CC BY
28
УДК: 616.248.036:575.111-07
Фещенко Ю. I., Яшина Л. О., ¡гнатьева В. I., Назаренко К. В., Полянська М. О., Отмах С. Г. МОЖЛИВОСТ1 ВИЗНАЧЕННЯ ФЕНОТИП1В ТЯЖКО1" БРОНХ1АЛЬНО1 АСТМИ
НА ЕТАП1 ПЕРВИННО1" МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ
ДУ «Нацгональний ¡нститут фтизгатрГГ г пульмонологи ¡м. Ф. Г. Яновського НАМН УкраГни»
(м. КиГв)
ignatieva@ifp.kiev.ua
Робота е фрагментом держбюджетноУ НДР Н1ФП НАМНУ «Розробити алгоритм д\агностики, ведення \ прогнозування тяжкого переб\гу бронх\альноУ астми ¡з урахуванням фенотип\в захворювання», № держ-реестрацп0116Ы000188.
Вступ. Бронх\альна астма (БА) е гетерогенним захворюванням, яке характеризуемся хрон\чним запаленням дихальних шлях\в. Астма проявляеть-ся рецидивуючими респ\раторними симптомами, такими як свистяче дихання, задишка, скутють у грудн\й кл\тц\ та кашель, як\ зм\нюються з часом \ за штенсивнютю, а функцюнально характеризуемся вар\абельною бронхообструкц\ею [1,2]. Особливою проблемою як для л\кар\в, так \ для пац\ент\в, чле-н\в Ух с\мей, сусп\льства в ц\лому е тяжка БА. Саме вона асоц\юеться з високим ризиком тяжких, житте-загрозливих загострень, застосуванням швазивноУ вентиляцп та смертю. На неУ припадають основн\ економ\чн\ витрати, пов'язан\ як з базисною терап\-ею, так \ л\куванням загострень [6].
Наявний на сьогодення арсенал медикаментоз-них засоб\в дозволяе контролювати переб\г астми у бтьшост пац\ент\в. Проте, у 5,0-10,0 % хворих, незважаючи на адекватно призначену терап\ю, за-довтьнене волод\ння техн\кою шгаляци, високу при-хильнють до л\кування, контроль над захворюванням не досягаеться. В таких випадках говорять про тяжку БА, або тяжку для терапп астму [4]. У розряд тяжкоУ може перейти \ контрольована БА, при спроб\ зменшення доз ¡нгаляц\йних або оральних кортикос-тероУд\в, або скасуванн\ рекомб\нантних антитт (на-приклад, анти 1дЕ).
У багатьох наукових досл\дженнях з питань тяжкоУ астми пщкреслюеться, що астма е гетерогенним захворюванням. Тому кгмычно доцшьним е видтен-ня окремих фенотип\в БА [2].
До найбтьш поширених фенотип\в вщносяться: алерпчна та неалерпчна БА, астма з п\зн\м початком, БА з ф\ксованою бронхообструкц\ею, астма з ожиршням та астма в поеднанн\ з ¡ншими супутн\ми захворюваннями, як\ обтяжують переб\г БА [6,12]. Найбтьш часто астма поеднуеться з алерпчним ри-н\том, пол\позним етмоУд\том, атоп\чним дерматитом, серцево-судинними захворюваннями, синдромом обструктивного апное-ппопное сну (СОАГС) [10,17,22], хрон\чним обструктивним захворювання легень (ХОЗЛ), гастро-езофагально-рефлюксною хворобою (ГЕРХ), депрес\ею [15,16], ожир\нням [9].
Першою ланкою, куди звертаються хвор\ з ран-н\ми симптомами даноУ патологи е с\мейн\ л\кар\. На цьому етап\ визначення фенотип\в тяжкоУ БА вщбува-
еться при анал\з\ анамнезу захворювання \ в\дпов\д\ на попередне л\кування, але в подальшому потребуе уточнення. Весь арсенал д\агностичних дослщжень \ фенотипування проводиться для досягнення одн\еУ мети - успшного л\кування даноУ патологи, досягнення нормальноУ якост життя пац\ент\в.
Для визначення фенотипу в кожному конкретному випадку необхщно проводити всеб\чне обсте-ження хворого [18,23]. Кожна ланка надання медич-ноУ допомоги мае своУ можливост [19].
На первинн\й ланц\ л\кар може з\брати ретель-ний анамнез захворювання за допомогою спец\аль-них анкет та опитувальник\в щодо симптом\в, р\вня контролю БА, потреби в препаратах «швидкоУ допомоги», супутньоУ патологи. Протягом останн\х рок\в у кл\н\чн\й практиц\ широко застосовуються астма-контроль тест (АСТ) та опитувальник з контролю астми (ДОО). Це дае л\карев\ можливють об'ективно оц\нити вщповщь пац\ента на л\кування, пщтвердити правильнють д\агностичних \ терапевтичних р\шень в кожному окремому випадку [8,12].
Сьогодн\ також широко обговорюеться \ ви-користовуеться терм\н «як\сть життя», як реальна можливють юльюсно \ як\сно оц\нити функц\ональн\ можливост хворого в його повсякденному житп. встановити здатнють пац\ента адаптуватись до про-яв\в хвороби, оц\нити ефективнють проведеного л\-кування. Для оц\нки якост життя хворих з респ\ра-торними симптомами застосовуеться опитувальник якост\ життя госп\таля святого Георг\я.
Для визначення супутньоУ патологи також можна застосовувати спец\альн\ опитувальники. Часто бронхообструктивн\ захворювання супроводжують-ся синдромом сонного апное-ппопное сну. Тому для оц\нки якост\ сну та визначення наявност\ денноУ со-нливост\ застосовують шкалу сонливост\ Епворта [11,15,26].
Депрес\я д\агностуеться у 37,0-71,0 % хворих на обструктивн\ захворювання легень, що значно вище, н\ж у загальн\й популяц\У [13]. Доведено, що депрес\я е бтьш точним предиктором зниження денноУ активност\ у хворих, н\ж показник РЕУ1 [21].
Таке багатогранне, комплексне обстеження, яке включае: вивчення анамнезу, клшко-функцюналь-них особливостей, в\дпов\д\ на л\кування та вияв-лення супутн\х захворювань у хворих на БА за додат-ковими анкетними даними, дозволить розробити технолог\ю д\агностики тяжкоУ бронх\альноУ астми на етап\ первинноУ медичноУ допомоги, з подаль-шим дообстеженням в закладах другого та третього р\вн\в медичноУ допомоги для уточнення фенотип\в
тяжкоУ БА ¡з застосуванням широкого кола д1агнос-тичних мeтодiв дослiджeння та призначення адекватного патогенетично обумовленого л^вання.
Метою даного дослщження було - визначити фенотипи тяжкоУ бронхiальноi астми на пiдставi ан-кетування, ктычних та функцiональних мeтодiв об-стеження на етап первинноУ медичноУ допомоги.
Об'ект i методи дослщження. Дослщження було узгоджено ¡з локальним ксиштетом з медично! етики Н1ФП НАМНУ, учасники були ознайомлеш ¡з протоколом досль дження та тдписали форму ¡нформовано! згоди на участь в дослщженш.
Робота виконувалась за рахунок кошт1в державного бюджету.
Обетежено 200 хворих на БА для виявлення серед них пащент1в з фенотипами тяжко! астми. Yci XBopi до обсте-ження в ¡нститут1 були шд наглядом лжар1в первинно! ланки заклад1в охорони здоров'я. Дiагноз астми був встановлений вiдповiдно Наказу № 868 МОЗ УкраУ-ни вщ 08.10.2013 р. "Про затвердження та впрова-дження мeдико-тeхнiчних докумeнтiв зi стандарти-зацii медичноУ допомоги при бронхiальнiй астмГ' [6].
Усi 200 хворих на БА були включен у вщкрите об-сeрвацiйнe доотдження з метою виявлення па^ен-^в з фенотипами тяжкоУ астми.
УЫм пацieнтам проводилось: збiр анамнезу ¡з ви-значенням вiку, в якому пацieнтовi був виставлений дiагноз астми, тривалост захворювання, алерпчно-го та атоычного анамнезу, лiкування, яке отримуе пацieнт, виявлення привeржeностi до лкування, вщ-ношення до курiння, наявност супутньоУ патологii (з1 слiв патента та наявних виписок). Отриманi дан заносили до iндивiдуальноi карти хворого.
Для оцЫки симптомiв БА та визначення контр-ольованостi переб^у захворювання хворим було за-пропоновано заповнити опитувальники: тест контролю над астмою (ACT) i опитувальник щодо контроля астми (ACQ). Астма вважалась неконтрольованою при значены загального рахунку ACT < 20 балiв та середнього рахунку опитувальника ACQ > 1,5 балiв) [12].
Для виявлення задишки та оцiнки УУ тяжкост1 застосовувалась модифiкована шкала задишки mMRC, яка дозволяе оцiнити порушення фiзичноУ активностi, що пов'язане з задишкою [7]. З метою оцЫки виражeностi рeспiраторних симптомiв пацг енти заповнювали також тест оцiнки ХОЗЛ (Chronic obstructive pulmonary disease аssessment test (CAT)) [7]. При значены CAT > 10 балiв вважалося, що хво-рий мае виражен симптоми захворювання.
Для виявлення симптомiв дeпрeсii всiм хво-рим було запропоновано заповнити анкету стану здоров'я патента PHQ-9, за результатами якоУ ви-являли депресивний eпiзод (ДЕ) та оцшювали сту-пiнь його вираженост [16]. При значeннi PHQ-9 < 5 балiв - ДЕ вважався вщсутым, 5-9 балiв - легким, 10-14 - середым, 15-19 - середньотяжким, а при значены 20-27 балiв - тяжким.
Патентам, у яких за даними анкети PHQ-9 були виявлен ознаки депресп, призначалася консульта-цiя лiкаря психiатра з метою верифкацп дiагнозу ДЕ, для чого додатково було застосовано шкали Монт-гомeрi-Aсбeрга i Cпiлбeргeра.
Так, шкала Монтгомер\-Асберга, для оц\нки симптом\в депрес\У, розроблена для швидкоУ \ точ-ноУ оц\нки тяжкост\ депрес\У та УУ динам\ки в процес терап\У (МАО1РБ) [20]. При значенн\ МАО1РБ < 15 - ДЕ вважався в\дсутн\м, при значенн\ МАО1РБ 16-25 -легким, при значенн\ МАО1РБ 26-30 - середньоУ тяж-кост\, а при значенн\ 30 \ > - тяжким ДЕ.
Для визначення наявност\ денноУ сонливост\ хворим пропонувалося заповнити шкалу сонливост\ Еп-ворта [22,25]. Оц\нка сонливост\ за шкалою Епворта проводилася наступним чином: 0-5 бал\в - норма; 6-8 бал\в - початкова ступ\нь сонливост\, 9-12 бал\в - пом\рна, 13-18 - бал\в - виражена, 19 \ б\льше -крайня ступ\нь сонливост\. Також застосовувалась шкала МоБАБ, де враховуються в\к (> 55 рок\в - 4 бали, стать - чолов\ча - 2 бали, об'ем шиУ > 40 см - 4 бали) та ожир\ння (1МТ 25-30 кг/м2 - 3 бали, > 30 - 5 бал\в, храп - 2 бали). Рахунок > 8 бал\в оц\нювали як високу ймов\рн\сть порушень дихання ув\ сн\ [24].
Для визначення тяжкост\ переб\гу захворювання та оц\нки якост\ життя хворих заповнювався опитувальник якост\ життя госп\таля святого Георг\я [14].
Тяжк\сть загострення БА визначали за останы 12 м\сяц\в за наступними ознаками: легкими вважа-лись загострення, як\ потребували зб\льшення дози та частоти прийому КДБА; загострення середньоУ тяжкост\ оц\нювали за терм\ном застосуванням кур-с\в системних кортикостероУд\в - тривал\стю > 3 дн\в внасл\док загострення астми без госп\тал\зац\У; тяжким вважалось загострення астми, що потребувало госп\тал\зац\У.
Вс\ пац\енти були опитан\ щодо анамнезу кур\ння \з визначенням стажу кур\ння за к\льк\стю пачко-ро-к\в, яка визначалась за формулою:
к\льк\стю пачко-рок\в = к\льк\сть сигарет, що пац\-ент викурюе за день
/ 20 Ч к\льк\сть рок\в кур\ння (1)
1ндекс маси т\ла (1МТ) досл\джували за формулою:
1МТ = р\ст (м2) / вага (кг) (2)
Для п\дтвердження д\агнозу, визначення ступеня та зворотност\ бронхообструкц\У ус\м хворим проводилася сп\рограф\я з анал\зом кривоУ "пот\к-об'ем" форсованого видиху. Вивчались наступн\ показники ФЗД: життева емн\сть легень ^С), форсована жит-тева емн\сть легень (FVC), об'ем форсованого видиху за 1 с (FEV1), сп\вв\дношення FEV1/FVC, п\кова об'емна швидк\сть видиху (PEF). Досл\дження проводилось зранку, п\сля 12 - 14 годинноУ перерви в прийманн\ л\к\в. Враховувалися \ заносилися до \нди-в\дуальноУ карти пац\ента значення показник\в ФЗД, як\ були отриман\ до та через 15 - 30 хвилин п\сля 4-х \нгаляц\й Р2-агон\ст\в короткоУ д\У (сальбутамо-лу). Ознакою наявност\ ф\ксованоУ бронхообструкц\У вважалось FEV1/FVC < 0,7 (70,0 %) п\сля прийому бронхол\тика. Ступ\нь тяжкост\ бронхообструкц\У ви-значався за FEV1. Ус\ показники оц\нювались у в\д-сотковому сп\вв\дношенн\ до стандартних величин, розроблених Р. Ф. Клементом та сп\вавт. [3].
На п\дстав\ отриманих результат\в проведених досл\джень розроблена технолог\я д\агностики тяж-коУ бронх\альноУ астми на етап\ первинноУ медичноУ допомоги.
Таблиця 1.
Демографтш, функцюнальт, ктшчш характеристики обстежених пацieнтiв (n = 200) (M ± m)
Показники Межi коли-вань показ-ника Ктьюсть хворих Середшй показник
абс. %
Жiнки - 104 52 ± 3,5 -
Вiк (рокiв) 27-80 - - 57,8 ± 1,0
Вк, в якому почалось захворювання (роюв): - < 12 - 12-40 - > 40 - 13 122 65 6,5 ± 1,7 61,0 ± 3,4 32,5 ± 3,3 -
Зрют (см) 150-200 169,5 ± 0,7
Вага (кг) 27-150 - - 85,1 ± 1,7
1МТ 1МТ >29,9 17,7-58,9 64 32,0 ± 3,3 29,5 ± 0,5 35,4 ± 5,5
Окружнiсть шиУ 24-70 39,1 ± 0,4
Статус курiння: - не курили - рашше курили - середшй пачко/рiк - курять - середшй пачко/рк - стаж куршня > 10 пачко/рокiв 1-67 2,5-52 117 30 53 60 58,5 ± 3,5 15,0 ± 2,5 26,5 ± 3,1 30,0 ± 3,2 20,9 ± 3,2 17,5 ± 1,8 25,5 ± 1,6
Накопичення даних та ïx математична обробка проводились за допомогою лщензмних програм-них продукпв, що входять у пакет Microsoft Office Professional 2003, л1ценз1я Russian Academic OPEN No Level № 17016297. Статистична обробка викону-валась за допомогою математичних i статистичних можливостей MS Excel [5].
Результати досл1джень та ïx обговорення. Проведено анкетування та загально-клiнiчне дослг дження з визначенням функцiï зовнiшнього дихання у 200 хворих, направлених в Н1ФП НАМНУ лкарями первинноï ланки закладiв охорони здоров'я з дiагно-зом тяжкоï БА. Демографiчнi, функцюнальы, клiнiчнi характеристики обстежених пацieнтiв представлен в таблиц! 1.
Серед обстежених хворих переважали жiнки -104 (52,0 %). У бiльшостi хворих - 122 (61,0 %) за-хворювання почалось у вiцi 12-40 роюв, у 65 (32,5 %) - пюля 40 рокiв.
64 (32,5 %) пащентв мали надмiрну вагу (1МТ > 29,9 м2/кг).
Бiльше половини обстежених - 117 (58,5 %) нко-ли не курили. Ранше курили або зараз курять 83 (41,5 %) хворих. У 60 (30,0 %) пащентв стаж курЫня пере-вищував 10 роюв i складав бiльше 25 пачко-роюв.
Неконтрольований перебiг БА мали 92 (46,0 %) пащентв за тестом контроля над астмою (АСТ-тестом - < 20 балiв) - (13,3 ± 1,5) бали). За опиту-вальником - ACQ (< 1,5 бали) неконтрольований пе-ребiг вiдмiчено у 84 (42,0 %) пащентв - (2,1 ± 1,1) бали (табл. 2).
Виражена задишка (> 2 балiв) вiдмiчалась у 101 (50,5 %) патента, що складало за анкетними дани-ми (2,43 ± 0,4) бали.
Значн респiраторнi симптоми за САТ тестом (бтьше 10 балiв) - (19,2 + 1,6) балiв - вiдмiчали 93
(46,5 %) хворих. У 69 (34,5 %) пацг eнтiв визначались ознаки депресп
- рахунок за шкалою PHQ-9 > 5 - в середньому (9,6 ± 2,8) бали. Ознаки пщвищено'| денно'| сонливостi (> 10 балiв за шкалою Епфорта) вщм™-ли 40 (20,0 %) пащентв. За шкалою NoSAS висока ймовiрнiсть порушень дихання увi сн (бiльше 8 балiв) ви-значалась у 84 (42,0 %) хворих i складала в середньому (9,6 ± 2,8) бали. Переважна бтьшють опитаних
- 161 (80,5 %) мали порушення якос-тi життя - (53,3 ± 8,3) бали, як були пов'язанi iз захворюванням.
УЫм обстеженим пацieнтам ïx лкарями було призначене базисне лiкування iз застосуванням комбша-цiй IKC/ТДБА. Бтьшють хворих - 170 (85,0 %) отримували дан препара-ти у високих добових дозах, 12 (6,0 %) хворих - в низьких, 18 (9,0 %) -у середых в стандартному режимг Сальбутамол призначався за потребою. Щоденно або майже щоденно приймали КДБА майже половина обстежених - 48,0 %.
При аналiзi прихильност пащен-тiв до призначеноï терапп було визначено, що половина пащентв мали високу приxильнiсть до терапп. 20,0 % - помiрну, 30,0 % - низьку.
Загострення захворювання 1-2 рази на рк вщ-мiчала переважна бiльшiсть пащентв - 72,0 %, 3-4 рази - 23,0 %, а 5,0 % хворих мали бтьше 4-х заго-стрень протягом останых 12 мюя^в. У 80,0 % випад-кiв це були загострення середнього ступня тяжкост (прийом системних кортикостеро^в в амбулатор-них умовах), в 20,0 % - тяжю, як супроводжувались госпiталiзацieю. 19,0 % хворих госпiталiзовувались внаслiдок загострення БА 1-2 рази на рк, 2,0 % - 3 рази на рк.
При строметричному дослiдженнi у 60,0 % хворих було в^^чено ознаки бронхообструкцп - змен-шення FEV1 нижче 80 % вщ належних. Cереднiй FEV4 становив (56,8 6,2) %. У 70 (35,0 %) пащентв визна-чалась ще бтьше виражена бронхообструк^я (FEV1 < 60,0 %), що в середньому складало - (46,9 + 2,1) %.
Ознаки пперреактивност бронxiв - позитивна вщповщь на iнгаляцiю 400 мкг сальбутамола спосте-рiгалась у 25,0 % па^ентв, а у 32 (16,0 %) вiдмiчав-ся значний прирют (бiльше 20,0 %) - в середньому (34,8 + 4,7) %.
У переважноï кiлькостi (66,0 %) обстежених хворих вiдмiчались ознаки фксовано'| бронxообструкцiï (зменшення FEV1/FVC < 70,0 % на тгм максимально! бронxодилятацiï - пiсля прийому 400 мкг КДБА) - в середньому (59,2 + 2,0). Таю порушення можуть бути обумовлеы поеднанням БА з ХОЗЛ.
Серед супутньо'| патологiï переважали серцево-судиннi захворювання - у 73 (36,5 %) хворих, алер-пчний ринiт - у 41 (20,5 %). Ендокрины розлади вщ-мiчались у 30 (15,0 %) пацieнтiв, ГЕРХ - у 16 (8,0 %), полтозний eтмоïдiт - у 15 (7,5 %).
Таблиця 2.
Клшгчш pecnipaTopHi симптоми, ргвень контролю БА, коморбщнг стани (n = 200) (M ± m)
Показники Mежi коливань показника Кшькють хворих (n = 200) Середнiй показник
абс. %
1 2 3 4 5
АСТ, бали < 20 4-25 92 46,0 ± 3,5 15,1 ± 0,4 13,3 ± 1,5
АСО,бали > 1,5 0,8-3,8 84 42,0 ± 3,5 1,65 ± 0,1 2,1 ± 1,1
mMRC, бали > 2 0-4 101 50,5 ± 3,5 1,9 ± 0,1 2,43 ± 0,4
CAT, бали > 10 1-34 93 46,5 ±3,5 16,8 ± 0,6 19,2 ± 1,6
PHQ-9, бали > 5 0-23 69 34,5 ± 3,4 6.5 ± 0,4 9.6 ± 2,8
MADRS, бали > 15 0-38 49 24,5 ± 3,0 13,3 ± 0,9 22,6 ± 1,9
Шкала Епфорта, бали > 10 0-24 40 20,0 ± 2,8 7,8 ± 0,4 14,2 ± 1,3
Шкала NoSAS > 8 0-17 84 42,0 ± 3,5 6,8 ± 0,3 11,1 ± 2,4
SGRQ, бали > 25 0-96 161 80,5 ± 2,8 45,4 ± 1,5 53,3 ± 8,3
Прийом 1КС/ТДБА: - низькi добовi дози 1КС - середнi добовi дози 1КС - високi добовi дози 1КС - 12 18 170 6,0 ± 1,7 9,0 ± 2,0 85,0 ± 2,5 -
Щоденна або майже щоденна потреба в КДБА - 96 48,0 ± 3,5 -
MORISKY: - > 2 - 1-2 0-7 60 40 30,0 ± 3,2 20,0 ± 2,8 2,6 ± 0,2 4,1 ± 1,3 1,4 ± 0,3
Загострення (за останш 12 мюящв): - 1-2 - 3-4 - > 4 - 144 46 10 72,0 ± 3,2 23,0 ±3,0 5,0 ± 1,5 -
Тяжюсть загострень: - середньо! тяжкост - тяжк - 160 40 80,0 ± 2,8 20,0 ± 2,8 -
Частота звернень за швидкою до-помогою (за останш 12 мюящв): - 1-2 - 3 - 4 - 26 8 1 13,0 ± 2,4 4,0 ± 1,4 0,5 ± 0,5 -
Частота госпiталiзацiй внаслiдок загострень (за останш 12 мюящв): - 1-2 - 3 - 38 2 19,0 ± 2,8 1,0 ± 0,7 -
Пюля детального обстеження д1агноз астми був пщтверджений у 180 пац1ент1в, ¡з них у 160 хво-рих дiагностовано тяжку астму та у 20 - середньо! тяжкостi. У 20 пащен^в ¡з 200 дослщжуваних - був дiагностований ХОЗЛ, у зв'язку з чим вони не проходили подальшого обстеження. Таким чином, ¡з 200 хворих, як спостерiгалися лiкарями первинно! ланки закладiв охорони здоров'я з дiагнозом тяжко! БА, тяжка БА, наведеним вище способом, була дiа-гностована у 160 хворих, що на 20,0 % пщвищувало точнють дiагностики тяжко! БА.
На пiдставi проведеного анкетування та аналiзу демографiчних, функцiональних, кл^чних харак-
теристик обстежених пацieнтiв, розроблена нова технолопя дiагностики тяжко! БА на етап первинно! медично! допомоги, суть яко! полягае у виявленн1 хворих з тяжкими клiнiчними симптомами за опи-тувальниками (тесту контролю над астмою (АСТ), опитувальника щодо контроля астми АСО, тесту оцЫки ХОЗЛ (САТ) та модифкованоУ шкали задишки (mMRC)), за iндексом FEV1/FVC < 70 %, приростом FEV1 в пробi з бронхолiтиком < 12 %, вщсутнютю або недостатньою вщповщдю на стандартне лiкування БА та додатковим анкетуванням для виявлення су-путнiх захворювань (алергiчного риыту, полiпозного етмощту, атопiчного дерматиту, серцево-судинних
Таблиця 3.
Демографтш, функцюнальш, клЫчш характеристики обстежених пац1ент1в з бронх1альною астмою (n = 180), (M ± m)
Показники Тяжка БА (n = 160) БА середнього ступеню тяжкос^ (n = 20)
Mежi коливань показника Ктьюсть хворих Середшй показник Mежi коливань показника Ктьюсть хворих Середшй показник
абс. % абс. %
Жшки - 81 50,6 ± 4,0 - - 14 70,0 ± 10,2 -
Вк (рокiв) 27-80 - - 58,5 ± 1,1 32-67 - - 46,6 ± 2,9*
Вiк, в якому почалось захворювання (роюв): - < 12 - 12-40 - > 40 - 13 82 65 8,1 ± 2,2 51,3 ± 4,0 40,6 ± 3,9 - - 0 16 4 0,0 ± 17,9 80,0 ± 8,9* 20,0 ± 8,9* -
Зрют (см) 150-195 - - 164,9 ± 0,8 158-200 - - 170,3 ± 2,9
Вага (кг) 56-150 - - 85,3 ± 1,9 51-115 - - 76,8 ± 4,2
IMT 17,7-47,3 - - 29,6 ± 0,6 19,9-31,8 - - 26,3 ± 0,9*
IMT > 30 - 54 33,8 ± 3,7 34,8 ± 1,2 - 2 10,0 ± 6,7* 30,8 ± 0,5*
Окружнють шиУ 24-70 - - 39,3 ± 0,5 31-47 - - 37,4 ± 0,8*
Статус палшня: не палили рашше палили середнш пачко/рк палять - середшй пачко/рiк 1-50 3-52 100 22 38 62,5 ± 3,8 13,8 ± 2,7 23,8 ± 3,4 19,2 ± 2,8 18,4 ± 2,1 2,5 2,5-30 12 1 7 60,0 ± 11,0 5,0 ± 4,92,5 35,0 ± 10,7 2,5 ± 0,0 15,1 ± 3,7
Iндекc курiння > 10 - 43 26,9 ± 3,5 24,4 ± 1,9 - 5 25,0 ± 9,7 19,4 ± 1,6*
Примггка. * - статистично достовфна вщмшнють показника м1ж хворими на тяжку БА та середньоТ тяжкост БА (p < 0,05).
захворювань, синдрому обструктивного апное-ri-попное сну (СОАГС), гастро-езофагально-рефлюк-сноУ хвороби (ГЕРХ), ожирiння та хронiчного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ)).
Визначення ступеня тяжкоcтi астми проводилось вiдповiдно критерiям, запропонованим ATS: один основний критерм - поcтiйне або майже постмне (> 50,0 % року) л^вання iз застосуванням оральних кортикоcтероiдiв (ОКС) або комбiнацii високих доз шгаляцмних кортикоcтероiдiв (1КС) та ТБА. Додатко-во до основного критерiю - > 2 допомiжних критерiiв (потреба в додатковм до 1КС/ТДБА терапп - моди-фiкатори лейкотриeнiв, теофУгмн), або персистуюча бронхообcтрукцiя (FEV1 < 80,0 %, варiабельнicть ПО-Швид. > 20,0 % (у нашому випадку, у зв'язку iз немож-ливicтю забезпечити вciх пацieнтiв з астмою пкфлуо-метрами для вимiрювання ПОШвид. ми приймали до уваги позитивний бронхолiтичний тест - збтьшення FEV1 пicля 4 вдохiв сальбутамолу на > 12,0 % та > 200 мл), або симптоми астми, як потребують застосуван-ня КДБА щоденно або майже щоденно, або > 1 звер-нення за швидкою або невiдкладною допомогою, > 3 курciв ОКС/рiк, доведене попршення при спроб1 зменшити дозу ОКС або 1КС на 25,0 %, або наявнють фатальноУ астми в анамнез^.
На пiдcтавi отриманих даних уЫх хворих на астму (n = 180) було розподтено на 2 групи за тяжюстю перебiгу: I група - 160 хворих на тяжку БА, II група -20 хворих на БА середньоУ тяжкост (табл. 3). Серед хворих на тяжку астму чоловшв та жшок було майже однаково. Серед хворих на БА середньоУ тяжкост1 переважали жшки - (70,0 %). Розподт за статю до-cтовiрно мiж групами не в^^знявся.
Вiк хворих на тяжку БА - (58,5 + 1,1) роюв був статистично значимо бтьшим, нiж у хворих на БА се-редньоУ тяжкоcтi - (46,6 + 2,9) рокiв, p < 0,05.
В обох групах у бтьшост пацieнтiв захворювання почалось у вМ 12 - 40 роюв. Але в групi хворих на тяжку БА у 8,1 % пащен^в захворювання почалось в дитинств^ у вМ молодше 12 роюв. У 40,6 % пащен^в на тяжку БА та у 20,0 % хворих на БА середньоУ тяж-кост вiдмiчавcя тзнм початок захворювання.
Середнiй IMT був доcтовiрно вищий у хворих на тяжку БА (29,6 + 0,6) в порiвняннi з пацieнтами на БА середньоУ тяжкоcтi - (26,3 + 0,9) м2/кг, p < 0,05. Вщсоток пацieнтiв iз збтьшеною вагою був вищим серед хворих I групи (33,8 + 3,7) % в порiвняннi з патентами II групи - (10,0 + 6,7) %. Середнiй IMT > 30 також був бтьшим в I груп - (34,8 + 1,2) м2/кг нiж в II груп - (30,8 + 0,5) м2/кг, p < 0,05.
Анамнез палшня у хворих iз тяжкою астмою також був бтьш скомпрометований. Серед колиш-нiх кур^в було 13,8 % хворих на тяжку БА, тодi як серед хворих на БА середньоУ тяжкос^ курив лише один, протягом 2,5 роюв. Проте, на момент обсте-ження, таких, хто курить, в грут iз тяжким перебiгом астми було менше - 23,8 % ыж у II групi - 35,0 %, хоча юльюсть пачко-роюв була приблизно однако-ва. !ндекс курiння в I групi був доcтовiрно бiльшим - (24,4 + 1,9) пачко-рокiв нiж в II грут - (19,4 + 1,6) пачко-роюв, p < 0,05.
Серед хворих I групи визначена бтьша частка хворих iз неконтрольованим переб^ом за АСТ -(50,0 + 4,0) % у порiвняннi з II групою - (30,0 + 10,2) %, p < 0,05 та за ACQ - (47,5 + 3,9) % у порiвняннi з II групою - (15,0 + 8,0) %, p < 0,05 (табл. 4). У хворих
Таблиця 4.
Ктшчш pecпipaтopнi cимптoми, piвeнь кoнтpoлю БА, кoмopбiднi cимптoми
(n = 18G), (M ± m)
Пoкaзники Tяжкa БA (n = 160) БA cepeдньoгo cтyпeню (n = 20)
Meœi кoливaнь пoкaзникa Юльк^ть xвopиx Cepeднiй пoкaзник Meœi кoливaнь пoкaзникa Юльк^ть xвopиx Cepeднiй пoкaзник
aбc. % aбc. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ACT, бaли 4-25 - - 14,6 i 0,5 7-24 - - 19,0 + 1,3*
ACT < 20 бaлiв - 80 50,0 + 4,0 13,7 i 0,9 - 6 30,0 + 10,2 14,5 + 1,1
ACQ, бaли 1,2-3,8 - - 1,8 i 0,2 0,8-1,4 - 1,1 + 0,3*
ACQ > 1,5 бaлiв - 76 47,5 + 3,9 2,2 + 0,2 - 3 15,0 + 8,0* 1,7 + 0,1*
mMRC, бaли 0-4 - - 1,9 i 0,1 0-3 - - 1,5 i 0,2
mMRC > 2бaлiв - 83 51,9 + 4,0 2,3 + 0,3 - 7 35,0 + 10,7 2,4 + 0,4
CAT, бaли 1-30 - - 17,1 i 0,7 5-24 - 12,7 + 1,7*
CAT > 10 бaлiв - 75 46,9 + 3,9 19,1 + 0,8 - 8 40,0 + 11,0 17,5 + 2,1
PHQ-9, бaли 0-23 - - 6,9 + 0,5 0-19 - 4,7 + 0,9*
PHQ-9 > 5 бaлiв - 52 32,5 + 3,7 10,2 + 1,4 - 6 30,0 + 10,2 10,2 + 1,7
MADRS, бaли 0-38 - - 13,1 + 1,0 0-30 - 15,9 + 2,8
MADRS > 15 бaлiв - 38 23,8 + 3,4 22,6 + 3,7 - 7 35,0 + 10,7 23,3 + 3,4
Шкaлa Eпфopтa, бaли 0-24 - - 7,7 + 2,3 0-24 - 6,2 + 3,1
Шкaлa Eпфopтa > 10 бaлiв - 36 22,5 + 3,3 13,9 + 4,4 - 3 15,0 + 8,0 15,7 + 4,1
Шкaлa NoSAS 0-17 - - 6,8 + 0,3 0-11 - - 4,4 + 0,6*
NoSAS > 8 бaлiв - 69 43,1 + 3,9 11,1 + 1,9 - 4 20,0 + 8,9* 10,0 + 0,2
SGRQ, бaли 0-96 - - 45,8 + 1,6 2-81 - 39,4 + 5,3#
SGRQ > 25 бaлiв - 130 81,3 + 3,1 53,3 + 2,4 - 16 80,0 + 8,9 51,7 + 2,8
Paxyнoк cимптoмiв (SGRQ), бaли - - - 56,9 + 2,0 - - - 49,1 + 6,8#
Qбмeжeння aктивнocтi (SGRQ), бaли - - - 53,9 + 1,9 - - - 46,5 + 5,5#
Qбмeжeння дiяльнocтi (SGRQ), бaли - - - 37,7 + 1,7 - - - 32,0 + 5,3#
Пpийoм IKC, IKC/^A Низьк дoбoвi дoзи IKC в мoнoтepaпiÏ - 0 0,0 + 2,4 - 4 20,0 + 8,9 -
Cepeднi дoбoвi дoзи IKC в мoнoтepaпiÏ Низьк дoбoвi дoзи IKC/ ^A - 0 0 0,0 i 2,4 0,0 i 2,4 - - 10 6 50,0 + 11,2 30,0 + 10,2 -
Cepeднi дoбoвi дoзи IKC/^A - 48 30,0 i 3,6 - - 0 0,0 + 17,9 -
Ви^ю дoбoвi дoзи IKC/ ^БД - 112 70,0 + 3,6 - - 0 0,0 + 17,9 -
Tiтpoпiyмy бpoмiд - 16 10,0 + 2,4 - - - 0,0 + 17,9 -
QKC - 4 2,5 + 1,2 - - 0 0,0 + 17,9 -
Cпpoби знизити дoзy пpoтизaпaльнoгo пpe-пapaтy - 40 25,0 + 3,4 - - 4 20,0 + 8,9 -
Пoгipшeння cтaнy пюля cпpoби знизити дoзy пpoтизaпaльнoгo пpe-пapaтy - - 16,9 + 3,0 - - 2 10,0 + 6,7 -
Cимптoмaтичнa тepaпiя ß2-aгoнicтaми rapo^oi' дм - 124 77,5 + 3,3 - - 16 80,0 + 8,9 -
Щoдeннa aбo мaйжe щoдeннa пoтpeбa в I^A - 80 50,0 + 4,0 - - 8 40,0 + 11,0 -
Продовження табл. 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Потреба в бронхол\ти-ках короткоТ д\Т (вдох\в на лобу): 4,3 ± 3,8 2,4 ± 1,9
Оц\нка терап\Т БА патентом: - - - - - - -
- позитивна - 132 82,5 ± 3,0 - - 17 85,0 ± 8,0 -
- без ефекту - 27 16,9 ± 3,0 - - 3 15,0 ± 8,0 -
- негативна - 1 0,6 ± 0,6 - - 0 0,0 ± 17,9 -
МОЯ1вКУ, бали 0-7 - 2,6 ± 0,2 0-6 - - 2,1 ± 0,4
МОЯ1вКУ, 1 - 2 бали - 32 20,0 ± 3,2 1,4 ± 0,4 - 6 30,0 ± 10,2 1,3 ± 0,2
МОЯ1вКУ, 3 \ б\льше бал\в - 46 28,8 ± 3,6 4,1 ± 0,7 - 6 30,0 ± 10,2 3,4 ± 0,3
Загострення (за остан-н\ 12 м\сяц\в) - 1 - 2 - 3 - 4 - 118 3 73,8 ±3,5 1,9 ± 1,1 - - 20 100,0 ± 17,9 -
Тяжк\сть загострень - СередньоТ тяжкост\ - Тяжк\ - 58 40 36,3 ± 3,8 25,0 ± 3,4 - - 7 35,0 ± 10,7 -
Частота звернень за швидкою допомогою (за останн\ 12 м\сяц\в) - 1 - 2 - 3 - 23 7 14,4 ± 2,8 4,4 ± 1,6 - - 3 1 15,0 ± 8,0 5,0 ± 4,9 -
Частота госп\тал\зац\й внасл\док загострень (за останн\ 12 м\сяц\в) - 1 - 2 - 3 - 38 1 23,8 ±3,41 0,6 ± 0,6 - - - - -
Прим1тки:
1. * - статистично достовфна вщмшнють показника м1ж хворими на тяжку БА та середньоТ тяжкост БА (р < 0,05).
2. # - клшнно значима вщмЫнють показника мж хворими на тяжку БА та середньоТ тяжкост БА (бшьше 4 балш).
на тяжку БА захворювання мало неконтрольований переб\г з рахунком АСТ (14,6 + 0,5) бал\в \ АОО (1,8 ± 0,1) бал\в та статистично достов\рною в\дм\нн\с-тю показника пор\вняно з хворими на БА середньоТ тяжкост\ - (19,0 + 1,3) бал\в та (1,1 ± 0,1) в\дпов\дно, р < 0,05 для обох показник\в. Ступ\нь неконтролю за АОО також був г\ршим у хворих на тяжку БА н\ж у хво-рих на БА середньоТ тяжкост\ - (2,2 ± 0,2) бали та (1,7 ± 0,1) бали в\дпов\дно, р < 0,05. При цьому при БА середньоТ тяжкост\ значення показника АОО в\дно-силось до «с\роТ зони» \ знаходилось в межах 0,751,25 бал\в, коли контроль над астмою розц\нюють як межу адекватного контролю. Загальний р\вень задишки за шкалою тМЯО був б\льш вираженим у хворих на тяжку БА - (1,9 + 0,1) бал\в пор\вняно з хворими на БА середньоТ тяжкост\ - (1,5 + 0,0) бал\в, але ця в\дм\нн\сть не була статистично достов\рною, скарги на значну задишку (> 2 бали) були у б\льшого в\дсотка пац\ент\в з тяжкою БА - 51,9 % н\ж у хворих на БА середньоТ тяжкост\ - 35,0 %. Щодо респ\ра-торних симптом\в за САТ: в\дсоток хворих \з значни-ми симптомами становив 46,9 % в I груп\ та 40,0 % в II груп\. При тяжк\й БА взагал\ мав м\сце високий ра-хунок бал\в за анкетою ОАТ - (17,1 + 0,7) бали, який був достов\рно вищий, н\ж при БА середньоТ тяжко-ст\ - (12,7 + 1,7) бали, р < 0,05, що е не т\льки статистично, а й кл\н\чно значимим (м\н\мально кл\н\чно важливою в\дм\нн\стю опитувальника САТ вважаеть-ся - 2 бали).
За шкалою депрес\Т РНО-9 у хворих на тяжку БА визначено ознаки депрес\Т (6,9 + 0,5) легкого ступе-ня тяжкост\. Денна сонлив\сть була виявлена в дещо
б\льшому числ\ випадк\в серед хворих \з тяжкою астмою. Проте за шкалою МовАБ серед пац\ент\в з тяжкою БА ймов\рн\сть порушень дихання ув\ сн\ була част\ша - у (43,1 + 3,9) % н\ж у хворих на БА середньоТ тяжкост\ - (20,0 + 8,9) %, р < 0,05.
Як\сть життя внасл\док захворювання в однаков\й м\р\ та у однаковоТ к\лькост\ пац\ент\в була порушена в обох групах: (53,3 + 2,4) та (51,7 + 2,8), але визна-чалась кл\н\чна р\зниця м\ж групами за доменами симптом\в, обмеження активност\ та д\яльност\, як були б\льш вираженими у хворих на тяжку БА.
Ус\м хворим на тяжку БА було призначено 1КС/ ТДБА у високих добових дозах. Хворим на БА серед-нього ступеня тяжкост\ 1КС були призначен\ в низь-ких добових дозах - у 30,0 % пац\ент\в та середн\х добових дозах - у 70,0 %. 10,0 % хворих на тяжку БА було призначено т\отроп\й додатково до базисноТ терап\Т 1КС/ТДБА. Оральн\ кортикостероТди прийма-ли 4 пац\ента з тяжкою БА. Спроби знизити дозу 1КС або ОКС проводилась у чверт\ пац\ент\в на тяжку БА та у 20,0 % хворих на БА середньоТ тяжкост\. У 16,9 % хворих на тяжку БА та у 10,0 % хворих на БА середньоТ тяжкост\ така спроба призвела до пог\ршення стану. Препаратами «швидкоТ допомоги» для зняття симптом\в користувались 77,5 % пац\ент\в на тяжку БА та 80,0 % на БА середньоТ тяжкост\. Щоденна або майже щоденна потреба в них була у половини пац\-ент\в \з тяжким переб\гом астми та у 40,0 % хворих на БА середньоТ тяжкостТ, що складало (4,3 + 3,8) та (2,4 + 1,9) вдохи в\дпов\дно, р < 0,05.
Суб'ективно б\льш\сть хворих обох груп позитивно оц\нювали ефективн\сть л\кування: 82,5 % хворих
Таблиця 5.
Результати анкетування дослщжуваних хворих, п, % (М ± т)
Показники Xворi на тяжку БА (п = 160) Xворi на БА середньоУ тяжкост (п = 20)
абс. % абс. %
Вк, в якому з'явились пером симптоми захворювання, М ± т 36,5 ± 1,4 - 34,1 ± 2,9 -
Biк, в якому встановлено дiагноз БА, М ± т 37,9 ± 1,5 - 35,4 ± 3,4 -
Тривалють захворювання, рокiв, М ± т 18,0 ± 1,2 - 8,7 ± 2,2* -
- кашель нападоподiбний 80 50,0 ± 4,0 10 50,0 ± 11,2
- задишка при фiзичному навантаженнi 86 53,8 ± 3,9 11 55,0 ± 11,1
- задишка в стаж спокою 21 13,1 ± 2,7 2 10,0 ± 6,7
- етзоди свистячого дихання 74 46,3 ± 3,9 10 50,0 ± 11,2
- приступи утрудненого дихання 94 58,8 ± 3,9 13 65,0 ± 10,7
Алергопроби в анамнезу (пащенти, %): 47 29,4 ± 3,6 11 55,0 ± 11,1*
Позитивна проба на побутовi алергени, (пацieнти, %): 29 18,1 ± 3,0 5 25,0 ± 9,7
Позитивна проба на пилковi алергени, (пацieнти, %): 31 19,4 ± 3,1 7 35,0 ± 10,7
Позитивна проба на харчовi алергени, (пащенти, %): 18 11,3 ± 2,5 3 15,0 ± 8,0
Позитивна проба на бактерiальнi алергени, (пацieнти, %): 6 3,8 ± 1,5 1 5,0 ± 4,9
Сезоннють проявiв симптомiв, (пацieнти, %): 104 65,0 ± 3,8 11 55,0 ± 11,1
Звязок симптомiв захворювання з алергенами, (пащенти, %): 95 59,4 ± 3,9 16 80,0 ± 8,9*
Звязок симптомiв захворювання з рестраторними iнфекцiями, (па1и°нти, %): 117 73,1 ± 3,5 11 55,0 ± 11,1*
Звязок симптомiв захворювання з фi-зичним навантаженням, (па^енти, %): 105 65,6 ± 3,8 10 50,0 ± 11,2
Чи обмежуе захворювання денну активнiсть, (пацieнти, %): 123 76,9 ± 3,3 13 65,0 ± 10,7
Чи був хворий змушений змшити роботу через захворювання, (па1икнти, %): 46 28,8 ± 3,6 4 20,0 ± 8,9
lншi алергiчнi захворювання, (пащенти, %): 60 37,5 ± 3,8 7 35,0 ± 10,7
Прояви алергп в дитинств^ (пацieнти, %): 33 20,6 ± 3,2 4 20,0 ± 8,9
Непереносимiсть аспiрину, (пащенти, %): 16 10,0 ± 2,4 2 10,0 ± 6,7
Непереносимiсть НСПЗ, (пацieнти, %): 16 10,0 ± 2,4 2 10,0 ± 6,7
Прийом p-блокаторiв, (пацieнти, %): 23 14,4 ± 2,8 0 0,0 ± 17,9
Зв'язок симптомiв з прийомом p-блокаторiв, (пащенти, %): 5 3,1 ± 1,4 0 0,0 ± 17,9
Прийом iнгiбiторiв АПФ, (пащенти, %): 16 10,0 ± 2,4 0 0,0 ± 17,9
Зв'язок симптомiв з прийомом iнгiбi-торiв АПФ, (пацieнти, %): 4 2,5 ± 1,2 0 0,0 ± 17,9
Чи мала мюце професiйна шкщли-вiсть, (пацieнти, %): 15 9,4 ± 2,3 2 10,0 ± 6,7
Алергiчнi захворювання у кровних родичiв, (пацieнти, %): 35 21,9± 3,3 2 10,0 ± 6,7
Примггка. * - статистично достов1рна вщмшнють показника м1ж хворими на тяжку БА та БА середньоТ тяжкост (р < 0,05).
¡з тяжким переб^ом астми та 85,0 % пащенпв з пе-реб^ом середньоУ тяжкостi дали позитивну вщпо-вщь. Biдсоток пацieнтiв оцiнивших свое л^вання як «без ефекту» також був однаковим. Негативну вщ-повiдь дав лише 1 патент ¡з тяжким переб^ом захворювання. Половина хворих на тяжку астму мала
високу прихильнють до терапп, серед хворих з пе-ребiгом БА середньоУ тяжкост таких було 60,0 %. Помiрна та погана прихильнiсть до л^вання визна-чалась майже в однаковому вщсотку випадкiв в обох групах.
Супутня патолопя (М ± т)
Показники Тяжка БА (п = 160) БА середньоУ тяж-костi (п = 20)
абс. % абс. %
Алерпчний ришт 41 25,6 ± 3,5 8 40,0 ± 11,0
Полтозний етмоУдт 15 9,4 ± 2,3 2 10,0 ± 6,7
ГЕРХ 16 10,0 ± 2,4 0 0,0 ± 17,9
Ендокриннi розлади 22 13,8 ± 2,7 5 25,0 ± 9,7
Серцево-судинна патолопя 57 35,6 ± 3,8 4 20,0 ± 8,9
БА, поеднана з ХОЗЛ 56 35,0 ± 3,8 0 0,0 ± 17,9
Частота загострення астми була вища у хворих ¡з тяжким перебiгом, госпiталiзацiy внаслщок заго-стрень також частiше в^^чались у хворих з тяжким перебком, однак загострення середньоУ тяжкост1 спостеркалося у дослiджуваних групах в майже од-наковому вiдсотку хворих, частота звернень за швид-кою допомогою також не залежала вiд тяжкост БА i була однаковою в обох групах. Вк появи перших симптомiв астми практично не в^^знявся у хворих обох груп (табл. 5).
Вк, в якому був встановлений дiагноз астми також був однаковий. СуттевоУ рiзницi по першим симптомам (кашлю, задишщ, етзодам свистячого дихання, приступам утрудненого дихання) у хворих ¡з тяжким та бшьш легким перебiгом астми виявлено не було.
Алергопроби в анамнезi були проведен у (55,0 ± 11,1) % хворих на БА середньоУ тяжкост^ що до-стовiрно бiльше, нiж у пацieнтiв ¡з тяжким перебiгом захворювання. Позитивнi проби на найбтьш розпо-всюдженi алергени визначались у бтьшого вiдсотка хворих на БА середньоУ тяжкостг
Зв'язок симптомiв з алергенами визначали також статистично бтьше хворих на БА середньоУ тяжкост1
- (80,0 ± 8,9) % нiж хворi на тяжку БА (59,4 ± 3,9) %, (р < 0,05), в той час як ¡з рестраторними iнфакцiями -(73,1 ± 3,5) % хворих на тяжку астму та (55,0 ± 11,1) % хворих на БА середньоУ тяжкост^ (р < 0,05).
Пащенти на тяжку БА з позитивними алергопро-бами в анамнез^ супутньою алерпчною патологieю та тi, що мали зв'язок симптомiв захворювання з алергенами, були вщнесеы до фенотипу алерпчноУ БА. Таких хворих було 70,0 %. Вщповщно, решта хворих
- 30,0 % мали неалерпчну астму. БА з тзым початком дiагностовано у 40,6 % хворих на тяжку БА. РозподУл
Таблиця 6. хворих за наявнютю супутньоУ патологи представлено в таблицГ 6.
У хворих на БА середньоУ тяжкост ¡з супут-нiх захворювань переважали алергiчний риыт (у 40,0 % пацieнтiв) та ендокринн розлади (у 25,0 %), а серед хворих ¡з тяжким перебком захворювання - серцево-судинна патолопя (у 35,6 % пащен^в) та астма поеднана з ХОЗЛ (у 35,0 % хворих).
Висновки
1. Ретельний анамнез захворювання, ана-лiз сiмейного анамнезу, застосування опиту-вальникiв щодо симптомiв БА, ступеню контролю астми, опитувальникiв щодо виявлення супутых захворювань - це прост^ доступнi ¡нструменти, як1 можуть бути застосованi на первиннiй ланц медич-ноУ допомоги з метою скриынгу тяжкоУ бронхiальноУ астми. Строметричне дослiдження в пробi з бронхо-лiтиком, доступне на первиннiй ланщ, дае можливiсть визначити наявнiсть, ступЫь та зворотнiсть бронхо-обструкцп, що також е маркером тяжкого переб^ астми.
2. Розроблена технологiя дiагностики тяжкоУ бронхiальноy астми на етапi первинноУ медичноУ допомоги дозволяе пщвищити точнiсть дiагностики тяжкоУ БА на 20,0 % та видтити деяк фенотипи тяжкоУ БА.
3. За розробленою технолопею обстежено 160 хворих на тяжку БА, у яких за даними клЫко-функщ-онального дослщження та додаткового анкетування було вщокремлено ймовiрнi фенотипи захворювання: алерпчно'У БА - у 70,0 % пащен™, неалерпчноУ БА - у 30,0 %, БА з тзым початком - у 40,6 %, астми, поеднаноУ з ХОЗЛ - у 35,0 %, БА з ¡ншими супутыми захворюваннями (алерпчним риытом - у 25,6 %, по-лiпозним етмоУдтом - у 9,4 %, ендокринними розла-дами - у 13,8 %, серцево-судинними захворюваннями - у 35,6 %, ГЕРХ - у 10,0 %, ожирЫням - у 33,8 % хворих).
Перспективи подальших дослщжень. З
метою остаточного встановлення фенотипу захво-рювання та призначення ¡ндивщуально пщбраноУ патофiзiологiчно обфунтованоУ терапп, плануеться розробити технологiю дiагностики фенотипiв тяжкоУ БА на етапах спецiалiзованоy та високотехнолопчноУ спецiалiзованоy медичноУ допомоги.
Л1тература
2.
5.
6.
ВгопкЫа!'па аз^а и (огоз^И оз^: ейо!оЫуа, ра1оИепе7, к1азуТ1ка1в1уа, Ь1аИпоз1ука, Икиуаппуа (па1з1опа!'па иИоЬа) [Текз^ / Уи.!. РезИоИепко ра 1п.] // икг. ри!'топо!. 7Иигп. - 2013. - № 3, (3о(3а1ок. - Б. 13-19.
ВгопкЫаГпауа аз^а I кИгопюИезкое оЬз^ик^пое 7аЬо!еуап1е !едк1кИ V зуе1е поуукИ гекотеп(а1зИ [Текз^ / Уи.!. РезИоИепко [I (г.] // 7(огоууа икгаУп1. - 2014. - № 4 (28). - Б. 3-5.
!пз1гик1з1уа ро рг1тепеп1уи Югти! I 1аЬ!11з ((о^ИпукИ ve!IоhIn oзnovnykh зркодгаНоИезккИ рока7а1е!е1 [Текз^ / Я.Р К!етеп [I (г.]. - 1_., 1986. - Б. 79.
Кгатагз'ка 1\1.У. OзoЬ!yvoзtI еМоЫу^ ра1оИепе7и, k!InIоhnoho регеЫИи 1а pIdkhodIv (о !Ikuvannya tyazhkoyI ЬгonkhIa!'noyi аз^у [Tekзt] / Ы.У. Кгатагз'ка // Aзtma ta a!eгhIya. - 2012. - № 3. - Б. 51-57.
1_араоИ Б.1\1. БtatIзtIоheзkIe metody v medIko-ЬIo!ogIоheзkIkh Iзз!edovanIyakh з Iзpo!'zovanIem Ехое! [Tekзt] / Б.Ы. 1_араоИ, А.\/. СИиЬепко, Р.Ы. ВаЫоИ. - Kiev: MoгIon, 2000. - 320 з.
Nakaz М07 UkгayIny № 868 vid 08.10.2013 г. "Рго zatveгdzhennya ta vpгovadzhennya medyko-tekhnIоhnykh dokumentiv zi зtandaгtyzatзIyI medyоhnoyI dopomohy ргу ЬгопкЫа!'шу аз^Г' [E!ektгonnyy гезигз] / М07 UkгayIny. - Rezhym (оз^р^ Шр:// www.moz.gov.ua/ua/porta!/dn_20131008_0868.htm!.
7. Nakaz MOZ Ukrayiny № 555 vid 27.06.2013 "Unifikovanyy klinichnyy protokol pervynnoyi, vtorynnoyi (spetsializovanoyi), tretynnoyi (vysokospetsializovannoyi) medychnoyi dopomohy ta medychnoyi reabilitatsiyi, "Khronichne obstruktyvne zakhvoryuvannya lehen'". - Kyyiv: MOZ Ukrayiny, 2013. — 92 s.
8. Feshchenko Yu.I. Bronkhial'na astma, khronichne obstruktyvne zakhvoryuvannya lehen': perspektyvna hlobal'na stratehiya vedennya, novitni metody diahnostyky, suchasni pidkhody do terapiyi [Tekst] / Yu.I. Feshchenko // Astma ta alerhiya. - 2015. -№ 4. - S. 36-42.
9. Feshchenko Yu.I. Osobennosti bronkhial'noi astmy u bol'nykh s metabolicheskim sindromom [Tekst] / Yu.I. Feshchenko, L.A. Yashina // Zdorov'ya Ukraini. - 2014. - № 2 (26). - S. 6-8.
10. Feshchenko Yu.I. Sindrom obstruktivnogo apnoe/gipopnoe sna: istoriya, epidemiologiya, farmakoekonomicheskie pokazateli [Tekst] / Yu.I. Feshchenko, L.A. Yashina, S.G. Opimakh // Zdorov'ya Ukraini. - 2015. - № 2 (30). - S. 12-13.
11. Chokroverty S. Sleep disorders medicine. Basic science, technical considerations, and clinical aspects [Text] / S. Chokroverty // Elsevier Inc. - 2009. - 676 p.
12. Global strategy for asthma management and prevention [Text] // National Institutes of Health National Heart & Lung and Blood Institute. - Bethesda, 2014. - 146 p.
13. Increased risk and related factors of depression among patients with COPD: a population-based cohort study [Elecrtronic resousrce] / Tzung-Yi Tsai [et al.] // BMC Public Health. - Regime of access: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/976.
14. Jones P.W. St George's respiratory questionnaire for COPD patients (SGRQ-C) manual [Text] / P.W. Jones, Y Forde. — St George's University of London. - London, 2008. - 15 p.
15. Klink M.E. The relation of sleep complaints to respiratory symptoms in a general population [Text] / M.E. Klink, R. Dodge, S.F Quan // CHEST. - 1994. - Vol. 105. - P. 151-154.
16. Kroenke K. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure [Text] / K. Kroenke, R.L. Spitzer, J.B. Williams // Gen. Intern. Med. - 2001. - Vol. 16. - P. 606-613.
17. Lee J. EPHX1 polymorphisms, COPD and asthma in 47,000 individuals and in meta-analysis [Text] / J. Lee, B.G. Nordestgaard, M. Dahl // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 37. - P. 18-25.
18. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society [Text] / No authors listed // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - Vol. 144 (5). - P. 1202-1218.
19. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society [Text] / P.H. Quanjer [et al.] // Eur. Respir. J. Suppl. -1993. - Vol. 16. - P. 5-40.
20. Montgomery S.A. A new depression scale designed to be sensitive to change [Text] / S.A. Montgomery, M. Asberg // British Journal of Psychiatry. - 1979. - Vol. 134. - P. 382-389.
21. Relationship Between Depression in Patients With COPD and the Percent of Predicted FEV1, BODE Index and Health-Related Quality of Life [Text] / Asuka Iguchi [et al.] // Respir. Care. - 2013. - Vol. 58. - P. 334-339.
22. Sleep and Obstructive Lung Diseases [Text] / E.E. Michael [et al.] // Sleep Med. Clin. - 2008. - Vol. 3. - P. 505-515.
23. Standardisation of spirometry [Text] / M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco [et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. -P. 319-338.
24. The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study [Text] / H. Marti-Soler [et al.] // The Lancet Respiratory Medicine. - 2016. - Vol. 4, № 9. - P. 742-748.
25. The prevalence of obstructive sleep apnea in patients with difficult-to-treat asthma [Text] / S. Guven [et al.] // Asian Pac. J. Allergy Immunol. - 2014. - № 32. - P. 153-159.
26. Wilson S. Sleep disorders [Text] / S. Wilson, D. Nutt // Oxford University Press. - 2008. - 132 p.
УДК 616.248.036:575.111-07
МОЖЛИВОСТ1 ВИЗНАЧЕННЯ ФЕНОТИП1В ТЯЖКО1 БР0НХ1АЛЬН01 АСТМИ НА ЕТАП1 ПЕРВИННО1 МЕДИЧНО1ДОПОМОГИ
Фещенко Ю. I., Яшина Л. О., 1гнатьева В. I., Назаренко К. В.,
Полянська М. О., Отмах С. Г.
Резюме. На пщстав1 резупытатв кгмнко-функцюналыного обстеження та додаткового анкетування 200 хворих на бронх1алыну астму (БА), як спостер1галися у лкар1в первинно'1 ланки заклад1в охорони здоров'я з д1агнозом тяжко'! БА, була розроблена технолопя д1агностики тяжко! БА на етап первинно'1 медично'1 допо-моги, яка дозволяе пщвищити точнюты д1агностики тяжко! БА на 20,0 % та видтити деяк фенотипи тяжко!' БА.
За розробленою технолопею обстежено 160 хворих на тяжку БА, у яких за даними клшко-функцюналы-ного дослщження та додаткового анкетування було вщокремлено ймов1ры фенотипи захворювання: алер-пчно'!' БА - у 70,0 % пац1ент1в, неалерпчно'!' БА - у 30,0 %, БА з п1зым початком - у 40,6 %, астми, поеднано'1 з ХОЗЛ - у 35,0 %, БА з ¡ншими супутыми захворюваннями (алерпчним риытом - у 25,6 %, полтозним етмо'1-д1том - у 9,4 %, ендокринними розладами - у 13,8 %, серцево-судинними захворюваннями - у 35,6 %, ГЕРХ - у 10,0 %, ожиршням - у 33,8 % хворих).
Ключов1 слова: бронх1алына астма, фенотипи, технолопя д1агностики, етап первинно'1 медично'1 допо-моги.
УДК 616.248.036:575.111-07
ВОЗМОЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕНОТИПОВ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Фещенко Ю. И., Яшина Л. А., Игнатьева В. И., Назаренко К. В., Полянская М. О., Опимах С. Г.
Резюме. На основании результатов клинико-функционального обследования и дополнительного анкетирования 200 больных бронхиальной астмой (БА), которые наблюдались у врачей первичного звена учреждений здравоохранения с диагнозом тяжелой БА, была разработана технология диагностики тяжелой БА на этапе первичной медицинской помощи, которая позволяет повысить точность диагностики тяжелой БА на 20,0 % и выделить некоторые фенотипы тяжелой БА.
По разработанной технологии обследовано 160 больных тяжелой БА, в которых по данным клинико-функционального исследования и дополнительного анкетирования были выделены вероятные фенотипы заболевания: аллергической БА - у 70,0 % пациентов, неаллергической БА - у 30,0 %, БА с поздним началом - у 40,6 %, астмы, сочетанной с ХОБЛ - у 35,0 %, БА с другими сопутствующими заболеваниями (аллергическим ринитом - у 25,6 %, полипозным этмоидитом - у 9,4 %, эндокринными расстройствами - у 13,8 %, сердечно-сосудистыми заболеваниями - у 35,6 %, ГЭРБ - у 10,0 %, ожирением - у 33,8 % больных).
Ключевые слова: бронхиальная астма, фенотипы, технология диагностики, этап первичной медицинской помощи.
UDC 616.248.036:575.111-07
POSSIBILITY OF THE PHENOTYPES OF SEVERE BRONCHIAL ASTHMA DETERMINATION AT THE PRIMARY CARE LEVEL
Feshchenko Y. I., Iashyna L. A., Ignatieva V. I., Nazarenko K. V., Polianska M. O., Opimakh S. G.
Abstract. Aim of study - to identify the phenotypes of severe asthma on the basis of questionnaires, clinical and functional methods of examination at the primary care level.
Object of study. The study involved 200 patients with asthma to identify patients with severe asthma phenotypes. Before the examination at the institute all patients were supervised by the physicians at the primary health care institutions. The diagnosis of asthma was established in accordance with Decree number 868 MPH of Ukraine from 10.08.2013 "On approval and introduction of medical and technical documents on standardization of care in asthma".
After a detailed examination the asthma diagnosis was confirmed in 180 patients, including 160 patients diagnosed with severe asthma and 20 - moderate. In 20 of 200 patients studied COPD was diagnosed, in connection with which they were held for further examination.
Methods - clinical, functional (spirometry), questionnaires (Asthma Control Test (ACT), asthma control questionnaire (ACQ), modified dyspnea scale mMRC, test evaluation of COPD (Chronic obstructive pulmonary disease assessment test (CAT)), patient health questionnaire (PHQ-9), Montgomery-Asberg and Spielberger scales, Epworth sleepiness scale, NoSAS scale, quality of life St. George respiratory questionnaire), statistics.
Results. Based on the questionnaires and analysis of demographic, functional and clinical characteristics of the studied patients a new technology was developed for the diagnosis of severe asthma at the primary care level, the essence of which is to identify patients with severe clinical symptoms by questionnaire (asthma control test (ACT), asthma control questionnaire (ACQ), COPD assessment test (CAT) and modified dyspnea scale (mMRC)), the index FEV1/FVC < 70% and FEV1 reversibility in a bronchodilators test < 12 %, lack or insufficient response to standard asthma treatment and additional questioning to identify comorbidities (allergic rhinitis, polypous etmoyiditus, atopic dermatitis, cardiovascular diseases, sleep obstructive apnea-hypopnea syndrome (SOAHS), gastro-oesophageal reflux disease (GERD) and obesity), thus improving the accuracy of diagnosis of severe asthma by 20% and provide some phenotypes of severe asthma.
For this technology 160 patients with severe asthma were examined, which according to clinical and functional studies and additional questionnaires were separated to probable phenotypes of the disease: allergic asthma - in 70,0 % of patients with asthma, non-allergic asthma - in 30,0 %, late-onset asthma - in 40,6 %, asthma combined with COPD - in 35,0 %, asthma with other concomitant diseases (allergic rhinitis - in 25,6 %, polypous etmoyiditus - in 9,4 %, endocrine disorders - in 13,8 %, cardiovascular diseases - in 35,6%, GERD - in 10,0 % and obesity - in 33,8 % of patients).
Conclusion. The technology allows to conduct timely identification of phenotypes of severe asthma by clinical and functional review and additional surveys starting at the primary health care level and if necessary - to recommend additional examination facilities in the second and third levels.
Keywords: asthma, phenotypes, diagnostic technology, primary health care level.
Рецензент — проф. ЯчникA. I.
Стаття надшшла 08.06.2017 року
