CC BY
69
УДК 617.76-007.24.-089.843-073.759
Д. А. Лежнев, Д. В. Давыдов, Д. И. Костенко
МСКТ-визуализация имплантатов и трансплантатов при пластике дефектов и деформаций стенок орбиты
Ключевые слова: травма, челюстно-лицевая область, лучевая диагностика, мультиспиральная компьютерная томография, нижняя стенка орбиты, имплантаты.
Keywords: trauma, maxillofacial area, radiology, multislice computed tomography, the bottom wall of the orbit, the implants.
В статье на основании анализа результатов клинико-лучевого обследования 78 пациентов с травмами и посттравматическими деформациями стенок глазницы определены возможности мультиспиральной компьютерной томографии в контроле хирургического лечения с использованием костных трансплантатов и имплантатов небиологического происхождения. Установлены характерные МСКТ-признаки имплантатов и трансплантатов, используемых при пластике нижней стенки глазницы. Полученные данные позволяют рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию для послеоперационного контроля пластики дефектов и деформаций стенок орбит.
Введение
Устранение посттравматических деформаций средней зоны лица является сложной и актуальной проблемой современной медицины [1, 2]. Наиболее анатомически и функционально сложной частью средней зоны лица является глазница и ее содержимое. При нарушении целостности костных стенок меняется объем глазницы, что приводит к изменению положения глазного яблока (гипофтальм, экзофтальм, энофтальм), смещению клетчатки из глазницы в придаточные пазухи носа, нарушению подвижности глаза, а при сохраненной зрительной функции — к диплопии [3]. Повреждения средней зоны лица затрагивают интересы врачей различных смежных специальностей: челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, нейрохирургов, оториноларингологов, пластических хирургов, нейрохирургов, что требует для реабилитации и социальной адаптации пациентов при устранении
полученных деформаций согласованных действий данных специалистов. Для такого согласования необходимо наличие клинических и инструментальных критериев эффективности проведенного лечения, обеспечивающих преемственность между специалистами в рамках как одного, так и разных лечебных учреждений [1, 3, 4]. С учетом сложного характера повреждений глазницы и периорбиталь-ной области требуется повторяемая, неинвазивная методика клинико-инструментального обследования пациентов в целях выбора адекватной тактики лечения и оценки результатов этого лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. В качестве такой методики рассматривается муль-тиспиральная компьютерная томография, позволяющая объективно оценивать послеоперационное состояние средней зоны лица [5-7].
Основное место в хирургическом лечении больных с дефектами и деформациями средней зоны лица занимают реконструктивные (костно-пластические) операции. Реконструктивные мероприятия включают остеотомию, репозицию и фиксацию костных фрагментов в правильном анатомическом положении. Известно, что репозиция костных отломков позже 14-го дня после получения травмы затруднена из-за образования фиброзных спаек и лизиса краев дефектов костей, в результате чего не представляется возможным добиться четкого анатомического сопоставления фрагментов, в связи с чем важным этапом в реконструкции деформаций является замещение костных дефектов различными имплантатами. В качестве имплантатов и трансплантатов нижней стенки орбиты применяют: аутокость из передней стенки верхнечелюстной пазухи, теменной кости, ветви нижней челюсти, титановые имплантаты без покрытия и с покрытием из полиэтилена высокой плотности, политетрафторэтилен, силикон [8-10].
Цель исследования
Определение возможностей МСКТ в визуализации и выявлении характерных признаков имплан-татов и трансплантатов различного генеза, использующихся для пластики дефектов и деформаций стенок орбит in vivo.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены данные МСКТ-обследования 78 прооперированных пациентов с травмой и посттравматическими деформациями средней зоны лица, находившихся на стационарном лечении в Центре стоматологии и челюстно-лице-вой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ. Всем пациентам были проведены реконструктивные операции с использованием в качестве пластического материала:
• аутотрансплантатов (АТ) из теменной кости — 31 наблюдение (39,7 %);
• АТ из стенок верхнечелюстной пазухи — 7 (8,9 %);
• АТ из нижней челюсти — 4 (5,1 %);
• имплантатов Medpor — 15 (19,2 %);
• пластин Martin — 9 (11,5 %);
• силиконовых трансплантатов — 2 (2,6 %);
• политетрафторэтилена — 4 (5,1 %);
• других реконструктивных титановых пластин — 4 (5,1 %);
• комбинированных вариантов — 2 (2,6 %).
Исследование выполняли на мультиспираль-
ном компьютерном томографе Phillips Brilliance 64 (Phillips, США) в спиральном режиме сканирования при следующих технических параметрах: толщина среза — 0,9 мм, напряжение — 120 кВ, мАс/срез — 100, коллимация среза — 64x0,625, инкремент — 0,45, питч — 0,641, матрица — 512, разрешение реконструкции — высокое, лучевая нагрузка — 0,4-0,8 мЗв. Позиционирование осуществляли по лазерным меткам в положении пациента лежа на спине в стандартном подголовнике. Анатомическую область сканирования определяли по топограмме (surview) — захват всего черепа. Срезы параллельны твердому небу. Изменения оценивали с построением многоплоскостных ре-формаций (MPR) и 3Б-реконструкций, позволявшим определять изменения не только визуально, но и с измерениями размеров и плотностей.
Результаты исследования и их обсуждение
Аутокость визуализируется в виде незначительно изогнутого костного фрагмента практически прямоугольной формы с ровными, четкими контурами толщиной 2,5-3,0 мм, плотностью 12001500 HU (рис. 1). В случае фиксации трансплантата к краям дефекта титановыми пластинами и винтами они определяются в виде высокоплотных включений соответствующей формы. Если донорской
Рис. 1
Костный аутотрансплантат из теменной кости, замещающий дефект нижней стенки левой орбиты. МСКТ-изображения в кососагиттальной и аксиальной плоскостях, 3D-реконструкция
Рис. 2 Зона забора аутотрансплантата. МСКТ-
изображения. 3D-реконструкция и произвольная плоскость. Осложнение в виде нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки теменной кости
зоной являются кости лицевого или мозгового черепа (теменная, верхнечелюстная, нижнечелюстная), обязательной является оценка состояния области забора остеопластического материала для выявления возможных осложнений (рис. 2).
Реконструктивные титановые пластины (Конмет, Martin) отображаются в виде сетки металлической плотности, смоделированной в соответствии с кривизной зоны дефекта. Пластины различных производителей имеют типичные для производителя форму ячеек и размеры.
Пластина Конмет — основная структура представлена прямоугольными перегородками, углы которых сопрягаются кольцевидными перегородками, что формирует восьмиугольные ячейки с чередующимися прямыми и вогнутыми гранями. Часть сетки, прилежащая к дну орбиты, имеет форму высокой трапеции с прямыми границами такой же толщины, как и у перегородок (рис. 3).
Пластина Martin представляет собой перфорированную пластину (отверстия квадратные), в задней части которой имеется полукруглый вырез для глазодвигательной мышцы, а в передней — фиксирующие пластину к нижнему краю глазницы элементы («ушки») с отверстиями для винтов (рис. 4). Форма и размеры титановых пластин на МСКТ-изображениях соответствуют реальным в пределах погрешности измерений.
№ 4(34)/2014 |
биотехносфера
Рис. 3
Титановая пластина Конмет для пластики нижней стенки орбиты. Чертеж-иллюстрация производителя и МСКТ-3Б-реконструкция
Рис. 4
Титановая пластина Martin для пластики нижней стенки орбиты. МСКТ-3В-реконструкция и изображение в аксиальной плоскости
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Титановая пластина Medpor с покрытием из полиэтилена. МСКТ-3В-реконструкция и фото имплан-тата
Имплантаты из силикона. Фото имплантатов, МСКТ-изображения в кососагиттальной, аксиальной плоскостях, трехмерная реконструкция
Пластина из политетрафторэтилена (экофлон). Фото имплантата, МСКТ-изображение в кососагит-тальной плоскости и трехмерная реконструкция
Реконструктивная пластина с покрытием Synpor представляет собой титановую сетку в форме сектора плоского кольца, внешний радиус которого покрыт гладким нерассасывающимся пористым полиэтиленом сверхвысокой молекулярной массы. Ячейки покрытой части сетки представляют собой трапеции различных размеров, непокрытой — кольца, соединенные друг с другом перемычками (рис. 5). Полиэтиленовое покрытие достоверно на МСКТ на фоне мягких тканей и металла не определяется.
Реконструктивная пластина с покрытием Medpor — титановая сетка, сформированная из це-
Рис. 5
Титановая пластина Яупрог с покрытием из полиэтилена. МСКТ-ЭБ-реконструкция и фото демонстрационной фиксации материала на модели черепа при помощи титановых винтов
почек соединенных между собой колец, с вырезом в задней части для глазодвигательной мышцы и фиксирующими элементами в передней, покрытая с одной или двух сторон слоем пористого или твердого полиэтилена высокой плотности (рис. 6).
Политетрафторэтилен (экофлон) — пористый полимер узелково-фибриллярной структуры. В зоне дефекта имеет произвольную, чаще прямоугольную, форму, толщину 1,3-2,2 мм, плотность 580-640 Ни; плотность сетчатой структуры за счет волокон несколько больше, чем у основы (рис. 7).
Силикон представлен монолитными или перфорированными силиконовыми блоками либо готовыми имплантатами, в том числе покрытыми политетрафторэтиленом, имеющими плотность около 140-180 Ни, однородную структуру, различные формы и размеры в результате предоперационного моделирования (соответствующие замещаемому дефекту с учетом необходимости восстановления эстетики), закругленные края. Чаще всего используются для одномоментного закрытия дефекта и контурной пластики, в связи с чем часто выходят за пределы наружного орбитального кольца и устраняют дефект объема тканей в области имплантации (рис. 8).
12
Техническое обеспечение стоматологической помощи
Таблица МСКТ-признаки имплантатов и трансплантатов, используемых при пластике дефектов и деформаций стенок орбит
Признак Аутокость Металлические имплантаты Полимерные имплантаты
Форма Прямоугольная или близкая к прямоугольной Специфическая для каждого производителя Различные неправильной формы объемные структуры, предопределенные производителем или смоделированные индивидуально
Размеры, мм Длина и ширина зависят от размера дефекта и возможностей донорской зоны, толщина 2,5-3,0 Стандартные, определяются производителем Стандартные, определяются производителем или индивидуальные
Плотность, ни 1200-1500 2900-3100 580-640 - ПТФЭ, 140-180 - силикон
Контуры (края) Закругленные, неровные Четкие, ровные Четкие, ровные, закругленные
Фиксация Титановые винты (металлическая плотность), резорбируемые пины (визуализируются косвенно), шовный материал (не визуализируется) Титановые винты (металлическая плотность), редко резорби-руемые пины (визуализируются косвенно) Резорбируемые пины (визуализируются косвенно), шовный материал (не визуализируется)
Структура Однородная, соответствует структуре кортикальной кости Сетка с разными формами ячеек в зависимости от производителя ПТФЭ — узелково-волокнистая мелкосетчатая структура, силикон - однородная структура
Основные МСКТ-признаки, типичные для используемых материалов, представлены в таблице.
Выводы
1. Мультиспиральная компьютерная томография является методом выбора для контроля пластики дефектов и деформаций стенок орбит.
2. Все виды имплантатов и трансплантатов, используемых для пластики стенок орбиты, имеют характерные МСКТ-признаки.
Литература
1. Караян А. С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2008. С. 134.
2. Николаенко В. П., Астахов В. П. Эпидемиология и классификация орбитальных переломов. Клиника и диагностика переломов нижней стенки орбиты. Ч. 1 // Офтальмологические ведомости. 2009. Т. II, № 2. С. 56-70.
3. Давыдов Д. В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
4. Васильев А. Ю., Лежнев Д. А. Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010. 80 с.
5. Лежнев Д. А. Давыдов Д. В. Костенко Д. И. Возможности современных томографических технологий в диагностике травм и посттравматических деформаций средней зоны лица // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2013. № 5. С. 5-8.
6. Перова Н. Г., Петровская В. В. КЛКТ в диагностике травм челюстно-лицевой области // Материалы Межрегион. науч.-практ. конф. «Байкальские встречи» (Лучевая диагностика травм и неотложных состояний). 2012. С. 305-306.
7. Левченко О. В., Михайлюков В. М., Давыдов Д. В. Безрамная навигация в хирургии посттравматических дефектов и деформаций краниоорбитальной области // Нейрохирургия. 2013. № 3. С. 9-14.
8. Восстановительные операции на верхней трети лица и своде черепа с применением композиции эластомед: докл. на заседании секции эстет., пласт. и реконструктив. хирургии Общ-ва хирургов Москвы и Московской обл. 26.05.2005 г. / Л. А. Брусова, С. А. Еолчиян, А. В. Карнаухова, Л. В. Гер-бова // Анналы пласт., реконструктив. и эстет. хирургии. 2006. № 1. С. 66-67.
9. Результаты испытаний титановых пластин с нанострук-турным покрытием в эксперименте/И. В. Решетов [и др.] // Онкохирургия. 2009. № 2. С. 90-91.
10. Orbital floor reconstruction with a new resorbable polydiox-anon plate/A. Coombes [et al.] // Clinical and experimental ophthalmology. XXIX International Congress of Ophthalmology. Sydney, 2002. Vol. 30. P. 1058.
№ 4(34)/2014 I
биотехносфера
