CC BY
97
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 43
УДК 617.7-001-06-007.58-08
Д.В. РЫЖЕВСКИЙ1, Н.П. ПАШТАЕВ1-3, H.A. ПОЗДЕЕВА12, В.В. ТРУБИН2
1Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10
2Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15
3Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, 428032, г. Чебоксары, ул. Красная площадь, д. 3
Опыт использования аутожировой трансплантации при лечении посттравматического энофтальма
Рыжевский Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий 3 отделением лазерной хирургии, тел. (8352) 36-90-37, e-mail: drpl@mail.ru
Паштаев Николай Петрович — доктор медицинских наук, профессор, директор филиала, заведующий кафедрой офтальмологии и отоларингологии медицинского факультета, заведующий курсом офтальмологии, тел. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, доцент курса офтальмологии, тел. (8352) 36-90-81, е-mail: npozdeeva@mail.ru
Трубин Валерий Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, тел. (8352) 36-90-37, e-mail: valemfs@mail.ru
Энофтальм — частое состояние западения глазного яблока. Основной причиной развития энофтальма является травматическое повреждение костных стенок глазницы, а также содержащейся в глазнице жировой ткани. В статье описан метод восполнения недостаточности содержимого глазницы с целью исправления положения глазного яблока в ней. Для этого выполнялось инъецирование взвеси жировых клеток, предварительно аспирированных из подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. При использовании метода получены положительные результаты. Ключевые слова: энофтальм, липофиллинг, травма стенок глазнцы.
D.V. RYZHEVSKY1, N.P. PASHTAEV1-3, N.A. POZDEYEVA1-2, V.V. TRUBIN2
1Cheboksary branch of Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad.
S.N. Fedorov, 10 Traktorostroiteley Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428028
2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation,
428015
3Institute of Advanced Training of Physicians of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, 3 Krasnaya ploshad St., Cheboksary, Russian Federation, 428032
The use of lipofilling in the treatment of post-traumatic enophthalmos
Ryzhevsky D.V. — Cand. Med. Sc., Head of the 3rd Department of Laser Surgery, tel. (8352) 36-90-37, e-mail: drpl@mail.ru Pashtaev N.P. — D. Med. Sc., Professor, Director of the branch, Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology of the Medical Faculty, Head of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru
Pozdeyeva NA — D. Med. Sc., Deputy Director on Research Work, Associate Professor of Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-90-81, е-mail: npozdeeva@mail.ru
Trubin V.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Dentistry, tel. (8352) 36-90-37, e-mail: valemfs@mail.ru
44 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Enophthalmia is a frequent state of retraction of the eyeball. The most frequent cause of enophthalmia is traumatic damage to the bone walls of the orbit and the adipose tissue contained in the eye socket. The article describes the method of making up a deficiency of the contents of the orbit, to correct the position of the eyeball in it. For this purpose, injection was performed of a suspension of adipose cells, previously aspirated from the subcutaneous fat of the anterior abdominal wall. This method of treatment gave positive results.
Key words: enophthalmia, lipofilling, fracture of the walls of the orbit.
Энофтальм — достаточно часто встречающееся состояние смещения глазного яблока от изначального состояния внутрь глазницы. Причиной подобного состояния является изменение соотношения между объемом полости глазницы и объемом тканей, содержащихся в ней. Наиболее частой причиной энофтальма являются переломы костей черепа, формирующих стенки глазницы. По литературным данным [1] энофтальм возникает в следующих случаях:
— После перелома костных стенок глазницы, приведшего к увеличению объема последней;
—В результате тупой травмы орбиты и периорби-тальной области, приведшей к непосредственному повреждению жировой клетчатки, либо последующему ее некрозу;
— По причине сенильной либо аутоиммунной атрофии жировой клетчатки;
При синдроме немого синуса (СНС), достаточной редкой патологии, проявляющейся резким уменьшением объема верхнечелюстного синуса, за счет деформации его костных стенок, что в свою очередь влечет изменение формы и объема орбиты с соответствующей стороны.
По современным статистическим данным, из года в год фиксируется увеличение количества пациентов с переломами костей лицевого черепа. Нарушение целостности стенок глазницы чаще всего происходит при переломах скуловой, верхнечелюстной, лобной и костей назоэтмоидального комплекса, изолированные переломы стенок глазницы встречаются реже [2-4].
Как правило, в первые часы и сутки после перелома стенок орбиты, энофтальм проявляется только в случае массивных переломов. При переломах относительно небольшого объема энофтальм компенсируется отеком орбитальной клетчатки, проявляясь чуть позже по мере купирования посттравматического отека [5].
В современной медицине до сих пор не решен ряд вопросов, связанных с отсутствием общего подхода к лечению переломов орбитальных стенок, к использованию того или иного способа пластики глазницы. Хирургами-офтальмологами и челюстно-лицевыми хирургами используется множество алло-и аутогенных трансплантатов и имплантатов для восстановления глазницы: аутотрансплантаты, титановые конструкции, имплантаты из политетрафторэтилена, силикона, полипропилена, акриловых пластмасс [6-8]. Тем не менее, не вызывает сомнения утверждение, что оперативное вмешательство при орбитальных переломах должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим. Целью оперативного лечения является воссоздание целостности контуров и первоначального объема глазницы, репозиция мягких тканей и восстановление подвижности глазного яблока [9]. К сожалению, нередко даже при вовремя и успешно проведенном оперативном лечении энофтальм может нарастать. Причиной этого, как рассматривалось выше, является посттравматическая атрофия орбитальной клетчатки и/или фиброз глазодвигательных мышц.
Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в подобных случаях, в первую очередь жа-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
луются на западение как верхнего века, а именно пальпебральной складки, так и всего глазного яблока в целом. Как правило, жалобы на двоение в глазах отсутствуют, либо незначительная диплопия проявляется лишь в крайних положениях глазных яблок.
Материал и методы
Для коррекции подобного состояния в клинике используется следующий метод оперативного лечения. До вмешательства, помимо общеклинических исследований, оценивалась разница объема глазницы со здоровой стороны и стороны поражения, посредством спиральной компьютерной томографии. Таким образом, выяснялся объем недостаточности орбитального жира в пораженной глазнице. Затем в операционной производилась щадящая аспирация необходимого количества подкожного жира с передней брюшной стенки. Аспирирован-ные массы отмывались и центрифугировались до получения чистой фракции жировых клеток. Затем дериват жировой ткани через прокол кожи нижнего века инъецировали в полость орбиты ретро-бульбарно до визуальной коррекции энофтальма и под глазное яблоко при необходимости коррекции гипофтальма. Также инъекцию производили под тарзорбитальную фасцию верхнего века, в объеме достаточном для коррекции западения пальпе-бральной складки. Все оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией с небольшой седацией пациента. В послеоперационном периоде пациенту назначали антибиотики и болеутоляющие. Метод был применен нами при лечении 8 пациентов.
Результаты
Во всех случаях эффект был положительным. Отеки купировались у всех пациентов уже на 10-14 сутки после операции. Объем прижившегося жира и степень компенсации посттравматической деформации оценивали на третий и шестой месяц после проведенной операции. Пяти пациентам было достаточно одной инъекции, двум — 2-х, одному — 3-х инъекций.
Приводим характерный клинический случай.
Пациент А., 31 год, обратился в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в июне 2015 года на 5-й день после получения бытовой травмы, с жалобами на двоение в глазах, усиливающееся при взгляде вверх, ассиметрию положения глаз и боли в левой окологлазничной области. Объективно: гипофтальм слева 4 мм, энофтальм отсутствует, умеренный отек век левого глаз, конъюнктива инъецирована, значительное отставание левого глаза и ограничение его подвижности при взгляде вверх. По данным компьютерной томографии костей черепа определяется наличие изолированного перелома нижней стенки левой орбиты, с пролабированием комплекса парабульбарных тканей в левый верхнечелюстной синус. После проведенных общеклинических исследований, под общей анестезией, пациент был прооперирован. Чрезкожным доступом по левому нижнеглазничному краю был выполнен вход в левую орбиту, тупо
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина
45
Рисунок 1.
Фотография пациента А.: а — до введения аутожира; б — через 7 дней после введения жира
Рисунок 2.
Фотография пациентки Н.: а — до введения аутожира; б — через 6 месяцев после введения жира
Рисунок 3.
Фотография пациента Б. жира
а — до введения аутожира; б — через 12 месяцев после введения
прошли к костному дефекту. Комплекс ущемленных тканей был высвобожден и репонирован в правильное положение, окончатый дефект нижней стенки глазницы был протезирован термомоделируемым имплантатом «Реперен». Через 7 дней после операции пациент был выписан с улучшением. На момент выписки сохранялось незначительное двоение в глазах, подвижность левого глазного яблока значительно улучшилась, гипофтальм слева был устранен, энофтальм отсутствовал. Через 5 месяцев пациент обратился к нам повторно с жалобами на западение левого глазного яблока. На момент осмотра: энофтальм слева 6 мм, движения глазных яблок в полном объеме, диплопия появлялась при взгляде вверх. Пациенту выполнено оперативное лечение по предложенной методике. На момент выписки через 7 дней, экзофтальм слева 2 мм (рис. 1). При осмотре через 3 месяца после повторной операции энофтальм отсутствовал, жалоб на двоение в глазах не было.
Таким образом, проблема, связанная с тактикой и способами лечения посттравматического энофтальма, не теряет своей актуальности. А применение предлагаемого нами малотравматичного метода лечения дает функционально и эстетически положительные и стойкие результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Спирко В.К. Причины возникновения, диагностика и методы лечения посттравматического энофтальма (обзор литературы) // Офтальмологический журнал. — 2003. — №4. — С. 8-11.
2. Караян А.С., Кудинова Е.С. Одномоментная коррекция но-соскулоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантантов // Третий Междунар. конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — М., 2002. — С. 63-64.
3. Месхиа Ш.М. Отдаленные результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лица при сочетанной травме: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2009. — С. 2, 14-19.
4. Gellrich N.C., Schramm A. Computer assisted secondary reconstruction of posttraumatic orbital deformity // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — №29. — Р. 1417.
5. Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 20 с.
6. Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. — М., 2011. — №12. — С. 35-42.
7. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Е., Шаманаева Л.С. Реконструкция стенок глазницы при травмах и деформациях // Пластическая хирургия: материалы национального конгресса. — М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. — С. 138.
8. Калашникова Е.Н. Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омск, 2008. — С. 4-21.
9. Дурново Е.А., Хомутинникова Н.Е., Мишина Н.В., Трофимов А.О. Особенности реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета // Медицинский альманах. — 2013. — №5. — С. 159-161.
1ФТАЛЬМОЛОГ1
