CC BY
17
УДК 616.98
НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЕПАТИТОМ О В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
А. Х. Девликамова1, М. В. Никольская2, Н. В. Свистунова3,
Я. В. Курташкина4
1,2'4Пензенский государственный университет, Пенза, Россия 3Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, Пенза, Россия
1alsoydevl2001@mail.ru 2missmarina1956@yandex.ru
3svmp@penzadom.ru 4yana.shimakhanova@bk.ru
Аннотация. Гепатит D - один из самых тяжелых известных вирусных гепатитов, при котором отмечаются большая частота перехода в хронические формы и высокий процент летальных исходов. В настоящее время нет точных данных о распространенности этого заболевания, структура заболеваемости подвержена изменениям в связи с расширением миграционных процессов и проведением вакцинации против гепатита В. Весьма ограничен выбор лекарственных препаратов для лечения данной патологии. Приведены данные о клинических особенностях течения гепатита D у пациентов инфекционной больницы, наблюдающихся и проходящих лечение на базе дневного стационара.
Ключевые слова: гепатит D, диагностика, противовирусная терапия, дневной стационар
Для цитирования: Девликамова А. Х., Никольская М. В., Свистунова Н. В., Курташкина Я. В. Наблюдение пациентов с гепатитом D в условиях дневного стационара // Вестник Пензенского государственного университета. 2023. № 2. С. 25-29.
Введение
Хронический гепатит Б, возникающий в результате коинфекции гепатитов В и Б, считается наиболее тяжелой формой вирусного гепатита и поражает 12-20 млн человек во всем мире. Вирус гепатита Б (ИБУ), вирус-сателлит при гепатите В (ИБУ), представляет собой небольшой дефектный РНК-вирус, тесно связанный с наиболее тяжелой формой гепатита и прогрессирующим хроническим заболеванием печени и циррозом [1, 2]. Вирус гепатита Б (HDV) был идентифицирован в 1977 г. при обнаружении нового антигена в печени пациентов, уже инфицированных вирусом гепатита В (HBV) и имеющих симптомы более опасной инфекции. Первоначально этот антиген, Б-антиген, считался белком более агрессивной формы ВГВ [3]. Однако вскоре было обнаружено, что он вырабатывается отдельным вирусом - HDV, который использует HBV в качестве своего вируса-помощника. С тех пор многое стало известно о репликации HDV и HBV, его естественного вируса-помощника [4].
© Девликамова А. Х., Никольская М. В., Свистунова Н. В., Курташкина Я. В., 2023
25
Глобальная эпидемиология гепатита D меняется в связи с широким внедрением вакцинации против гепатита В. В странах с высоким уровнем дохода, которые достигли оптимального контроля над HBV, эпидемиология гепатита D двойственная, состоящая из стареющей когорты местных пациентов с прогрессирующим фиброзом печени, которые представляют собой конечную стадию естественной истории HDV, и молодого поколения иммигрантов из эндемичных стран, которые составляют достаточно большую часть населения. Отличительной клинической характеристикой хронического гепатита D в эндемичных странах является ускоренное прогрессирование до цирроза и гепатоцел-люлярной карциномы. Несмотря на некоторый недавний прогресс, терапевтическое лечение HDV остается неудовлетворительным, поскольку большинство пациентов не имеет возможности лечиться от HDV доступными в настоящее время лекарствами [5].
Гепатит D может протекать в двух формах - острой и хронической. Заражение происходит только в присутствии гепатита B [6]. Известны два варианта острого гепатита D: коинфекция и суперинфекция. Коинфекция реализуется при одновременном заражении двумя вирусами - В и D. Этот тип инфекции протекает остро и характеризуется клиникой острого гепатита B [6]. При суперинфекции вирус гепатита D попадает в организм уже на фоне хронической HBV-инфекции. Клинически суперинфекция HDV проявляется развитием острого гепатита с относительно коротким инкубационным периодом или обострением уже имеющегося ХГВ. При суперинфекции, в сравнении с коинфекцией, спонтанная элиминация HDV происходит только у небольшого количества пациентов [7]. В течении хронического гепатита D выделяют три фазы: сначала вирус гепатита D подавляет репликативную активность HBV (1-я фаза); затем, во 2-ю фазу, наблюдаются умеренная репликация HDV и постепенная реактивация HBV; в 3-ю фазу снижается активность репликации обоих вирусов [8].
Диагностика гепатита D предусматривает обследование всех больных гепатитом В на наличие маркеров гепатита D. Подтверждается инфицирование пациента вирусом гепатита D обнаружением антител IgM и IgG и HDV RNA в сыворотке крови. При этом надо учитывать, что антитела класса IgM обнаруживаются, как правило, только при коинфек-ции HBV/HDV и не встречаются при суперинфекции. Anti-HDV IgG встречаются как при острой, так и при хронической D-инфекции. Основным маркером, указывающим на активную репликацию HDV в организме человека, считают обнаружение HDV RNA в сыворотке крови методом ПЦР [9]. Идентификация рецептора HBV/HDV и разработка новых моделей инфекции in vitro и на животных позволили в последние годы более детально изучить жизненный цикл HDV, что способствовало разработке специфических противовирусных препаратов. Характеристика эпитопов CD4+ и CD8+Т-клеток, специфичных для HDV, у нелеченых и пролеченных пациентов также позволила более точно понять иммунобиологию HDV и, возможно, проложила путь к иммунотерапевтическим стратегиям для поддержки будущих специфических методов лечения, нацеленных на вирусные факторы или факторы хозяина [2]. В настоящее время при лечении гепатита D используются две схемы лечения: монотерапия булевиртидом в течение 48 недель и комбинированная терапия булевиртидом и пэгинтерфероном альфам [10]. Еще один препарат, ингибитор пренилирования - лонафарниб, в настоящее время исследуется в рамках 3-й фазы клинических испытаний. Другие стратегии лечения направлены на поверхностный антиген гепатита В, включая полимер нуклеиновой кислоты REP2139Ca. Эти новые достижения в вирусологии, иммунологии и лечении являются важными шагами к тому, чтобы сделать HDV менее трудноизлечимым вирусом [10].
Цель исследования
Изучить клинические и лабораторные особенности течения микст-гепатита В и Б у пациентов дневного стационара Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи (ГБУЗ «ПОКЦСВМП»).
Материалы и методы
Проведены ретроспективный анализ и обработка данных историй болезней (форма № 003/у) шести пациентов с микст-гепатитом В+Б, неоднократно в течение последних лет (2018-2022 гг.) находившихся на лечении в дневном стационаре. Диагноз подтвержден методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Статистический анализ и обработка полученных данных проведены с помощью стандартной программы ВioStat с определением средних значений.
Результаты и обсуждение
Все пациенты, включенные в исследование, неоднократно проходили лечение в условиях дневного стационара, где проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия, выполнялись необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования. Одному из пациентов проведен курс лечения препаратом с противовирусным действием - мирклудекс Б в дозе 2 мг/сут в течение 48 недель. Среди наблюдаемых больных было пять мужчин и одна женщина, средний возраст составил 42,5 ± 4,5 года. Стационарное лечение занимало от 10 до 16 дней. При поступлении в стационар больные жаловались на слабость (33,3 %), тяжесть в правом подреберье (33,3 %), утомляемость (16,7 %); не предъявляли жалоб 33,3 % пациентов. Сопутствующие заболевания имели 83,3 % (п = 5) больных: хронический гастрит - у одного пациента (16,7 %), дисфункция желчевыводящих путей - один больной (16,7 %), мелкие кисты печени у одного (16,7 %), язвенная болезнь и вирусный гепатит С - по одному пациенту (16,7 %). Степень тяжести гепатита устанавливали с учетом клинических и лабораторных данных. Заболевание протекало в средней степени тяжести в 50 % (п = 3) случаев, тяжелая степень тяжести также диагностирована у 50 % больных. У одного больного тяжесть состояния была обусловлена наслоением острых гепатитов С и Б на существующий хронический гепатит Б. В клинических анализах крови не было зарегистрировано существенных изменений: эритроциты 4,7 ± 0,55 • ю12/л, гемоглобин 152 ± 17 г/л, лейкоциты 6,055 ± 0,555 • 109/л, тромбоциты 183,8 ± 16,8 • 109/л, лимфоциты 40,4 ± 1,38 %, СОЭ 7,66 ± 2,66 мм/ч, моноциты 6,78 ± 2,78 %, базофилы 0,61 ± 0,41 %, эозинофилы 1,06 ± 0,06 %. При биохимических исследованиях были получены следующие данные: общий билирубин 8,58 ± 2,68 мкмоль/л, прямой билирубин 3,2 ± 0,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 5,22 ± 2,41 мкмоль/л, АЛТ 41,68 ± 14,98 ед/л, АСТ 31,2 ± 6,2 ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 23,55 ± 4,75 ед/л, щелочная фосфатаза 93,45 ± 34,45 ед/л, общий белок 72,15 ± 3,95 г/л, альбумин 43,5 ± 1,76 г/л, мочевина 4,06 ± 0,86 ммоль/л, креатинин 85,1 ± 13,8 мкмоль/л, глюкоза 5,17 ± 0,37 ммоль/л, альфа-амилаза 77,25 ± 27,65 ед/л. В клиническом анализе мочи ок-салаты выявлены в 16,7 %.
При обследовании всех больных были применены методы иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции с целью обнаружения маркеров вирусных гепатитов. HBsAg выявлен у двух больных, HBeAg - у трех пациентов, три человека были негативны по HBeAg, апй-НБсог обнаружен у двух больных. Апй-НБУ выявлен у трех человек, у двух пациентов диагностирован микст-гепатит В+С+Б. Методом ПЦР ДНК вируса гепатита В выявлена в 66,7 % (п = 4), случаев, и анализ оказался отрицательным в 33,3 % (п = 2). Вирусная нагрузка при гепатите В во всех случаях была низкой и не превышала 1,5 • 102 МЕ/мл. Максимальное значение РНК НСУ составило 6,6 • 103 МЕ/мл
и РНК HDV - 5,2 • ю1 МЕ/мл. Фиброэластометрия была проведена трем пациентам, выявлен фиброз F = 2 по METAVIR, что соответствует умеренно выраженному портальному фиброзу с отдельными септами. При проведении ультразвукового исследования органов гепатобилиарной зоны диффузные изменения паренхимы печени обнаружены у пяти из шести пациентов, гепатоспленомегалия - у двух и не было ультразвуковых признаков патологии у одного больного.
Приводим случай микст-гепатита больного Х., 42 лет, неоднократно лечившегося в условиях дневного стационара. У данного пациента в 2014 г. выявлен микст-гепатит В+С, в течение пяти лет не лечился, не наблюдался. С 2019 г. выявлены признаки биохимической активности гепатита, маркеры гепатитов В+D+Q начато лечение энтекавиром гепатита В. Рассматривался вопрос о начале противовирусной терапии гепатита D препаратом мирклудекс В + ПЕГ-ИНФ. Лечение отложено из-за выраженной тромбоцитопе-нии (16 - 30 • l09) и отказа от приема стимуляторов гемопоэза. В 2022 г. при обследовании обнаружены маркеры гепатита В (HBsAg+, аnti-HBcor IgM+, HBeAg-, аnti-HBeAg+, ДНК MV <l,2 • l02 МЕ/мл); маркеры гепатита С core+, NS3+, NS4+, NS5+,
РНК HCV-) и гепатита D (аnti-HDV IgG+, РНК HDV2,5 • l08 МЕ/мл ). С учетом инструментальных и лабораторных методов исследования выставлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит микст-этиологии: HBeAg-негативный гепатит В с D-агентом + хронический гепатит С, латентная фаза, умеренной биохимической антивности, F4 по METAVIR. Цирроз печени в исходе хронического гепатита В+D+Q класс А по Чайлд - Пью, по MELD 6 баллов, в стадии компенсации. Портальная гипертензия: варикозно-рас-ширенные вены пищевода 2-3-й ст. Гепатолиенальный синдром с признаками гипер-спленизма. Спленомегалия. Тромбоцитопения». Учитывая полиэтиологичность гепатита, наличие цирроза, прогрессирование процесса и противопоказания к противовирусной терапии гепатита D, рассматривается вопрос о трансплантации печени.
Таким образом, лечение микст-гепатита В+D является очень трудной задачей, но появление новых противовирусных препаратов вселяет надежду на то, что в ближайшем будущем вероятно достижение хороших результатов терапии и снижение количества осложнений.
Заключение
HDV-инфекция является важной глобальной проблемой общественного здравоохранения, истинная распространенность которой до сих пор неизвестна. Распространение инфекции HDV изменилось во всем мире с появлением вакцинации против HBV и моделей миграции людей. Поскольку заражение HDV ассоциируется с ускоренным течением заболевания и плохими исходами, мировому сообществу необходимо согласовать единую стратегию скрининга на HDV, чтобы понять правду о глобальной распространенности, чтобы новые методы лечения могли быть нацелены на соответствующих людей по мере их появления в будущем.
Список литературы
1. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2003. 384 с.
2. Urban S., Neumann-Haefelin C., Lampertico P. Hepatitis D virus in 202l: virology, immunology and new treatment approaches for a difficult-to-treat disease // Gut. 202l. № 70(9). Р. l782-l794. doi: l0.ll36/gutjnl-2020-323888
3. Bonino F., Hoyer B., Ford E. [et al.]. The delta agent: HBsAg particles with delta antigen and RNA in the serum of an HBV carrier // Hepatology. l98l. № l. Р. l27-l3l.
4. Branch A. D., Benenfeld B. J., Baroudy B. M. [et al.]. An ultraviolet-sensitive RNA structural element in a viroidlike domain of the hepatitis delta virus // Science. l989. Vol. 243. P. 649-652.
5. Rizzetto M., Hamid S., Negro F. The changing context of hepatitis D // J. Hepatol. 2021. № 74(5). Р. 1200-1211. doi: I0.i0i6/j.jhep.202i.0i.0i4. PMID: 33484770
6. Kasymov S. Z., Davlatov S. S. Hemoperfusion as a method of homeostasis protection in multiple organ failure syndrome // Academic Journal of Western Siberia. 2013. Vol. 9, № 1. P. 31-32.
7. Yurdaydin C. Treatment of chronic delta hepatitis // Semin. Liver. Dis. 2012. Vol. 32. P. 237-244.
8. Абдурахманов Д. Т. Хронический гепатит В и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.
9. Olivero A., Smedile A. Hepatitis Delta virus diagnosis // Semin. Liver. Dis. 2012. Vol. 32. P. 220-227.
10. Niro G. A., Ciancio A., Gaeta G. B. [et al.]. Pegylated interferon alpha2b as monotherapy or in combination with ribavirin in chronic hepatitis delta // Hepatology. 2006. № 44 (3). Р. 713-720.
Информация об авторах Девликамова Алсу Хамзеевна, студентка, Пензенский государственный университет
Никольская Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет
Свистунова Наталья Владимировна, заведующий отделением, Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи
Курташкина Яна Вячеславовна, студентка, Пензенский государственный университет
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
