CC BY
2CENTRAL ASIAN JOURNAL OF ACADEMIC RESEARCH IF = 5.441 ,
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМАХ.
(ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ) Ш.Б.Баротова.
Бухарский государственный медицинский институт https://doi.org/10.5281/zenodo.13933327
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Qabul qilindi: 05- Oktyabr 2024 yil Ma'qullandi: 10- Oktyabr 2024 yil Nashr qilindi: 15- Oktyabr 2024 yil
KEYWORDS
белая пульпа, красная
пульпа, травма селезенки, кровотечение, спленэктомия, иммунитет.
Для сбора достоверной информации об анатомическом строении селезёнки человека и животных а также их изменениям при различных травмах были изучены журналы, материалы научных конференций и другие информационные источники.
Доказано, что при множественных травмах происходит ряд морфометрических изменений в структуре селезёнки, в частности красной и белой пульпе, капсулы, ретикулярной строме селезёнки и это приводит к серьёзным изменениям как нарушение кровообращения, некроз ткани и снижение иммунной функции селезенки.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Селезёнка, важный орган иммунной системы и кровообращения, играет ключевую роль в фильтрации крови и регуляции иммунных процессов. Несмотря на значительное количество публикаций и исследований по анатомии селезёнки, большинство из них посвящено её функциональной морфологии и патофизиологии, в основном у зрелых и пожилых людей. Многие работы освещают вопросы строения тканей и сосудов селезёнки, её роли в иммунных реакциях, возрастные изменения, а также анатомо-функциональные аспекты при различных патологиях. Селезёнка животных и человека имеет одинаковое строение, морфология и размеры её структур могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей организма.
Селезенка это крупнейший вторичный иммунный орган в организме человека, который отвечает за активизации иммунного ответа на антигены в крови и фильтрацию чужеродных веществ и старых или травмированных эритроцитов в крови. Белая пульпа (включая лимбальную зону) и красная пульпа являясь основными частями селезенки, выполняют эти функции, которые значительно отличаются по своей структуре, сосудистому руслу и клеточному составу [1].
При помощи сканирующей электронной микроскопии были описаны тканевые блоки и сосудистые слепки селезенки человека. Селезенка состояла из белой пульпы, заполненной лимфоцитами, и красной пульпы, состоящей из трехмерной ретикулярной сети и селезеночных синусов. В селезенке человека присутствовали по
Volume 2, Issue 10, Part 2 October 2024
Page 17
меньшей мере три типа микроциркуляции с неодинаковыми функциями. Во-первых, открытая циркуляция в красной пульпе участвует в чувствительном уничтожении инородных веществ из крови (функция выбраковки) многочисленными макрофагами в селезеночном протоке. Второй особенностью селезенки является наличие закрытого кровообращения в красной пульпе. Оно было представлено в виде артериального лабиринта с эндотелиальными клетками, соединенными с эндотелиальными клетками синусов. Определенное количество макрофагов проходит через этот кровоток в синусоидах. Это, вероятно, соответствует быстрому кровотоку в селезенке. В-третьих, микроциркуляция белой пульпы и лимбической зоны участвует в фагоцитозе чужеродных веществ в крови и транспорте их антигенных частей к лимфоцитам в белой пульпе. Из за этого изменения гемодинамики в этих сосудах могут приводить к трансформации функции селезенки [3].
Известно, что селезенка влияет на эритропоэз, лейкемию и тромбоцитообразование. Селезенка участвует в физиологическом разрушении гранулоцитов и тромбоцитов. Тромбоцитопенин и спленин - гормоны которые вырабатывается селезенкой влияют на образование тромбоцитов.
Селезенка также отвечает за окончательную антигензависимую дифференцировку В и Т-лимфоцитов, превращение В-лимфоцитов в плазмоциты и накопление клеток памяти, поскольку все эти процессы происходят в селезенке. Хотя имеется данные о влиянии материнской спленэктомии на тимус потомства, факты об изменениях в селезенке в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим подробное исследование селезенки потомства крыс с вторичным иммунодефицитом было бы весьма актуальным [5].
Хотя селезенка не является главным органом иммунной системы, она относится к периферической лимфоидной ткани. Селезенка включает небольшую концентрацию супрессорных, хелперных и эффекторных клеток, где осуществляется активное образование антител и выпуск гуморальных медиаторов. В селезенке содержится около 25 % Т-лимфоцитов и 60 % В-лимфоцитов. В случае Т-лимфоцитов антигеннезависимая фаза дифференцировки из медуллярных предшественников совершается в тимусе, а антигеннезависимая - в селезенке. Сложная структура лимфоидных фолликулов селезенки, включающая тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, формирует в этом органе благоприятные условия для кооперации клеток в иммунном ответе.
В дополнение к вышеперечисленным функциям селезенка служит как естественный фильтр, способный захватывать частицы размером около 1 микрона. Фильтрацию осуществляют ретикулоэндотелиальные клетки. Эти клетки также участвуют в образовании антител. Использование селезенки в роли фильтра широко применяется при коррекции различных деструктивных болезней и тяжелых повреждений. Было доказано, что при использовании этого метода снижается количество ферментов и повышается фагоцитарная активность макрофагов [13].
В недавнее время травмы с повреждением органов брюшной полости, в том числе селезенки, в последнее время возросли в связи с увеличением количества автотранспорта и механизацией труда. Селезенка травмируется в 10-30% случаев при закрытых повреждениях живота.
Уо1ите 2, ^ие 10, РаП 2 О^оЬег 2024
При открытой травме селезенка повреждается в 7% случаев, а при закрытой - в 26% [11]. При закрытой травме селезенка повреждается часто. Пик травм селезенки приходится на подростковый и средний возраст (15-35 лет) [2]. По данным литературы, повреждения селезенки при тупой травме живота достигают 25 %. Общее состояние больного еще более ухудшается при синхроннном повреждении селезенки, печени, кишечника и других анатомических объектов [10]. Частота изолированных повреждений селезенки наблюдается у 15-20 % пациентов, поступающих в стационар с подозрением на травму основных органов [15].
В рамках общей структуры механических травм открытые и закрытые повреждения живота встречаются в 2-5 %. В текущее время преобладают закрытые повреждения живота, которые встречаются в два раза чаще, чем открытые. По данным исследований отечественных и зарубежных авторов, повреждения селезенки при открытой и закрытой абдоминальной травме занимают первое место [6]. Вследствие с широкой распространенностью и высокой летальностью осложнения абдоминальной травмы остаются актуальной проблемой неотложной медицины. Повреждение селезенки обычно совмещается с внутренним кровотечением и развитием геморрагического шока [9].
Важность проблемы абдоминальной травмы определяется целым рядом аспектов. Наиболее важным из них является исключительная тяжесть и высокая частота летальных исходов.
Механизмы травмы селезенки - прямые удары в VШ-XП ребра или левое подреберье, кататравма, при дорожно-транспортных происшествиях, сдавление, падение с высоты. Факторы приводящие к травме селезенки являются малая гиподинамия, слабый приток крови к органу, снижение прочности тонкой и напряженной капсулы органа, прямая фиксация к ребрам и позвоночнику, небольшое смещение и нехватка эластических волокон в паренхиме [2].
Тяжесть травмы зависит от тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавшего. Если тяжесть травмы и патофизиологических изменений одинакова, то тяжесть состояния зависит от функционального резерва и адаптационных возможностей организма. Вследствие этого объективная оценка тяжести состояния связано с определенными трудностями [9].
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Это связано со многими факторами, среди которых расположение органа близко к брюшной стенке, его крупные размеры, степень кровенаполнения, относительно легкое перемещение при травме и возрастные особенности развития [15].
Разрыв селезенки - редкое и потенциально смертельное состояние, которое вызывает острый живот и гемодинамические нарушения и требует срочного хирургического вмешательства. Разрыв селезенки подразделяется на следующие виды: травматический и нетравматический или спонтанный разрыв. Травматический разрыв селезенки достаточно изучен, его встречаемость составляет около 30% в хирургии тупой травмы живота; данные обзора 845 разрывов селезенки с 1980 по 2008 год демонстрировали гораздо невысокую частоту спонтанных разрывов (около 7%) в отличие от травматических разрывов селезенки (>93% случаев) [16].
Процесс лечения и диагностики сложной травмы требует координации действий медицинских работников разных специальностей. Немногие исследования использовали объективные методы оценки тяжести травмы, состояния пострадавшего и результатов лечения при сложной травме селезенки [9]. Из-за сложности диагностики травмы селезенки и высоких показателей летальности это проблема считается постоянно актуальной, а коррекция этой категории больных - непростой задачей [10].
Консервативное ведение таких больных требует устойчивой гемодинамики и дополнительного использования инструментальных методов исследования. Морфологические данные свидетельствуют о том, что процесс репарации вокруг селезеночных гематом наступает достаточно рано и, как правило, протекает без признаков пиогенного воспаления [12].
При автомобильной травме которые не приводит к смерти, висцеральные повреждения брюшной полости и грудной клетки наблюдаются очень редко. Вышеуказанные говорит о том, что проблема выявления наличия или отсутствия травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства остается актуальной, в частности при отсутствии симптомов травмы тела и необходимости составление новых методов диагностики. Следовательно, целью данного исследования является определение характера и частоты травмы печени, селезенки и почек [14].
Несмотря на появление относительно новых методов визуализации (компьютерная томография, УЗИ), оценка локальных изменений при травмах селезенки до сих пор остается сложной практической задачей. Данные о чувствительности клинических и специфических методов оценки травмы селезенки весьма разноречивы. Наиболее сложным является травматический закрытый трансспленочный разрыв (ТЗТР), на долю которого приходится 30-40% диагностических ошибок [15].
Первичным методом лечения повреждений селезенки является экстренная операция, при этом хирурги проводят до 85% своего времени на остановку кровотечения (гемостаз) - самую сложную операцию при травмах паренхиматозных органов [2].
В большинстве случаев, закрытая травма вызывает значительное внутрибрюшное кровотечение из-за особенностей строения селезеночной паренхимы, поэтому в большинстве случаев основным методом лечения считается удаление травмированного органа [11,12]. Спленэктомия выполняется в 27 % случаев открытой травмы и в 56,7 % случаев закрытой травмы [11].Однако в последнее время появился ряд клинических исследований, демонстрирующих необходимость дифференцированного подхода к решению этой проблемы и возможность сохранения селезенки в некоторых случаях. Наиболее спорной является тактика при повреждениях селезенки с образованием подкапсульных гематом [12].
Следует подчеркнуть, что консервативное лечение этого вида повреждения селезенки сопряжено с риском двухэтапного разрыва селезенки с внутрибрюшным кровотечением: Институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского традиционно занимается различными аспектами лечения повреждения, и его обширный материал
по травме селезенки позволяет уточнить тяжесть повреждения и тактику лечения пациента в зависимости от его общего состояния [12].
В структуре сложной и изолированной травмы наиболее часто оперативные вмешательства делают при закрытой травме живота - больше чем в 88,3% случаев. В последние десятилетия количество тяжелых травм значительно возросло и закономерно усугубляется развитием массивных кровоизлияний, шока и тяжелых, иногда смертельных, осложнений. Внутренние кровоизлияния часто обусловлены повреждением паренхиматозных органов [10].
Развитие иммунологии привело к выводу, что практически все заболевания и процессы в организме в той или иной степени связаны с различными ассоциациями иммунной системы. Интерес к этой области исследований обусловлен, с одной стороны, растущими знаниями о роли селезенки в организме, а с другой - появлением многочисленных сообщений о снижении устойчивости к инфекционным заболеваниям и их тяжелом течении, особенно у тех, кто перенес спленэктомию в детстве [8].
Установлено, что удаление селезенки у матери еще до зачатия оказывает существенное влияние на морфофункциональную активность селезенки ее потомства. Это выражается в уменьшении площади лимфатических узлов и их герминативных центров, снижении количества ЛГК в белой пульпе и увеличении количества ЛГК в красной пульпе, изменении биоаминного обеспечения спленоцитов и снижении функциональной активности клеток люминесцентных гранул. Эти изменения наблюдались у крыс в возрасте 3 месяцев, сохранялись и усугублялись у крыс в возрасте 6 месяцев.
Данные литературы об иммунологической реактивности организма после спленэктомии весьма противоречивы. По мнению разных авторов, спленэктомия приводит либо к значительному нарушению всех звеньев иммунной системы, либо к временному нарушению функции нейроэндокринных органов как следствие хирургического стресса. Некоторые исследователи отрицают какие-либо специфические изменения в иммунной системе после спленэктомии [8].
По данным морфологических исследований, в отдаленном периоде после спленэктомии у всех мышей развивалось вторичное иммунодефицитное состояние, характеризующееся регрессом вилочковой железы и реактивными изменениями в лимфатических узлах, развитием микроабсцессов в печени и затяжным течением бактериальной пневмонии. Результаты патоморфологического исследования внутренних органов, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными предыдущих авторов [6, 9, 10], согласно которым наиболее частым осложнением после спленэктомии является бактериальная пневмония, развивающаяся в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные о формировании микроабсцессов в печени не согласуются с наблюдением, согласно которому в печени морских свинок через 40 дней после спленэктомии наблюдается лишь медленный лимфоцитарный инфильтрат. Следовательно, развитие инфекционно-воспалительного процесса после спленэктомии обусловлено вторичным иммунодефицитным состоянием [7].
J.A. Meyer и J.D. Meyer установили, что экспериментальная спленэктомия через несколько месяцев приводит к уменьшению массы тимуса и изменениям в самом тимусе, напоминающим дегенеративный процесс. Кроме того, исследования
иммунологического статуса людей после спленэктомии выявили нарушение нормального соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и ослабление лимфоцитарного иммунного ответа за счет образования антител в В-лимфоцитах [8]. Таким образом, проведенный нами анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что действительно имеется множество работ по изучению влияния различных факторов на селезёнку. Однако отсутствуют исследования, посвященные комплексным морфологическим изменениям селезёнки при различных травмах и недостаточно освещены их механизм действия.
Использованная литература:
1.Cesta MF. Normal structure, function, and histology of the spleen. Toxicol Pathol. 2006;34(5):455-65. doi: 10.1080/01926230600867743. PMID: 17067939
2. Шай А. М.. "Морфо - функциональный ответ селезенки на травматическое повреждение" Актуальш проблеми сучасно! медицини: Вкник украшсько! медично! стоматолопчно! академп, vol. 9, no. 4-2 (28) , 2009, pp. 277-282.
3. Kashimura M, Shibata A. [Structure and functions of the human spleen: relationship between microcirculation and splenic functions]. Rinsho Ketsueki. 1989 Aug;30(8):1234-8. Japanese. PMID: 2689682.
4. Арлашкина Ольга Михайловна, Меркулова Лариса Михайловна, Стручко Глеб Юрьевич, and Михайлова Марина Николаевна. "Морфология селезенки потомства крыс со вторичным иммунодефицитом" Acta Medica Eurasica, no. 4, 2016, pp. 36-40. 5.Чарышкин А.Л., Демин В.П., and Гафиуллов М.Р.. "Хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями селезенки" Ульяновский медико-биологический журнал, no. 3, 2015, pp. 66-72.
6. Нечай Виктор Витальевич. "Морфологические изменения внутренних органов и иммунной системы у мышей BALB/c в отдаленные сроки после спленэктомии" Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, no. 3, 2011, pp. 18-21.
7.Черненко Наталья Владимировна, Катаев Станислав Иванович, and Вавилов Павел Сергеевич. "Влияние спленэктомии на морфофункциональное состояние тимуса и лимфатических узлов белых крыс" Астраханский медицинский журнал, vol. 8, no. 1, 2013, pp. 306-309.
8.Алексеев Валерий Семенович, and Катанов Евгений Степанович. "Сочетанная травма селезенки" Вестник Чувашского университета, no. 3, 2013, pp. 341-346.
9. Рязанцев В.П., and Ларин М.А.. "Разрывы селезенки: проблемы в диагностике при сочетанной травме" Acta Biomedica Scientifica, no. 3, 2005, pp. 187-188
10. Семичев Евгений Васильевич, Байков Александр Николаевич, Шевцова Наталья Михайловна, Бушланов Павел Сергеевич, Геренг Елена Андреевна, Алейник Александр Никонорович. "Морфофункциональные изменения селезенки после гемостаза неравновесной плазмой" Вестник Российской академии медицинских наук, vol. 70, no. 5, 2015, pp. 592-598.
11.Абакумов М.М., Галанкина И.Е., & Вильк Алексей Павлович (2013). Возможности консервативного лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь», (4), 30-34.
Volume 2, Issue 10, Part 2 October 2024
12. Шапкин Ю.Г., and Масляков В.В.. "Селезенка и иммунный статус организма" Вестник хирургии имени И. И. Грекова, vol. 168, no. 2, 2009, pp. 110-113.
13. Хван О.И.. "Повреждения печени, селезенки и почек при тупой травме и их судебно -медицинская оценка" Проблемы экспертизы в медицине, vol. 16, no. 1-2 (61-62), 2016, pp. 20-24.
14.Масляков Владимир Владимирович, Громов Михаил Сергеевич, and Ермилов Павел Владимирович. "Диагностические ошибки у пациентов с закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки" Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье, no. 2, 2012, pp. 13-17.
15.Михайлин Евгений Сергеевич, Иванова Лада Анатольевна, Савицкий Алексей Геннадьевич, Кучерявый Сергей Георгиевич, Краснолобов Роман Анатольевич, and Краснолобова Полина Юрьевна. "Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности" Журнал акушерства и женских болезней, vol. 63, no. 4, 2014, pp. 69-73.
