CC BY
82
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. При I стадии заболевания больным с легкой и среднетяжелой степенью непроходимости допустимо выполнение первично радикальной операции с забрю-шинной лимфодиссекцией и наложением первичного межкишечного анастомоза.
2. Адекватная декомпрессия кишечника при первичной операции (колостомия), позволяет в последующем через 1 месяц выполнить радикальную операцию с адекватной лимфодиссекцией и закрытием колостомы без каких-либо тяжелых осложнений для больного.
3. Выполнение операций Гартмана в ургентной хирургии, часто является нерадикальным и требует своевременного направления больного в специализированное онкопроктологическое отделение для повторной радикальной операции.
4. Нецелесообразны при тяжелой степени непроходимости попытки выполнения радикальных операций. Выполнение разгрузочных колостомий позволяет в ближайшее время провести радикальное вмешательство с адекватной лимфодиссекцией.
© С.А. Фрисс, 2008 УДК 340.6
С.А. Фрисс
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ В ЭКСПЕРТИЗЕ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СУРРОГАТНЫМ АЛКОГОЛЕМ
ОГУЗ “Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы” (начальник - к.м.н. Е.Ф. Швед)
Отражены гистологические изменения печени при отравлениях суррогатным алкоголем. Дана характеристика «токсического гепатита» в динамике с учетом тканевых реакций и клеточных коопераций. Изучено распределение клеток Купфера с оценкой их роли в течении и исходе поражений печени. Использованы секционные материалы, гистологические и иммуногистохимические методы исследования, клинические и дополнительные данные.
Ключевые слова: суррогатный алкоголь, токсический гепатит, жировая дистрофия, гепатонекрозы, иммуногистохимическое исследование, клетки Купфера.
THE ROLE OF IMMUNOHISTOCHEMICAL RESEARCH OF THE LIVER IN THE EXPERTISE OF LETHAL POISONINGS BY ALCOHOL SUBSTITUTES
S.A. Friss
We described histological changes in the liver in the poisonings by alcohol substitutes. We gave the characteristic of “toxic hepatits” in its course taking into consideration the tissues reactions and the cellar aggregates. We studied the distribution of the Kupffer cells and evaluated their role in the course and the final phase of the liver impairments. We used autopsy materials, histological and irnmunohistochemical methods of research, clinical and additional data.
Key words: alcohol substitutes, toxic hepatitis, lipid dystrophy, hepatonecroses, irnmunohistochemical research, Kupffer cells.
Различные аспекты алкогольных интоксикаций изучаются отечественными и зарубежными исследователями с конца XIX века по настоящее время [7, 10]. В последние десятилетия судебно-медицинская экспертиза уделяет большее внимание отравлениям суррогатами алкоголя, приготовленными кустарным способом и фальсифицированными алкогольными напитками, а также жидкостями, не предназначенными для приема внутрь [1, 2].
Помогая определить повреждающий фактор, результаты гистологического исследования учитываются при диагностике и экспертной оценке повреждений тканей и органов пострадавших, при установлении основных механизмов танатогенеза [3]. Простые и доступные, но вместе с тем объективные и надежные гистологические методы окрашивания аутопсийного материала успешно используются в практике судебно-медицинских бюро [9]. Наряду с ними возможно применение достаточно новых в экспертизе и токсикологии иммуногистохимических методов анализа.
Вместе с тем, на современном этапе следует отметить расширение спектра отравляющих веществ. В качестве токсикантов могут выступать новейшие средства химической и фармацевтической промышленности, действие которых изучено на экспериментальных животных, при этом механизмы их токсикодинамики и токсикокинетики в человеческом организме не установлены [10]. Это определяет актуальность судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений неизвестными ядами, опирающейся на результаты морфологического анализа.
Осенью 2006 года по России прошла волна массовых отравлений неустановленным ядом, приведших к тяжелому поражению печени. Роль отравляющего вещества предположительно была отведена спиртовому раствору полигексаметиленгуанидина гидрохлорида (ПГМГ-ГХ), входящему в состав ряда дезинфицирующих средств [5].
Целью настоящей работы явилось исследование морфологических особенностей поражения печени при отравлении суррогатным алкоголем жителей Челябинской области.
Нами проанализированы акты гистологического и судебно-медицинского исследования 50 умерших от отравления в сентябре-октябре 2006 года, дополнительные данные, карты стационарных больных. Использованы секционные материалы. Полученные фрагменты печени фиксированы в 10% растворе нейтрального формалина. Помимо общепринятых гистологических и дополнительных методов, использованы иммуногистохимические методы окраски тканевых срезов. Нейтральные жиры исследовали при окраске Суданом III, липоиды - Суданом черным, двоякопреломляющие липиды (холестерин и эстеры) - в поляризованном свете, соединительнотканные волокна: ретикулиновые - серебрением по Гомори, коллагеновые - пикрофуксином по Ван Гизону, железо - при окраске по Перлсу и Тирману. Изучали воспалительноклеточный инфильтрат с применением моноклональных антител к СД68. Материалом для исследования послужили 50 случаев отравления неустановленным гепатотропным ядом при смерти в стационаре и на догоспитальном этапе.
Среди пострадавших было 32 (64%) мужчины в возрасте от 31 до 67 лет и 18 (36%) женщин в возрасте от 20 до 69 лет. Нигде не работали 49 (98%) человек, в том числе лица пенсионного возраста, при этом в 21 (42%) случае потерпевшие не имели определенного места жительства. На основании анамнестических и дополнительных данных, изменений внутренних органов, соответствующих принципам посмертной идентификации хронической алкогольной интоксикации, они отнесены к категории лиц, длительно злоупотреблявших спиртными напитками [4].
Часть пострадавших (22 человека) связывали острое отравление с приемом спиртов «Кристалл», «Можжевеловый». В одном из случаев смертельного отравления потерпевший выпил моющее средство «Боярышник». Остальные употребляли внутрь спиртсодержащие жидкости, установить которые не удалось. Помимо 96%-го этилового спирта, в состав этих непитьевых спиртов и средств бытовой химии входили диэтилфталат и полигек-саметиленгуанидина гидрохлорид (антисептик-полимер). Известные механизмы действия каждого из этих химических веществ не объясняли особенностей течения данного отравления.
Из дополнительных данных стало известно, что желтуха развивалась у потерпевших в среднем на 8 сутки, а обращение в стационар происходило в среднем через 12 дней с момента приема вышеуказанных жидкостей.
Желтушный, реже - и диспепсический синдромы были причиной поступления в стационар, где 40 (80%) потерпевших провели от 1 до 57 койко-дней с диагнозом «Токсический гепатит». Учитывая клинико-лабораторные данные, ведущим осложнением и причиной смерти в терминальном периоде отравления явились гепатоцеллю-лярная, почечно-печеночная недостаточность. Этиловый спирт, ПГМГ-ГХ в крови, моче и внутренних органах при посмертном исследовании обнаружены не были.
Своеобразие клинико-лабораторных и макроскопических показателей диффузного поражения печени дополнялось следующими гистологическими изменениями. Во всех 50 исследованных случаях отравления гепатотропным ядом регистрировалась картина токсической дистрофии печени с интралобулярным холестазом. Исчезновение балочного строения в центрах долек, формирование жиро-белкового детрита наблюдались наряду с его резорбцией, мелкими центролобулярными фокусами коллапса паренхимы и оголением полнокровных синусоидов. Пе-рифокальные отделы классических печеночных долек пребывали в состоянии белковой дистрофии, исключая случаи жирового гепатоза. Гепатонекрозы локализовались среди полей гепатоцитов в состоянии крупнокапельного ожирения, занимали 3-ю зону печеночных ацинусов (по Rappoport). Суданофилия цитоплазмы гепатоцитов и жи-ро-белкового детрита указывала на наличие нейтральных жиров и липоидов, при этом последние обнаруживались в просветах центральных вен. Паренхиматозно-стро-мальные структуры центров долек обладали двойным лучепреломлением. Во всех микропрепаратах печени определялись признаки смешанной дистрофии, центро-лобулярного внеклеточного и внутриклеточного холес-таза. Массы пигментов темно-зеленого, коричневого и желтого цветов располагались в жиро-белковом детрите, в желчных капиллярах, синусоидах. С помощью гистохимического окрашивания был выявлен сложный состав пигмента. При иммуногистохимическом исследовании установлено, что альтеративные изменения в печени сопровождались макрофагальной реакцией. В зонах гепатонекроза и крупнокапельного ожирения гепатоци-
тов накапливались клетки Купфера. Едва заметные при обзорной световой микроскопии, макрофаги выявлялись методом СД-типирования. Клетки с СД68 были увеличены в размере, гиперплазированы, имели неровные контуры с короткими и толстыми отростками. Они нерегулярно встречались в перисинусоидальном пространстве. В 3-й зоне печеночных ацинусов макрофаги формировали клеточные узелки, а также неравномерно накапливались в портальных трактах.
Изменения микроциркуляции характеризовались лейкостазом, мелкими диапедезными кровоизлияниями в центрах долек на фоне паретического либо неравномерного полнокровия синусоидов и венул.
В 33 (66%) случаях острого отравления, произошедшего в сентябре-октябре 2006 года, у пострадавших регистрировалась токсическая дистрофия с нарушением пигментного обмена и гемомикроциркуляции в печени. В эту группу вошли все умершие вне стационара, не получавшие терапию, а также лечившиеся по поводу отравления не более 10 дней. У 14 человек (28%) помимо альтерации экссудативные процессы с накоплением нейтрофилов в центре долек развивались в среднем с 10-го дня лечения, на 4-й неделе к экссудативной реакции присоединялись пролиферативно-продуктивные процессы. Признаки организации, появление белковой дистрофии гепатоцитов взамен их ожирения также отмечались в печени у леченых потерпевших.
Таким образом, при анализе отравлений суррогатным алкоголем жителей Челябинской области нами установлены характерные микроскопические изменения в печени. В случаях смертельных отравлений (в сентябре-октябре 2006 года) у пострадавших регистрировались интралобуляр-ные альтеративные процессы с нарушением пигментного обмена в печени. Переживание потерпевшими эпизода отравления на фоне проводимой терапии приводило к развитию реактивных и репаративных процессов.
Гепатонекрозы сочетались со стромальными реакциями, присущими хроническому активному гепатиту и жировому гепатозу. Клинические и дополнительные данные позволили выявить ведущий фактор риска отравления - длительное употребление алкоголя и его суррогатов. Однако морфологическая картина печени не соответствовала алкогольному, лекарственному или метаболическому ее повреждению. Гистологические данные отразили также отсутствие положительного патоморфоза печени на фоне терапии данного отравления в отличие от такового при лечении острого токсического алкогольного гепатита [8].
Иммуногистохимическое исследование позволило установить наличие пролиферации и гиперплазии клеток мононуклеарно-макрофагального звена в зоне центролобулярных гепатонекрозов. Этот показатель, как и совокупность имеющихся клинических и дополнительных данных, свидетельствует о первично-хроническом течении печеночной патологии и предполагает склероз в ее исходе [6] .
Процесс мононуклеарной инфильтрации развивается чаще всего при попадании во внутреннюю среду организма трудно метаболизируемого, грубодисперсного, но слабо иммуногенного материала, вызывающего стойкое раздражение системы мононуклеарных фагоцитов. В исследуемых нами случаях отравления таким материалом мог бы быть ПГМГ-ГХ, продукты нарушенного жирового и пигментного обмена. Известно, что в сосудистом русле имеются посткапиллярные венулы с эндотелием второго типа. Здесь разыгрываются основные процессы, заканчивающиеся выходом мононуклеарных фагоцитов из сосуда
в ткань, где из них формируются воспалительные инфильтраты (гранулемы). При хроническом воспалении прямое повреждение ткани наблюдать не удается. Деструкция развивается лишь после того, как в ткани соберется достаточное число активированных макрофагов. Весь процесс формирования мононуклеарного инфильтрата во времени начинается с момента стимуляции вышедших из крови моноцитов и превращения их в активированные макрофаги. Последние секретируют хемоатрактанты и становятся центрами притяжения новых мононукле-арных фагоцитов, гранулоцитов и других участников воспаления. Д.Н. Маянский (1991) считает возможными ситуации, когда процесс инфильтрации начинается с появления и накопления активированных макрофагов в ткани. Наши исследования позволяют присоединиться к данному мнению при трактовке морфологической картины отравлений суррогатным алкоголем.
Выводы:
1. «Токсический гепатит» отражает собирательное понятие определенного страдания, переходящего из острого отравления суррогатным алкоголем в болезнь печени.
2. В морфологической картине отравления спиртовым раствором полигексаметиленгуанидин гидрохлорида в печени преобладают альтерация (повреждение) и пролиферативные реакции мононуклеарно-макрофагального клеточного звена.
3. Изменения в печени при отравлении суррогатным алкоголем отличны от таковых при остром и хроническом алкогольном гепатите. На фоне терапии отравления развивается патоморфоз печени.
4. Иммуногистохимическое исследование позволило выявить первично-хроническое течение альтеративных процессов в печени при отравлениях суррогатным алкоголем.
Литература:
1. Бережной Р.В., Смусин Я.С., Томилин В.В., Ширинский П.П. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений.
— М., 1980.
2. Бонитенко Ю.Ю. Острые отравления этанолом и его суррогатами. - СПб., 2005.
3. Витер В.П., Пермяков A.B. Судебно-медицинская гистология. - Ижевск-Новосибирск, 2005.
4.Жарков О.Б., Моисеев B.C. //Принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов. - М., 1990. - С. 124-127.
5. КлевноВ.А., КучинаЕ.В. // Суд.-мед. эксперт. -2008. -№5. - С.36-38.
6. МаянскийД.Н. Хроническое воспаление. - М., Медицина, 1991. - 272с.
7. Пауков B.C., Угрюмое А.П. //ВИНИТИ.Итоги науки и техники. Сер.: Медицина. Алкогольная болезнь. - 1997. - №5. С. 1-4.
8. Подымоеа С.Д. Болезни печени, - М., 1993.
9. ПороденкоВ.А., ТраеенкоЕ.Н. // Суд. - мед. эксперт. - 1999. -№4.~ С.22-24.
10. Судебно-медицинская диагностика отравлений спиртами/подред. Ю.И.Пиголкина. - М.: ООО «МИА», 2006.
