Морфологические показатели хронического гастродуоденита у больных ИБС Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© О. Н. Павлов, 2012 г.

УДК 616.834.15+616.342]-036.12:616.12-005.4

О. Н. Павлов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАС-ТРОДУОДЕНИТА У БОЛЬНЫХ ИБС

Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД»

Хроническая инфекция Helicobacter pylori, вызывая прогрессирование болезней органов пищеварения, индуцирует нарушение функциональной активности иммунной системы [2]. Хеликобактерный гастрит является источником медиаторов воспаления и активированных лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием и атеросклеротическими бляшками [3]. В ткани бляшек, полученных при выполнении аортокоронарного шунтирования, фрагменты ДНК Helicobacter pylori были обнаружены у 47,8 % лиц с ише-мической болезнью сердца (ИБС). Причем наличие фрагментов ДНК Helicobacter pylori в бляшках коррелировало с наличием инфаркта миокарда в анамнезе и нестабильным течением стенокардии [6]. При инфицировании Helicobacter pylori более высокие титры антител против Helicobacter pylori отмечены у больных ИБС [4]. Высокая степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка связана с неблагоприятным течением ИБС и сопровождается угнетением активности антиоксидантной защиты в условиях активации процесса перекисного окисления липидов и роста уровня циркулирующих иммунных комплексов [1].

Клиническая характеристика больных ИБС

Показатель Всего больных ИБС (n=102)

Возраст, годы (m±SD) 63,9±9,3

Количество мужчин 59 (57,8)

Стабильная стенокардия напряжения: 49 (48)

II функциональный класс 33 (67,3)

III функциональный класс 16 (32,7)

Нестабильная стенокардия: 30 (29,4)

I В класс 8 (26,7)

II B класс 14 (46,6)

III B класс 8 (26,7)

Инфаркт миокарда 23 (22,5)

В анамнезе:

инфаркт миокарда 38 (37,2)

артериальная гипертензия 87 (85,2)

ожирение 24 (23,5)

курение 24 (23,5)

хронический бронхит 13 (12,7)

хронический гастрит 61 (59,8)

язвенная болезнь ДП 31 (30,3)

сахарный диабет 2 типа 17 (16,6)

хронический панкреатит 7 (6,8)

хронический холецистит 17 (16,6)

Таким образом, инфекция Helicobacter pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, возможно, является дополнительным фактором риска развития и обострения ИБС.

Целью проведенного исследования было сравнительное изучение данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, проксимального отдела двенадцатиперстной кишки у обследованных больных в зависимости от течения ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование был включен 131 больной, находившийся на госпитализации в Дорожной клинической больнице г. Ярославля. Из них 102 больных ИБС и 29 пациентов, проходивших профилактическое стационарное обследование работников железнодорожного транспорта по медицинским приказам ОАО «РЖД», без клинически и инструментально подтвержденной ИБС, в качестве группы контроля. Средний возраст больных с ИБС, включенных в исследование, составлял 63,9±9,3 года (в группе контроля - 50,4±8,2 года).

Пациентам с клинически установленным диагнозом в плановом порядке для верификации диагноза по назначениям лечащих врачей при стабилизации состояния после информирования о целях, объеме и возможных осложнениях инвазивного исследования с согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами оказания медицинской помощи на основании ст. 30-34 и 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» выполнялось эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоско-пию с биопсиями слизистой оболочки из антрального и фундального отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала с оценкой морфологических изменений проводили по визуально-аналоговой шкале согласно требованиям Модифицированной Сиднейской Системы градации гастрита [5].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6,0 (StatSoft, Inc.). Данные исследований представлены в виде mean ± sd (среднее значение ± стандартное отклонение). Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью парного t-теста. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего в исследование включены 102 пациента ИБС, из них 23 (22,5 %) больных были с инфарктом миокарда. Обследованы 79 (77,4 %) пациента со стенокардией: 30 (29,4 %) с нестабильной стенокардией и 49 (48 %) со стабильной стенокардией напряжения. В зависимости от течения ИБС были сформированы две группы сравнения -53 (51,9 %) больных с острым коронарным синдромом (ОКС), включающим инфаркт миокарда и нестабильную

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

H. py lori цитология ОКС

H. pylori цитология контроль

H. py lori гистология ОКС

H. pylori гистология контроль

инфильтрация нейтрофилов ОКС

инфильтрация нейтрофилов контроль

инфильтрация мононукпеаров ОКС

инфильтрация мононуклеаров контроль

атрофия контроль

наличие гиперплазии ОКС

наличие гиперплазии контроль

стенокардию, и группа больных со стабильной стенокардией напряжения. Клиническая характеристика обследованных больных ИБС представлена в таблице.

Следует отметить из анамнестических данных, что средняя продолжительность ИБС в группе больных стабильной стенокардией составила 10,1 года и 6,1 года у больных ОКС, а средняя продолжительность патологии ЖКТ - 33,8 и 31,9 года соответственно.

Изучение морфологических особенностей слизистой оболочки гастродуо-денальной зоны в каждой группе больных проводилось по результатам цитологического и гистологического методов исследований биоптатов. Были проанализированы и сравнены морфологические показатели по каждому обследованному отделу.

У больных ОКС, по сравнению с пациентами стабильной стенокардией, в антральном отделе желудка достоверно чаще обнаруживался Helicobacter pylori морфологическими методами по данным как цитологии (77,4 > 57,2 %; p=0,02), так и гистологии (96,3 > 77,6 %; p=0,004). При этом у больных с обострением ИБС достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрально-го отдела желудка (35,8 > 6,1 %; p=0,0003), которая сопровождалась высокой степенью активности воспаления слизистой оболочки (50,9 > 26,5 %; p=0,01). Наличие нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки ант-рального отдела желудка достоверно чаще наблюдалось у больных ОКС (98,2 > 75,6 %; p=0,0006), для которых также характерна сильная степень инфильтрации слизистой оболочки ант-рального отдела желудка мононукле-арными клетками (60,3 > 20,4 %; p=0,00001). Вышеописанная картина хронического воспалительного процесса протекает на фоне атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (92,5 > 77,6 %; p=0,03) и сопровождается наличием гиперплазии эпителия (84,9 > 59,1 %). Идентичные изменения наблюдались при сравнительном изучении морфологических показателей биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных ОКС и контрольной группы (рис. 1).

□ Отсутствует

Рис. 1. Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка

При статистическом анализе данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных стабильной стено-

Рис. 2. Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка

кардией и контрольной группы достоверные различия выявлены лишь по наличию атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (77,6 > 55,2 %; p=0,03), в основном за счет средней стадии атрофии (55,1 > 27,5 %; p=0,01).

Таким образом, обсеменение Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка, вызывающее активное хроническое воспаление, прямо пропорциональное степени обсеменения, и сопровождающееся атрофическигиперпластическими изменениями, достоверно чаще выявляется у больных ОКС.

Длительно существующее хроническое течение хелико-бактериоза характеризуется распространением обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка в проксимальном направлении. Для изучения морфологических показателей и выявления их особенностей у пациентов обследованных групп был проведен сравнительный анализ данных морфологического исследования гас-тробиоптатов фундального отдела желудка. В фундальном отделе желудка у больных ОКС, в отличие от пациентов стабильной стенокардией (рис. 2), достоверно чаще обнаруживался Helicobacter pylori по результатам как цитологического исследования (75,5 > 53,1 %; p=0,01), так и гистологического метода (94,4 > 69,4 %; p=0,001).

При этом гистологически достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка (33,9 > 10,2 %; p=0,004), которая у больных ОКС достоверно чаще, чем у пациентов стабильной стенокардией, сопровождалась выраженной нейтрофильной инфильтрацией

слизистой оболочки фундального отдела желудка (47,1 > 16,3 %; p=0,0009). Следует отметить, что при стабильной стенокардии в слизистой оболочке фундального отдела желудка преобладала слабая мононуклеарная инфильтрация (44,8 > 11,3 %; p=0,001), а при ОКС - сильная (33,9 > 8,1 %; p=0,001). По сравнению с контрольной группой у больных ИБС в фундальном отделе желудка достоверно чаще диагностировалась атрофия слизистой оболочки - как при стабильной стенокардии (67,4 > 41,4 %; p=0,02), так и при ОКС (73,6 > 41,4 %; p=0,004). Но если у пациентов стабильной стенокардией и контрольной группы достоверных различий по другим морфологическим показателям не было, то у больных ОКС достоверно чаще, чем у лиц без ИБС, гистологически выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка (33,9 > 3,4 %; p=0,001) на фоне выраженной нейтрофильной (47,1 > 17,2 %; p=0,007) и мононуклеарной (33,9 > 0 %; p=0,0004) инфильтрации слизистой оболочки.

Таким образом, прогрессирование хеликобактерного хронического атрофического активного пангастрита чаще наблюдается у больных с нестабильным течением ИБС.

Выявленные особенности прогрессирования хелико-бактериоза у больных с нестабильным течением ИБС позволяют предположить возможность распространения инфекции Helicobacter pylori и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДИК). Для уточнения данного предположения были сравнены результаты морфологического исследования биоптатов луковицы ДИК у обследованных пациентов. Обнаружено, что больные ОКС, в отличие от пациентов стабильной стенокардией и контрольной группы, имеют характерные морфологические изменения в ДИК (рис. 3).

У больных ОКС достоверно чаще, чем у пациентов стабильной стенокардией (88,7 > 40,9 %; p=0,00001) и пациентов контрольной группы (88,7 > 51,8 %; p=0,0002) в луковице ДИК гистологическим методом обнаруживается Helicobacter pylori. Инфицирование ДИК Helicobacter pylori у больных ОКС по

H. pylori цитология ОКС H. pylori цитология контроль H. pylori гистология ОКС H. pylori гистология контроль инфильтрация нейтрофилов ОКС инфильтрация нейтрофилов контроль инфильтрация мононуклеаров ОКС инфильтрация мононуклеаров контроль атрофия ОКС атрофия контроль наличие гиперплазии ОКС наличие гиперплазии контроль

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% □ Отсутствует Е Слабая □ Средняя И Сильная

Рис. 3. Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки

луковицы ДИК

сравнению с другими группами чаще вызывало сильную степень нейтро-фильной инфильтрации слизистой оболочки луковицы ДИК (30,1 > 1 %; p=0,0001 и 30,1 > 3,4 %; p=0,004соответственно) на фоне мононуклеарной инфильтрации (100 > 73,5 %; p=0,0001 и 100 > 79,4 %; p=0,0006 соответственно). Наличие хронического воспалительного ответа на обсеменение слизистой оболочки луковицы ДИК Helicobacter pylori протекало у больных ОКС достоверно чаще с атрофией слизистой оболочки (83,1 > 40,9 %; p=0,00001 и 83,1 > 41,4 %; p=0,0001 соответствен-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

но) и гиперплазией эпителия (75,4 > 57,1 %; p=0,04 и 75,4 > 44,8 %; p=0,005 соответственно).

Следовательно, прогрессирование хеликобактериоза, вызывающее хроническое активное воспаление в слизистой оболочке луковицы ДПК, достоверно чаще выявляется у больных ОКС.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующее заключение.

Развитие ишемической болезни сердца ассоциируется с длительно текущим хеликобактерным хроническим атрофическим пангастритом.

Нестабильное течение ишемической болезни сердца с развитием осложнений достоверно чаще наблюдается у больных с прогрессированием хеликобактериоза, характеризующегося распространением Helicobacter pylori на все отделы желудка и ДПК и вызывающего активное хроническое воспаление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кратное, А. Е. Хеликобактерная инфекция и состояние ан-тиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца / А. Е. Кратнов, О. Н. Павлов // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 5. - С. 4-9.

2. Лазебник, Л. Б. Иммунная система и болезни органов пищеварения / Л. Б. Лазебник, Т. М. Царегородцева, А. И. Парфенов // Терапевт. арх. - 2004. - № 12. - С. 5-8.

3. Arbustini, Е. From plaque biology to clinical setting / E. Arbustini [et al] // Am. Heart J. - 1999. - № 138. - Р. 55-60.

4. Chmiela, M. Enhanced humoral response to H.pylori or/and Chlamydia spp. as а distinctive trait of patients with coronary heart disease (CHD) / M. Chmiela [et al] // Gut. - 2002. - № 51 (Supp1. 2). -Р. А77.

5. Dixon, M. F. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System / M. F. Dixon [et al] // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. -№ 20 (10). - Р. 1161-1181.

6. Kowalski, M. Detection of Helicobacter pylori specific DNA in human atheromatous coronary arteries and its association to prior myocardial infarction and unstable angina / M. Kowalski [et al] // Dig. Liver Dis. - 2002. - № 34 (6). - Р. 398-402.

РЕЗЮМЕ

О. Н. Павлов

Морфологические показатели хронического гастродуоде-нита у больных ИБС

Обследован 131 стационарный пациент терапевтического профиля. Из них 102 больных ишемической болезнью сердца, среди которых 53 с острым коронарным синдромом. В результате обследования выявлено, что нестабильное течение ишемической болезни сердца ассоциировано с прогрессированием инфекции Helicobacter pylori.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастрит, ишемическая болезнь сердца.

SUMMARY

O. N. Pavlov

Morphological indicators of chronic gastroduodenitis in ischemic heart disease patients

The paper presents the results of examination of 131 in-patients of the therapeutic profile. 102 patients had ischemic heart disease and 53 of them had acute coronary syndrome. The examination showed that the unstable course of ischemic heart disease was associated with progression of Helicobacter pylori infection.

Key words: Helicobacter pylori, gastritis, ischemic heart disease.

© Л. А. Шестакова, 2012 г.

УДК 616.12-005.4:616.314.17-008.11:612.014:577.7

Л. А. Шестакова

КОРРЕКЦИЯ АПОПТОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С КОМОР-БИДНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА ПУТЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА КЛЕТОЧНО-МОЛЕ-КУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Кафедра внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Для выяснения механизмов различных патологических состояний все большее практическое значение приобретает изучение апоптоза [4]. Ряд авторов считают, что апоп-тоз является ключевым фактором в патогенезе атероск-

лероза [13]. Генерализованный атеросклероз приводит к полиорганной коморбидности, и одним из органов-мишеней является пародонт, подвергающийся ишемической тканевой модификации. С другой стороны, воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и ее ассоциативным спутником [2, 3, 11, 12].

Предполагается, что деструкция тканей при воспалительных заболеваниях пародонта может происходить по механизму апоптоза [7].

Апоптоз может регулироваться различными внешними и внутренними факторами, в том числе и химическими элементами, способными индуцировать или блокировать механизм апоптоза. Так, Са2+ М§2+ Бе2+ стимулируют апоптоз, а Си2+ и 2п2+ подавляют его [10].

Инициировать апоптоз может окислительный стресс при различных воспалительных заболеваниях [7]. Окислительный стресс приводит к прогрессированию ИБС. В исследования последних лет показано, что атеросклеро-тический процесс прогрессирует на фоне снижения уровней природных низко- и высокомолекулярных антиокси-дантов в тканях. Усиление процессов свободно-радикального окисления может быть спровоцировано огромным