CC BY
124
Since 1999
The journal of scientific articles
Health
& millennium
Education
УДК 616.411-001.4-089] (048.8) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1-86-92
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Пикин И.Ю., Нузова О.Б., Каган И.И. ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация Аннотация. В статье приведен обзор литературы, посвященный анализу современных видов оперативных вмешательств при травмах селезенки. Частота повреждений селезенки достигает 20-25% у больных с травмой живота, в свою очередь летальность при таких состояниях достигает 40,9%. На сегодняшний день, стандартной хирургической тактикой, при травмах селезенки, является спленэк-томия. Однако, как показывают многочисленные исследования, такая операция имеет определенные отрицательные стороны, так как возникают негативные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Проведен комплексный анализ литературы на предмет существующих видов оперативных вмешательств на селезенке, показаний к их выполнению и изменений в различных системах организма в послеоперационном периоде. Было показано преимущество использования при наличии показаний, органосохраняющих операций относительно спленэк-томии. Органосохраняющие операции направлены на предотвращение развития асплении, крайней формой проявления которой служит сепсис. На основании полученных данных авторы статьи показали важность правильного выбора оперативной тактики при травмах селезенки в пользу выполнения органосохраняющих операций. Благодаря развитию медицинских технологий, такие операции в настоящем времени - технически возможны, и должны более широко внедряться в практическую медицину. Ключевые слова: селезенка, травма, органосохраняющие операции, спленэктомия, иммунитет. ORGAN-PRESERVING OPERATIONS FOR INJURIES OF THE SPLEEN (LITERATURE REVIEW) Pikin I.Yu., Nuzova O.B., Kagan I.I. Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation Annotation. The article presents a review of the literature devoted to the analysis of modern types of surgical interventions for spleen injuries. The frequency of such injuries reaches 2025% among the patients with abdominal trauma, while mortality in such conditions reaches 40,9%. Today, the splenectomy acts as the standard surgical tactics for injuries of the spleen. However, as the numerous studies show, such an operation has certain negative sides due to negative changes ocurring in both cellular and humoral immunity. The comprehensive analysis of the literature, concerning the existing types of surgical interventions on the spleen, as well as indications for their implementation and possible changes in various body systems in the postoperative period, has been carried out. The advantage of using organ-sparing operations apropos splenectomy, with indications being available, was proved. The organ-preserving operations are purposed to prevent the development of asplenia, the extreme form of manifestation of which is sepsis. On the basis of data obtained, the authors of the article showed the importance of the correct choice of operational tactics for spleen injuries in favor of performing organ-sparing operations. Due to the development of medical technologies, such operations are currently technically possible, and should be more widely implemented in practical medicine. Key words: spleen, injury, organ-sparing operations, splenec-tomy, immunity.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Чарышкин А.Л., Демин В.П., Гафиуллов М.Р. Ауто-трансплантация ткани селезенки у больных с разрывом селезенки с закрытой травмой живота // Ульяновский медико-биологический журнал. 2012. N° 3. С.68 -74. [2] Подкаменев В.В., Пикало И.А. Риск спленэктомии при лапароскопическом лечении травмы селезенки у детей // Журнал детская хирургия. 2015. Том 19. № 1. С.24 -28. [3] Барта И. Селезенка. М., Медицина, 1976. С. 5- 40. [4] Масляков В.В., Киричук В.Ф., Барсуков В.Г., Чуманов А.Ю. Иммунный статус у больных, оперированных по REFERENCES [1] Charyshkin A.L., Demin V.P., Gafiullov M.R. Autotrans-plantacija tkani selezenki u bol'nyh s razryvom selezenki s zakrytoj travmoj zhivota // Ul'janovskij mediko-biolog-icheskij zhurnal. 2012. № 3. Р.68 - 74. [2] Podkamenev V.V., Pikalo I.A. Risk splenjektomii pri lap-aroskopicheskom lechenii travmy selezenki u detej // Zhurnal detskaja hirurgija. 2015. Tom 19. № 1. Р.24 - 28. [3] Barta I. Selezenka. M., Medicina, 1976. Р. 5 - 40. [4] Masljakov V.V., Kirichuk V.F., Barsukov V.G., Chu-manov A.Ju. Immunnyj status u bol'nyh, operirovannyh po povodu povrezhdenij selezenki // Klinicheskaja medicina. 2012. Tom 90. № 5. Р. 48 -52.
поводу повреждений селезенки // Клиническая медицина. 2012. Том 90. № 5. С. 48- 52.
[5] Климанский В.А. Спленэктомия // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. - 3-е издание. - М.: Советская энциклопедия, 1985. - Т. 24. Сосудистый шов - Тениоз. - С. 144- 145.
[6] William B., Thawani А., Sae-TiaS. Hyposplenism: acompherensivereview. Part II: clinicalmanifestations, diagnosis, andmanagement // Hematology. 2007. Vol. 12. N 2. P. 89-98.
[7] Balsalorbe B., Carbonell-Tatay F. Cellular immunity in splenectomized patients // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1991. Vol. 1. N 4. P. 235-238.
[8] Yoshino K., Haruyama K., Nacamura S. Evaluation of splenectomy for gastric carcinoma // Jpn. J. Gastroenterol. Surg. 1979. Vol. 12. Р. 944-949.
[9] Тимербулатов М.В., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р. Орга-носохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки при ее повреждениях // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Том 2. № 5. С. 25 - 29.
[10] Zuidema G.D., Rutherford R.B., Ballinger W.F. The management of trauma. Third edition. 1999. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Toronto, London 863 р.
[11] Ибрагимов. Р.А., Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Куроч-кин С.В. Алгоритм действий хирурга при повреждении селезенки // Казанский медицинский журнал. 2006. Том 87 № 2. С. 104-107.
[12] Хрипун А.И., Алимов А.Н., Прямиков А.Д., Алимов В.А. Иммунологические аспекты в хирургии разрывов селезенки при закрытой травме живота // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2015. №3. С. 76 - 80.
[13] Абдоминальная хирургия: национальное руководство : краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -912 с.
Частота повреждений селезенки достигает 20-25% у больных с травмой живота, в свою очередь летальность при таких состояниях достигает 40,9% [1]. Среди детского населения, разрывы селезенки занимают лидирующую позицию и составляют до 70% от общего числа пострадавших с закрытой травмой органов брюшной полости [2].
Селезенка является важнейшим периферическим органом иммунной системы. В селезенке сосредоточено более 80% иммунокомпетентных клеток. Огромную роль в формировании полноценного иммунного ответа играют ее дендритные и стромальные клетки. Селезенка является не только важным антителопроду-цирующим органом, но и уникальным фагоцитарным фильтром организма благодаря способности ее фагоцитов поглощать неопсонизированные микробные частицы. Известно также, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза.
Так, в условиях эксперимента, на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в
[5] Klimanskij V.A. Splenjektomija // Bol'shaja medicinskaja jenciklopedija: V 30 tomah / Glavnyj redaktor B. V. Pe-trovskij. - 3-e izdanie. - M.: Sovetskaja jenciklopedija, 1985. - T. 24. Sosudistyj shov-Tenioz. - Р. 144-145.
[6] William B., ThawaniА., Sae-Tia S. Hyposplenism: a compherensive review. Part II: clinical manifestations, diagnosis, and management // Hematology. 2007. Vol. 12. N 2. P. 89-98.
[7] Balsalorbe B., Carbonell-Tatay F. Cellular immunity in splenectomized patients // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1991. Vol. 1 N 4. P. 235-238.
[8] Yoshino K., Haruyama K., Nacamura S. Evaluation of splenectomy for gastric carcinoma // Jpn. J. Gastroenterol. Surg. 1979. Vol. 12. Р. 944-949.
[9] Timerbulatov M.V., Hasanov A.G., Fajazov R.R. Organo-sohranjajushhaja i miniinvazivnaja hirurgija selezenki pri ee povrezhdenijah // Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2007. Tom 2. № 5. Р. 25-29.
[10] Zuidema G.D., Rutherford R.B., Ballinger W.F. The management of trauma. Third edition. 1999. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Toronto, London 863р.
[11] Ibragimov. R.A., Chikaev V.F., Bondarev Ju.V., Kuroch-kin S.V. Algoritm dejstvij hirurga pri povrezhdenii selezenki // Kazanskij medicinskij zhurnal. 2006. Tom 87 № 2. Р. 104- 107.
[12] Hripun A.I., Alimov A.N., Prjamikov A.D., Alimov V.A. Immunologicheskie aspekty v hirurgii razryvov selezenki pri zakrytoj travme zhivota // Hirurgija im. N.I. Pirogova. 2015. № 3. Р. 76 -80.
[13] Abdominal'naja hirurgija: nacional'noe rukovodstvo: krat-koe izdanie / pod red. I.I. Zatevahina, A.I. Kirienko, V.A. Kubyshkina. - M.: GJeOTAR-Media, 2016. - 912 р.
селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком. Это свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [3].
Как правило, не смотря на уже разработанные и утвержденные в качестве клинических рекомендаций, методики органосохраняющих и органозаместитель-ных операций, наиболее распространенной хирургической тактикой при повреждения селезенки в таких случаях является выполнение открытой спленэктомии.
Однако, не стоит упускать наличие негативных последствий такой операции. Так, В.В. Масляковым с соавторами (2012) было показано, что в сравнении с ор-ганосохраняющими операциями, после спленэктомии возникают негативные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета: снижается содержание моноцитов в крови, происходит уменьшение содержания иммуноглобулинов, различных фракций системы комплимента, интерлейкинов [4].
За последние годы были практически осуществлены многочисленные исследовательские проекты,
ставящие перед собой вопросы выбора альтернативной хирургической тактики. Было показано преимущество использования, при наличии показаний, органосохра-няющих операций относительно спленэктомии.
Исторически, открытая спленэктомия - первый разработанный вид оперативного вмешательства на селезенке. Впервые успешная спленэктомия по поводу кисты селезёнки была выполнена выдающимся французским хирургом Жюль Пеаном в 1867 году. В дальнейшем вплоть до XX века к спленэктомии прибегали эпизодически, главным образом, при изолированном поражении селезёнки. В 1916 году спленэктомию при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре выполнил Шлоффер. Это событие способствовало началу развития хирургических методов лечения заболеваний крови. В Советском Союзе разработкой вопросов спленэктомии активно занимались П. А. Герцен, В.И. Казанский, А.Н. Бакулев, В.Р. Брайцев, Д.М. Гроздов [5].
Показаниями к спленэктомии являются гнойно-воспалительные процессы, злокачественные новообразования, инфаркт селезенки, некоторые заболевания крови, такие как: идиопатическая аутоиммунная тром-боцитопения, наследственный микросфероцитоз, та-лассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма.
Сталкиваясь с вышеперечисленными ситуациями, вопрос об объеме оперативного вмешательства имеет однозначный ответ, который, впрочем, нельзя дать в случае, если хирург имеет дело с травмой селезенки.
В этом случае целесообразно вспомнить о клинических наблюдениях ряда авторов, которые свидетельствуют в пользу того, что улучшение самочувствия и клинико-лабораторных показателей после спленэкто-мии в ряде случаев сменяется развитием иммунодефи-цитного состояния.
Наиболее опасное осложнение всех изменений после удаления селезенки это отягощенная постспленэк-томическая инфекция, постспленэктомический сепсис, OPSI-синдром (overwhelming postsplenectomy infection).
После удаления селезенки возникает постспленэк-томический гипоспленизм, признаками которого являются снижение общего тонуса, работоспособности, и восприимчивость к вирусным, бактериальным, паразитарным и грибковым инфекциям. В периферической крови при этом наблюдаются: изменение размеров и формы эритроцитов, наличие телец Жолли, увеличение количества тромбоцитов, снижение содержания тафтсина в сыворотке [6].
W. Timens с соавторами (1992) показали, что удаление селезенки приводит к нарушению фагоцитарной активности, особенно в отношении неопсонизирован-ных микробов, увеличению периода пребывания лимфоцитов в периферическом кровотоке, снижению
содержания иммуноглобулинов класса М в сыворотке, угнетению активации комплемента по альтернативному пути, снижению продукции тафтсина, повышению активности аутоантител, снижению числа Т- су-прессорных клеток [2].
Наряду с этим в работе В. Вака1огЪе с соавторами (1991) было установлено, что иммуносупрессия проявляется также в виде уменьшения числа клеток СБ3+, главным образом за счет Т-хелперов (СБ4), и в виде снижения пролиферативного ответа лимфоцитов на действие митогенов [7].
Эти данные согласуются с результатами исследований японских коллег. В Японии еще с 1960 г. больные раком желудка подвергались обязательной гастроспле-нэктомии в целях более адекватной лимфодиссекции. В результате проведенных исследований у таких больных было выявлено снижение количества клеток СБ3+, СБ4+ и СБ8+ на фоне компенсаторного повышения содержания КК-клеток (СБ16+ и СБ57+).
Авторы сделали вывод, что спленэктомия приводит к значительному ослаблению Т-клеточных реакций. Для коррекции выявленных нарушений больным, подвергшимся спленэктомии, рекомендовалась аутотранс-плантация селезенки [8].
У спленэктомированных больных значительно повышается частота плевролегочных и гнойно-септических осложнений, предъявляются жалобы на периодический упадок сил, снижение работоспособности, периодические боли в животе, чаще в левом подреберье. Отмечено увеличение количества инфекционных заболеваний.
При морфофункциональном исследовании печени и гипертрофированных лимфатических узлов большого сальника у больных в отдаленном периоде после спленэктомии, оперированных по поводу других заболеваний органов брюшной полости, выявлено формирование в них элементов белой пульпы селезенки -лимфатических фолликулов. Кроме того, в печени отмечались явления мелкоочагового некроза и повреждения гепатоцитов с лейкоцитарной инфильтрацией вокруг.
Данные патологические изменения особенно выражены в первые 2-3 года после операции, после чего у части больных происходит адаптация вследствие активизации других органов ретикулоэндотелиальной системы. Это диктует необходимость проведения диспансерного наблюдения за спленэктомированными больными [9].
В ответ на вышеизложенную проблему, зарубежные авторы разработали методику выбора того или иного органосохраняющего вмешательства взависи-мости от морфологических типов нарушения целостности селезенки [10]. Они различают 4 морфологических типа. Первый тип - разрывы капсулы без
нарушения целостности паренхимы. Второй тип - разрывы капсулы селезенки сочетаются с нарушением целостности паренхимы. Третий тип - разрывы распространяются на ворота органа. Четвертый тип - фактически полное разрушение селезенки.
При повреждениях первого типа накладываются швы нитью 3-0 из рассасывающегося материала. Также возможно использование аппликации биологического клея или порошкообразного коллагена. Повреждения второго типа требуют иссечения размозженных тканей с последующим наложением глубоких швов (нить 3-0) с дополнительным укреплением их прядью сальника на ножке. При повреждениях третьего типа рекомендуется выполнение резекции селезенки. К образующейся раневой поверхности фиксируют участок сальника, а также прибегают к аппликации биологического клея или порошкообразного коллагена. Четвертый тип повреждения является прямым показанием к удалению органа.
В свою очередь в 2006 г. группа отечественных ученых: Р.А. Ибрагимов, В.Ф. Чикаев, Ю.В. Бондарев, С.В. Курочкин разработали алгоритма действий хирурга при повреждении селезенки, взяв за основу общепризнанную классификацию повреждений селезенки, разработанную в составе Шкалы органных повреждений Американской ассоциацией хирургов травмы (American Association for the Surgery of Trauma).
Согласно этой классификации, 1-й класс - субкап-сулярная ненарастающая гематома <10% площади поверхности органа; разрыв капсулы, некровоточащий, менее 1 см глубиной; 2-й класс - субкапсулярная ненарастающая гематома от 10 до 50% поверхности, интрапаренхиматозная ненарастающая < 2 см в диаметре; разрыв капсулы глубиной от 1 до 3 см, активное кровотечение без повреждения трабекулярных сосудов; 3-й класс - субкапсулярная гематома >50% поверхности или нарастающая, прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением, интрапаренхи-матозная гематома >2 см в диаметре или нарастающая; разрыв > 3 см глубиной или вовлекающий трабекуляр-ные сосуды; 4-й класс - прорыв интрапаренхиматоз-ной гематомы с активным кровотечением; разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки с массивной деваскуляризацией (>25%); 5-й класс - полностью размозженная селезенка; повреждения сосудов с деваскуляризацией селезенки. При повреждениях селезенки 1-го класса для остановки кровотечения использовались аппликация гемостатиче-ской губкой, комплексным препаратом «Тахо Комб», а также тампонада перчаточно-марлевым дренажем. При повреждениях 2-4-го классов при стабильной гемодинамике и отсутствии противопоказаний проводится органосохраняющая операция с учетом
кровоснабжения селезенки: резекция либо спленора-фия. При повреждениях 5-го класса выполняется спле-нэктомия. После перевязки сосудов, кровоснабжаю-щих поврежденную часть селезенки, определяется зона ишемии, на границе которой накладывается сдавливающая кетгутова лигатура. Резецируется поврежденная часть органа отступя на 1 см от лигатуры. Гемостаз резецированного полюса осуществляется за счет сквозного прошивания селезенки, предварительно окутанной сальником, непрерывным кетгуто-вым швом. Помимо всего прочего, авторами был разработан и запатентован инновационный способ ушивания резецированной части селезенки [11].
Значительным успехом в хирургии последних десятилетий является внедрение органосохраняющих операций при травматических разрывах селезенки у больных с закрытой травмой живота. Органосохраняющая операция направлена на предотвращение развития асплении, крайней формой проявления которой служит сепсис. Органосохраняющая операция с лигирова-нием селезеночной артерии при травме селезенки позволяет сохранить иммунный статус и уровень качества жизни, как у неоперированных здоровых лиц, и является альтернативой спленэктомии и других органосо-храняющих операций [12].
В настоящее время показания к традиционному хирургическому вмешательству: прогрессирующая анемия, гипотензия, появление симптомов сочетанных повреждений, не распознанных ранее. В детской хирургии не превышает частота 5% и у взрослых составляет от5% при I классе до 80% при V классе повреждений. Эндоваскулярная эмболизация при этом селезеночной артерии снижает частоту отказов от неоперативного лечения при повреждениях селезенки ^^ класса.
При наличии технических условий метод выбора -операция, выполняемая посредством лапароскопического доступа, задачей которой является санация живота; ревизия органов брюшной полости; топический гемостаз.
Локальный гемостаз показан при остановившемся к моменту операции кровотечении при разрывах I—II класса, когда удаление сгустков с поверхности капсулы не привело к возобновлению геморрагии (для профилактики), либо при эффективной остановке паренхиматозного кровотечения физическими методами (диатермокоагуляция, аргонусиленная коагуляция), местными гемостатиками.
Выполнение оментоспленорафии - ушивания раны селезёнки, увеличивает надёжность шва и эффективность гемостаза. Показаниями к ней являются повреждения селезенки II - III класса - одиночные разрывы ткани селезёнки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов. Противопоказания: разрывы более 3 см глубиной на висцеральной поверхности при их
направлении к воротам селезёнки; множественные повреждения; прорыв субкапсулярной гематомы; повреждения сегментарных сосудов селезёнки (1У-У класс).
Показаниями к сегментарной резекции являются: глубокие разрывы пульпы, когда спленорафия невозможна или неэффективна; повреждения, распространяющиеся на ворота селезёнки, с активным кровотечением; двухэтапные разрывы селезёнки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением, когда сохранена часть органа; очаговые патологические процессы в селезёнке.
Атипичная резекция (удаление части селезенки без учета сегментарного строения с сохранением ткани на селезёночно-почечной связке, выполняющей роль «брыжейки» культи селезёнки) показана при повреждениях Ш-ГУ класса при наличии неизменённого участка капсулы и пульпы, сохранившего связь с селе-зёночно-диафрагмальной связкой, при стабильном состоянии пациента во время операции.
При невозможности выполнения органосохраняю-щих операций, а также при отсутствии противопоказаний, таких как: наличие резидуальной селезёночной ткани, тотальное поражение пульпы патологическим процессом, крайне тяжёлое состояние пациента во
время вмешательства, возможна аутотрансплантация ткани удалённой селезёнки. Этапы аутотранспланта-ции ткани удаленной селезенки: перфузия селезенки через сегментарные сосуды; декапсуляция; формирование трансплантатов в виде пластинок или субсегментов в объеме 25-30% селезенки; размещение ткани в дупликатуре большого сальника интраоперационно или экстраперитонеальная аутотрансплантация на поперечную фасцию в ложе прямой мышцы живота [13].
Современное развитие медицины предполагает применение в хирургии высокотехнологичного оборудования и внедрение новых методов оперативного лечения. Одним из перспективных направлений является разработка усовершенствованных и доступных мало-инвазивных вмешательств, способных оказать эффективную помощь пациентам.
В хирургии селезенки в настоящее время в большей степени остаются дискутабельными и требуют доработки вопросы технического плана: совершенствование методических приемов и техники операции.
Благодаря развитию медицинских технологий, такие операции на настоящий момент времени - технически возможны и должны более широко внедряться в практическую медицину.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
