 2016;277. (In Russ.).
8. Atlas of headache disorders and resources in the world. A collaborative project of World Health Organization and Lifting The Burden. Printed in Trento, Italy; 2011.
9. Osipova V.V. Headaches diagnostic algorithm. Nervous diseases. 2013; 3:10-14. (In Russ.).
10. Korkmazov M.U., Kornova N.V., Chinkov N.A. The nature of cephalgia affected by acute and chronic rhinosinusitis, its influence on the quality of life. Russian otorhinolaryngology. 2009;2(39):96-101. (In Russ.).
11. Lopatin A.S., Ivanchenko O.A. Acute and chronic rhinosinusitis. M.: Medical information Agency; 2011. (In Russ.).
12. Turovskiy A.B., Talalaiko I.U., Tavmasian A.S., Semkina O.V. Current approaches to the treatment of
chronic rhinosinusitis. Doctor. Ru: otorhinolaryngology. 2012;8(76):5-8. (In Russ.).
13. Shchemerova M.S. Chronic rhinosinusitis: etiological, immunological, pathogenetic, clinical and therapeutic aspects. Journal of medicine. 2013; 1:23-27. (In Russ.).
14. Palchun V.T., Kryukov A.I. Otorhinolaryngology. M.: Medicine; 2001. (In Russ.).
15. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Clinical rhinology. M.: Miklosh; 2006. (In Russ.).
16. Kriukov A.I., Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Tardov M.V., Kliasov A.V., Ianiushkina E. S., Baibakova E.V., Chugunova M.A., Zaoeva Z.O., Nikitkina Y.U., Iakimov V.O. Differential diagnostics of painful syndromes in the hospital of ENT diseases: guidelines. M.; 2015. (In Russ.).
17. Demina E.N., Kastyro I.V., Drozdova G.A. Estimation of the vegetative nervous system for patients with chronic rhinosinusitis and violation of olfactory function. Vestnik RUDN: otorhinolaryngology. 2015; 3:4045. (In Russ.).
18. Krivopalov A.A. Definition, classification, etiology and epidemiology of rhinosinusitis (review of literature). Russian rhinology. 2016; 2:39-45. (In Russ.).
19. Karpova E.P., Emeliarova M.P., Tulupov D.A. Epidemiology and probable causes of polypous rhinosinusitis among children. Russian rhinology. 2016; 2:61-63. (In Russ.).
20. Kolomiitsev V.P. Characteristis of vegetative nervous system disorders of patients with chronic rhinosinusitis. Brief outline report at V congress of Ukraine; Donetsk; 1977:288-289. (In Russ.).
21. Stagnieva I.V. Analysis of causes of headache affected by frontal sinusitis. Russian otorhinolaryngology. 2007;1(26):160-164. (In Russ.).
22. Karlov V.A. Neurology of face. M.: Medicine; 1991. (In Russ.).
23. Karlov V.A. Neurology. M.: Medical information Agency; 2002. (In Russ.).
24. Morozova O.G., Yaroshevskiy A.A., Zdybskiy V.I., Lipinskaya Y.V. Vegetative and vestibular dysfunction: issues of comorbidity and possible therapy. International neurological journal. 2012;2(48). (In Russ.).
25. Zhivolupov S.A., Samartsev I.N. Minimally invasive therapy (blocks) in neurology. M.: Medpress-inform; 2016. (In Russ.).
26. Grechko V.E. Headache disorders. M.: Medicine;
1983. (In Russ.).
27. Bokonzhich R. Headache disorders. M.: Medicine;
1984. (In Russ.).
28. Ahmed H.M, Abu-Zaid E.H. Role of Intraoperative Endoscopic Sphenopalatine Ganglion Block in Sinonasal Surgery. Journal of Medical Science. 2007;7:1297-1303.
29. Kutina A.V. Chronic sphenoiditis, neurological symptoms, modern approach to diagnostics and treatment. Russian otorhinolaryngology. 2013;2(63):62-65. (In Russ.)
