CC BY
132
physiological changes in patients hospitalized for exacerbation of COPD. Chest 2007;131:37-43.
35. Pizzolo G, Vinante F, Nadali G, et al. ICAM1 tissue overexpression associated with increased serum levels of its soluble form in Hodgkin’s disease. Br J Haematol 1993; 84:161-2.
36. Preti HA, Cabanillas F, Talpaz M, Tucker SL, Seymour JF, Kurzrock R. Prognostic value of serum interleukin-6 in diffuse large-cell lymphoma. Ann Intern Med. 1997;127: 186-194.
37. Raisz LG. Physiology and pathophysiology of bone remodeling. Clin Chem1999;45:1353-8.
38. Roland M, Bhowmik A, Sapsford RJ, Seemungal TA, Jeffries DJ, Warner TD, Wedzicha JA. Sputum and plasma endothelin-1 levels in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56:30-35.
39. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26.
40. Sarfati M, Bron D, Lagneaux L, Fonteyn C, Frost H, Delespesse G. Elevation of IgE binding factors in serum of patients with B cell-derived chronic lymphocytic leukemia. Blood 1988; 71:94-8
41. Semenzato G, Foa R, Agostino C, et al. High serum levels of soluble interleukin 2 receptor in patients with B-chronic lymphocytic
leukemia. Blood 1987; 70:396-400.
42. Shindo K, Hirai Y, Fukumura M, Koide K. Plasma levels of leukotriene E4 during clinical course of chronic obstructive pulmonary disease. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1997;56:213-217.
43. Stockley RA, Bayley DL, Unsal I, Dowson LJ. The effect of augmentation therapy on bronchial inflammation in alpha1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1494-1498.
44. Sudhoff T, Wehmeier A, Kliche KO, Aul C, Bauser U, Schneider W. Levels of circulating endothelial adhesion molecules (sE-selectin and sVCAM-1) in adult patients with acute leukemia. 1996 Journal of Hematotherapy & Stem Cell Research. February 2002, 11(1): 147-151
45. Tacyildiz N, Yavuz G, Gozdasoglu S, Unal E, Ertem U, Duru F, Ikinciogullari A,Babacan E, Ensari A, Okcuoglu-Cavdar A. Serum levels and differential expression of intercellular adhesion molecule-1 in childhood leukemia and malignant lymphoma: prognostic importance and relationship with survival. 1999 Pediatr Hematol Oncol. 1999 Mar-Apr;16(2):149-58
46. Tsimberidou AM, Estey E, Wen S, Pierce S, Kantarjian H, Albitar M, Kurzrock R. The Prognostic Significance of Cytokine Levels in
Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia and High-risk Myelodysplastic Syndromes. Cancer. 2008 Oct 1;113(7):1605-13.
47. Tsujisaki M, Imai K, Hirata H, et al. Detection of circulating intercellular adhesion molecule 1 antigen in malignant disease. Clin Exp Immunol 1991; 85:3-8.
48. Wang X, Clowes C, Duarte R, Pu Q.Q. Serum ICAM-1 concentrations following conventional dose consolidation chemotherapy for acute myeloid leukemia and after high dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem cell rescue. 2000. Int J Oncol. 2000 Sep;17(3): 591-5.
49. Wedzicha JA, Seemungal TA, MacCallum PK, Paul EA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Meade TW. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 levels. Thromb Haemost 2000;84:210-215.
УДК 616-091.0
© А. А. Халиков, С. А. Фрисс, 2011
А.А. Халиков1, С.А. Фрисс2 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ОТДЕЛЬНЫМИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ПОЛИМЕРАМИ
гГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Уфа 2ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Челябинск
В статье отражен спектр применения синтетических полимеров в медицине. Описаны особенности воздействия полимеров на биологические ткани по литературным данным и результатам собственных морфологических исследований.
Ключевые слова: синтетические полимеры, биоинертный полиакриламидный гель, поливинилпирролидон,
полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, патоморфология.
A.A. Khalikov, S.A. Friss MORPHOLOGICAL CHANGES MEDIATED BY SELECTED SYNTHETIC POLYMERS
An application range of synthetic polymers in medical practice is considered in the article.Distinctive features of polymer effects on biological tissues are specified based on currently available publications analysis and results of the genuine morphological research by the authors.
Key words: synthetic polymers, bioinert polyacrylamide gel, polyvinylpyrrolidone, polyhexamethylene guanidine hydrochloride, pathomorphology.
Последние десятилетия синтетические наш взгляд, недостаточный для отдельных
полимеры находят свое применение практиче- экспериментальных моделей [4].
ски во всех отраслях медицины, начиная с Большое внимание в специальной ме-
инфузионных растворов, пломбировочных дицинской литературе отводится плазмозаме-
смесей, шовного материала и заканчивая син- нителям, из которых активнее всего до на-
тетическими протезами, клапанами сердца, стоящего времени использовался поливинил-
сложной медицинской аппаратурой. Однако пирролидон (гемодез). Известна группа девоздействие полимерных соединений на био- зинтоксикационных растворов, состоящая в
логические ткани остается малоизученным. основном из препаратов на основе низкомоле-
Экспериментальные исследования чаще охва- кулярного поливинилпирролидона (ПВП): Ге -
тывают небольшой промежуток времени, на модез, Неогемодез, Гемодез-Н, Глюконеодез
(ММ 8000 ± 2000), №осошреп8ап, РеЙ81ап Н и др. Они оказывают выраженное дезинтокси-кационное действие, обусловленное способностью низкомолекулярного ПВП связывать токсины и быстро выводить их из организма. Эти препараты обладают диуретическим свойством, усиливают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, увеличивают объем циркулирующей крови, что способствует улучшению микроциркуляции в капиллярах и ликвидации стаза эритроцитов. Благодаря своим свойствам препараты на основе ПВП применяются при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерии, диспепсии, сальмонеллезе и др.), ожоговой болезни в стадии септикотоксемии, послеоперационной интоксикации, инфекционных заболеваниях, перитоните, сепсисе, гепатитах и других патологических процессах, которые сопровождаются интоксикацией (онкологической, химиотерапевтической, лучевой, алкогольной и т. п.) [16].
В настоящее время уже известно, что при синтезе ПВП с молекулярной массой 12600 ± 2700 получают полидисперсную субстанцию, высокомолекулярные фракции кото -рой при внутривенном введении депонируются в лимфатической ткани организма, что становится причиной тяжелых иммунных осложнений [5,15,19,24]. Ряд исследовательских работ и клинических наблюдений позволили установить, что данная фракция ПВП обладает способностью накапливаться в биологических тканях животных и человека. Соединения этой группы аккумулируются в лизосомах клеток гистиоцитарного типа, макрофагах легких, печени, почек, селезенки, лимфатических узлов, кожи, в костной ткани и других органах [5,15,18-23]. Отмечается формирование гигантских клеток типа инородных тел. Цитоплазма макрофагов приобретает дымчатый вид в окраске гематоксилином и эозином, оксифильно окрашивается на ПВП по Пирсу в розовые и оранжевые цвета (1962). Из-за накопления препарата и продуктов его метаболизма в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, мезенхимальных клетках, включая остеоциты, развивается болезнь накопления -ПВП-тезаурисмоз, а также ряд заболеваний, с ним связанных [5,15,19,24]. Через годы, десятки лет после внутривенного введения полимера у пациентов диагностируются деструктивно-воспалительные заболевания и
множественные патологические переломы костей, поражения кожи в виде папул, гранулем, псевдоопухолей. У детей отмечается тяжелое, затяжное и осложненное течение ин-
фекционных заболеваний. В своей практической работе нам удалось зафиксировать случай ПВП-тезаурисмоза, манифестировавшего через развитие экссудативно-продуктивного гранулематозного плеврита [9].
Известны данные фармакологических справочников, где говорится о том, что гемодез - запрещённый в настоящее время лекарственный препарат, который активно назначался в виде внутривенных вливаний в качестве плазмозамещающего и дезинтоксикаци-онного средства в 60-е годы прошлого столетия. Он представлял собой водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора (использовался ПВП с молекулярной массой 12 600 ± 2 700). Циркуляром Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (№1100-Пр/05 от 24.05.2005) гемодез с высокой молекулярной массой был запрещен для последующего применения в клинической практике, и его производство приостановлено.
Менее известны препараты и протезы на основе тефлона, силикона, полидиметилси-ликона, акрила, использующиеся в косметической, пластической хирургии. Гранулематозные и продуктивно-склеротические реакции в ответ на имплантацию силиконовых протезов в грудную железу описаны и изучены отечественными и зарубежными специалистами. Наибольшее внимание уделяется косметическим реконструктивно-пластическим операциям в онкологии. В 90-е годы активно рекламировался новый метод эндопротезирования -инъекционная маммопластика с использованием биоинертных гелей. Нам удалось установить, что биоинертный полиакриламидный гель, попадая в мягкие ткани молочной железы женщины, вызывает гранулематозное продуктивное воспаление. Распространение геля в мягких тканях грудной клетки может приводить к развитию гранулематозного поражения плевры с последующими легочными осложнениями [3]. Накапливающийся в цитоплазме гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и свободно лежащий в плевральных листках материал базофильно окрашивается.
Небезызвестны изделия из полихлорвинила (ПХВ), начиная от сосудистых катетеров и распространяясь до различных видов сложной медицинской аппаратуры. В детской патологоанатомической практике при применении ПХВ-катетеров отмечены гранулематозные реакции в легких с формированием макрофагальных гранулем из гигантских мно-
гоядерных клеток типа инородных тел [14]. Нужно отметить дымчатую или слабо базо-фильную окраску цитоплазмы гигантских многоядерных клеток, содержащих оптически пустые включения.
В терапевтической стоматологии био-инертные полимеры используются в качестве силлеров для обтурации корневых каналов, изолирующих лаков, эндогерметиков. Полимерные материалы (акриловые, эпоксидные смолы, уретандиметилметакрилат) входят в состав пломбировочных смесей, пластмасс. Различные полимеры активно используются в кардиохирургии, офтальмологии, ортопедии и других отраслях медицины, однако описания побочного действия этих полимеров на биологические ткани человека нам встретить в доступной литературе не удалось.
Усиливается интерес производителей к использованию полимеров для борьбы с микроорганизмами, созданию антибактериальных, антивирусных и противогрибковых полимерных препаратов, консервантов для анатомического бальзамирования, среди которых за рубежом и в России активно внедряется полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (ПГМГ-ГХ) [1,2,7]. Влияние содержащих полимеры биоцидных препаратов на организм человека изучено недостаточно, несмотря на создание различных экспериментальных моделей и клинические наблюдения [4].
В 2006 году в 21 регионе России произошло массовое отравление населения при пероральном приеме дезинфицирующих спиртсодержащих средств на полимерной основе. По данным Роспотребнадзора и специальной литературы установлено, что основу этих жидкостей, не рекомендуемых для внутреннего применения, составлял этиловый спирт 93±0,5%, денатурирующая добавка и биодобавка (ПГМГ-ГХ). В дальнейшем эта острая интоксикация рассматривалась нами как отравление суррогатным алкоголем, содержащим синтетический полимер. У пострадавших от отравления развивался токсический гепатит с синдромом холестаза и желтухи. Преимущественное поражение печени и почек наблюдалось на фоне полиорганной недостаточности [10-13]. Экспериментальные исследования и литературные сведения об особенностях метаболизма технических спиртов, диэтилфталата и ПГМГ-ГХ, их возможного взаимного влияния на биологические ткани не могли объяснить всех особенностей клиники и морфологии отравления. Несмотря на наличие этанола высокой концентрации, выступающего в качестве одного из токсиче-
ских ингредиентов, наблюдались отличия данного отравления от отравления этанолом и алкогольной болезни [4].
Проведенное нами изучение клиникоморфологической картины отравления 2006 года в Челябинской области позволило установить, что формируется токсический тезау-рисмоз, имеющий сходные черты с ПВП-тезаурисмозом. Синдромы холестаза и желтухи при токсическом гепатите поддерживаются нарушением пигментного, жирового и белкового обменов, деструктивными изменениями гепатоцитов. Персистенция интралобулярного холестаза, вероятнее всего, обусловлена формированием аморфных и кристаллоидных включений в ткани печени - своеобразной биологической матрицы - с последующим осаждением на нее желчных кислот и их солей [10,12]. Отмечаются нестойкость и вымывание патологических включений при формалиновой фиксации [8]. При гистохимическом исследовании тканевых срезов печени на полимеры с основными свойствами выявляется селективное оранжевое окрашивание пигментированных внутриканальцевых и внутриклеточных масс при токсическом гепатите. Наличие патологических включений внутри лизо-сом, фаголизосом, в цитоплазме макрофагов, гепатоцитов выявлено при иммуногистохими-ческом исследовании и электронной микроскопии печени пострадавших [8,10]. Преобразование Фурье (дифракция пучков ускоренных электронов) подтвердило кристаллоидное строение части патологических включений. Отмечена своеобразная реакция клеток Куп-фера на желчные цилиндры, пигментные включения преимущественно в III зоне печеночных ацинусов в виде гипертрофии, гиперплазии с тенденцией к формированию клеточных скоплений [10]. При отравлении в печени формируются гранулемы типа фагоцитом. Цитоплазма клеток Купфера, пигментные массы содержат анизотропные включения, обладающие ди- и плеохроизмом. Гистохимическое позитивное окрашивание на полимеры, железо, липофусцин, признаки анизотропии в поляризованном свете в сочетании с другими находками позволяют предположить, что патологические пигментированные включения в печени, вероятнее всего, могут содержать ПГМГ-ГХ. Современные публикации в области физики твердых тел говорят о том, что аморфные твердые тела не имеют кристаллической структуры, рассматриваются как переохлажденные жидкости [17]. Аморфное состояние является метастабильным, неустойчивым и в течение не установленного времени
переходит в кристаллическое [6]. К числу буют дальнейшего изучения в связи с их ак-
аморфных тел относятся стекла, пластмассы, тивным применением во всех сферах жизне-
часть из которых принадлежит классу поли- деятельности человека. Экспериментальные
меров [17]. Существуют кристаллические модели могут не совсем точно отражать реформы 95,5% ПГМГ-хлорида, используемые альные биохимические процессы, протекаю-
под названием «Полисепт». Нужно учесть, щие в организме человека в сочетании с алко-
что ПГМГ-ГХ по сути своей - соль полигек- гольной интоксикацией. Нами установлено
саметиленгунидина, способная образовывать наличие иммунопатологической и местной
ионные связи в кристаллах и связывать желч- тканевой реакций, проявляющихся гранулема-
ные кислоты, поддерживая холестаз, гиперби- тозным процессом в месте инъекции и/или
лирубинемию, гепаторенальный синдром, накопления синтетического полимера. При
приводящие к желтухе и общей интоксикации этом способ введения полимера может быть
организма. различным. Поступление синтетических по-
По аналогии с ПВП-тезаурисмозом, ле- лимеров в организм человека вызывает не
карственными и метаболическими пораже- только первично-отсроченные патологические
ниями, билиарным циррозом видимая невоо- тканевые реакции, иммунодефицитные со-
руженным глазом печень пострадавших от стояния, болезни накопления, псевдоопухоли,
отравления спиртовым раствором ПГМГ-ГХ в остеопатии и переломы костей согласно соб-
ряде случаев приобретает грязно-зеленый от- ственным и литературным данным, но и ост-
тенок при окрашивани [11]. рые отравления при пероральном приеме
Таким образом, синтетические полиме- спиртового раствора полимера, проявляющие-
ры и их влияние на биологические ткани тре- ся токсическим поражением печени.
Сведения об авторах статьи:
Халиков Айрат Анварович, к.м.н., доцент, зав. кафедрой судебной медицины БГМУ Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8 (347) 2 72 19 42, e-mail: [email protected].
Фрисс С.А., ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», адрес: г. Челябинск, ул Варненская 4/Б.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афиногенов, Г.Е. Антимикробные полимеры / Г.Е. Афиногенов, Е.Ф. Панарин. - СПб.: Изд-во Гиппократ, 1993. - 264 с.
2. Ефимов, К.М. Полигуанидины - класс малотоксичных дезсредств пролонгированного действия/К.М. Ефимов, П.А.Гембицкий, А.Г.Снежко // Дезинфекционное дело. - 2000. - №4.
3. Казачков, Е.Л. Ятрогенный гранулематозный плеврит после маммопластики /Е.Л. Казачков, А.Б.Фридман, С.А. Фрисс // Архив патологии. - 1997. - №3. - С.58-60.
4. Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий: Тезисы Российской научной конференции. - Екатеринбург, 2008. -138 с.
5. Самохин, П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты) /П.А. Самохин. - М.: Медицина, 1987. - 160с.: ил.
6. Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. Гистологическая и микроскопическая техника: руководство. - Смоленск, «SAU», 2000. -476с.
7. Светлов, Д. А. Биоцидные препараты на основе производных полигексаметиленгуанидина //Жизнь и безопасность.-2005.- №3-4.
8. Сиятская, Е.В., С.А. Фрисс. Особенности фиксации гистологического материала при судебно-медицинской экспертизе смертельных отравлений // Проблемы экспертизы в медицине. - 2010. - №3-4. - С.19-21.
9. Фрисс, С.А. Терапевтический патоморфозпостпневмонического плеврита: актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы/С.А. Фрисс, Е.Л.Казачков, Д.М.Гатаутов - Магнитогорск, 2004. -С.373-378.
10. Фрисс, С.А. Роль иммуногистохимического исследования печени в экспертизе смертельных отравлений суррогатным алкоголем / С. А. Фрисс // Морфологические ведомости. - 2008. - №3-4. - 220-222.
11. Фрисс, С.А. Макроскопический профиль токсического гепатита при отравлении суррогатным алкоголем на полимерной основе //Проблемы экспертизы в медицине. - 2010. - №3-4. - С.23-27.
12. Фрисс, С.А. Возможности метода поляризационной микроскопии в экспертизе отравлений суррогатным алкоголем на полимерной основе // Проблемы экспертизы в медицине. - 2010. - №3-4. - С. 21-23.
13. Фрисс, С.А. Особенности токсической нефропатии при отравлении суррогатным алкоголем на полимерной основе //Медицинская экспертиза и право. - 2011. - №3. - С.48-51.
14. Цветкова, Ю.В. Патоморфологическая характеристика, морфогенез и морфологическая диагностика бронхолегочной дисплазии у новорожденных: автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Челябинск, 2007. - 23с.
15. Черствой, Е.Д. Иммуноморфология генерализованной цитомегалии /Е.Д. Черствой, С.К.Клецкий // Здравоохранение Белоруссии. - 1986. - №1. - С.45-46.
16. Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни. - М.: Медицина, 2001. - 1191с.
17. Шерстюк, А.И. Физика твердого тела: письменные лекции /А.И. Шерстюк. - СПб., 2001. -
window.edu.ru/window_catalog/pdf2txt?p_id=8028
18. Kepes JJ, Chen WY, Jim YF. Mucoid dissolution' of bones and multiple pathologic fractures in a patient with past history of intravenous administration of polyvinylpyrrolidone (PVP).A case report. Bone Miner. 1993 Jul;22(1):33-41.
19. ^erstvoi ED, NikoforovluE, Vlasov LE, Nerovnia AM. Tissue reactions in children treated with hemodynamic dextran and detoxica-tionpolyvinylpyrrolidone plasma substitutes. ArkhPatol. 1992;54(11):21-7.
20. Kuo TT, Hu S, Huang CL, Chan HL, Chang MJ, Dunn P, Chen YJ. Cutaneous involvement in polyvinylpyrrolidone storage disease: a clinicopathologic study of five patients, including two patients with severe anemia. Am J SurgPathol. 1997 Nov;21(11): 1361-7.
21. Mensing H, Koster W, Schaeg G, Nasemann T. Clinical variability of polyvinylpyrrolidonedermatosis. Z. Hautkr. 1984 Aug 1;59(15):1027-37.
22. Nakopoulou L, Tseleni-Balafouta S, Zinozi M, Papacharalampous NX. Morphological findings in lymph nodes, spleen and liver in the rat following treatment with polyvinylpyrrolidone and trypan blue (light microscopy studies).ZentralblAllgPathol. 1984;129(2): 105-10.
23. Oehlschlaegel G, Marquart KH, Steuer G, Burg G. Iatrogenic pseudotumor of the skin induced by polyvinyl pyrrolidone. Hautarzt. 1983 Nov;34(11):555-60.
24. Samokhin PA, Romanenko VA. Clinico-morphological characteristics of the sequelae of the parenteral administration of gemodes and polyglucin to children.ArkhPatol. 1984;46(10):64-71.
УДК 347.91:614:338.46
© Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров, А.А. Халиков, 2011
Е.Х. Баринов1, П.О. Ромодановский1, А.В. Тихомиров2, А.А. Халиков3 ГРАЖДАНСКИЕ ДЕЛА В СВЯЗИ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
гГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Минздравсоцразвития РФ, г. Москва 2ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет туризма и сервиса», г. Москва 3ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Уфа
В статье рассмотрены потребности правосудия по гражданским делам в связи с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
Ключевые слова: правосудие, суд, вред здоровью, медицинские услуги.
E.Kh. Barinov, P.O. Romodanovskiy, A.V. Tikhomirov, A.A. Khalikov CIVIL CASES ASRELATEDTOHEALTH DAMAGE IN MEDICAL CARE PROVISION
The article reviews demand for justice in civil cases of health
Key words: justice, court, health damage, medical services.
Потребности правосудия в общем виде заключаются в следующем:
- максимально полном установлении фактических отношений, имевших место в действительности;
- наиболее точной юридической оценке этих отношений;
- правильном разрешении существующего правового конфликта.
Причинение вреда здоровью при оказании медицинских услуг связано со спецификой медицинской деятельности и происходит в потребительских отношениях, когда ошибка правоприменения может вывести из-под ответственности заведомо вредоносные действия или признать вредообразующими несущие благо и пользу профессиональные действия медицинского персонала, или отождествить различающиеся природой потребительские, административные и профессиональные отношения при оказании медицинской помощи и т.д. [2,6,8].
В этой связи важными являются соответствующая правовая квалификация деяния, правовое обоснование его признания посягательством и установление эквивалентной меры ответственности за содеянное - за то, что породило правовой конфликт.
Особенности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в целом сводят-
damage occurring in the course of medical care provision.
ся, во-первых, к выбору применимой нормы права; во-вторых, к оценке доказательств; в-третьих, к контролю и перепроверке законности и обоснованности решения (установлению формальной истины) [19].
Выбор применимой нормы права необходим суду для того, чтобы определить предмет доказывания и распределить бремя доказывания между сторонами.
Суду необходимо установить: существуют ли право у истца и корреспондирующая обязанность у ответчика по предмету спора.
Нередко пострадавший требует возмещение (компенсацию) вреда личности у страховой медицинской организации, оплатившей оказанные ему исполнителем медицинские услуги. Понятно, что это ненадлежащий ответчик, не являющийся причинителем вреда и потому не подлежащий ответственности. Однако истец может руководствоваться представлениями о том, что медицинская организация (истинный причинитель) не сможет ему возместить то, что сможет страховая организация [11].
Пострадавший может высказывать свои требования врачу как носителю медицинской профессии (например, по ст.124 и ст.125 УК РФ) и на этом основывать иск к работодателю этого врача (в соответствии со ст.402 и ст.1068 ГК РФ), например, на улице на призыв пострадавшего о помощи не отозвался прохожий
