CC BY
25
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академЫ»
УДК: 615.035.4 Дмитр'1Св Д.В.
МОРФОЛОГ1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ РЕГ1ОНАЛЬНО1 АНАЛГЕЗП ДО Л1КУВАННЯ ГШЕРАЛЬГЕЗИ
Вiнницький нацiональний медичний уыверситет iMeHi М. I. Пирогова МОЗ УкраТни
В досл'дженн'! використано 40 нелiнiйних щур'т. В якостi моделi г'теральгезп використовували кара-гешновий набряк (0,1 мл 1% р-н). Карагенновий набряк в'дтворювали сублантарним введенням 0,05 мл 1% розчину карагенну (Sigma, USA) в праву задню юнц^вку тварини. Спостереження за розвит-ком простагландинового набряку у тварин обох статей проводили на 3-й годин (пку розвитку) п-сля введення флогогену. Тварини були подiленi на 3 групи. I - карагенновий набряк без лкування (контроль), тваринам II групи внутршньоочеревинно вводили, вдповдно, фентанл (5 мгк/кг), тваринам III групи вводили буп'вакаУн (25 мг/кг, 1-2 мл) в периневральний прост1'р. Використання високих доз фентанлу для знеболення у тварин може призводити до опШдчндуковано)' гiпералгезu, яка супроводжуеться морфологiчними змнами в шюри п'юля введення карагенну. На 3 годину п'юля ведення фентанла спостергались наступн морфологiчнi змни - зона пошкодження була дуже по-ширеною, без чтких меж, iз розвитком у центрi (i некрозу (товщина шару некротизованих тканин складала до 5 мм) з вираженими перифокальними реактивними змнами у виглядi значного запален-ня (зона реактивних зм/'н товщиною до 7 мм), мали м'юце суттев порушення мiкроциркуляцií. Використання метод'т регiональноí аналгези з буп'таканом практично повн'ютю н!велюе данн змни. Кпючов1 слова: ппералгез1я, карагенлн, набряк,регюналына аналгез1я.
Вступ
Лкування болю, зокрема в пюпяоперацшно-му перюд^ традицшно включае опюТдш [2, 4]. Неадекватна аналгезiя в ранньому шспяопера-цшному пер^ попршуе переб^ i прогноз цього перюду у д^ей i збтьшуе рiвень шспяоперацш-них ускладнень та сприяе розвитку ппералгези. Гiперапгезiя - це стан шдвищено'Т чутпивосл до болю, який виникае внаспщок штенсивноТ ноци-цептивноТ стимупяци або може бути шдукований опюТ'дними анальгетиками [7, 8]. Гiперапгезiя реалiзуеться переважно на рiвнi спинного мозку та асоцшеться зi збтьшенням штенсивосп болю, та, вщповщно, розвитком стрес-вщпов^д на бть, пщвищенням ризику хрошзаци болю, розвитком топерантност до опюТфв та потребою у пщвищенш доз [2, 4, 7].
Мета до^дження
Морфопогiчно обфунтувати використання регюнально'Т анапгези в пiкуваннi ппералгези.
Матерiали та методи дослiдження
В доспщженш використано 40 непiнiйних щу-рiв масою 20-25 г. В якост модепi пперапьгези використовували карагеншовий набряк (0,1 мл 1% р-н). Карагешновий набряк вiдтворювапи сублантарним введенням 0,05 мл 1% розчину ка-рагеншу (Sigma, USA) в праву задню кш^вку тварини [5]. Спостереження за розвитком простагландинового набряку у тварин обох статей проводили на 3-й годин (пку розвитку) шсля введення флогогену.
Тварини були подтеш на 3 групи. I - карагеншовий набряк без лкування (контроль), тваринам II групи внутршньоочеревинно вводили, в^ дповщно, фентант (5 мгк/кг) [2-3], тваринам III групи вводили бутвакаТн (25 мг/кг, 1-2 мл) в периневральний проспр [2]. Для проведення екс-перименту була напрацьована техшка проведення футлярноТ анестези нижньоТ кш^вки у
щурiв бупiвакаТном. Для цього нижню кш^вку тварини розмiщують у витягнутому попоженнi за вiссю. Пюля обробки шкiри антисептиком (70% спирт), довгою гопкою проходять по передньо-патерапьнш поверхнi крiзь м'якi тканини пара-пепьно стегновiй кiстцi до верхньоТ ТТ третини, поступово вводячи розчин анестетика. Досягнувши топографiчноТ точки на межi верхньоТ та се-редньоТ третини стегна, вводиться решта розчину анестетика. Через 2-3 хвипини наступае зне-чупення нижньоТ кш^вки щура (рис.1).
Рис.1. Топографiчна точка введення анестетика.
Забраний матерiал фксувався 10% водним розчином нейтрального формалшу протягом 48 годин, по™ вiн промивався проточною водою, в подальшому проводилось його зневоднення у системi багатоатомних спиртiв i заливка в пара-фiн за стандартною схемою. Приготоваш нашв-тонк зрiзи товщиною 7 - 8 мкм забарвлювались гематоксилiном i еозином (основний метод за-
Актуальн проблеми сучасно! медицины
барвлення пстолопчних препаратiв) для оцiнки патологiчних змЫ та реакцiй тканин при розвитку в них асептичного запалення, порушень мiкро-гемоциркуляцiT у вiдповiдь на введення флого-гену. Також пстолопчш препарати, виготовленi зi шматочкiв тканин, взятих на 3-4 годину та 7-14-ту добу експерименту, окрiм традицмного метода забарвлення гематоксилЫом та еозином, срь блились за методом Фута для визначення розвитку в тканинах у процес розршення запалення дрiбних нервових заюнчень та патологiчних Тх змЫ. Мiкроскопiю гiстологiчних препаратiв проводили за допомогою свiтлового мiкроскопа OLIMPUS ВХ 41 iз застосуванням збтьшень у 40, 100, 200 та 400 разiв. При мiкроскопiT проводилась оцЫка стану та складу тканин у вогнищi запалення, наявнють патологiчних i репаратив-них змн Тх характер.
Статистичну обробку отриманих даних проводили iз застосуванням методiв варiацiйноT статистики за допомогою програми <^а^юа 5.5» (належить ЦН1Т ВНМУ iменi М.1.Пирогова, лiцензiйний №AXXR910A374605FA). Оцiнювали та визначали середнi значення, стандарты вщ-хилення та похибки середнього. Вiрогiднiсть рiз-ниць значень мiж кiлькiсними величинами в разi вiдповiдностi розподiлiв нормальному визначали критерiями Ст'юдента та Фiшера. Вiрогiдними вважались вщмЫност при р<0,05.
Результати та |"х обговорення
На 3 годину експерименту в першм грут тва-рин у тканинах визначались таю змЫи. Зона не-кротизованих тканин була значною та складала 1,5 мм, також мала мюце зона реактивних змЫ в оточуючих тканинах, ТТ поширенiсть складала 2,5-3 мм, значними були вираженють запалення, набряку, порушень мiкроциркуляцiT. Зона пош-кодження була без чiтких меж, iз розвитком у центрi ТТ некрозу з перифокальними реактивни-ми змЫами у виглядi запалення, порушень мк-роциркуляцiT. Епiдермiс в зонi ураження був з дистрофiчними змiнами у виглядi нерiвномiрного забарвлення ядер, 1'х балонноT дистрофiT, деякi епiтелiоцити по самому краю перебували у стаж некробюзу. Крайовi вiддiли епiдермiсу дещо по-товщенi, iз бiльш густим розташуванням ядер та дистрофiчними змЫами епiтелiоцитiв. Дерма пiд епiтелieм складалась iз спрямованих у рiзних напрямках пучюв колагенових та еластичних волокон. У власне дермi розташовувались додатки шкiри - волосянi фолкули, сальнi та потовi зало-зи. Судини у дермi в зош ураження були парети-чно розширеш, з вираженими дистрофiчними змiнами ендотелщ повнокровнi, з крайовим стоянням лейкоци^в у них. Навколо додаткiв шфи та периваскулярно визначались невеликi скупчення одноядерних кл^ин - лiмфоцитiв та кл^ин моноцитарного ряду з наявнютю поодино-ких лейкоцитiв. У дермi та гiподермi спостер^а-лось незначне накопичення набряково! рiдини на вщмЫу вiд тварин другоT групи, як один iз
проявiв розладiв мiкрогемоциркуляцiT з незнач-ним розволокненням колагенових i еластичних волокон власне дерми. В набряковм рiдинi також зустрiчались одноядернi клiтини типу моно-цитiв кровi, лiмфоцитiв, поодинокi сегментояде-
Рис.2. Длянка шшри в зон запалення на 3 годину в'д початку експерименту, група карагешну.
Гематоксилiн-еозин. х100.
1- формування зони некрозу; 2- незначний набряк, розшарування дерми;
3-повнокр'ш'я судин дерми з незначною периваскулярною лiмфолейкоцитарною iнфiльтрацieю.
На З годину пюля ведення фентанта у тварин друго1 групи спостер^ались наступш мор-фолопчш змЫи у тканинах. Вони були бтьш ви-ражеш, нiж у тварин друго1 групи. Зона пошко-дження була поширеною, без чiтких меж, iз розвитком у центрi и некрозу (товщина шару некро-тизованих тканин складала 2,5 мм) з перифокальними реактивними змЫами у виглядi запалення (зона реактивних змш товщиною до 5 мм), порушень мiкроциркуляцiT. Епiдермiс в зош ураження був з вираженими дистрофiчними змЫа-ми у виглядi нерiвномiрного забарвлення ядер, Tх балонноT дистрофiT, деякi епiтелiоцити по самому краю перебували у стаж некробюзу. Кра-йовi вщдти епiдермiсу дещо потовщенi, iз бтьш густим розташуванням ядер та дистрофiчними змЫами епiтелiоцитiв. Дерма пiд епiтелieм складалась iз спрямованих у рiзних напрямках пучкiв колагенових та еластичних волокон. У власне дермi розташовувались додатки шфи - волосяш фолiкули, сальнi та потовi залози. Судини у де-рмi в зош ураження були паретично розширеш, з вираженими дистрофiчними змЫами ендотелю повнокровнi, з крайовим стоянням лейкоци^в у них. Навколо додаткiв шфи та периваскулярно визначались невелик скупчення одноядерних кл^ин - лiмфоцитiв та кл^ин моноцитарного ряду з наявнютю поодиноких лейкоцитiв. У дермi та гiподермi спостерiгалось накопичення набря-ковоT рiдини як один iз проявiв розладiв мiкроге-моциркуляцiT з розволокненням колагенових i еластичних волокон власне дерми. В набряковм рщиш також зустрiчались одноядернi клiтини типу моноци^в кровi, лiмфоцитiв, поодиною сег-ментоядернi лейкоцити (рис. 3) .
В1СНИК ВДНЗУ «УкраЫсъка медична стоматолог^чна академЫ»
Рис.3. Длянка шк1ри в зон/ запалення на 3 годину в1д початку експерименту, група фентанЛу.
Гематоксил1н-еозин. х100.
1- формування зони некрозу; 2- набряк, розшарування дерми; 3-повнокр1в'я судин дерми з незначною периваскуля-рною л1мфолейкоцитарною ¡нфЛьтрац1ею.
Таким чином, через 3 години пюля введення фентанта в уражених тканинах спостер1гаються ранш стадИ запального процесу у вигляд1 ознак альтерацп, що переважають, та визначаються початков! ознаки ексудативного процесу.
На 3-ю годину експерименту в третм грут тварин у тканинах визначались таю патолопчш зм1ни. Зона пошкодження була тонкою, без ч1т-ких меж, 1з розвитком у центр1 ТТ некрозу з пери-фокальними реактивними зм1нами у вигляд1 запалення та незначних порушень м1кроциркуля-цп. Товщина зони некрозу складала 0,02 мм, зона реактивних зм1н - 2 мм. Епщермю в зон ура-ження також був з незначними дистроф1чними зм1нами у вигляд1 нер1вном1рного забарвлення ядер, балонноТ дистроф1Т окремих ядер, деяю еп1тел1оцити по самому краю перебували у стаж некробюзу. Крайов1 вщдти еп1дерм1су були де-що потовщеш, 1з б1льш густим розташуванням ядер та дистроф1чними зм1нами еп1тел1оцит1в. Дерма пщ еп1тел1ем складалась 1з спрямованих у р1зних напрямках пучк1в колагенових та елас-тичних волокон. У власне дерм1 розташовува-лись додатки шюри - волосян фол1кули, сальш та потов1 залози. Розлади м1кроциркуляцп були мало виражен1 в пор1внянн1 з такими у тварин третьоТ експериментальноТ групи. Судини у дер-м1 в зон1 ураження були дещо розширеш, з незначними дистроф1чними зм1нами ендотел1ю, пом1рно повнокровш, з крайовим стоянням лей-коцит1в у деяких з них. Навколо додатюв шк1ри та периваскулярно визначались поодиною одно-ядерн1 кл1тини - л1мфоцити та кл1тини моноци-тарного ряду з дом1шкою поодиноких лейкоцит1в. Це пояснюеться впливом буп1вакаТну на м1кро-циркуляторне русло, що сприяло покращенню м1кроциркуляцп. Завдяки цьому у дерм1 та г1по-дерм1 спостер1галось незначне накопичення на-бряковоТ рщини (на в1дм1ну в1д тварин другоТ та третьоТ групи) з незначним розволокненням колагенових I еластичних волокон власне дерми. В набряковм рщиш також зустр1чались одноядерн1 кл1тини типу моноцит1в кров1, л1мфоцит1в, пооди-нок1 сегментоядерн1 лейкоцити. (Рис. 4.)
Рис.4. ДЛянка ш^ри в зон запалення на 3 годину eid початку експерименту, група регiональноï аналгезИ Гематоксилн-еозин. х100. 1- формування зони некрозу; 2- помiрний набряк, незначне розшарування дерми, та гiподерми; 3- повнок^в'я судин дерми з незначною периваскулярною лiмфолейкоцитарною iнфЛьтрацieю.
Таким чином, дат змЫи свщчать про повне розршення запалення з формуванням сполуч-нотканинного рубця, в якому спостер^аються процеси його ремоделювання. У третм грут тварин в результат розршення запалення також утворюеться повноцЫний рубець з додатками шфи без запальних змЫ та розладiв мiкрогемо-циркуляцп. Найкращi результати вiдмiчаються в грут пщдослщних тварин, яким використовували знеболення методом регюнально'! аналгезп, найгiршi - в групi фентанту.
Висновки
1. Використання високих доз фентанту для знеболення у тварин може призводити до опющ-Ыдуковано!' ппералгези, яка супроводжуеться значними морфолопчними змiнами в шкiри пiсля введення карагешну .
2. На 3 годину пюля ведення фентанта спо-стер^ались наступнi морфологiчнi змiни у тканинах тварин: зона пошкодження була дуже поши-реною, без ч^ких меж, iз розвитком у центрi ïï некрозу (товщина шару некротизованих тканин складала до 5 мм) з вираженими перифокаль-ними реактивними змЫами у виглядi значного запалення (зона реактивних змЫ товщиною до 7 мм), мали мюце суттевi порушення мiкроцирку-ляцп. В свою чергу, використання методiв репонально!' аналгезп з бутвакашом практично пов-нiстю нiвелюе даннi змЫи.
Лiтература
1. Кучин Ю.Л. ОпюТд-шдукована г1пералгез1я п1д час анальгоседа-цп у пац1ент1в з черепно-мозковою травмою / Ю.Л. Кучин, Ф.С. Глумчер, К.Ю. Белка // Б1ль, знеболювання та 1нтенсивна тера-п1я. - 2012. - №1 (Д). - С. 254 -257.
2. Кучин Ю.Л. Стресчндукована ппералгез1я у пац1ент1в з множин-ною травмою / Ю.Л. Кучин // Бть, знеболювання та Ытенсивна терап1я. - 2013. - №2 (Д). - С. 262-266.
3. Лесной И. И. Предупреждение развития хронического послеоперационного синдрома у хирургических больных / И. И. Лесной, В. И. Черний, К. Ю. Белка // Укра'нський журнал екстрема-льно! медицини ¡м. Г. О. Можаева. - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 26 - 32.
4. Региональная анестезия в педиатрии [Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е. и др. ]. - СПб.: Синтез Бук, 2012. - 304 с.\
АктуальН проблеми сучасно!' медицини
5. Докшшчш до^дження лiкарських 3aco6iB / О. В. Стефанов. -КиТв, 2001. - С. 77 - 95.
6. Angst M.S. Opioid-induced hyperalgesia / M.S. Angst, J.D. Clark // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104. - P. 570-587.
7. Lavand'homme P. K. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery / P. Lavand'homme, M. D. Kock, H. Waterloos // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103 (4). - P. 813-820.
8. Wilder-Smith O.H. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance / O.H. Wilder-Smith, L. Arendt-Nielsen // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104 (3). - P. 601-607.
References
1. Kuchin Ju.L. Opio'i'd-indukovana giperalgezija pid chas anal'gosedaciT u pacientiv z cherepno-mozkovoju travmoju / Ju.L. Kuchin, F.S. Glumcher, K.Ju. Belka // Bil', zneboljuvannja ta intensivna terapija. - 2012. - №1 (D). - S. 254 -257.
2. Kuchin Ju.L. Stres-indukovana giperalgezija u pacientiv z mnozhinnoju travmoju / Ju.L. Kuchin // Bil', zneboljuvannja ta intensivna terapija. - 2013. - №2 (D). - S. 262-266.
Реферат
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРАЛГЕЗИИ Дмитриев Д.В.
Ключевые слова: гипералгезия, карагенин, отёк, региональная аналгезия.
В исследовании использовано 40 нелинейных крыс. В качестве модели гипералгезии использовали карагениновый отёк (0,1 мл 1% р-ра). Карагениновый отёк воиспрозводили сублантарным введением 0,05 мл 1% р-ра карагенина (Sigma, USA) в правую заднюю конечность животного. Наблюдения за развитием простогландинового отёка у животных обеих полов проводили на 3-ем часу (пике развития) после введения флогогена. Животные были поделены на 3 группы. I - карагениновый отёк без лечения (контроль), животным II группы внутрибрюшинно вводили, соответственно, фентанил (5 мкг/кг), животным III группы вводили бупивакаин (25 мг/кг, 1-2мл) в периневральное пространство. Использование высоких доз фентанила для обезболивания у животных может приводить к опиоид-индуцированной гипералгезии, которая сопровождается морфологическими изменениями в коже после введения карагенина. На 3 - ем часу после введения фентанила наблюдались следующие морфологические изменения: зона повреждения была очень распространена, без четких границ, с развитием в центре неё некроза (толщина слоя некротизированных тканей составляла до 5 мм) с выраженными перифокальными реактивным изменениями в виде значительного воспаления) зона реактивных изменений толщиной до 7мм), имели место существенные нарушения микроциркуляции. Использование методов региональной аналгезии с бупивакаином практически полностью нивелирует данные.
Summary
MORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF FIELD BLOCK ANALGESIA IN HYPERALGESIA TREATMENT Dmytriiev D.V.
Key words: hyperalgesia, carrageenan, edema, regional analgesia.
The study involved 40 non-linear rats. As a model of hyperalgesia we used carrageenan-induced edema (0,1 ml, 1% sol.). Carrageenan edema was modelled by sublantar injection of 0,05 ml of 1% carrageenan solution (Sigma, USA) in the animal's right hind limb. Obseravtion of the ptostaglandin edema development in the animals of both sexes was conducted at the 3rd hour (development pick) after the flogogen injection. Animals were divided into 3 groups: I group involved animals with carrageenan edema without any treatment (control group), animals of the II group were injected fentanyl (5 mcg/kg) intraperitoneally, the animals of the III group were injected bupivacaine (25 mcg/kg, 1-2 ml) in the perineural area. Using of fentanyl in high doses in animals can lead to opioid-induced hyperalgesia, which is accompanied by skin morphological changes after carrageenan injection. On the 3r hour after fentanyl injection next morphological changes were observed: alteration zone was very spread, without clear borders, with the necrosis development in its centre (thickness of necrosis tissue was under 5 mm) with expressed perifocal reactive changes in the form of marked inflammation (reactive changes zone thickness under 7 mm), significant microcirculation disturbances were noticed as well. Using local analgesia methods with bupivacaine almost completely reduces these changes.
3. Lesnoj I. I. Preduprezhdenie razvitija hronicheskogo posleoperacionnogo sindroma u hirurgicheskih bol'nyh / I. I. Lesnoj, V. I. Chernij, K. Ju. Belka // Ukraïns'kij zhurnal ekstremal'noï medicini im. G. O. Mozhaeva. - 2012. - T. 13, № 3. - S. 26 - 32.
4. Regional'naja anestezija v pediatrii [Ajzenberg V.L., Ul'rih G.Je., Cypin L.E. i dr. ]. - SPb.: Sintez Buk, 2012. - 304 s.\
5. Doklinichni doslidzhennja likars'kih zasobiv / O. V. Stefanov. - Kiïv, 2001. - S. 77 - 95.
6. Angst M.S. Opioid-induced hyperalgesia / M.S. Angst, J.D. Clark // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104. - P. 570-587.
7. Lavand'homme P. K. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery / P. Lavand'homme, M. D. Kock, H. Waterloos // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103 (4). - P. 813-820.
8. Wilder-Smith O.H. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance / O.H. Wilder-Smith, L. Arendt-Nielsen // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 104 (3). - P. 601-607.
