CC BY
78
УДК 616.211-089.843
А.Г. Волков
ПЛАСТИКА В РИНОХИРУРГИИ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЕЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ИСТОРИЯ ВОПРОСА)
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии
В обзоре освещены основные направления развития пластики костных структур в ринохирургии: формирование лобно-носового соустья при экстраназальном вскрытии лобной пазухи, закрытие послеоперационных и посттравматических дефектов стенок околоносовых пазух и близлежащих образований лицевого скелета. Рассмотрены материалы для проводимой пластики указанных структур в историческом аспекте. Дано подробное исследование особенностей деминерализованных костных трансплантатов, их физических и пластических свойств, характеристик стимуляции индуцированного остеогенеза и возможности пластической хирургии в работе этим материалом.
Ключевые слова: ринохирургия, пластика, околоносовые пазухи, лицевой скелет, деминерализованные костные трансплантаты.
A.G. Volkov
ROSTOV STATE MEDICAL UNIVERSITY OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT
Rostov State Medical University Otorhinolaryngology Department
This is a review of the principal directions in the development of osteal structure plastics in rhinosurgery: frontonasal anastomosis formation in frontal sinus extra-nasal prosection, filling of post-operation and posttraumatic defects in the walls of paranasal sinuses and face skeleton neighboring areas. Consideration is given to the materials of the above structures plastics in a historical perspective. Deeply studied the peculiarities of demineralized osteal grafts, their physical and plastic properties, induced osteogenesis stimulation and plastic surgery possibilities in the work with this material.
Key words: rhinosurgery, plastics, paranasal sinuses, face skeleton, demineralized osteal grafts.
Различные приемы пластики в ринохирургии используются для замены, соединения или восстановления поврежденных структур и тканей, формирования обходных путей удаления содержимого из околоносовых пазух (ОНП), замещения дефектов и, в конечном счете, для восстановления, сохранения анатомии и физиологии органов.
Наиболее древними и насчитывающими более тысячи лет применения являются способы лечения атрофического ринита и озены путем введения дополнительной ткани в различные анатомические образования полости носа в попытке изменить ламинарное движение воздуха в полости носа на турбулентное. Для этого под слизистую оболочку нижних носовых раковин или\и мукоперихондрий перегородки носа вводили самые различные материалы (ауто-, гомо- или гетерокость; мягкоткан-
ные структуры — твердая мозговая оболочка, брюшина; естественные адаптогены человека).
Другой проблемой, которая длительное время считалась весьма актуальной, является - формирование лобно-носового соустья после экстраназального вскрытия лобной пазухи. Не касаясь причин и необходимости этого вмешательства, нужно отметить, что формирование путей оттока содержимого из оперированной лобной пазухи, а — нередко, и из вовлеченных в воспалительный процесс близлежащих образований (других ОНП, передней черепной ямки), являлось довольно сложной проблемой, так как накладываемое соустье проходит через ряд важных костных структур лицевого скелета, вызывая их деформацию или разрушение. При этом наложение или прокладывание самого лобно-но-сового сообщения (или соустья) недостаточно, а
обязательным элементом ведения правильного послеоперационного периода является попытка стабилизации его эпителиальной выстилки различными способами.
Часть хирургов (условно назовем ее — первая группа) при формировании лобно-носового соустья с целью обеспечении его постоянного функционирования считают оправданным применение различных гетеро-, гомо- и аутотрансплантатов. Так, авторы после формирования лобно-носового соустья для пластики его стенок используют лоскуты слизистой оболочки из: лобной пазухи, боковой стенки носа, полости рта.
Многие другие (или — вторая группа) стремятся к образованию стойкого соустья путем введения в него трубчатых дренажей на время полной эпите-лизации соустья (28-35 дней) для:
1. правильного формирования просвета;
2. предотвращения раздражения его стенок отделяемым из оперированной пазухи;
3. ограничения гиперпластических процессов.
Для достижения этой цели использовали разнообразные материалы: стекло, резину, золото, тантал, виталий — сплав кобальта, хрома и никеля.
Развитие химии полимеров позволило использовать в хирургии лобной области их лучшие качества -биологическую инактивность, пластичность, легкость обработки и стерилизации. Из пластических масс стали изготавливать и дренажи для введения в сформированное лобно-носовое соустье. Так, А.Г. Лихачев [1] рекомендовал вводить дренажи из полиэтилена, Л.Н. Белова [2] - капроновую сетку на полихлорвиниловом тубусе, Y. Erich, G. New [3] -акрила, R. Barton [4] - дакрона, В.А. Скоробога-тый [5] - тефлона, другие авторы — из силастика, силикона, гидроксилапатита.
Наилучшим материалом для дренажной трубки большинство авторов считало тефлон [5, 6]. Хорошо зарекомендовали себя трубчатые эндопро-тезы из биосовместимых полимерных материалов (ЭФОС 1, 2, 3), содержащих антимикробные препараты (диоксидин, хиноксидин) и вещества, способствующие регенерации и эпителизации, преимущественно производные оротовой кислоты [7].
Трубки из всех этих материалов вводили в соустье на самые различные сроки - от 7-8 дней до 4 лет [8].
Однако, несмотря на довольно разнообразный выбор материалов для трубчатых дренажей, число рецидивов заболевания сохранялось на довольно высоком уровне - до 25%. Формированию рубцо-вого стеноза лобно-носового соустья способствовали как обширная раневая поверхность и западе-ние мягких тканей боковой стенки носа и орбиты в просвет искусственного соустья, так и раздражение его стенок дренажными трубками [9]. Все это побуждало клиницистов к поиску новых путей формирования лобно-носового соустья.
Третья группа авторов комбинировала введение ауто-, гомо- или гетеротрансплантатов на плотной основе трубчатого дренажа, необходимого для жесткой фиксации тканевого материала к стенкам образованного соустья. А.Г. Лихачев [1] предлагал кожный лоскут, фиксированный на трубке, Ю.М.
Овчинников и соавт. [10] - коллаген, В.Т. Жолобов [11] - многослойную гетерогенную формалинизиро-ванную брюшину крупного рогатого скота на полиэтиленовой или тефлоновой трубке, В.А. Скоробо-гатый [5] - пуповину плода. Однако использование гетерогенной брюшины вызывало сужение лобно-носового соустья как из-за разбухания брюшины в раннем послеоперационном периоде, так и рубцо-вого сужения соустья после удаления трубки.
Комбинированный дренаж вводили в соустье на 28-30 дней, а после сформирования соустья извлекали через нос. По данным ряда авторов количество рецидивов заболевания несколько уменьшилось, однако оставалось довольно высоким. Исследования морфологов показали, что наибольший рост грануляций происходит из области рубца, образующегося в месте дупликатуры двух листков гетеротрансплантата на стенке лобно-носового соустья, такого, например, как формалинизирован-ная брюшина крупного рогатого скота [12].
Многие авторы указывали на возможность рецидива заболевания при различных способах формирования лобно-носового соустья. Эти исследования навели нас, совместно с А.Н. Помухиной [13], на мысль об использовании непрерывного (безшовного) и бесскладочного гомотрансплан-тата как тканевого компонента комбинированной дренажной трубки для формирования длительно функционирующего лобно-носового соустья. Таковым является естественный проводник жидкости в организме — бедренная артерия.
Формирование лобно-носового соустья производили очень тщательно, сглаживая малейшие неровности на костной поверхности, для того чтобы обеспечить плотное прижатие трансплантата к стенкам соустья. После сформирования лобно-носового соустья на тефлоновую дренажную трубку необходимого диаметра насаживали отрезок артерии по диаметру, равному диаметру трубки. Артерия при этом растягивалась за счет эластичности стенки сосуда. На проксимальной части сосудистого протеза ножницами делали 3-4 насечки вертикально книзу длиной 5-10 мм (рис. 1). Затем комбинированную дренажную трубку через нос вводили в сформированное лобно-носовое соустье и укладывали в нем. Верхний отдел комбинированной дренажной трубки с сосудистым протезом расправляли в устье образованного соустья, а разрезанные края сосуда («лепестки») воронкообразно разводили в стороны и фиксировали к стенкам пазухи. После установки протеза верхний конец тефлоновой трубки длиной 2-3 мм выступал в просвет пазухи. Края сосудистых полосок обрабатывали тканевым клеем, укладывали на стенки устья и прижимали на 2-3 мин (рис. 2). Такая фиксация комбинированной дренажной трубки обеспечивала ее стабильное положение в соустье на длительное время и служила для улучшения оттока, предотвращая застаивание раневого отделяемого в нижних отделах пазухи, а также для предупреждения зарастания вновь сформированного лобно-носового соустья. По завершению формирования лобно-носового соустья (28-35 дней) тефлоновую
дренажную трубку легко удаляли, а сосудистый фрагмент становится частью стенки лобно-носово-го соустья. Гладкий и ровный эндотелий сосуда, образовав стенку лобно-носового соустья, значительно улучшал условия дренирования и аэрации
пазухи, длительное время сохраняя исходный диаметр соустья. Число рецидивов заболевания после вмешательства с формированием лобно-носового соустья описанным способом не превышало 0,8%
[14].
Комбинированная дренажная трубка по А.Г.Волкову и А.Н.Помухиной (1981)
Общий ВИД I ?
1 ЭТАП 2 ЭТАП 3 ЭТАП
Рис. 1. Этапы формирования комбинированной дренажной трубки.
Рис. 2. Комбинированная дренажная трубка установлена в сформированное лобно-носовое соустье.
Однако после внедрения в клиническую практику методик щадящей эндоназальной хирургии и инструментов для их осуществления формирование соустья таким образом применяют редко и только при массивных радикальных вмешательствах. В то же время использование методов эндоназальной хирургии дает возможность уменьшить степень ин-вазивности вмешательства, однако не исключает, а даже предполагает экстраназальные этапы операции [15].
В последние десятилетия наиболее актуальной является проблема замещения костных дефектов в стенках околоносовых пазух и близлежащих структурах лицевого скелета.
Причины повреждений этих костных образований можно свести к следующим: 1) травмы или их последствия; 2) дефекты после хирургических вмешательств; 3) разрушения мукоцеле или доброкачественными опухолями (остеомами, гемангио-мами).
Необходимо рассмотреть первые две из указанных групп причин более подробно, так как разрушения костных структур ОНП, полученные в результате травмы или удаления инородного тела, должны подвергаться тем же пластическим реконструкциям, что и полученные при удалении муко-целе или доброкачественных остеом.
Попытки выявить и применить универсальный материал для пластики костных структур ОНП и близлежащих отделов лицевого скелета пока результатов не дали. Да и может ли существовать такой универсальный материал?!
Этот тезис можно попытаться подтвердить или опровергнуть следующим образом. В последнее десятилетие проблема травматизма стала особенно острой в связи с возникновением межнациональных конфликтов, криминализацией мирной жизни и использованием новых боевых средств. В структуре травмы по локализации повреждения средняя зона лица, в том числе и носоглазничный комплекс, составляет от 6 до 24% [16, 17] и является не только медицинской, но и социальной проблемой. Характерной чертой травм лицевого скелета является высокая частота переломов стенок глазницы, которые встречаются в 20-80% случаев, среди которых переломы нижней и внутренней стенок глазницы составляют до 90% от всех переломов, причем имеет место тенденция роста частоты такого рода повреждений [17].
Лечение указанной травматической патологии может быть только хирургическим — путем ревизии области перелома, интерпозиции мягких тканей и репозиции отломков. Стабилизировать положение фрагментов костных структур верхней стенки верхнечелюстной пазухи можно попытаться восстановлением ее «непрерывности» различными способами, в основном - введением в просвет орбиты каких-либо материалов в количестве достаточном, чтобы перекрыть область посттравматического дефекта. При этом хирурги используют полимеры - силикон, тефлон, гомо- и аутотран-сплантаты - лиофилизированную широкую фасцию бедра, надкостницу сосцевидного отростка, ткани сустава нижней челюсти, аутогенную кость стенок верхнечелюстной пазухи, консервированный
кадаверный реберных хрящ; а также - гидрокси-лапатит, сверхвысокомолекулярный полиэтилен и титановую сетку с напыленным биоситаллом, листы лактосорбида, в дальнейшем разлагаемые микроорганизмами, титановые сетки, пористый политетрафторэтилен, полидиоксаноновую фольгу.
H.H. Lee et al. [18] предлагает использовать аутогенные трансплантаты из подвздошной кости или ребра больного, R. Kontio, С. Lindqvist С. [19] поддерживают это мнение, но считают, что результаты вообще при этом довольно сомнительны.
Ю.А. Медведев [20] применяет для лечения переломов скулоглазничного комплекса различные конструкции из никелида титана с памятью формы, а также перфорированные мини-пластины и мини-скобки с применением двух или трех точек фиксации.
Но вот в специальной литературе стали появляться работы с использованием деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ). Так, В.И. Савельев, Ю.С. Когинов [21] рекомендовали вводить в просвет глазницы фрагмент ДКТ, взятого из вертлужной впадины трупа, А.Г. Волков, Н.И. Бастриков [22] вводили этот материал в орбиту через ткани лица.
На приведенном примере можно видеть, что существует значительное количество мнений на использование того или иного материала и способа его применения.
Значительное число клиницистов последние десятилетия придерживаются мнения о необходимости закрытия послеоперационного дефекта в стенках ОНП после любого хирургического вмешательства на них, то есть произвести костную пластику.
Костная пластика - собирательный термин, обозначающий многие операции на костях скелета, связанные с исправлением их длины, объема и формы, а также с улучшением условий сращения костных отломков и ликвидацией недостатка костной ткани, возникшего между ними по той или иной причине. Довольно часто костная пластика осуществляется с использованием трансплантатов, получаемых у самого больного (аутопластика), умершего человека (аллопластика) или животного (ксенопластика). Трансплантация эмбриональных тканей, тканей от плодов и мертворожденных носит название брефо-пластики. Пересадка кости может быть свободной с нарушением сосудистых связей, свободной с их восстановлением и несвободной, т. е. без разобщения сосудистых связей, и осуществляется либо на свое, либо на другое место. В первом случае говорят об ортотопической пересадке, во втором - о гетеротопической. Существует еще и эктопическая (вне костного ложа) пересадка, при которой трансплантат с целью так называемой биологической или другой подготовки помещают на время под кожу, фасцию, внутримышечно или внутри-брюшинно. Термин «эксплантат» свидетельствует о наружном по отношению к коже расположении биологической ткани, «имплантат» - о внутреннем.
При костной аутопластике наблюдаются два морфогенетических эффекта: остеоиндуктивный и остеопластический. В первом случае трансплантат
активизирует малодифференцированные индуци-бельные клетки мезенхимальной ткани, врастающей в него, во втором - клетки эндоста (периоста поврежденной кости [23, 24].
Трудно возразить такому факту, что наиболее близкой структурой для кости лицевого скелета является ауто- или гомокость. Однако аутокость не всегда доступна, ее получение связано с массой проблем, она плохо сохраняется и должна быть использована быстро после взятия [16, 24], так как потребности в таком трансплантационном материале велики.
Деформации лицевого черепа, обусловленные переломами костей носа и передних стенок ОНП, встречаются довольно часто. Это связано с топо-графо-анатомическими особенностями строения носа и ОНП человека, их уязвимостью при широко распространенных производственных, транспортных, бытовых и других травмах. Большое количество травм приходится на область лица и, в значительной степени — на носоглазничную область и область ОНП. В силу тесной взаимосвязи с другими отделами черепа эти травмы чаще всего носят множественный или сочетанный характер. По этой причине они трудно поддаются лечению, часто сопровождаются анатомо-функциональными нарушениями и косметическими дефектами.
Из всех ОНП чаще других подвергаются травме путем прямого воздействия лобные [25, 26], при этом в значительном проценте случаев в процесс вовлекаются близлежащие отделы лицевого скелета [27]. При переломе лобных пазух в травматический процесс вовлекаются одна или несколько стенок. Характер перелома зависит от механизма травмы и его локализации. Прямые переломы, как правило, мелкооскольчатые и локализуются в месте приложения силы в области передней стенки пазухи.
Актуальность проблемы лечения переломов стенок лобных пазух сохраняется в настоящее время, нарастая значительно в отдельных регионах, в том числе и Северного Кавказа [28], так как количество травматических повреждений лицевого скелета составляет значительный процент в группе общей травмы по стране. Не следует также забывать о наличии открытых переломов стенок ОНП.
Проблема лечения открытых переломов стенок лобных пазух до настоящего времени решена далеко не полностью. Перед ринохирургом стоят вопросы, на которые нужно ответить, чтобы определить стратегию, тактику вмешательства и ведения больного в послеоперационном периоде:
1. при обширных многооскольчатых переломах стенок пазух обломки каких размеров следует удалять;
2. в случае повреждения межпазушной перегородки - удалять ее или сохранить;
3. формировать или не формировать лобно-но-совое соустье;
4. в каких случаях рану необходимо вести открытой;
5. производить или не производить первичную пластику стенок пазухи;
6. корригирующие вмешательства в полости носа должны быть срочными или отсроченными и ряд других [14].
Такого же мнения придерживается один из клиницистов R.B.Jr. Stanley [29], считающий невозможным выработку единого принципа лечения для всех переломов лобных пазух из-за многообразия их анатомических вариантов и особенностей травмирующего фактора.
Материалы, применяемые в разные годы для закрытия костных дефектов стенок лобных пазух, весьма разнообразны и совершенствовались по мере развития науки и техники — плексиглас, про-такрил, силикон, фасциальные трансплантаты, ал-лобрефоткань, акрил и пластины из аутогенной кости, костный лоскут из черепа теленка, титановые экраны, виталлиум, металлоимплантаты, различные виды керамических трансплантатов, использование которых продлилось несколько дольше остальных материалов, иономер-цемент (Jono-cap), гидроксилапатит, карбонатгидроксилапатит, углеродный композитный материал «Углекон-М», созданный на основе волокна с наполнением межволоконного пространства химически чистым, биологически инертным пиролитическим углеродом, образующим с костной тканью прямое прочное соединение, а также - имплантаты из этого материала.
В настоящее время считается [30], что все существующие материалы, в той или иной степени отвечающие основным требованиям хирургов: заполнять костный дефект на определенный период времени, не вызывать реакции иммунологического отторжения, обладать способностью к биодеградации с постепенным замещением костью, - делятся на три группы: а. биоорганические (деминерализованный костный матрикс, коллаген, фибриновый клей, фибрин-коллагеновая паста); б. керамические (p-трикальцийфосфатная керамика, коралл, парижский пластырь и др.); в. синтетические полимеры (полимолочная кислота, полиактид-поли-гликолид сополимер, полиангидрид и полиортоэ-стер).
Поврежденные структуры лицевого скелета, в том числе и стенки околоносовых пазух, считаются особенно трудными для восстановления [31], предлагая для этой цели имплантаты на основе сверхвысокомолекулярного полиэтилена и титановых сеток с напыленными частицами биоситалла, модельные пластины из пористого полиэтилена или никелида титана.
Из биологических материалов для закрытия операционного дефекта хирурги использовали свежий аутохрящ из перегородки носа или консервированный гомохрящ, гомокости свода черепа взрослого или эмбриона.
Около двух десятилетий лучшим материалом для пластики стенок околоносовых пазух и других структур лицевого скелета некоторые авторы считали формалинизированные гомохрящ и гомокость [32], а эспериментальные исследования авторов показали, что наиболее приемлемым материалом для пластики лобно-орбитальной области являются костная и хрящевая гомоткани, консервиро-
ванные в 0,5% формалине. Такие ткани устойчивы к инфекции, в ранние сроки плотно срастаются с краями костного дефекта костной спайкой и в дальнейшем равномерно перестраиваются, приводя либо к полному замещению костного дефекта, либо к облитерации костной полости новообразованной костной тканью. По своим пластическим свойствам гомокость не уступала свободно пересаженной аутоко-сти и перестраивалась равномернее. Во время экспериментальных исследований была установлена высокая устойчивость формалинизированных гомотранспланта-тов к инфекции.
Таким образом, аллогенная индуцированная кость представляет собой интересную альтернативу всем видам небиологических средств замещения кости ввиду наличия остеоиндуктивности, а применение ДКТ в качестве стимулятора остеогенеза представляется теоретически обоснованным и перспективным [32].
В качестве материала для пластики костных структур ДКТ обладают необходимыми качествами: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы и простотой механической обработки, отсутствием антигенных свойств и рядом других. Все эти свойства ДКТ позволяют хирургам производить с их помощью такие операции, которые практически невозможны с помощью ригидных трансплантатов. Одним из важных свойств ДКТ является способность к стимуляции репаративных процессов в кости с последующим замещением формы, размера и объПма трансплантированного фрагмента, с возможностью остеогенеза в ране и с патологическим отделяемым [33]. По мере роста новообразованной кости, размер трансплантированного участка ДКТ должен уменьшаться, также как и размер костного дефекта. Это свойство, по мнению некоторых авторов, позволяет осуществлять объективный контроль за остеоиндуктивными взаимоотношениями как трансплантата, так и тканевого ложа [34] в послеоперационном периоде.
J.M. Neigel, P.O. Ruzicka [35] утверждают, что при введении деминерализованной кости в костное ложе начинает формироваться эндохондральный остеогенез, дающий стимул для преобразования местных ячеек как при остеоиндукции, подобно аутогенным трансплантатам. Деминерализованный костный матрикс, считают авторы, стимулирует хемотаксис и преобразование мезенхимальных ячеек в хондробласты. Эта ткань действуют так же, как и остеокласты с местным разрушением кости, одновременно с остеогенезом.
А.К. Покотиленко и соавт. [36] помещали пластинку ДКТ между листками мукоперихондрия перегородки носа белых крыс и констатировали, что в течение первого месяца имплантации в операционной полости происходили процессы экссудации и инфильтрации лимфоидными и макрофагаль-ными элементами окружающей ткани с лакунар-ной и гладкой резорбцией донорского костного матрикса. Одновременно в образующиеся после этого лакуны и полости со стороны надкостницы реципиента врастала фиброретикулярная ткань с кровеносными сосудами, в связи с чем пластинка ДКТ по всему периметру оказалась фиксированной
к собственным тканям животных. К концу первого месяца с помощью остеобластов формировалась сначала остеоидная, а затем - новая молодая костная ткань реципиента. На протяжении второго и третьего месяцев после имплантации в пластинке костного матрикса продолжались глубинные процессы перестройки - в ее внутренних слоях происходило рассасывание и фрагментация оставшихся массивов ДКТ, обрастание костных фрагментов остеогенной тканью с большим количеством разнокалиберных полнокровных сосудов и последующим превращением еП в трабекулы остеоидной и костной ткани. К концу третьего месяца вся имплантированная пластинка ДКТ перестраивалась и состояла из новой, губчатой кости реципиента. Она была трабекулярной, широкопетлистой, костные полости между трабекулами были заполнены жировым костным мозгом. Спустя 6 мес. на месте имплантированного костного матрикса располагалась новая губчатая кость, закрывавшая возникший на операции дефект в скелете перегородки носа. Костные края бывшего дефекта были спаяны «конец в конец» с новообразованной костью и отличались от нее большей степенью кальцификации, что проявлялось большим поглощением гистологического красителя. Между 6 и 9 мес. после трансплантации происходило дальнейшее созревание новой кости, нередко с уменьшением костномозговых пространств и увеличением компактности ее основного вещества.
В отличие от не деминерализованных трансплантатов, ДКТ с большим постоянством индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. ДКТ обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. Лишенные минеральной основы ДКТ быстрее ва-скуляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью [23, 24].
Ю.В. Зотов и соавт. [24] отмечали, что индуктивная активность ДКТ обусловлена наличием в них специфического белка-индуктора, получившего название костного морфогенетического протеина, который принадлежит к растворимым не-коллагеновым белкам-гликопротеинам, играющим важную роль в механизмах иммунитета, в связывании различных биорегуляторов на поверхности клеток, в межклеточных взаимодействиях, в транспорте и циркуляции макромолекул. Морфогенети-ческий белок тесно связан с другими низкомолекулярными белками и что, по всей вероятности, он, как и другие подобные белки, синтезируется в виде более крупной молекулы-предшественника, которая фиксируется на наружной стороне цитоплаз-матической мембраны. Его молекулярная масса у человека около 18000 дальтон. Морфогенетический белок легко диффундирует в любую промежуточную жидкость или гель. Авторы считают, что полноценный костный трансплантат должен обладать тремя основными качествами: 1) привлекать ин-дуцибельные остеогенные клетки-предшественики остеогенеза и обеспечивать их дифференцировку, хондро- и остеобласты; 2) стимулировать синтез ДНК и воспроизводить детерминированные осте-огенные клетки-предшественики, то есть усили-
вать их пролиферативную активность. Чем больше трансплантат содержит белка-индуктора, чем скорее он вступит в контакт с индуцибельными клетками, тем быстрее и качественнее пойдет остеоге-нез. Подтверждением количественной зависимости костеобразования служит и тот факт, что спонги-озная ткань обладает слабой индуктивностью, поскольку содержит меньше индуктора, чем компактная кость; 3) быстро рассасываться, не нарушая при этом процессов костеобразования.
ДКТ обладает следующими преимуществами по сравнению с керамическими и полимерными имплантатами:
- содержит факторы роста (стимулирует остеогенез, ангиогенез, ускоряет созревание и кальцификацию костного матрикса);
- способен к биодеградации (рассасыванию) с замещением костной тканью;
- инертен по отношению к окружающим тканям;
- его волокнистая основа является естественным субстратом для организма;
- деминерализованный трансплантат может являться матрицей для прорастания первичных сосудов;
- имеет значительную пористость;
- способен адсорбировать, а затем выделять в течение определенного времени лекарственные средства, стимуляторы остеогенеза (например, гормоны).
Некоторые же авторы на основании своих морфологических исследований утверждают, что пористость ДКТ способствует имплантации костных структур в месте приживления.
Основоположник исследования и применения ДКТ в нашей стране В.И. Савельев [23], резюмируя данные своих многолетних и обширных клинических, лабораторных и рентгеновских исследований, писал в рекомендациях к широкому практическому использованию трансплантатов, что применяемые методы химической стерилизации костной ткани не нарушают ее важных биологических свойств, определяющих в конечном итоге положительный исход пластических операций. Автор считал, что стерилизованная кость не вызывает в организме реципиента патологических сдвигов; после пересадки она выполняет механическую роль, стимулирует костеобразование и подвергается перестройке с замещением полноценными костными структурами. В то же время белок, подвергнутый обработке формалином, изменяет свои антигенные свойства. Изменение иммунологической активности ткани объясняется специфическими реакциями между белком и формальдегидом и В.И. Савельев [23] считает, что формалин не только влияет на генетический код, но и способствует сохранению биологических свойств консервируемых тканей.
В настоящее время в ЦИТО им. Н.Н. Приорова изготавливается костно-пластический материал — деминерализованный костный аллотрансплан-тат (ДКИ) под названием «Перфоост», который представляет собой частично или полностью деминерализованные перфорированные пластины, изготовленные из костной ткани аллогенного происхождения, стерилизованные ионизирующим излучением потоков быстрых электронов.
Методика получения костных имплантатов включала предварительный этап обработки на-
тивной кости, направленный на удаление мягких тканей и миелоидного компонента. Деминерализация заготовок проводилась 0,6 и 1,2 N раствором соляной кислоты при комнатной температуре. Затем образцы ДКИ (ДКТ) отмывали водой до получения рН 7,0. После сублимации материал стерилизовали. Доказано, что материал обладает биосовместимостью, высоким уровнем биологической активности и безопасности. ДКИ являются эффективным костно-пластическим материалом, предназначенным для клинического применения у больных разного возраста и с широким спектром костной патологии [34] и полноценно проходит все этапы регенераторного процесса.
Регенерация (лат. regeneratio - возрождение, возобновление) — обновление в процессе жизнедеятельности структур организма (физиологическая регенерация) и восстановление тех из них, которые были утрачены в результате патологических процессов (репаративная регенерация). Физиологическая регенерация включает непрерывное обновление структур. Репаративная регенерация развертывается на базе физиологической и отличается лишь большей интенсивностью проявлений. Поэтому репаративную регенерацию следует рассматривать как нормальную реакцию организма на повреждение, характеризующуюся усилением физиологических механизмов воспроизведения специфических тканевых элементов того или иного органа. Значение регенерации для организма определяется тем, что на основе клеточного и внутриклеточного обновления органов обеспечивается широкий диапазон приспособительных колебаний и функциональной активности в меняющихся условиях среды, а также восстановление и компенсация функций, нарушенных в результате действия различных патогенных факторов. Физиологическая и репаративная регенерации являются структурной основой всего разнообразия проявлений жизнедеятельности организма в норме и патологии. Процесс регенерации развертывается на системном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном уровнях. Осуществляется путем прямого и непрямого деления клеток, внутриклеточных органелл и их размножения. Универсальными формами регенерации являются обновление внутриклеточных структур и их гиперплазия. При этом возможна собственно внутриклеточная регенерация [38].
Репаративная регенерация кости — это не только заживление перелома, при котором компрессионный остеосинтез приводит к значительному сокращению сроков сращения. В биохимическом аспекте различают две основные фазы регенерации костной ткани: 1. фазу образования органического матрикса, характеризующуюся синтезом коллагена и мукополисахаридов; 2. фазу минерализации или кристаллизации, обызвествления, характеризующуюся выпадением кристаллов оксиаппатита в органический матрикс.
Исследования пересаженных тканей изучали на экспериментальных животных преимущественно травматологи, стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, что сказалось и на областях их деятельности. Однако длительность и ход репаративных
процессов представляют интерес и при рассмотрении других отделов человеческого организма.
А.А. Булатов [37], анализируя многочисленные данные, считает, что на сегодняшний день интерес к ДКТ не только не ослабевает, а, напротив, возрастает, что обусловлено способностью данного пластического материала конкурировать с аутоко-стью, а в ряде случаев и опережать ее по ряду параметров: неограниченному количеству, эластичности, устойчивости к инфекции.
В ЛОР клинике РостГМУ проблемами пластики занимаются более 35 лет, а фундаментальные исследования возможностей ДКТ активно и успешно проводятся с 1990 года по настоящее время [39].
Более 20 Патентов РФ было получено на использовании ДКТ в пластике стенок околоносовых, в том числе — и лобных пазух. Так, для восстановления анатомической структуры самых тонких -орбитальных стенок лобных пазух при их тотальном разрушении предложен способ пластики, позволяющий восстановить не только анатомию и полноценное функционирование лобных пазух, но и предотвращение косметических дефектов лица.
Крупный фрагмент ДКТ, приготовленный из продольного среза трубчатой кости (с соответствующей конфигурацией) имел форму полуцилиндра. Его моделировали по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки и устанавливали выпуклостью компактного слоя наружу. Затем верхний отдел ДКТ истончали, симметрично накладывали в нем и нижних отделах лицевой стенки лобной пазухи отверстия. ДКТ вводили под надкостницу
и через наложенные отверстия фиксировали к лицевой стенке. Формировали ложе лобно-носового соустья из остатков его костных структур и в него вводили конусовидную дренажную трубку [40].
Наличие тотальных разрушений орбитальной и лицевой стенок лобных пазух мы считали показанием к проведению двухэтапного хирургического вмешательства по предложенному нами способу [41]. Из ДКТ подготавливали два фрагмента соответственно форме и размерам костных дефектов) — «орбитальный» и «лицевой», предназначенные для пластики соответствующих стенок пазухи. При отсутствии лицевой и орбитальной стенок вначале формировали последнюю, истончая наружные края трансплантата и кости остатков стенок пазухи реципиента. «Орбитальный» трансплантат выкраивали из наружного сегмента компактного слоя большеберцовой кости ДКТ, используя ее естественный изгиб.
Способ используется при массивных разрушениях лицевой и орбитальной стенок с восстановлением не только анатомической, функциональной структуры пазухи и с сохранением косметической правильности и симметрии лица (рис. 3). Следует обратить внимание на то, что в странах Европы и Америки в таких случаях проводят операцию «назализации» с разрушением дна лобной пазухи и выведением лобной пазухи из функционирующих ОНП, а в полости носа в дальнейшем неизбежно развивается атрофический процесс с истинным истончением слизистой оболочки полости носа и носоглотки.
Рис. 3. Сформированные, ранее разрушенные, орбитальная и лицевая стенки лобной пазухи (выделены светло-коричневым цветом).
Еще одним нашим важным достижением ЛОР кафедры можно считать получение Патента РФ на «Способ хирургического лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи» [42, 43], который позволяет не только восстановить структуру верхней стенки верхнечелюстной пазухи и ее
функции, но и стабилизировать положение глазного яблока в орбите (рис. 4), при этом в просвете пазухи формируется жесткая каркасная конструкция. Способ апробирован у большого количества больных и показал свою высокую эффективность и надежность.
Рис. 4. Схема создания опорной конструкции для фиксации верхней стенки верхнечелюстной пазухи
и глазного яблока.
Таким образом, кафедра оториноларингологии Рост ГМУ не только продолжает развитие направления пластической хирургии в нашей специально-
сти и Российской Федерации, но еще и постоянно творчески развивает его [43].
ЛИТЕРАТУРА
1. Лихачёв, А.Г. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа // Руководство по оторинолар.- Т. IV.-М.,Медицина,1963.- С.7-174.
2. Белова Л.Н. Применение дренажей из синтетических материалов для формирования лобно-носового соустья при наружном хирургическом вмешательстве на лобной пазухе// Сб.трудов Ленингр.НИИ по болезням уха, горла и носа.-T.XIV.- Л.,1966.- С.264-369.
3. Erich, J.B. An acrylic obturator employed in the repair of an obstructed fronto-nasal duct / J.B. Erich, G.B. New // Transact. Amer.Academy Ophthalmol.Otolaryngol.- 1947. V.51.- P.628-632.
4. Barton, R. Dacron prosthesis in frontal sinus surgery / R. Barton // Laryngoscope (St.Louis).- 1972. V.82, № 10.- P.1799-1805.
5. Скоробогатый, В.А. Восстановление лобно-носового соустья при наружном хирургическом вмешательстве на лобной пазухе / В.А. Скоробогатый // ЖУНГБ.- 1969.-№ 1.- С.73-77.
6. Черных В.Г. Клинико-анатомические параллели лобно-но-сового соустья (Мор-фол.и клинич.исследование): Авто-реф. дис. канд. мед. наук.- М.-Ижевск,1974.- 170с.
7. Клочихин А.Л. Течение послеоперационного периода у больных с временным эндопротезированием вновь сформированного лобно-носового соустья после операций на лобных пазухах / А.Л. Клочихин, Г.И. Марков, В.В. Шилен-кова // Рос.Ринол.- 1996.- № 2-3.- С.83-84.
8. Siirala, U. Vitallium tube as a substitute for the nasofrontal duct / U. Siirala // Acta oto-laryng.- 1957. V.47, № 2.- P.181-188.
9. Григорьев, Г.М. Топографическая анатомия органов уха,
горла, носа, шеи и основы оперативной ЛОР-хирургии / Г.М. Григорьев, А.А. Быстренин, Н.М. А.М. Новикова. -Руководство.- Изд-во УГМА: Екатеринбург. - 1998.- 178с.
10. Овчинников, Ю.М. О применении коллагеновых трубок при хирургическом лечении больных хроническими синуи-тами / Ю.М. Овчинников, В.А. Малосолов, А.М. Корниенко // V съезд оторинолар.Украины (Тез.докл.).- Донецк,1977.-С.290-291.
11. Жолобов, В.Т. Об оперативном лечении больных хроническим фронтитом с применением гетерогенной брюшины / В.Т. Жолобов // Вестн.оторинолар.- 1965.- № 3.- С.30-35.
12. Крассовский, И.С. Особенности морфологии лобно-носо-вого соустья, сформированного различными способами / И.С.Крассовский // Тез.докл.научно-практ.конф.- Кемеро-во,1976.- С.92-96.
13. Помухина, А.Н. Пластика лобно-носового соустья лиофи-ли-зированной артерией / А.Н. Помухина, А.Г. Волков // Вестн.оторинолар.- 1982.- № 1.- С.67-68.
14. Волков А.Г. Лобные пазухи.- Ростов н\Д:Феникс, 2000. - 512 с.
15. Пискунов, С.З. Особенности хирургических вмешательств на лобной пазухе при воспалительных и травматических поражениях / С.З. Пискунов, Е.И. Курятина, В.И. Тарасов // Вестн.оторинолар.-2011.- № 1.-С. 21-23.
16. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное аген-ство», 2006. - 340 с.
17. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса: Автореф. дис. докт. мед. наук.-М., 2008.- 33 с.
18. Lee, H.H. Reconstruction of orbital floor fractures with maxillary bone / H.H. Lee, N. Alcaraz, A. Reino // Arch.Otolar. -- Head & Neck Surg.- 1998. V.124, № 1.- P. 56-59.
19. Kontio, R. Management of orbital fractures / R. Kontio,
C. Lindqvist // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. - 2009. Vol. 21, № 2. - P. 209-220.
20. Медведев, Ю.А. Переломы скулоглазничного комплекса. Клиническая классификация. Принципы хирургического лечения с помощью конструкций из никелида титана / Ю.А. Медведев // Анналы пластич.реконстр. и эстетич.хи-рургии.- 2006.-№4.-С. 106-108.
21. Савельев В.И., Когинов Ю.С. Способ восстановления нижней стенки глазницы.- А.с. № 1607804, опубл. 23.11.1990 в БИ № 43.
22. Волков, А.Г. Хирургическое лечение переломов нижней стенки орбиты. Проблема реабилитации в оториноларингологии / А.Г. Волков, Н.И. Бастриков . - Тр. Всероссийск. науч.-практ. конф. Самара, 2003. - С. 225-226.
23. Савельев, В.И. Некоторые теоретические аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани / В.И. Савельев В.И. - В кн.: Получ. и клинич. применен. деминер. костн. транспл. Л., 1987. - С. 4-12.
24. Зотов, Ю.В. Хирургия дефектов черепа «АЙЮ - Издательство» / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов Р.Д., В.И. Савельев. - СПб, 1998. - 184 с.
25. Благовещенская, Н.С. Сочетанные повреждения лобных пазух и мозга/ Н.С. Благовещенская. - М., 1972. - 272 с.
26. Sakas, D.E. Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair / D.E. Sakas,
D.J. Beale, A.A. Ameen A.A. et al. // Journ.Neurosurg.- 1998. V.88, № 3. - P. 471-477.
27. Майкова-Строганова, В.С. Кости и суставы в рентгеновском изображении / В.С. Майкова-Строганова, Д.Г. Рохлин T.III «Голова».- Л.:Ленинградск.изд-во,1955.- С.102-104.
28. Волков, А.Г. Острая травма лобных пазух: Матер^ Всерос. научно-практ.конф. «Наука и практика в оториноларин-гол.» / А.Г. Волков, А.О. Гюсан.-В кн. «Вестн.оторинолар.».-2006.- № 5.-Прилож.-С. 209.
29. Stanley, R.B. Immediate reconstruction of contaminated central craniofacial injuries with free autogenous grafts / R.B Jr. Stanley, M.S. Schwartz // Laryngoscope.- 1989. V.99, № 10 Pt 1.- P.1011-1015.
30. Современные возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани / Омельяненко Н.П [и др.] // Вестн. травматол. и ортопед. -2002. -№ 4.- С. 85-88.
31. Кассин В.Ю. Экспериментальные исследования по биосовместимости имплантатов на основе полимеров и биокерамики для пластики костных дефектов околоносовых пазух. Проблемы имплантологии в оториноларингологии: Сб. тр. IX научно-практ.конф.оторинолар. г.Москвы.-М., 2000. С. 18-21.
32. Меланьин, В.Д. Репаративные процессы в лобной пазухе после заполнения хрящевыми трансплантатами / В.Д. Меланьин // Вестн.оторинолар.- 1981.- № 2.- С.43-47.
33. Кириллова, И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза / И.А. Кириллова // Хирургия позвоночника.- 2004.- №3; -С. 105-110.
34. Лекишвили, М.В. Разработка и применение костно-пла-стических материалов в травматологии и ортопедии / М.В. Лекишвили, В.В. Зайцев, М.Г. Васильев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2009.- № 1.-С.56-59.
35. Neigel, J. Use of demineralized bone implants in orbital and craniofacial reconstruction and a review of the literature / J. Neigel, P. Ruzicka // Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery.-1996.V.12, № 2.- P.108-120.
36. Покотиленко, А.К. Экспериментальное обоснование применения деминерализованной аллокости для пластики околоносовых пазух // А.К. Покотиленко, В. А. Сивач . - Тез^П Съезда оторинолар.Укр.ССР- Киев,1989. - C.248-249.
37. Булатов, А.А. Деминерализованные костные трансплантаты и индукционный остеогенез / А.А. Булатов // Травматология и ортопедия России.-2005.-№ 2(35)-С.53-59.
38. Лищук, В.А. Механизмы самовосстановления / В.А. Лищук, Е.В.Мосткова // Валеология.-2002.-№ 1.-С. 4-13.
39. Волков А.Г. Ринология - ведущее направление разработок Ростовской ЛОР кафедры за последние годы.- В кн.: Матер^ межрегиональной научно-практ. конф.оторинол. Южного и Северо-Кавказ.федер. округов с межд.участием (Ростов н/Д, 15-16 июня 2012).- Ростов н/Д, 2012.-С. 3-11.
40. Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух / А.Г.Волков, Н.А.Захарова // Патент РФ на изобретение № 2165741.- опубл. 27.04.2001.-Бюл.№12.
41. Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух \ А.Г. Волков, Н.А. Захарова \\ Патент РФ на изобретение № 2165741, опубл. 27.04.2001.- Бюл.№12
42. Способ хирургического лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи \ А.Г. Волков, А.Р. Боджоков \\ Патент РФ № 2428944, опубл. 20.09.2011 Бюл. № 36.
43. Боджоков А.Р. Пластика костных дефектов околоносовых пазух деминерализованными костными трансплантатами (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. докт. мед. наук.- Ростов н/Д, 2012. - 42 с.
