CC BY
16
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Review article
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Горелик А.Л.1, Карасева О.В.1'2, Уткина К.Е.1
История и современные тенденции в лечении травмы селезёнки у детей
ТБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, Москва, Россия;
2ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, Москва, Россия
Введение. За последние 50 лет концепция лечения травмы селезёнки претерпела значительные изменения от безальтернативной спленэктомии до консервативного лечения и продолжает активно обсуждаться. В обзоре представлена эволюция взглядов и современные подходы к диагностике и лечению травмы селезёнки у детей.
Материал и методы. Поиск литературы проводили по ключевым словам через eLIBRARY, MEDLINE и GOOGLESCHOLAR. Отобраны 65 источников.
Pезультаты. Формирование современной концепции лечения травмы селезёнки происходило по мере появления и совершенствования методов неинвазивной визуализации повреждений (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), развития эндоскопической и эндоваскулярной хирургии. Консервативное лечение травмы селезёнки на современном этапе составляет 90-95%.
Заключение. Эволюция взглядов на лечение травмы селезёнки у детей демонстрирует кардинальное изменение традиционной хирургической практики на фоне развития медицинских технологий.
Ключевые слова: травма селезёнки; дети; травма живота; абдоминальная травма; неоперативное лечение; консервативное лечение; обзор; функция селезёнки; лапароскопия; ангиография; эмболизация сосудов
Для цитирования: Горелик А.Л., Карасева О.В, Уткина К.Е. История и современные тенденции в лечении травмы селезёнки у детей. Детская хирургия. 2021; 25(1): 29-36. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Для корреспонденции: Горелик Александр Львович, научный сотрудник отделения сочетанной травмы НИИ НДХиТ, 119180, Москва. E-mail: Dr.A.Gorelik@gmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Горелик А.Л. - сбор и обработка материала, работа с литературными источниками, написание текста; Карасева О.В. - концепция и дизайн исследования, рубрикация рукописи, редактирование; Уткина К.Е. - перевод и частичный анализ иностранных источников литературы. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 04 сентября 2020 Принята в печать 01 февраля 2021
GorelikA.L.', Karaseva O.V.'-2, UtkinaK.E.'
History and modern trends in the treatment of spleen injuries in children
'Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation; 2National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation
Introduction. Over the past 50 years, the concept of treating spleen injuries has undergone significant changes from no alternative to splenectomy to conservative treatment, and this concept is still being actively discussed. The present review shows evolution of views and approaches to the diagnostics and treatment of spleen injuries in children.
Material and methods. The literature search was done using keywords in eLIBRARY, MEDLINE and GOOGLESCHOLAR. 65 sources have been selected.
Results. The modern concept of spleen injury care has been formed under constantly improving techniques of non-invasive imaging of injuries (ultrasound, computed tomography), under constantly developing endoscopic and endovascular surgical techniques. Currently, conservative treatment of spleen injuries is close to 90-95%.
Conclusion. The evolution of views as to the treatment of spleen injuries in children is demonstrating fundamental changes which take place in traditional surgical practice as well as in medical technologies.
Keywords: spleen injury; children; abdominal trauma; non-operative treatment; overview; spleen function; laparoscopy; angiography; vascular embolization
For citation: Gorelik A.L., Karaseva O.V, Utkina K.E. History and modern trends in the treatment of spleen injuries in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 29-36. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
For correspondence: Alexander L. Gorelik, MD, department of polytrauma in Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: Gorelik@gmail.com Information about the authors:
Karaseva O.V., https://orcid.org/0000-0001-9418-4418; Gorelik A.L., https://orcid .org/0000-0003-1746-8446; Utkina K.E., https://orcid.org/0000-0003-3639-9394 Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Gorelik A.L. - the collection and processing of the material, literary search, writing the text; Karaseva O.V - research concept and design, rubrication of the manuscript, editing; Utkina K.E. - translation and partial analysis of foreign literature sources. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: September 04, 2020 Accepted: February 01, 2921
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36 Обзорная статья
Введение
Большую часть XX века концепция лечения травмы селезёнки была однозначной: повреждённая селезёнка должна быть удалена. В настоящее время, напротив, в специализированных хирургических стационарах неоперативное лечение успешно более чем в 90% наблюдений [1-11].
В середине прошлого века именно детские хирурги выдвинули концепцию неоперативного лечения травмы селезенки, но столкнулись с серьёзной критикой и неприятием как со стороны своих коллег, так и «взрослых» хирургов-травматологов. Эра консервативного лечения травмы селезёнки началась в Торонто в 1968 г. с публикации P. Upadhyaya и J.S. Simpson [12] об успешном консервативном лечении травмы селезёнки у 12 детей. Идею неоперативного лечения травмы селезёнки немного раньше выдвинул Tim Warnsborough [13] - тогдашний руководитель детского госпиталя в Торонто. Дебаты и споры о правомочности консервативного лечения затянулись на десятилетия, в течении которых совершенствовались лечебно-диагностические алгоритмы, направленные на сохранение органа, снижение частоты гемотрансфузий и сокращение длительности стационарного лечения.
Становление концепции неоперативного лечения травмы селезёнки
Представляет интерес вопрос: почему же путь от безальтернативной спленэктомии до единичных случаев удаления органа столь затянулся, а консервативная тактика с таким трудом была принята хирургическим сообществом. До начала 70-х гг. прошлого века принципы лечения повреждений селезёнки при закрытой травме живота были следующие: спленэктомия является эффективным, более того безальтернативным методом лечения; наиболее удобным доступом для выполнения операции является срединная лапаротомия; удаление селезёнки не влечёт каких-либо последствий для пациента в будущем. Редкие сообщения об альтернативных методах лечения (тампонирование селезёнки, частичная резекция селезёнки, спленорафия) не привлекали должного внимания хирургов.
В 1967 г. заведующий хирургическим отделением детского госпиталя в Торонто S. Thomson при ревизии брюшной полости по поводу кишечной непроходимости у мальчика 6 лет выявил фрагментированную на 2 части, окружённую спайками, селезёнку, причём обе части органа были жизнеспособны. В анамнезе у мальчика была закрытая травма живота. В процессе обсуждения был поставлен вопрос: возможно ли серьёзное повреждение селезёнки, которое не требует хирургического лечения? Для начала был выполнен ретроспективный анализ историй болезней 52 детей, получавших лечение по поводу травмы селезёнки в детском госпитале в Торонто в период между 1954 и 1965 гг. по результатам проведённого исследования P. Upadhyaya и J.S. Simpson [12] в 1968 г. сделали смелый доклад, который включал два основных положения: 1) есть случаи спонтанного заживления повреждений селезёнки без операции; 2) при выполнении лапаротомии по поводу травмы селезёнки в большинстве наблюдений не выявлено продолженного внутри-брюшного кровотечения. Доклад был опубликован и стал отправной точкой консервативного лечения травмы селезёнки у детей. «Нынешняя концепция рутинной спленэктомии при травме селезёнки, возможно, в скором времени будет пересмотрена в пользу консервативного ведения».
Последующие несколько лет авторы занимались научным обоснованием предложенной концепции неоперативного лечения травмы селезёнки. Патоморфо-логическое исследование образцов селезёнки после спленэктомий показало, что разрывы различной степени вплоть до фрагментации были поперечными по своему расположению, направленными от диафраг-мальной поверхности в сторону ворот селезёнки [14]. Объяснение жизнеспособности фрагментов селезёнки даже при глубоких разрывах было найдено в сегментарном строении органа с разделением селезёночной артерии на 6-8 более мелких сегментарных артерий. Таким образом, если разрыв селезёнки проходит между двумя сегментарными артериями, кровотечение через некоторое время прекращается самопроизвольно. При моделировании разрыва селезёнки у обезьян кровотечение из селезёнки прекращалось самопроизвольно в среднем за 5,5 ч при минимальной (менее 4% объёма крови) кровопотере [15]. При повторной операции, проводимой через несколько дней, находили рану селезёнки с заживлением первичным натяжением. Результаты этих исследований дали столь необходимые для обоснования консервативного ведения экспериментальные доказательства возможности спонтанного гемостаза и заживления повреждений селезёнки.
28 мая 1971 г. доктор P. Upadhyaya [14] представил полученные результаты на XVIII Международном конгрессе Британской ассоциации детских хирургов (BAPS) в Генуе. Это стало поворотным моментом, изменившим отношение хирургического сообщества в пользу сохранения селезёнки при травмах.
R. Shafiretal (1975) [16] был первым, кто сообщил об успешном консервативном ведении травмы селезёнки у взрослого 19-летнего пациента. В 1977 г., спустя всего 6 лет после своего революционного доклада, на очередном заседании Американской детской хирургической ассоциации (APSA - American Pediatric Surgery Association) J.S. Simpson задал аудитории 2 вопроса. Первый касался того, пытался ли кто-либо из присутствующих наложить швы на повреждённую селезёнку. Значительная часть аудитории ответила утвердительно. Второй вопрос был о том, многие ли пытались лечить травму селезёнки консервативно. Поразительно, но утвердительный ответ дали уже около половины присутствующих. В 1990 г. K.P. Lallyetal [17] сообщил о 111 наблюдениях травмы селезёнки у детей, которые лечились в детском госпитале Лос-Анджелеса с 1965 по 1985 гг. В период с 1965 по 1975 г. всем детям (41) по поводу травмы селезёнки была выполнена спленэктомия. В период с 1975 по 1985 г. уже 59 из 70 детей, то есть 84,3%, успешно были вылечены консервативно. В дальнейшем сообщения о консервативной тактике при травме селезёнки только множились [1-11].
Параллельно с распространением концепции консервативного лечения получили развитие органосохраняю-щие методики операций на повреждённой селезёнке для осуществления гемостаза без спленэктомии: тампонирование селезёнки, ушивание её разрыва, применение местных кровоостанавливающих средств [18-24].
Безусловно, изменение подхода к лечению травмы селезёнки происходило с появлением средств не-инвазивной визуализации повреждений, развитием эндоскопичес-ких и эндоваскулярных технологий, без которых сейчас невозможно представить Протокол диагностики и лечения травмы живота в специализированном травматологическом стационаре.
Появление и развитие инвазивных и неинвазивных методов визуализации
Важнейшим фактором, способствующим распространению дифференцированного подхода к лечению травмы органов брюшной полости и селезёнки в частности, стало развитие методов диагностики. Применение ультразвука для выявления травм живота было описано J.K. Kristensenetal в1971 г. [25]. А уже в 1976 г. W.M. Asheretal [26] сообщил о высокой (до 80%) чувствительности метода для выявления повреждений паренхимы селезёнки при травме живота. Однако в последующие годы было проведено множество исследований, в которых чувствительность метода для выявления травмы паренхимы селезёнки не превышала 60%, даже при значительных повреждениях органа [27-31]. Вместе с тем все авторы отмечают, что УЗИ обладает очень высокой чувствительностью (до 95%) для выявления гемопе-ритонеума [27-31]. Таким образом, в диагностическом арсенале у хирургов появился удобный метод диагностики внутрибрюшного кровотечения. Первоначально Протокол УЗИ при травме включал только поиск свободной жидкости в брюшной полости и назывался «Сфокусированная сонография брюшной полости при травме» ("Focused Abdominal Sonography for Trauma" - FAST). В 1995 г. G.S. Rozyckietal [28] предложил 4 базовых точки исследования для поиска свободной жидкости в брюшной полости и перикарде. Методика получила название «Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме» ("Focused Assessment with Sonography for Trauma") с прежней аббревиатурой FAST. К настоящему времени Протокол исследования расширен (eFAST -extended FAST), дополнительно включает поиск жидкости и воздуха в плевральных полостях и является обязательным компонентом программы ATLS (Advanced Trauma Life Support), разработанной Американским хирургическим колледжем (ACS - The American Collegeof Surgeons) для стандартизации оказания помощи при травмах [32]. При очевидных достоинствах метод имеет ограничения: сонография не даёт полной информации о характере и объёме повреждения паренхимы органа; не может достоверно определить объём излившейся в брюшную полость крови и продолженность кровотечения на момент исследования. Трудности при определении объёма гемоперитонеума очевидны: жидкость в брюшной полости представляет собой геометрическую фигуру неправильной формы, её топика зависит от анатомических особенностей брюшной полости, положения пациента, степени наполненности мочевого пузыря. На сегодняшний день помимо расчёта, предлагаемого программным обеспечением УЗ-сканера, предложено достаточно много методик подсчёта объёма гемопери-тонеума: номограммы для измерения объёма жидкости в миллилитрах; полуколичественные меры с градацией гемоперитонеума на малый, средний и большой; балльная система подсчёта, основанная на Протоколе FAST и др. [4, 33-35]. Одним из основополагающих моментов, на наш взгляд, является предложенная О.А. Беляевой и В.М. Розиновым (1994) [28] эхографическая градация гемоперитонеума на основе анатомических ориентиров: малый гемоперитонеум определяли по наличию крови в полости малого таза, средний диагностировали при скоплении крови в полости малого таза и боковых каналах; большой - при наличии крови в полости малого таза, боковых каналах и под передней брюшной стенкой в ме-зогастральной области. Однако все исследователи указывают на очень приблизительную точность подсчёта
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Review article
объёма гемоперитонеума, который может значительно отличаться от интраоперационных данных. Таким образом, УЗИ достоверно диагностирует факт наличия крови в брюшной полости, но не может с высокой точностью определить источник кровотечения, его объём и продолженность [34]. Перечисленные недостатки УЗ-исследования были восполнены при появлении и развитии ещё одного важнейшего метода диагностики -компьютерной томографии (КТ).
В 1978 г. J.T. Diehl [36] сообщил об использовании КТ для диагностики повреждений при травме. В диагностическом арсенале хирурга появился метод, позволяющий детально визуализировать повреждение паренхимы селезёнки, примерный объём гемоперитонеума, а использование контрастных веществ могло дать ответ на вопрос: является ли кровотечение продолженным? [35-37]. КТ позволила опровергнуть одно из стойких заблуждений по поводу риска отсроченного кровотечения при наличии подкапсульной гематомы селезёнки. I.J. Blacketal [37] в своём исследовании пришёл к выводу, что подкапсульная гематома не является ни предиктором отсроченного разрыва селезёнки, ни показанием для оперативного лечения у гемодинамически стабильных пациентов. Таким образом, сегодня КТ является наиболее точным тестом для оценки тяжести повреждения селезёнки, а также других внутрибрюшинных и забрюшинных органов. Использование контрастных веществ позволяет диагностировать активное артериальное кровотечение, а также наличие псев-доаневризм/артериовенозных фистул в селезёнке [31].
Современные классификации
Компьютерная томография позволила объективизировать и стандартизировать классификацию повреждений селезёнки, что крайне важно для определения хирургической тактики.
В настоящее время во всём мире хирурги отдают предпочтение классификации повреждений селезёнки Американской ассоциации хирургии травм (AAST -American Association for the Surgery of Trauma). В 1989 г., по поручению ассоциации, Е.Е. Mooreetal [38] опубликовал шкалы повреждений органа (OIS - Organ Injury Scale) для селезёнки, печени и почек. Схемы классификации были основаны на анатомическом описании повреждённого органа по шкале от 1 до 5 - от наименее серьёзного до наиболее серьёзного повреждения. В 1994 г. вышли обновления шкал для селезёнки и печени [39]. В дальнейшем AAST были созданы шкалы повреждений практически для всех органов. Эти схемы легли в основу оценки тяжести травмы в шкалах AIS tíSS, ставшими азбукой хирургии повреждений. Несмотря на то, что в России, особенно в педиатрии, балльную оценку тяжести травмы стали использовать совсем недавно, нужно признать, что с момента появления и по сей день классификация AAST является «золотым стандартом», поскольку наиболее полно отражает варианты повреждения органа, диагностируемые не только интраопераци-онно, но и на основе данных КТ (табл. 1).
В 2018 г. ААST опубликовала обновление, в которое включены сосудистые повреждения, диагностируемые с помощью компьютерной томографии и определяемые как псевдоаневризма или артериовенозная фистула [40].
Поиск критериев для определения пути лечения травмы селезёнки привёл к попытке сочетания в классификации тяжести травмы органа с тяжестью состояния пациента. Всемирное общество неотложной хирургии (WSES - The World Society of Emergency Surgery)
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36 Обзорная статья
Таблица 1 / Table 1 Классификация повреждений селезёнки AAST [39] AAST Spleen Injury Scale [39]
Степень повреждения Описание
I Субкапсулярная гематома < 10% поверхности Разрыв < 1 см в глубину
II Субкапсулярная гематома 10-50% поверхности Разрыв 1-3 см в глубину без повреждения трабекулярных сосудов
III Субкапсулярная гематома > 50% поверхности Разрыв > 5 см в глубину
IV Повреждение, вовлекающее сегментарные или магистральные сосуды с обширной деваскуляризацией > 25%
V Разможжение органа Повреждение сосудов ворот селезёнки с полной деваскуляризацией органа
в рекомендациях по лечению селезёнки у взрослых и детей 2017 г. представило свою классификацию травмы селезёнки, в которой объединены показатели морфологического повреждения селезёнки (AAST) и состояние гемодинамики [41]. Согласно классификации WSES, травма селезёнки делится на три степени тяжести (табл. 2).
На наш взгляд, основой классификации должна быть морфология повреждения, которая, в свою очередь, определяет возможность спонтанного гемостаза, а значит и потенциальную стратегию лечения. Состояние гемодинамики является основополагающим компонентом алгоритма принятия решений и может зависеть не только от тяжести травмы селезёнки, но и от сочетанных повреждений. С этих позиций классификация AAST остаётся наиболее удачной по нескольким причинам. Во-первых, она максимально точно описывает морфологические изменения в повреждённой селезёнке; во-вторых, это возможность говорить на одном языке и обобщать опыт лечения травмы селезёнки.
Лапароскопия при травме селезёнки
Плюсы лапароскопии очевидны: меньшая инвазив-ность и травматичность, хорошая визуализация органов брюшной полости, ранняя реабилитация, хороший косметический эффект. Однако внедрение лапароскопии для диагностики и лечения травматических повреждений органов брюшной полости было достаточно осторожным. M.E. Hoellwarth, G. Breisach [42] в 1978 г. были первыми, кто сообщил об использовании лапароскопии у 6 детей со стабильной гемодинамикой с целью подтверждения диагноза травмы селезёнки. При этом основной целью лапароскопии было подтверждение того, что кровотечение на момент исследования спонтанно остановилось и можно сделать выбор в пользу органосохраняющей тактики, а также исключить другие внутрибрюшные повреждения. В качестве диагностического метода хирурги высоко оценили возможности лапароскопии при травме живота, что привело к её активному использованию во всём мире [1-11, 41-44]. Тем не менее, лапароскопические технологии, особенно при тяжёлой травме, имеют ограничения. По мнению V. Justinetal [45], лапароскопия противопоказана пациентам с нестабильной гемодинамикой и повышенным внутричерепным давлением при сочетанной черепно-мозговой травме. В то же время в подавляющем большинстве наблюдений у гемодинамически стабильных пациентов при лапароскопии диагностируют гемо-перитонеум без продолженного кровотечения [42-46].
Таблица 2 / Table 2 Классификация травмы селезёнки WSES [40] WSES Spleen Trauma Classification [40]
Тяжесть травмы WSES-класс AAST-степень Гемодинамика
Незначительная I I—II Стабильная
Умеренная II III Стабильная
III IV-V Стабильная
Тяжёлая IV I-V Нестабильная
В.В. Подкаменев, И.А. Пикало [46] указывают, что к продолженному кровотечению при лапароскопии, встречающемуся крайне редко (не более 2,7%), следует относиться насторожено: кровотечение может быть вызвано самим вмешательством, попыткой ревизии селезёнки, отведением сальника. На основании проведённого нами обзора можно сделать вывод, что лапароскопия при травмах селезёнки, несмотря на широкие возможности, является дополнительным диагностическим инструментом, лишь помогающим определить тактику лечения.
Эндоваскулярная хирургия
Первоначально ангиографию применяли для эмболиза-ции селезёночной артерии и временной окклюзии сосудов с помощью баллона для остановки кровотечения с последующей спленэктомией [47]. В 1981 г. S.J. Sclafani [48] опубликовал результаты успешного использования ангиографии при травме селезёнки у 4 гемодинамиче-ски стабильных пациентов с эмболизацией селезёночной артерии у 2 из них. Последующие исследования подтвердили эффективность эмболизации селезёночной артерии для остановки продолженного кровотечения при травмах селезёнки [31, 49-52]. Наряду с этим ряд исследователей, основываясь на огромном опыте консервативного лечения травмы селезёнки, выразили обеспокоенность расширением показаний к ангиографии [52, 53]. Таким образом, в настоящее время требуется оценка возможностей этого высокотехнологичного метода при диагностике и лечении травмы селезёнки у детей в соотношении с его необходимостью и пользой для пациента.
Эволюция представлений о функции селезёнки и понятие «постспленэктомическая инфекция»
Хирургу, который сталкивается с внутрибрюшным кровотечением, гораздо легче удалить, чем сохранить селезёнку, и быть уверенным в остановке кровотечения, которое может стать фатальным. В период, когда спленэк-томия была безальтернативным методом лечения травмы селезёнки, были и соответствующие представления о её функциях, а точнее об отсутствии каких-либо значимых функций. Следовательно, удаление селезёнки не считали значимым вредом для организма человека.
Ещё в 1919 г. D.H. Morris и F.D. Bullock [54] опубликовали обзор имеющейся к тому времени литературы и результаты собственных экспериментальных исследований на крысах, подтверждающие роль селезёнки в защите организма от инфекционных заболеваний. Однако эта работа не оказала должного влияния на хирургическое сообщество. Поскольку отсутствовали исследования по спонтанному гемостазу при травме органа, реальная опасность смерти от кровотечения и гладкое течение послеоперационного периода после спленэктомии, конечно же, делали удаление селезёнки единственно возможным решением для хирурга.
Первая резонансная работа об осложнениях после удаления селезёнки у детей появилась в 1952 г., когда
H. King и H.B. Jr. Shumacker [55] сообщили о 5 младенцах, у которых после спленэктомии по поводу сфероци-тоза развился сепсис. Двое из этих пяти детей умерли. Несмотря на то, что ни в одном случае спленэктомия не была выполнена по поводу травмы, публикация всё же поставила перед детскими хирургами очень болезненный вопрос о безобидности удаления органа. В середине 60-х годов прошлого века появились 2 важнейших сообщения о развитии сепсиса после спленэктомии у детей. J.A. Haller и E.L. Jones из института Джона Хопкинса сообщили о 51 ребёнке (11 - с травмой селезёнки), а A.J. Eraklisetal - о 467 детях (55 - с травмой селезёнки), которым была выполнена спленэктомия. Смертность от сепсиса составила 5 и 7% соответственно. Авторы в обеих работах разделили детей на группы в зависимости от того, по какой причине была выполнена спленэктомия, и вычислили процент летальности в каждой группе. Было установлено, что после спленэктомии по поводу травмы селезёнки или при идиопатической тромбоцитопениче-ской пурпуре риск развития сепсиса практически отсутствует; при сфероцитозе, апластической анемии - минимальный (2%); при талассемии, гистиоцитозе - высокий (21%) [56, 57]. В 1973 г. D.B. Singer [58] подтвердил несоразмерность вероятности септических осложнений после спленэктомии в зависимости от основного заболевания уже на более значительной выборке, представив результаты исследования о частоте сепсиса у 2795 детей, перенесших удаление селезёнки. У детей, страдающих талассемией, после спленэктомии сепсис развивался в 25% случаев, летальность составила 11%. Среди детей, перенесших спленэктомию по поводу травмы селезёнки, сепсис развился у 1,5%, летальность составила 0,6%. Кажущаяся невысокой цифра в 0,6% оказалась более чем в 50 раз выше, чем смертность от сепсиса у населения в целом. Важность проблемы получила отражение в терминологии: в литературе появился отдельный синдром для описания тяжёлых инфекционных осложнений после спленэктомии: генерализованная пост-спленэктомическая инфекция, постспленэктомический сепсис, OPSI-синдром (over whelming postsplenectomy infection). В январе 1983 г. на 12-м Международном симпозиуме австрийских детских хирургов был представлен отчёт о 1039 случаях спленэктомии у детей (565 - по поводу травмы) в нескольких Европейских странах [59]. Результатом обсуждения стало международное соглашение, подтверждающее высокие риски OPS для пациентов после спленэктомии. В 2001 г. N. Bisharatetal [60] представил обзор английской литературы, основанный на изучении 19 680 пациентов, перенесших удаление органа по различным показаниям за период 1966-1996 гг. В работе была подтверждена корреляция развития инфекционных осложнений с заболеванием, повлекшем удаление селезёнки. Частота развития сепсиса после спленэктомии составила 3,2%, а смертность - 1,4%. При одинаковой частоте развития смертность среди детей была выше, чем среди взрослых -
I,7 против 1,3%. Частота развития септических осложнений, как и летальность, были самые высокие среди пациентов с талассемией (8,2 и 5,1% соответственно) и серповидноклеточной анемией (7,3 и 4,8%). У пациентов, которым была выполнена спленэктомия по поводу травмы, частота развития септических осложнений составила 2,3%, смертность - 1,1%.
Таким образом, к началу XXI века значение селезёнки в защите от инфекций не вызывало сомнений. Но, безусловно, требовалось разъяснение иммунологических механизмов. S. Kruetzmannetal в 2003 г. сообщил, что маргинальная зона селезёнки содержит популяцию спе-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Review article
цифических В-лимфоцитов (В-клетки памяти IgM), которые играют основную роль в опсонизации и уничтожении инкапсулированных бактерий [61]. Эта специфическая популяция лимфоцитов присутствует исключительно в селезёнке, что объясняет, почему после спленэктомии появляется риск серьёзного инфекционного процесса после заражения инкапсулированными бактериями. Основными бактериями, потенциально опасными для развития сепсиса после спленэктомии, являются Streptococcus pneumoniae (50-70% случаев), Neisseriameningitidis и Haemophilusinfluenzae B (по 15-25% случаев) [58-60]. Причём повышенный риск развития сепсиса от таких патогенов, как Escherichia coli, Staphylococcus aureus у пациентов после спленэктомии не установлен.
Обладая современными знаниями о физиологии селезёнки, её важнейшей иммунной функции и потенциальном риске фатальных инфекционных осложнений, невозможно относиться к спленэктомии как к безопасной и безвредной операции, что подтверждает правильность стратегии, направленной на сохранение травмированного органа и формирование очень строгих показаний для спленэктомии.
Современные лечебно-диагностические алгоритмы
В наши дни хирург, которому предстоит принять решение о выборе метода лечения травмы селезёнки, имеет очень богатый диагностический арсенал. Важнейшей задачей для клинициста является правильная оценка возможностей, показаний и своевременности различных диагностических методов для определения стратегии и тактики лечения. Квинтэссенцией накопленных научных знаний, опыта и технических достижений в хирургии повреждений стало создание алгоритмов и Протоколов диагностики и лечения травмы живота и, в частности селезёнки.
В настоящее время большинство Протоколов лечения травмы селезёнки у детей включают оценку состояния гемодинамики [1-11]. При кажущейся простоте этого шага нужно помнить, что шок у детей может быть без гипотензии, а гипотензия - без гиповолемического шока. Вопросы определения стабильности гемодинамики, объёма противошоковых мероприятий и оценки их эффективности у детей и в настоящее время содержат в себе аспекты, требующие уточнения и обоснования [62].
Обязательным инструментом диагностики травмы живота является УЗИ [1-11, 25-37]. Общепризнанный FAST-протокол дает качественную оценку наличия крови в брюшной полости: «+» или «-». И если сочетания нестабильной гемодинамики и свободной жидкости в брюшной полости при изолированной травме селезёнки достаточно для определения показаний к хирургическому лечению, то при политравме важно получить убедительное подтверждение тому, что нестабильность гемодинамики вызвана именно внутрибрюшным кровотечением. Появление общепринятой, удобной для практического применения методики определения объёма крови в брюшной полости, безусловно, необходимо для принятия решений при травме живота.
КТ с внутривенным контрастированием является сегодня стандартом для визуализации повреждений селезёнки при травме у гемодинамически стабильных пациентов. Использование контрастных веществ позволяет выявить продолженное кровотечение в виде экстрава-зации контрастного вещества, а также наличие псевдо-аневризм/артериовенозных фистул. Но важно помнить, что сама по себе степень повреждения селезёнки и даже наличие экстравазации контрастного вещества без учё-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36 Обзорная статья
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения травмы селезёнки и печени у детей (ATOMAC) [13]. Fig. 1. The algorithm of diag-nostics and treatment of spleen and liver injury in children (ATOMAC) [13].
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения травмы селезёнки у детей (WSES) [10]. Fig. 2. The algorithm of diagnostics and treatment of spleen injury in children (WSES) [10].
та других факторов не являются основанием для выбора стратегии лечения, хотя во многом прогнозируют дальнейший сценарий.
В настоящее время показанием для хирургического лечения, а именно выполнения лапаротомии и спле-нэктомии, является продолженное внутрибрюшное кровотечение с развитием признаков геморрагического шока [50].Для гемодинамически стабильных пациентов показано неоперативное (NOM - Non-Operative Management) лечение, успешность которого составляет 90-95% [1-11]. Эндоваскулярные методы также относят к неоперативному лечению, но роль ангиоэмболизации при травме селезёнки у детей спорна. Нечасто у детей встречаются и псевдоаневризмы, которые в большинстве случаев подвергаются спонтанному тромбозу и не требуют какого-либо вмешательства [63]. Тем не менее, существуют ситуации, когда от консервативной терапии необходимо отказаться из-за возобновившегося внутри-брюшного кровотечения. У гемодинамически стабильных пациентов частота возобновившегося кровотечения составляет 0,2% [64]. O.P. Sharmaetal [65] указывает, что отказаться от консервативного лечения чаще всего приходится в первые 4 ч после начала лечения, а на 1-е сутки после травмы приходится 87% всех неудач. Вероятность рецидивирующего кровотечения сохраняется в течение первых 3-5 дней после травмы.
При сохранении основополагающих принципов, существующие на современном этапе лечебно-диагностические алгоритмы значительно отличаются в использовании лапароскопии, ангиографии и ангиоэмболизации, а также в числе дополнительных показателей, которые используют для принятия решений. Необходимо отметить, что речь идёт об условиях специализированного стационара (травмоцентра i-го уровня), поскольку до сих пор при отсутствии этих условий решение хирурга остаётся на стороне спленэктомии. Наибольшего внимания заслуживают, на наш взгляд, схемы, предложенные ATOMAC в 2015 г. [13] и Всемирным обществом неотложной хирургии (WSES) в 2017 г. [10] (рис. i, 2).
Заключение
За последние 50 лет произошла невероятная эволюция в лечении травмы селезёнки: от безальтернативной спленэктомии до консервативной терапии в 90-95% случаев; от пренебрежения со стороны хирургического сообщества смелыми идеями, высказанными группой детских хирургов из Торонто, до заимствования Протоколов лечения «взрослыми» хирургами; от страха перед заблуждениями до рационального использования огромного пласта медицинских знаний. Несмотря на огромный путь, пройденный детскими хирургами, и сегодня остаются вопросы, требующие дальнейшего исследования и уточнения: объём противошоковых мероприятий, более точная оценка объёма гемоперитоне-ума, уточнение роли лапароскопии и эндоваскулярной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 2-3, 5-6, 8, 10-32, 36-42, 45, 47-65 см. в References)
1. Подкаменев В.В., Пикало И.А. Отдаленные результаты консервативного лечения травм селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2001; 4: 50-5. 4. Цан Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Чукреев В.И., Потаненко Ю.В. Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей: оптимизация диагностики и лечения. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2010; 1: 104-7.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Review article
7. Подкаменев В.В., Пикало И.А. Травма селезёнки у детей. Хирургия. 2015; 5: 40-4.
9. Карасева О.В., Горелик А.Л., Тимофеева А.В., Граников О.Д., Голиков Д.Е., Чернышева Т.А., Ахадов Т. А., Хорчинова Э., Рошаль Л.М. Тактика хирурга при травме селезёнки у детей. В кн.: Травма 2017: мультидисциплинарный подход. Сборник тезисов международной конференции. 2017; 176-7.
33. Беляева О.А., Розинов В.М. Возможности эхографии в детской хирургии. В кн. под ред. Дворяковского И.В.: Эхография внутренних органов у детей. М.: Профит; 1994; 318-82.
34. Туманова М.В., Карасева О.В., Граников О.Д. Эхографические критерии в обосновании рациональной лечебной тактики при закрытой травме живота у детей с политравмой. В кн.: Тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей». 2001; 42-4.
35. Подкаменев В.В., Пикало И.А. Номограмма для расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей. Российский педиатрический журнал. 2015; 2: 54-8.
43. Рошаль Л.М., Граников О.Д., Петлах В.И., Воздвиженский И.С. Лечебная лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1985; 10: 63-6.
44. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В. и соавт. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытой абдоминальной травме у детей. Эндоскопическая хирургия. 2001; 6: 74—6.
46. Подкаменев В.В., Пикало И.А. Риск спленэктомии при лапароскопическом лечении травмы селезенки у детей. Детская хирургия. 2015; 1: 24-7.
REFERENCES
1. Podkamenev V.V., Pikalo I.A. Long-term results of conservative treatment of spleen injuries with intraabdominal bleeding in children.
Rossijskijvestnikdetskojhirurgii, anesteziologiiireanimatologii.2001; 4: 50-5. (in Russian)
2. Mehall J.R., Ennis J.S., Saltzman D.A., Chandler J.C., Grewal H., Wagner C.W., Jackson R.J., Smith S.D. Prospective results of a standardized algorithm based on hemodynamic status for managing pediatric solid organ injuries. J Am Coll Surg. 2001; 193(4): 347-53.
3. Lynn K.N., Werder G.M., Callaghan R.M., Sullivan A.N., Jafri Z.H., Bloom D.A. Pediatric blunt splenic trauma: a comprehensive review. Pe-diatr Radiol. 2009; 39(9): 904-16; quiz 1029-30. doi: 10.1007/s00247-009-1336-0. Epub 2009 Jul 29. PMID: 19639310.
4. Tsap N.A., KomarovaS.YU.,Ogarkov I.P., Chukreev V.I., Potapenko Yu.V. Traumatic injuries of abdominal and retroperitoneal organs in children: optimization of diagnosis and treatment. Rossiiskiy vestnik detskoi hirur-gii, anesteziologii i reanimatologii. 2010; 1: 104-7. (in Russian)
5. Vlies C.H., Olthof D.C., Gaakeer M., Ponsen K.J., Delden O.M., Goslings J.C. Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment of blunt injury to solid abdominal organs. Int J Emerg Med. 2011; 27: 4-47.
6. Stassen N.A., Bhullar I., Cheng J.D., Crandall M.L., Friese R.S., Guil-lamondegui O.D., Jawa R.S., Maung A.A., Rohs T.J.Jr., Sangosanya A., Schuster K.M., Seamon M.J., Tchorz K.M., Zarzuar B.L., Kerwin A.J. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5Suppl 4): 294-300. doi: 10.1097/TA.0b013e3182702afc. PMID: 23114484.
7. Podkamenev V.V., Pikalo I.A. Spleen injury in children. Khirurgiya. 2015; 5: 40-4. (in Russian)
8. Notrica D.M. Pediatric Blunt Solid Organ Injury: Beyond the APSA Guidelines. CurrSurg Rep. 2015; 3(4). doi: 10.1007/s40137-015-0085-2.
9. Karaseva O.V., Gorelik A.L., Timofeeva A.V., Granikov O.D., Golikov D.E., Chernysheva T.A., Ahadov T.A., Horchinova E., Roshal' L.M. Surgical tactics for spleen injury in children. In: Trauma 2017: a multidisci-plinary approach [Travma 2017: mul'tidistsiplinarnyi podkhod. Sbornik tezisov Mezhdunarodnoy konferentsii]. Ed. by A.V. Skoroglyadov, et al. 2017; 176-7. (in Russian)
10. Coccolini F., Montori G., Catena F. et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017; 18: 12-40. doi: 10.1186/s13017-017-0151-4. PMID: 28828034; PMCID: PMC5562999.
11. Fodor M., Primavesi F., Morell-Hofert D., Kranebitter V., Palaver A., Braunwarth E., Haselbacher M., Nitsche U., Schmid S., Blauth M., Gassner E., Öfner D., Stättner S. Non-operative management of blunt hepatic and splenic injury: a time-trend and outcome analysis over a period of 17 years. World J Emerg Surg. 2019; 17: 14-29. doi: 10.1186/s13017-019-0249-y. PMID: 31236129; PMCID: PMC6580509.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-29-36
Обзорная статья
12. Upadhyaya P., Simpson J.S. Splenic trauma in children. Surg Gynecol Obstet. 1968; 126: 781-90.
13. Stylianos S. To save a child's spleen: 50 years from Toronto to ATOMAC. JPediatr Surg. 2019; 54(1): 9-15. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2018.10.026. Epub 2018 Oct 9. PMID: 30404720.
14. Upadhyaya P. Splenic trauma in children. A corroborative experimental study. La Vocedel "Gaslini" Genova. 1971; 5 (suppl.5): 14.
15. Upadhyaya P., Nayak N.C., Moitra S. Experimental study of splenic trauma in monkeys. J Pediatr Surg. 1971; 6: 767-73.
16. Shafir R., Dinbar A., Webstein I. et al. Nonoperative treatment of splenic injury. Report of a case. J Trauma. 1975; 15: 935-6.
17. Lally K.P., Rosario V., Mahour G.H., Wolley M.M. Evolution in the management of splenic injury in children. Surg Gynecol Obstet. 1990; 170: 245-8.
18. Burrington J.D. Surgical repair of a ruptured spleen in children. Arch Surg. 1977; 112: 417-9.
19. Ratner M.H., Garrow E., Valda V. et al. Surgical repair of the injured spleen. J Pediatr Surg. 1977; 12: 1019-25.
20. Sherman N.J., Morris J.A. Conservative surgery for splenic injuries. Pediatrics. 1978; 61: 267-71.
21. Mishalany H., Mahour G.H., Andrassy R.J. et al. Modalities of preservation of the traumatized spleen. Am J Surg. 1978; 136: 697-700.
22. Buntain W.L., Lynn H.B. Splenorrhaphy: changing concepts for the traumatized spleen. Surgery. 1979; 86: 748
23. Strauch G.O. Preservation of splenic function in adults and children with injured spleen. Am J Surg. 1979; 137: 478-83.
24. Matterson H.H., Splenic repair by fibrin tissue adhesive and collagen fleece. Surgery. 1984; 95: 6-13.
25. Kristensen J.K., Buemann B., Keuhl E. Ultrasonic scanning in the diagnosis of splenic haematomas. ActaChir Scand. 1971; 137: 653-7.
26. Asher W.M., Parvin S., Virgilio R.W., Haber K. Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology. 1976; 118: 411-5.
27. Tso P., Rodriguez A., Cooper C., et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma. 1992; 33(1): 39-43; discussion 43-44.
28. Rozycki G.S., Ochsner M.G., Schmidt J.A. et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. Trauma. 1995; 39(3): 492-8.
29. Pearl W.S., Todd K.H. Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: A review of prospective trials. Ann Emerg Med. 1996; 27(3): 353-61.
30. Rose J.S. Ultrasound in abdominal trauma. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 581-99.
31. Van der Vlies C.H., van Delden O.M., Punt B.J., Ponsen K.J., Reekers J.A., Goslings J.C. Literature review of the role of ultrasound, computed tomography, and transcatheter arterial embolization for the treatment of traumatic splenic injuries. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33(6): 1079-87. doi: 10.1007/s00270-010-9943-6. Epub 2010 Jul 29. PMID: 20668852; PMCID: PMC2977075.
32. Beck-Razi N., Gaitini D. Focused Assessment with Sonography for Trauma. Ultrasound Clin. 2008; 3: 23-31.
33. Belyaeva O.A., Rozinov V.M. Potential of echographyin pediatric surgery. In: Echography of internal organs in children [Ekhografiya vnu-trennikh organov u detey]. Ed. Dvoryakovskij I.V. Moscow: Profit; 1994; 318-82.(in Russian)
34. Tumanova M.V., Karaseva O.V., Granikov O.D. Echographic criteria in substantiation of rational treatment tactics for blunt abdominal injury in children with polytrauma. In: Abstracts of the All-Russian symposium of pediatric surgeons "Polytrauma in children" [Tezisy dokladov Vseros-siyskogo simpoziuma detskikh khirurgov "Polytrauma u detey"]. 2001; 42-4. (in Russian)
35. Podkamenev V.V., Pikalo I.A. Calculation chart for blood loss degree in pediatric spleen injury. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 2: 54-8. (in Russian)
36. Diehl J.T. CT-scanning in traumatic and emergency patients. Comput To-mogr. 1978; 2(3): 183-7.
37. Black I.J., Sinow R.M., Wilson S.E., Williams R.A. Subcapsular hematoma as a predictor of delayed splenic rupture. Am Surg. 1992; 58(12): 732-5.
38. Moore E.E., Shackford S.R., Pachter H.L., Mcaninch J.W., Browner B.D., Champion H.R., Flint L.M., Gennarelli T.A., Malangoni M.A., Ramenofsky M.L., Trafton P.G. Organ Injury Scaling: Spleen, Liver and Kidney. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989; 29(12): 1664-6.
39. Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J., Shackford S.R.; Malangoni M.A., Champion H.R. Organ Injury Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision),
The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. March 1995; 38(3): 323-4.
40. Kozar R.A., Crandall M., Shanmuganathan K., et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018; 85: 1119-22.
41. Coccolini F. et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery. 2017; 12: 40. doi: 10.1186/s13017-017-0151-4
42. Hoellwarth M.E., Breisach G. Conservative therapy of posttraumatic splenic rupture. Chirug. 1978; 49: 711-3. German. PMID: 152695.
43. Roshal' L.M., Granikov O.D., Petlah V.I., Vozdvizhenskij I.S. Therapeutic laparoscopy in emergency pediatric surgery. Hirurgiya. Zhurnalim. N.I. Pirogova. 1985; 10: 63-6. (in Russian)
44. Dronov A.F., Smirnov A.N., Poddubnyj I.V. et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric blunt abdominal trauma. Endoskopiches-kaya hirurgiya. 2001; 6: 74-6. (in Russian)
45. Justin V., Fingerhut A.,UranuesS..Laparoscopy in Blunt Abdominal Trauma: for Whom? When? and Why? Curr Trauma Rep. 2017; 3(1): 43-50. Published online 2017 Jan 28. doi: 10.1007/s40719-017-0076-0.
46. Podkamenev V.V., Pikalo I.A. Risk of splenectomy in laparoscopic treatment of pediatric spleen injury. Detskaya hirurgiya. 2015; 1: 24-7. (in Russian)
47. Gheju I., Beuran M.; The role of angiography and embolization in blunt splenic trauma. Chirurgia (Bucur). 2014; 109(4): 433-8. PMID: 25149603.
48. Sclafani S.J. The role of angiographic hemostasis in salvage of the injured spleen. Radiology. 1981; 141(3): 645-50. doi: 10.1148/radiol-ogy. 141.3.7029619. PMID: 7029619.
49. Shaftan G.W., Scalea T.M. et al. Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemostasis. J Trauma. 1995; 39: 818-25. doi: 10.1097/00005373-199511000-00004
50. Haan J., Bochicchio G., Kramer M., Scalea T. Air following splenic embolization: infection or incidental finding? Am Surg. 2003; 69: 1036-9.
51. Haan J.M., Boswell S., Stein D., ScaleaT.M.. Follow-up abdominal CT is not necessary in low-grade splenic injury. Am Surg. 2007; 73: 13-8.
52. Hagiwara A., Yukioka T., Ohta S., Nitatori T., Matsuda H., Shimazaki S. Nonsurgical management of patients with blunt splenic injury: efficacy of transcatheter arterial embolization. AJR Am J Roentgenol. 1996; 167: 159-66.
53. Smith H.E., Biffl W.L., Majercik S.D., Jednacz J., Lambiase R., Cioffi W.G. Splenic artery embolization: have we gone too far? J Trauma. 2006; 61: 541-4. doi: 10.1097/01.ta.0000235920.92385.2b.
54. Morris D.H., Bullock F.D. The importance of the spleen in resistance to infection. Ann Surg. 1919; 70: 513-21.
55. King H., Shumacker H.B.Jr. Splenic studies. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg. 1952; 136: 239-42.
56. Haller J.A., Jones E.L. Effect of splenectomy on immunity and resistance to major infections in early childhood. Ann Surg. 1966; 163: 902-8.
57. Eraklis A.J., Kevy S.V., Diamond L.K., et al. Hazard of overwhelming infection after splenectomy in childhood. N Engl J Med. 1967; 276: 1225-9.
58. Singer D.B. Postsplenectomy sepsis. Perspect Pediatr Pathol. 1973; 1: 285-311.
59. Konigswieser H. et al. Incidence of Serious Infections After Splenectomy in Childhood. In: Wurnig P., Klos I. (eds) Gastro-esophageal Reflux in Childhood Problems of Splenic Surgery in Childhood. Progress in Pediatric Surgery, 1985; 18. Springer, Berlin, Heidelberg. doi: https://doi.org/10.1007/978-3-642-70276-1_24
60. Bisharat N., Omari H., Lavi I., Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect. 2001; 43(3): 182-6. doi: 10.1053/ jinf.2001.0904. PMID: 11798256.
61. Kruetzmann S., Rosado M.M., Weber H. et al. Human immunoglobulin M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen. J Exp Med. 2003; 197(7): 939-45.
62. Gonzalez K.W., Desai A.A., Dalton B.G., JuangD. Hemorrhagic Shock. J Pediatr Intensive Care. 2015; 4(1): 4-9.
63. Yardeni D., Polley T.Z.J., Coran A.G. Splenic artery embolization for posttraumatic splenic artery pseudoaneurysm in children. J Trauma. 2004; 57:404-7.
64. Sharma O.P., Oswanski M.F., Singer D. et al. Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma. Am Surg. 2005; 71: 379-86.
65. Notrica D.M., Sayrs L.W., Bhatia A. et al. The incidence of delayed splenic bleeding in pediatric blunt trauma. J Pediatr Surg. 2018; 53(2): 339-43.
