CC BY
30УДК 616.857-008.6-092:616.216-002.3-092
ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ, ИННЕРВАЦИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ В ВОЗНИКНОВЕНИИ РИНОСИНУСИТОВ И ЦЕФАЛГИЙ
Завадская М. А.1, Корсунская Л. Л.1, Завадский А. В.2
'Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
2Кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Завадская Мария Александровна, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», e-mail: mariazavadskay@gmail.com
For correspondence: Zavadskaya M.A., post-graduate student of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky CFU, е-mail: mariazavadskay@ gmail.com
Information about authors:
Zavadskaya M. A., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X Korsunskaya L. L., http://orcid.org/0000-0003-0958-130X Zavadskiy A. V., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X
РЕЗЮМЕ
В статье проведен обзор литературы по особенностям физиологии, анатомии крово- и лимфообращения, иннервации полости носа и околоносовых пазух. Нарушение их функций ведет к развитию риносинуситов и цефалгий. Разнообразие причинно-следственных связей возникновения цефалгий в большинстве случаев затрудняет подтверждение наличия взаимосвязи между выявленной патологией полости носа и околоносовых пазух и цефалгией.
Ключевые слова: влияние особенностей анатомического строения и физиологии; риносинуситы; цефалгия
THE INFLUENCE OF VIOLATIONS OF PHYSIOLOGICAL AND ANATOMICAL FEATURES OF THE BLOOD AND LYMPH CIRCULATION, INNERVATION OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES IN THE OCCURRENCE OF RHINOSINUSITIS AND CEPHALGIA
Zavadskaya M. A., Korsunskaya L. L., Zavadskiy A. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article gives a review of the literature on the peculiarities of the physiology, anatomy of blood and lymph circulation, innervation of the nasal cavity and paranasal sinuses. The disruption of their functions leads to the development of rhinosinusitis and cephalgia. The cephalgia causality being varied, in most cases makes it difficult to confirm the presence of the relationship between the revealed pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses and cephalgia.
Key words: impact of anatomy and physiology; rhinosinusitis; cephalgia
Рецидивирующие головные боли (цефалгии) являются одной из наиболее частых причин обращаемости за медицинской помощью, а также значительно снижают качество жизни пациентов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Причинно-следственные связи между патологией полости носа и околоносовых пазух, нарушениями кровообращения и иннервации, их различных функций, аномалиями строения, различными формами риносину-ситов и цефалгией весьма разнообразны [8, 9, 10, 11, 12]. Часто бывает затруднительно на основании данных клинического обследования, выполнения компьютерной и магнитно-резонансной
томографии или проведенного лечения подтвердить наличие такой взаимосвязи [10, 12].
Поэтому проведение нами обзора литературы по физиологии, крово- и лимфообращению, иннервации полости носа и околоносовых пазух представляется актуальным для выявления этой причинно-следственной связи.
Рассматривая физиологию полости носа и его околоносовых пазух, необходимо отметить, что они являются одним из путей, по которым патогенные начала внешней среды проникают в организм человека. В течение эволюции человека происходит постепенное совершенствование
этого защитного барьера [8, 9, 13]. Сложное анатомическое строение полости носа и его околоносовых пазух в сочетании с обильной локальной васкуляризацией и иннервацией обеспечивают этот физиологический процесс [8, 9, 13, 14].
Если говорить о функциональной роли полости носа и околоносовых пазух, то следует исходить из того, что они входят в состав единой анатомо-физиологической функциональной системы, составляющей верхние дыхательные пути [12, 14, 15, 16].
Основными функциями полости носа и околоносовых пазух являются:
1. дыхательная;
2. обонятельная;
3. защитная;
4. резонаторная.
Наиболее важной функцией, без которой невозможно функционирование остальных, является дыхательная. Не будет преувеличением сказать, что каждого, кто не может дышать через нос, следует считать больным.
Сложное анатомическое строение полости носа, начиная с волосистой части входа во внутренний нос и заканчивая нервно-трофическими рецепторами, обеспечивает не только локальную адаптацию системы среда-организм, но и возникновение в полости носа целого ряда соматических рефлексов на все органы и системы. В их многообразии возникновения и проявления действия в физиологических и патологических условиях важную роль играет вегетативная нервная система, представленная симпатическими и парасимпатическими волокнами. Яркой иллюстрацией этого является изменение аэродинамики воздушной струи, мукоцилиарный клиренс, очищение носовых путей, сосудисто-кавернозный механизм. Нельзя говорить об их четких границах, имеет место функциональный симбиоз [13, 14, 15].
При дыхании через нос происходит торможение воздушной струи, очищение вдыхаемого воздуха от механических примесей, согревание его до температуры тела, увлажнение, обеззараживание его, прежде всего факторами неспецифической защиты (лизоцим, интерферон и др.) [8, 9, 13].
Секреция слизи бокаловидными клетками цилиндрического эпителия и трубчатыми железами подэпителиального слоя обеспечивает не только увлажнение вдыхаемого воздуха, му-коцилиарный клиренс, но и важнейшие защит-но-регенерационные реакции. Вырабатываемый ими муцин представляет собою сложный субстрат кислых мукополисахаридов (гиалуроновая кислота, гепарин и др.). Эти комплексные соединения фиксируют и инактивируют вирусные,
микробные начала, гаптены и минералы, представляя собой первичный защитный барьер.
Не вызывает удивления то, что в перечне функций нос, обонятельная следует за важнейшей - дыхательной. В процессе филогенеза человек потерял площадь обонятельных зон в полости носа и остроту обоняния по сравнению с животными. Соединение у человека механизма обоняния с имеющимся уровнем мышления позволили ему более многосторонне оценивать запахи, превратив обоняние в сложную физиологическую систему. Одори-ферное раздражение эпителия вызывает возникновение сложных и многообразных рефлексов защитного и функционального характера, направленных на все органные системы в норме и патологии. Резкое увеличение секреции и остроты обоняния являются защитным механизмом поддержания гомеостаза в целостном человеческом организме [8, 9, 13, 14].
Воспалительный процесс слизистой оболочки носа и околоносовых пазух ведет к ее отеку, обструкции носовых ходов, ухудшению дренирования экссудата, нарушению аэрации пазух и развитию острого и хронического риносинуси-та. Следствием является затруднение носового дыхания, снижение обоняния, развитие головных болей, астеновегетативного гипоксического синдрома, наиболее часто зависящие от степени обструкции носовых ходов. Повышение чувствительности к запахам (гиперосмия) может вести к головным болям, болезненности в области околоносовых пазух, депрессии и эмоциональной нестабильности [8, 9, 10, 11, 18, 19, 20, 21].
Кровоснабжение внутреннего носа и околоносовых пазух осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Отходящая от внутренней сонной артерии внутренняя верхнечелюстная артерия (a. maxilaris interna) входит в полость носа через крылонебное отверстие и образует крылонебную артерию (a. sphenopalatina) - наиболее мощный артериальный ствол. Ветви ее васкуляризируют задние отделы наружного носа и околоносовые пазухи. Внутренняя сонная артерия, входящая в полость носа через яремное отверстие, образует глазничные ветви. Главной из них является верхняя глазничная ветвь (a. ophtalmica superior), которая через нижнюю глазничную щель проникает в орбиту, откуда через многочисленные отверстия проникает в полость внутреннего носа. Концевые ветви обеих сонных артерий обильно анастамозируют, обеспечивая наиболее выраженную васкуляризацию в системе верхних дыхательных путей [15, 16, 17].
Венозный отток осуществляется через одноименные вены, переходящие в переднюю
и заднюю лицевые вены (v.v. facials anterior et posterior) и глазничные вены, сливающиеся в крыловидном сплетении. Отходящие от него передняя и задняя лицевые вены на шее сливаются в общую лицевую вену (v. facialis communis). Венозные анастомозы лица, внутреннего носа и околоносовых пазух многочисленны. Из вен, вытекающих через нижнюю глазничную щель, круглое и овальное отверстие, образуется мощная венозная система. Глазничная вена через угловую вену связана с пещеристым синусом, лежащим в передней черепной ямке на решетчатом лабиринте [15, 16, 17].
Нарушение оттока венозной крови от головы считается одной из причин развития головной боли при хроническом риносинусите [13].
Лимфатическая система в полости носа и околоносовых пазухах представлена обширной поверхностной и глубокой сетью, идущей спереди назад вдоль носа и глотки, она вливается в глубокие шейные лимфоузлы.
Иннервация полости носа и околоносовых пазух представлена обонятельным и тройничным нервами, симпатическим и парасимпатическим компонентами вегетативной нервной системы.
Разветвления обонятельного нерва через продырявленную пластинку решетчатой кости проникают в верхние отделы внутреннего носа, образуя обонятельную щель в верхнем носовом ходе. Через нейроны второго и третьего порядка они передают обонятельные импульсы в обонятельные центры в подкорковом и корковом отделах головного мозга [13, 15].
Чувствительная иннервация кожи лица, полости носа и околоносовых пазух осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Ветви периферических нейронов тройничного нерва отходят от своего главного коммуникационного центра - гассерова узла (gang. gasseri), лежащего на передне-верхней грани пирамидной части височной кости. От него отходят три главные ветви, покидающие переднюю черепную ямку: I ветвь - глазной нерв (n. ophtalmicus) - через верхнюю глазничную щель; II ветвь - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) - через круглое отверстие; III ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - через овальное отверстие [15, 16, 17].
Первая ветвь иннервирует передние отделы наружного и внутреннего носа. Представлена носо-реснитчатым нервом (n. nasociliaris), от которого отходят передние и задние решетчатые нервы.
От второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят крылонебный и нижнеглазничный нервы. Первый частью своих ветвей входит в крылонебный узел, от кото-
рого вместе с крылонебным нервом отходят многочисленные концевые ветви в полость внутреннего носа, околоносовых пазух, твердого неба, наружного и среднего уха. Нижнеглазничный нерв (n. orbitalis inferior) обеспечивает чувствительность зубочелюстной системы верхней челюсти, передних околоносовых пазух, особенно верхнечелюстной.
Ветви тройничного нерва, проникающие в полость носа и его околоносовые пазухи, к глазам, зубам, твердой мозговой оболочке, обильно анастамозируют и образуют чувствительные зоны, из которых происходит передача нервных импульсов в отдаленные области глаз, головы и шеи. Волокна возвратного нерва первой ветви тройничного нерва приходят в намет и серп мозжечка. Из второй ветви отходят ветви к твердой мозговой оболочке, объясняя разлитые и затылочные боли. Перенос чувствительных раздражителей происходит и в обратном направлении, что следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.
Исключительно важную роль в нормальном функционировании верхних дыхательных путей и при патологии играет вегетативная нервная система, представленная в парасимпатической иннервации блуждающим нервом, видиевым нервом, идущим в крылонебный узел; симпатической - постганглиозными ветвями шейного сплетения. Между двумя ветвями вегетативной нервной системы в норме существует баланс, определяющий тонус артериальных сосудов и движение в венах, а также выработку цитокинов и чувствительность клеточных хеморецепторов. Как в норме, так и в патологии верхних дыхательных путей следует считаться с отсутствием четкой границы между различными ареолами синергизма и дублированием VI, IX, X пар че-репномозговых нервов. Этим объясняется то, что целенаправленная фармакотерапия, основанная на данных очага возникновения чрезмерных патологических рефлексов, дает иногда результаты противоположные ожидаемым.
Развивающаяся при хронических риносину-ситах цефалгия проявляется болями давящего или распирающего характера в лобной и теменной областях. При поражении вегетативного компонента нервной системы имеет место развитие пароксизмальной боли, иррадиирующей в область переносья, глазницы, корень носа, внутреннюю часть надбровья, верхнюю челюсть, сопровождающейся ринореей и слезотечением, длительностью от 15-20 минут до нескольких часов. С раздражением при хроническом рино-синусите чувствительных волокон тройничного нерва, иннервирующих слизистую оболочку
носа и околоносовых пазух, связывают развитие интенсивной головной боли [1, 2, 3, 22].
Несмотря на доказанную явную очевидность преобладания парасимпатической иннервации при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, не оправдала ожидаемых надежд внутрипазушная перерезка видиева нерва, которая вследствие противоречивых результатов и операционных осложнений оставлена.
Учитывая особенности кровоснабжения и иннервации полости носа и околоносовых пазух при хроническом полипозном риноси-нусите, следует принимать во внимание то обстоятельство, что у больных полипозом носа носовые кровотечения представляют большую редкость, несмотря на постоянный контакт по-липозной ткани с кровоточивыми зонами на перегородке носа и особенно рецепторными зонами на эпителии слизистой оболочки. При проведении операции в полости носа и на околоносовых пазухах следует считаться с тем, что задняя стенка верхнечелюстной пазухи и латеральная основной пазухи граничат с крупными ветвями наружной и внутренней сонных артерий. II и III ветви тройничного нерва выходят на лицо через узкие отверстия и нерв легко сдавливается при патологическом процессе с появлением соответствующей симптоматики. I ветвь входит в орбиту через верхнюю щеле-видную щель, достаточно широкую, и компрессия нерва не наблюдается, что отражается и на клинических проявлениях [8, 9, 13, 17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, по данным литературы, особенности физиологии, анатомии крово- и лимфообращения, иннервации полости носа и околоносовых пазух при нарушении их функций могут приводить к развитию риносинуси-тов и цефалгий. Это снижает качество жизни и уровень социальной активности пациента.
Для выявления наличия взаимосвязи между риносинуситами и цефалгией необходимо проведение полного клинического обследования, включая неврологическое обследование.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шток В. Н. Головная боль. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.
2. Осипова В. В., Табеева Г. Р Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2014.
3. Неврология. Национальное руководство. Под редакцией Гусева Е. И., Коновалова А. И., Скворцовой В. И., Гехт А. Б. М.: ГОТАРД-Медиа; 2016.
4. Трошин В. Д., Погодин Т. Г. Неотложная неврология: руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2016.
5. Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина; 1991.
6. Карлов В. А. Неврология. М.: Медицинское информационное агентство; 2002.
7. Морозова О. Г., Ярошевский А. А., Здыб-ский В. И., Липинская Я. В. Вегетативная и вестибулярная дисфункция: вопросы коморбидности и возможности терапии. Международный неврологический журнал. 2012;2(48).
8. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. М.: Медицина; 2001.
9. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош; 2006.
10. Крюков А. И., Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Клясов А. В., Янюшкина Е. С., Байбакова Е. В., Чугунова М. А., Заоева З. О., Никиткина Я. Ю., Якимов В. О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов в клинике ЛОР-болезней: методические рекомендации. М.; 2015.
11. Демина Е. Н., Кастыро И. В., Дроздова Г. А. Оценка вегетативной нервной системы у пациентов с хроническим риносинуситом и нарушением обонятельной функции. Вестник РУДН: оториноларингология. 2015;(3):40-45.
12. Осипова В. В. Алгоритм диагностики головных болей. Нервные болезни. 2013;(3):10-14.
13. Бабияк В. И., Накатис А. Я. Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха. Спб.: ГИППОКРАТ; 2009.
14. Судаков К. В. Нормальная физиология. М.: Медицинское информационное агентство; 2006.
15. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека: 3,4 том. М.: Новая волна; 2016.
16.Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Атлас по клинической неврологии. М.: Медицинское информационное агентство; 2014.
17. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Спб.: Политехника; 2014.
18. Лопатин А. С., Иванченко О. А. Острый и хронический риносинусит. М.: Медицинское информационное агентство; 2011.
19. Туровский А. Б., Талалайко Ю. В., Тавма-сян А. С., Семкина О. В. Современные подходы к лечению хронического риносинусита. Доктор. Ру: оториноларингология. 2012;76(8):5-8.
20. Щемерова М. С. Хронический риносинусит: этиологические, иммунологические, патогенетические, клинические и лечебные аспекты. Медицинский журнал. 2013;(1):23-27.
21. Кривопалов А. А. Определения, классификация, этиология и эпидемиология риносинуситов (обзор литературы). Российская ринология. 2016;(2):39-45.
22. Коркмазов М. Ю., Корнова Н. В., Чиньков Н. А. Характер цефалгий при острых и хронических синуситах, их влияние на качество жизни. Российская оториноларингология. 2009;39(2):96-101.
REFERENCES
1. Shtok V.N. Headache disorders. M.: Medical information Agency; 2008. (In Russ.).
2. Osipova V.V., Tabeeva G.R. Primary headaches: diagnostics, clinical picture, therapy. Practical guide. M.: Medical information Agency; 2014. (In Russ.).
3. Neurology. National guide. Edited by Gusev E.I., Konovalov A.I., Skvortsova V.I., Gekht A.B. M.: GOTTARDMedia; 2016. (In Russ.).
4. Troshin V.D., Pogodin T.G. Emergency neurology: guide. M.: Medical information Agency; 2016. (In Russ.).
5. Karlov V.A. Neurology of face. M.: Medicine; 1991. (In Russ.).
6. Karlov V.A. Neurology. M.: Medical information Agency; 2002. (In Russ.).
7. Morozova O.G., Yaroshevskiy A.A., Zdybskiy V.I., Lipinskaya Y.V. Vegetative and vestibular dysfunction: issues of comorbidity and possibility of the therapy. International neurological journal. 2012;2(48). (In Russ.).
8. Palchun V.T., Kryukov A.I. Otorhinolaryngology. M.: Medicine; 2001. (In Russ.).
9. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Clinical rhinology. M.: Miklosh; 2006. (In Russ.).
10. Kriukov A.I., Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Tardov M.V., Kliasov A.V., Ianiushkina E. S., Baibakova E.V., Chugunova M.A., Zaoeva Z.O., Nikitkina Y.U., Iakimov V.O. Differential diagnostics of pain syndromes in the clinic of ENT diseases: methodical recommendations. М.; 2015. (In Russ.).
11. Demina E.N., Kastyro I.V., Drozdova G.A. Estimation of the vegetative nervous system for patients
with chronic rhinosinusitis and disturbance of olfactory function. Vestnik RUDN: otorhinolaryngology. 2015;(3):40-45. (In Russ.).
12. Osipova V.V. Headaches diagnostic algorithm. Nervous diseases. 2013;3:10-14. (In Russ.).
13. Babiak V.I., Nakatis A.J. Professional disorders of the upper respiratory tract and ear. SPb.: HIPPOCRATES; 2009. (In Russ.).
14. Sudakov K.V. Normal physiology. M.: Medical information Agency; 2006. (In Russ.).
15. Sinelnikov R.D. Sinelnikov R.Y., Sinelnikov A.Y. Atlas of human anatomy: 3, 4 tom. M.: New wave; 2016. (In Russ.).
16. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skoromets T.A., Atlas of clinical neurology. M.: Medical information Agency; 2014. (In Russ.).
17. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skoromets T.A. Topical diagnosis of diseases of the nervous system. SPb.: Polytechnic; 2014. (In Russ.).
18. Lopatin A.S., Ivanchenko O.A. Acute and chronic rhinosinusitis. M.: Medical information Agency; 2011. (In Russ.).
19. Turovskiy A.B., Talalaiko I.U., Tavmasian A.S., Semkina O.V. Current approach to the treatment of chronic rhinosinusitis. Doctor. Ru: otorhinolaryngology. 2012;76(8):5-8. (In Russ.).
20. Shchemerova M.S. Chronic rhinosinusitis: etiological, immunological, pathogenetic, clinical and therapeutic aspects. Journal of medicine. 2013;(1):23-27. (In Russ.).
21. Krivopalov A.A. Definition, classification, etiology and epidemiology of rhinosinusitis (review of literature). Russian rhinology. 2016;(2):39-45. (In Russ.).
22. Korkmazov M.U., Kornova N.V., Chinkov N.A. Character of cephalgia affected by acute and chronic rhinosinusitis, its influence on the quality of life. Russian otorhinolaryngology. 2009;39(2):96-101. (In Russ.).
