CC BY
31УДК: 616.286.2-004-002.4
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУР КОСТНЫХ СЕКВЕСТРОВ ПРИ ТИМПАНОСКЛЕРОЗЕ
Чернушевич И. И.1, Агазарян А. Г.1, Аникин И. А.1, Калинина Е. Ю.2, Завалий М. А.3
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский НИИ уха горла, носа и речи» Минздрава России, Россия, 190013 Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9.
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
3 Кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Россия, 295051 Симферополь, бульвар Ленина 5/7.
Для корреспонденции: Агазарян Адрине Генриковна, аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, e-mail: adrineagazaryan@gmail.com For correspondence: Adrine Genrikovna Agazaryan - post-graduate student of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, e-mail: adrineagazaryan@ gmail.com
Information about authors:
Chrnushevich I. I. https://orcid.org/0000-0003-1808-1446 Agazaryan A. G. https://orcid.org/0000-0003-0945-5848 Anikin I. A. https://orcid.org/0000-0003-2977-2656 Kalinina E. J. https://orcid.org/0000-0001-7077-3584 Zavalii M. A. https://orcid.org/0000-0002-3833-7800
РЕЗЮМЕ
Образование костных секвестров в среднем ухе при тимпаносклерозе является одним из редких структурных проявлений заболевания, которые обнаруживаются при удалении массивных очагов тимпаносклероза, преимущественно в области медиальной стенки барабанной полости.
Целью исследования явилось изучение структурного состояния костных секвестров у больных тимпаносклерозом.
Обследовано 537 больных с диагнозом хронический гнойный средний отит. Тимпаносклероз был диагностирован у 115 человек. В ходе оперативного лечения были удалены фрагменты патологической ткани - «костные секвестры», которые были подвергнуты гистологическому исследованию.
Гистологическое исследование удаленных фрагментов костной ткани подтверждает предположение о том, что тимпаносклероз является медленно прогрессирующим дистрофическим заболеванием, которое сопровождается асептическим некрозом костной ткани, формированием костных секвестров.
Ключевые слова: тимпаносклероз; гистология; некроз; среднее ухо; костный секвестр. STRUCTURE OF BONE SEQUESTRATIONS IN TYMPANOSCLEROSIS PATIENTS
Chernushevich I. I. \ Agazaryan А. G. \ Anikin I. A. \ Kalinina E. Y 2, Zavalii М. А. з
' Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, Saint Petersburg, Russia 2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia 3Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Purpose. The study was undertaken to study the structural state of bone sequesters in patients with tympanosclerosis.
Material and methods. 537 patients diagnosed with chronic purulent otitis media were examined. Tympanosclerosis was diagnosed in 115 persons. During the surgical treatment, fragments of pathological tissue - "bone sequesters" were removed, which were subjected to histological examination.
Results and conclusions. Histological examination of the removed tissue confirmed the assumption that tympanosclerosis is a slowly progressing dystrophic disease accompanied by aseptic necrosis of the bone tissue. The formation of bone sequestrum in the middle ear in patients with tympanosclerosis is one of the rare morphological manifestations of the disease revealed when removing massive foci of tympanosclerosis mainly in the region of the medial wall of the tympanic cavity.
Key words: tympanosclerosis; histological; necrotic bone; the middle ear; bone sequestration.
Среди поражений органа слуха, сопровождающихся тугоухостью, значительная роль принадлежит тимпаносклерозу - особой форме хрони-
ческого среднего отита, которая характеризуется поражением соединительной ткани в слизистой оболочке среднего уха с последующим её гиалино-
2018, том 21, № 2
зом и обызвествлением, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата уха и тугоухости [1; 2; 3; 4].
По данным литературы, распространенность этой патологии составляет от 3,3% до 43% среди всех пациентов с хроническим гнойным средним отитом [5].
Основным этиологическим фактором в развитии тимпаносклероза рассматривается воспаление, а пусковым механизмом формирования тимпано-склеротических изменений считают эктопическую кальцификацию [6; 7; 8].
Большинство авторов относят тимпаносклероз к завершённым формам фиброзирующих средних отитов. Это заболевание можно рассматривать как заключительную стадию катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости. В то же время результаты некоторых последних исследований свидетельствуют о незавершенности продуктивного воспалительного процесса, доказательством чего являются уровни цитокинов и гистологические особенности операционного материала [7; 9; 10].
Гистопатология тимпаносклероза представляет собой последовательное увеличение числа коллаге-новых волокон, их гиалинизацию, отложение солей кальция с последующим обызвествлением и осси-фикацией с формированием хрящеподобной и ко-степодобной ткани. Гистологически не выявляется ни воспалительного вала, ни рубцовой капсулы. В то же время, в слизистой оболочке отмечаются признаки хронического вялотекущего воспаления с преобладанием склеротических изменений, что свидетельствует о давности процесса [3].
Образование костных секвестров в среднем ухе при тимпаносклерозе является одним из редких морфологических проявлений заболевания, обнаруживающихся при удалении массивных очагов тимпаносклероза преимущественно в области медиальной стенки барабанной полости [8; 11; 12; 13].
Существует обширный список литературы, в котором описываются различные варианты локализации секвестров. Костный секвестр определяют как участок отторгающейся омертвевшей костной ткани, свободно располагающийся среди живых тканевых структур. Наиболее часто костный секвестр представляет собой некротизированный фрагмент кости, который длительное время не подвергается ферментативному рассасыванию и аутолизу, не замещается соединительной тканью [12; 14].
Характерными морфологическими признаками секвестра считаются: отсутствие остеоцитов, неравномерная толщина костных балок, пустые га-версовы каналы, характерная зазубренность краев по линии отделения от основной массы кости. При благоприятном исходе некроза по демаркационной
линии, разделяющей живую и омертвевшую ткани, начинается пролиферация соединительнотканных клеток, запускаются процессы инкапсуляции и организации, возникает секвестральная капсула [14; 15].
Вместе с тем, сведений о костных секвестрах в среднем ухе при тимпаносклерозе практически не встречается, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение структурного состояния костных секвестров у больных тимпаносклерозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ходе работы было обследовано 537 больных в возрасте от 14 до 78 лет, поступивших на плановое хирургическое лечение по поводу хронического среднего отита в Санкт- Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи в 2014-2016 гг. Среди них тимпаносклероз был диагностирован у 115 пациентов. В ходе оперативного лечения в нескольких случаях при удалении типичных очагов тимпаносклероза также были удалены патологические ткани, похожие на тимпаносклеротические массы, но более плотные. Такие фрагменты, макроскопически выглядевшие как омертвевшая костная ткань, и соответствовали определению «костный секвестр». Гистологическому исследованию был подвергнут 21 фрагмент вышеописанной патологической ткани.
Гистологическое исследование проводили в патологогистологической лаборатории Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера и на кафедре патологической анатомии ФГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Фрагменты удаленной костной ткани фиксировали в 10% забуференном нейтральном растворе формалина, затем подвергали декальцинации в декальцинирующем электролитном растворе (БюУйгиш) в течение 3 суток. Декальцинирован-ные фрагменты проводили по стандартной методике, заливали в парафин с последующим приготовлением парафиновых срезов толщиной 2-3 мкм. Гистологические срезы, размещенные на предметные стекла, депарафинизировали и окрашивали гематоксилином и эозином [14]. Микроскопический анализ препаратов проводили с помощью микроскопа фирмы Nikon Eclipse 80i, обладающего системой визуализации и архивирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В собственных наблюдениях тимпаносклероз, возникающий вследствие длительного хронического воспалительного процесса в среднем ухе, зачастую характеризовался наличием отграниченных образований - костных секвестров, которые были удалены в ходе оперативных вмешательств с помощью микрохирургической иглы, крючка и микро-
щипцов, преимущественно из медиальной стенки барабанной полости. В большинстве случаев эти образования локализовались в области промонто-риума и канала лицевого нерва (рис.1).
Рис. 1. Костный секвестр - фрагмент операционного материала.
При микроскопическом исследовании операционного материала встречались костные фрагменты, в составе которых находилась нормальная костная ткань, где были сохранены все элементы, в том числе остеоциты, а также очаги деструкции и секвестры (рис.2).
Рис. 2. Костная пластинка со множественными очагами некроза. 1 - грубый фиброз; 2 - нежный
фиброз; 3 - зазубренностью краев - граница между деструкцией и нормальной костной тканью; 4 - секвестр; 5 - нормальная костная ткань (остеоциты). Окраска гематоксиллином и эозином. Об. 40. Ок. 20.
При гистологическом исследовании костных фрагментов на общем фоне сохранения нормальной структуры костных балок, окруженных бессосудистой фиброзной тканью с клеточной инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками, выявлены некротизированные фрагменты кости с явлениями
лизиса, неравномерной минерализацией и разрушением костных балок.
На границе между сохранной костной тканью и деструктивно измененной выявлена характерная зазубренность краев костной ткани. Характер воспалительного инфильтрата и зрелость соединительной ткани свидетельствуют о наличии хронического воспаления без признаков прогрессии. Признаков острого воспалительного процесса - ни расстройств кровообращения с отеком, ни нейтро-фильного гранулоцитарного инфильтрата, выявлено не было (рис.3).
Рис. 3. Морфологические изменения костной ткани: 1 - костная ткань с дистрофией; 2 - очаг деструкции и выраженная минерализация; 3 -секвестр; 4 - очаговый лизис некротизированной костных пластинки с фиброзом. Окраска гематоксиллином и эозином. Об. 20. Ок. 10.
Оценивая результаты гистологического исследования, можно предположить, что образование костных секвестров в среднем ухе у больных тимпаносклерозом с отсутствием явных признаков гнойного воспаления не связано с обострением хронического воспаления, а обусловлено, скорее всего, нарушением трофики костной ткани с последующим тимпаносклеротическим поражением мукопериоста. Фибриноидное набухание, последующий гиалиноз и кальцификация с формированием массивных очагов тимпаносклероза приводит к локальному исчезновению сосудов в толще мукопериоста, нарушению питания подлежащего участка кости и, как следствие, к асептическому некрозу с формированием характерного костного секвестра. Обнаруживаемые после удаления очагов тимпаносклероза дефекты длинной ножки наковальни, наковальне-стременного сочленения, ножек стремени также можно отнести к последствиям нарушения трофики костной ткани.
В целом результаты исследования показали, что некротические изменения костных образо-
2018, том 21, № 2
ваний среднего уха, возникающие при тимпано-склерозе, обусловлены процессами секвестрации вследствие нарушения резорбтивных процессов, со снижением репарации и развитием межбалочного и перифокального грубоволокнистого фиброза. В дальнейшем организация некротических очагов или их инкапсуляция с последующим рассасыванием секвестров должна служить вторичной профилактикой развития новых очагов некроза в костных структурах среднего уха. Наличие же признаков незавершенного продуктивного воспалительного процесса и неполной регенерации костной ткани в области секвестров, по-видимому, обусловлено метаболическими нарушениями вследствие нарушения трофических процессов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное гистологическое исследование подтверждает, что фрагменты операционного материала представляют собой участки некротизи-рованной костной ткани, свободно лежащие среди живых элементов, что полностью соответствует определению «костного секвестра».
Тимпаносклеротическое поражение мукопери-оста сопровождается локальным исчезновением сосудов в его толще, нарушением питания подлежащего участка кости с развитием асептического некроза и формированием характерного костного секвестра.
На основании полученных данных можно заключить, что удаление очагов тимпаносклероза является профилактикой асептического некроза костных образований среднего уха и формирования костных секвестров.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова В. П. Морфогистохимическая характеристика тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза / В. П. Быкова, Т. И. Заха-ренкова. Архив патологии. 1982;(1):39-44.
2. Кофанов Р. В. Тимпаносклероз, клиника и хирургическое лечение: Дис. ... докт. мед. наук. Ле-нинград;1986.
3. Миниахметова Р. Р. Сывороточные маркеры костного обмена при хроническом среднем отите с тимпаносклерозом. Российская оториноларингология. 2010;44(1):78-86.
4. Некачалов В. В. Патология костей и суставов. Патология костей и суставов. Рук. СПб. СО-ТИС. 2000.
5. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Т. 1. М.: Медицина;2001.
6. Патякина О. К., Гаров Е. В., Дондитов А. Ц. Тимпаносклероз: клиника, диагностика, причины, патогенез, лечение. 8-я научно-практиче-
ская конференция оториноларингологов г. Мо-сквы;1998:79-80.
7. Тарасов Д. И., Фёдорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина;1988.
8. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Т. 4. Томск: СибГМУ; 2012.
9. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Т. 3. М.: Мир; 1983.
10. Friedmann I., Galey F. R.. Initiation and stages of mineralization in tympanosclerosis J Laryngol Otol. 1980;94 (11):1215-1229.
11. Histopathological classification of tympanosclerotic plaques / A. Selcuk , S. Ensari, A. K. Sargin, B. Can, H. Dere. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265 (4):409-413.
12. Kizilkaya Z. The effect of stapes mobility on hearing outcome and which procedure to choose in fixed stapes in children tympanosclerosis. Int J Pediatr Otorhinolar. 2008;(72):849-856.
13. Pathogenesis of tympanosclerosis / M. H. Bhaya, P. A. Schachern, T. Morizono, M. M. Paparella. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;109 (3, pt.1):413-420.
14. Tympanosclerosis: a theory of pathogenesis / M. Schiff, J. F. Poliquin, A. Catanzaro, A. F. Ryan // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1980;89 (4, pt.2):1-16.
15. Zollner F. Tympanosclerosis. Arch Otorhinolaryngol. 1963;78 (8):538-543.
REFERENCES
1. Bykova V. P., Zakharenkova T. I. Morphohistochemical characteristics of tympanosclerosis and some questions of its morphogenesis. Arkhiv patologii. 1982;(1):39-44.
2. Kofanov R. V. Tympanosclerosis, clinic and surgical treatment: MD diss. Leningrad., 1986.
3. Miniakhmetova R. R. Syvorotochnye markery kostnogo obmena pri khronicheskom srednem otite s timpanosklerozom. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2010;44(1):78-86.
4. Nekachalov V. V. Pathology of bones and joints. Pathology of bones and joints. St.-Petersburg SOTIS;2000.
5. Pal'tsev M.A., Anichkov N.M. Pathological anatomy. V. 1. Мoscow: Meditsina; 2001.
6. Patyakina O. K., Garov E. V., A. Ts. Donditov Tympanosclerosis: clinic, diagnostics, causes, pathogenesis, treatment. In: 8th Scientific-practical conference of Otorhinolaryngologists of the Moscow;1998:79-80.
7. Tarasov D. I., Fedorova O. K., Bykova V. P. Diseases of the middle ear. Moscow: Meditsina; 1988.
8. Tos M. Manual on the surgery of the middle ear. V. 4. Manual on the surgery of the middle ear.V. 4. Tomsk: SibGMU;2012.
9. Ham A. Histology. V. 3. D., Cormack -Moscow: Mir;1983.
10. Friedmann I., Galey F. R.. Initiation and stages of mineralization in tympanosclerosis J Laryngol Otol. 1980;94 (11):1215-1229.
11. Histopathological classification of tympanosclerotic plaques / A. Selcuk , S. Ensari, A. K. Sargin, B. Can, H. Dere // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265 (4):409-413.
12. Kizilkaya Z. The effect of stapes mobility on hearing outcome and which procedure to choose in fixed stapes in children tympanosclerosis. Int J Pediatr Otorhinolar. 2008;(72):849-856.
13. Pathogenesis of tympanosclerosis / M. H. Bhaya, P. A. Schachern, T. Morizono, M. M. Paparella. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;109 (3, pt.1):413-420.
14. Tympanosclerosis: a theory of pathogenesis / M. Schiff, J. F. Poliquin, A. Catanzaro, A. F. Ryan // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1980;89 (4, pt.2):1-16.
15. Zollner F. Tympanosclerosis. Arch Otorhinolaryngol. 1963;78 (8):538-543.
