Морфологические особенности хронического гастродуоденита у больных ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК Б1Б.33/.342-002.2+Б1Б.12-005.4:572.7

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

О.Н. Павлов, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД»

Павлов Олег Николаевич - e-mail: [email protected]

Обследован 131 стационарный пациент терапевтического профиля. Из них 102 больных ишемической болезнью сердца, среди которых 53 с острым коронарным синдромом. В результате обследования выявлено, что нестабильное течение ишемической болезни сердца ассоциировано с прогрессированием инфекции Helicobacter pylori.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастрит, ишемическая болезнь сердца.

There was a study of 131 in-patients subjects of the therapeutic profile. From them 102 patients with ischemic heart disease, among which 53 with acute coronary syndrome. As a result of inspection is revealed, that the unstable current of ischemic heart disease is associated with progression of infection Helicobacter pylori.

Key words: Helicobacter pylori, gastritis, ischemic heart disease.

Хроническая инфекция Helicobacter pylori, вызывая прогрессирование болезней органов пищеварения, индуцирует нарушение функциональной активности иммунной системы [1]. Хеликобактерный гастрит является источником медиаторов воспаления и активированных лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием и атеросклеротическими бляшками [2]. В ткани бляшек, полученных при выполнении аортокоронарного шунтирования, фрагменты ДНК Helicobacter pylori были обнаружены у 47,8% лиц с ИБС. Причём наличие фрагментов ДНК Helicobacter pylori в бляшках коррелировало с наличием инфаркта миокарда в анамнезе и нестабильным течением стенокардии [3]. При инфицировании Helicobacter pylori более высокие титры антител против Helicobacter pylori отмечены у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [4]. Высокая степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка связана с неблагоприятным течением ИБС и сопровождается угнетением активности антиоксидантной защиты в условиях активации процесса перекисного окисления липидов и роста уровня циркулирующих иммунных комплексов [5].

Таким образом, инфекция Helicobacter pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, возможно, является дополнительным фактором риска развития и обострения ИБС.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение данных морфологического исследования био-птатов слизистой оболочки желудка, проксимального отдела двенадцатиперстной кишки у обследованных больных в зависимости от течения ИБС.

Материал и методы

Всего в исследование был включён 131 больной, находившийся на госпитализации в Дорожной клинической больнице. Из них 102 больных ИБС и 29 пациентов, проходивших профилактическое стационарное обследование работников железнодорожного транспорта по медицинским приказам ОАО «РЖД», без клинически и инструментально подтверждённой ИБС в качестве группы контроля. Средний возраст больных с ИБС, включённых в исследование, составлял 63,9±9,3 года (в группе контроля 50,4±8,2 года).

Пациентам с клинически установленным диагнозом в плановом порядке для верификации диагноза по назначениям

лечащих врачей при стабилизации состояния после информирования о целях, объёме и возможных осложнениях инвазивного исследования с согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами оказания медицинской помощи на основании статей 30-34 и 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан выполнялось эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсиями слизистой оболочки из антрального и фундального отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала с оценкой морфологических изменений полуколичественным методом по визуально-аналоговой шкале согласно требованиям Модифицированной сиднейской системы градации гастрита [6]: 0 - отсутствие изучаемого признака в поле зрения; до 20 элементов (клеток) -слабая степень; от 20 до 50 - средняя; более 50 - сильная степень.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6,0 (StatSoft, Inc.). Данные исследований представлены в виде mean ± sd (среднее значение ± стандартное отклонение). Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью парного t-теста. Оценку качественных показателей в группах проводили путем анализа таблиц сопряженности методом х2 с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Всего в исследование было включено 102 пациента ИБС, из них 23 (22,5%) были с инфарктом миокарда. Обследовано 79 (77,4%) пациентов со стенокардией: 30 (29,4%) с нестабильной стенокардией по классификации E. Braunwald [7] и 49 (48%) со стабильной стенокардией напряжения. В зависимости от течения ИБС были сформированы две группы сравнения - 53 (51,9%) больных с острым коронарным синдромом (ОКС), включающим инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, и группа больных со стабильной стенокардией напряжения. Клиническая характеристика обследованных больных ИБС представлена в таблице 1.

При сравнительном анализе данных анамнеза больных в зависимости от течения ИБС, представленном в таблице 2, не было выявлено статистически достоверных различий по

анамнестическим параметрам между группами больных с ОКС и стабильной стенокардией. В анамнезе больных обеих сравниваемых групп одинаково часто встречались хронический гастрит (62,2% и 57,1%), язвенная болезнь ДПК (30,1% и 30,6%) и хронический холецистит (16,9% и 16,3%).

ТАБЛИЦА 1.

Показатели Всего больных ИБС (n=102)

Возраст, годы (m±SD) 63,9+9,3

Количество мужчин 59 (57,8)

Стабильная стенокардия напряжения: 49 (48)

- II функциональный класс 33 (67,3)

- III функциональный класс 16 (32,7)

Нестабильная стенокардия: 30 (29,4)

- I В класс 8 (26,7)

- II B класс 14 (46,6)

- III B класс 8 (26,7)

Инфаркт миокарда 23 (22,5)

В анамнезе:

- инфаркт миокарда 38 (37,2)

- артериальная гипертензия 87 (85,2)

- ожирение 24 (23,5)

- курение 24 (23,5)

- хронический бронхит 13 (12,7)

- хронический гастрит 61 (59,8)

- язвенная болезнь ДПК 31 (30,3)

- сахарный диабет 2 типа 17 (16,6)

- хронический панкреатит 7 (6,8)

- хронический холецистит 17 (16,6)

Клиническая характеристика больных ИБС

Следует отметить из анамнестических данных, что средняя продолжительность ИБС в группе больных стабильной стенокардией составила 10,1 года и 6,1 года у больных ОКС, а средняя продолжительность патологии ЖКТ - 33,8 года и 31,9 года соответственно.

Изучение морфологических особенностей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в каждой группе больных проводилось по результатам цитологического и гистологического методов исследований биоптатов. Были проанализированы и сравнены морфологические показатели по каждому обследованному отделу.

ТАБЛИЦА 2.

Сравнительная характеристика анамнестических данных

Показатели Стабильная стенокардия (n=49) Острый коронарный синдром (n=53)

Возраст, годы (m+SD) 63,8+9,1 62,6+10,7 нд

Количество мужчин 27 (55,1) 32 (60,3) нд

В анамнезе:

- Инфаркт миокарда 19 (38,7) 19 (35,8) нд

- артериальная гипертензия 43 (87,7) 44 (83) нд

- ожирение 13 (26,5) 11 (20,7) нд

- сахарный диабет 2-го типа 9 (18,3) 8 (15) нд

- курение 9 (18,3) 15 (28,3) нд

- хронический бронхит 5 (10,2) 8 (15) нд

- хронический гастрит 28 (57,1) 33 (62,2) нд

- язвенная болезнь ДПК 15 (30,6) 16 (30,1) нд

- хронический панкреатит 3 (6,1) 4 (7,5) нд

- хронический холецистит 8 (16,3) 9 (16,9) нд

больных в зависимости от течения ИБС

У больных ОКС, по сравнению с пациентами стабильной стенокардией, в антральном отделе желудка достоверно чаще обнаруживался Helicobacter pylori морфологическими методами, как по данным цитологии (77,4% против 57,2%; p=0,02), так и гистологии (96,3% против 77,6%; p=0,004). При этом у больных с обострением ИБС достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (35,8% и 6,1%; p=0,0003), которая сопровождалась высокой степенью активности воспаления слизистой оболочки (50,9% и 26,5%; p=0,01). Наличие нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки (активности воспаления) антрального отдела желудка достоверно чаще наблюдалось у больных ОКС (98,2% против 75,6%; p=0,0006), для которых также характерна сильная степень инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела желудка мононуклеарными клетками (60,3% и 20,4%; p=0,00001). Вышеописанная картина хронического воспалительного процесса протекает на фоне атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (92,5% и 77,6%; p=0,03) и сопровождается наличием гиперплазии эпителия слизистой оболочки (84,9% против 59,1%). Идентичные изменения наблюдались при сравнительном изучении морфологических показателей биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных ОКС и контрольной группы (рис. 1).

При статистическом анализе данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных стабильной стенокардией и контрольной группы достоверные различия выявлены лишь по наличию атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (77,6% и 55,2%; p=0,03), в основном за счёт средней стадии атрофии (55,1% против 27,5%; p=0,01).

Таким образом, обсеменение Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка, вызывающее активное хроническое воспаление, прямо пропорциональное степени обсеменения и сопровождающееся атрофически-гиперпластическими изменениями, достоверно чаще выявляется у больных ОКС.

Длительно существующее хроническое течение хелико-бактериоза характеризуется распространением обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка в проксимальном направлении. Для изучения морфологических показателей и выявления их особенностей у пациентов обследованных групп был проведён сравнительный анализ данных морфологического исследования гастробиоптатов фундального отдела желудка. В фундальном отделе желудка у больных ОКС в отличие от пациентов стабильной стенокардией (рис. 2) достоверно чаще обнаруживался Helicobacter pylori, как по результатам цитологического исследования (75,5% и 53,1%; p=0,01), так и гистологического метода (94,4% и 69,4%; p=0,001).

При этом гистологически достоверно чаще выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка (33,9% против 10,2%; p=0,004), которая у больных ОКС достоверно чаще, чем у пациентов стабильной стенокардией, сопровождалась выраженной нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки фундального отдела желудка (47,1% и 16,3%; p=0,0009). Следует отметить, что при стабиль-

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ной стенокардии в слизистой оболочке фундального отдела желудка преобладала слабая мононуклеарная инфильтрация (44,8% и 11,3%; p=0,001), а при ОКС - сильная (33,9% против 8,1%; p=0,001). По сравнению с контрольной группой у больных ИБС в фундальном отделе желудка достоверно чаще диагностировалась атрофия слизистой оболочки - как при стабильной стенокардии (67,4% против 41,4%; p=0,02), так и при ОКС (73,6% и 41,4%; p=0,004). Но если у пациентов стабильной стенокардией и контрольной группы достоверных различий по другим морфологическим показателям не было, то у больных ОКС достоверно чаще, чем у лиц без ИБС, гистологически выявлялась сильная степень обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка (33,9% против 3,4%; p=0,001) на фоне выраженной ней-трофильной (47,1% и 17,2%; p=0,007) и мононуклеарной (33,9% и 0%; p=0,0004) инфильтрации слизистой обо-

Н. pylori цитология ОКС Н. pylori цитология стаб.ИБС М. pylori цитология контроль

Н. pylori гистология ОКС Н. pylori гистология стаб.ИБС Н. pylori гистология контроль

инфильтрация нейтрофилов ОКС инфильтрация нейтрофилов стаб.ИБС инфильтрация нейтрофилов контроль

инфильтрация мононуклеаров ОКС инфильтрация мононуклеаров стаб.ИБС инфильтрация мононуклеаров контроль

атрофия ОКС атрофия стаб.ИБС атрофия контроль

наличие гиперплазии ОКС наличие гиперплазии стаб.ИБС наличие гиперплазии контроль

□ Отсутствует В Слабая □ Средняя Н Сильная

лочки.

РИС. 1.

Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Таким образом, прогрессирование хеликобактерного хронического атрофического активного пангастрита чаще

Н. pylori цитология ОКС Н. pylori цитология стаб.ИБС Н. pylori цитология контроль

Н. pylori гистология ОКС Н. pylori гистология стаб.ИБС Н. pylori гистология контроль

инфильтрация нейтрофилов ОКС инфильтрация нейтрофилов стаб.ИБС инфильтрация нейтрофилов контроль

инфильтрация мононуклеаров ОКС инфильтрация мононуклеаров стаб.ИБС инфильтрация мононуклеаров контроль

атрофия ОКС атрофия стаб.ИБС атрофия контроль

наличие гиперплазии ОКС наличие гиперплазии стаб.ИБС наличие гиперплазии контроль

□ Отсутствует И Слабая □ Средняя В Сильная

наблюдается у больных с нестабильным течением ИБС.

РИС. 2.

Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка.

Выявленные особенности прогрессирования хеликобак-териоза у больных с нестабильным течением ИБС позволяют предположить возможность распространения инфекции Helicobacter pylori и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Для уточнения данного предпо-

ложения были сравнены результаты морфологического исследования биоптатов луковицы ДПК у обследованных пациентов. Обнаружено, что больные ОКС, в отличие от пациентов стабильной стенокардией и контрольной группы, имеют характерные морфологические изменения в

Н. pylori цитология ОКС Н. pylori цитология стаб.ИБС Н. pylori цитология контроль

Н. pylori гистология ОКС Н. pylori гистология стаб.ИБС Н. pylori гистология контроль

инфильтрация нейтрофилов ОКС инфильтрация нейтрофилов стаб.ИБС инфильтрация нейтрофилов контроль

инфильтрация мононуклеаров ОКС инфильтрация мононуклеаров стаб.ИБС инфильтрация мононуклеаров контроль

атрофия OKI атрофия стаб.ИБ! атрофия контроль

наличие гиперплазии ОКС наличие гиперплазии стаб.ИБС наличие гиперплазии контроль

□ Отсутствует П Слабая □ Средняя Н Сильная

ДПК (рис. 3).

РИС. 3.

Сравнительная характеристика исследования биоптатов слизистой оболочки луковицы ДПК.

У больных ОКС достоверно чаще, чем у пациентов стабильной стенокардией (88,7% и 40,9%; p=0,00001) и пациентов контрольной группы (88,7% против 51,8%; p=0,0002), в луковице ДПК гистологическим методом обнаруживается Helicobacter pylori. Инфицирование ДПК Helicobacter pylori у больных ОКС по сравнению с другими группами чаще вызывало сильную степень нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки луковицы ДПК (30,1% против 1%; p=0,0001 и 30,1% против 3,4%; p=0,004 соответственно) на фоне мононуклеарной инфильтрации (100% против 73,5%; p=0,0001 и 100% против 79,4%; p=0,0006 соответственно). Наличие хронического воспалительного ответа на обсеменение слизистой оболочки луковицы ДПК Helicobacter pylori протекало у больных ОКС достоверно чаще с атрофией слизистой оболочки (83,1% против 40,9%; p=0,00001 и 83,1% против 41,4%; p=0,0001 соответственно) и гиперплазией эпителия (75,4% против 57,1%; p=0,04 и 75,4% против 44,8%; p=0,005 соответственно).

Следовательно, прогрессирование хеликобактериоза, вызывающее хроническое активное воспаление в слизистой оболочке луковицы ДПК, достоверно чаще выявляется у больных ОКС.

Заключение

Развитие ишемической болезни сердца ассоциируется с длительно текущим хеликобактерным хроническим атрофическим пангастритом. Нестабильное течение ишемической болезни сердца с развитием осложнений достоверно чаще наблюдается у больных с прогрессированием хеликобакте-риоза, характеризующегося распространением Helicobacter pylori на все отделы желудка и ДПК и вызывающего активн хроническое воспаление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лазебник Л.Б., Царегородцева Т.М., Парфенов А.И. Иммунная система и болезни органов пищеварения. Терапевтический архив. 2004. № 12. С. 5-8.

2. Arbustini Е., Morbini P., Bello B.D., et al. From plaque biology to clinical setting. Am Heart J. 1999. № 138 (2 Pt 2). Р. 55-60.

3. Kowalski М., Rees W., Konturek P.C., et al. Detection of Helicobacter pylori

specific DNA in human atheromatous coronary arteries and its association to prior myocardial infarction and unstable angina. Dig Liver Dis. 2002. № 34 (6). Р. 398-402.

4. Chmiela М., Wisniewska М., Miszczak А., et al. Enhanced humoral response to H.pylori or/and Chlamydia spp. as а distinctive trait of patients with coronary heart disease (CHD). Gut. 2002. № 51 (Supp 1.2). Р. 77.

5. Кратнов А.Е., Павлов О.Н. Хеликобактерная инфекция и состояние антиок-

сидантной защиты у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 5. С. 4-9.

6. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am. J. Surg. Pathol. 1996. № 20 (10). Р. 1161-1181.

7. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. Diagnosing and Managing Unstable Angina. Circulation. 1994. № 89. Р. 1449-1468.