CC BY
43УДК 616.411-001.48
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
С РАЗРЫВОМ СЕЛЕЗЕНКИ
© 2019 А.В. Смолькина, С.В. Макаров, Р.М. Евсеев, Н.И. Халитова
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск
Проведен анализ лечения 256 пациентов с сочетанной травмой за 9 лет наблюдения. Для диагностики достоверным исследованием являются ультразвуковое и компьютерная томография. У 45 человек выявлено повреждение селезёнки, из них 22 пострадавшим проведена спленэктомия с аутотрансплантацией и 23 - без неё. Проведено сравнение послеоперационных осложнений в первой группе (спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезёнки) и во второй (спленэктомия с последующей аутотрансплантацией ткани селезёнки). Наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 6 (13,3 %) пациентов в первой группе, у 2 (4,4 %) во второй. Пневмония выявлена у 5 (11,1 %) пациентов в первой группе, у 2 (4,4 %) во второй - все пролечены консервативно. Эти данные указывают на снижение воспалительных осложнений в группе пациентов с проведенной аутотрансплантацией.
Ключевые слова: сочетанная травма, разрыв селезёнки, аутотрансплантация.
В настоящее время во всем мире наблюдается рост сочетанного травматизма. Несмотря на успехи современной медицины, более трети больных данной категории погибают от различных осложнений в посттравматическом периоде [1, 3]. Для множественных и сочетанных травм характерна высокая инвалидность и летальность, причем значительное число пострадавших погибает на месте происшествия и во время транспортировки - до 64,8 % [4], так как сопровождаются тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма, значительной кровопотерей и шоком [2].
На долю повреждений селезёнки в структуре абдоминальных травм приходится около 25 %, однако высокий процент осложнений (до 40 %) и летальности (до 20 %) обуславливают актуальность данной проблемы. Прогноз смертности зависит от тяжести повреждения самой селезёнки, объема и интенсивности кровопотери, длительности шока, наличия внутри-абдоминальной гипертензии, времени начала интенсивной терапии и хирургического лечения [4, 6, 7]. Ранняя смертность зависит от геморрагического шока и от тяжести сочетанных повреждений.
Цель исследования: анализ клинического материала и результатов лечения больных с повреждением селезёнки, у которых для экстренной диагностики использовалась компьютерная томография, в ходе проведения оперативного вмешательства выполнялась аутотрансплантация ткани селезёнки после спленэктомии, и проводилось реинфузия крови.
Материал и методы. В клинике медицинского факультета имени Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета с 2010 по 2018 годы на лечении с сочетанной травмой находились 256 пострадавший, включающих абдоминальную травму, из которых 89 % составили пациенты трудоспособного возраста. В срок до 6 часов после получения травм доставлено 89,4 %, через 6-12 часов - 7,2 %, свыше 12 часов - 3,4 %.
Основными признаками данной патологии являются: внутрибрюшное кровотечение, шок и перитонит. Для диагностики закрытых травм живота, параллельно с общепринятыми лабо-раторно-диагностическими анализами, применяли методы, не требующие специальной под-
готовки больного, но обладающие высокой информативностью: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томографию брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию.
При сочетанной патологии, особенно с черепно-мозговой травмой, когда больной находиться без сознания - назначали компьютерную томографию брюшной полости с парентеральным болюсным констрастированием, компьютерную томоангиографию грудной и брюшной части аорты, с выявлением в том числе патологии органов брюшной полости. При сочетанной травме с повреждениями конечностей назначали компьютерную томографию периферических сосудов для выявления целостности. Приведем пример по диагностике разрыва селезёнки (рис. 1).
Тяжёлых пострадавших немедленно доставили в операционную, где проводили одновременно противошоковые мероприятия и подготовку к экстренной операции. Из всех пациентов 39 человек были пролечены консервативно, без оперативного вмешательства.
Всего прооперировано 217 (84,8 %) пациентов. В ходе оперативного вмешательства применялась аппаратная реинфузия крови. Она была выполнена 114 пациентам в объёме 500-2000 мл. Реинфузия крови выполнялась со строгим учетом противопоказаний.
У 45 больных с сочетанной травмой было выявлено повреждение селезенки, которое потребовало проведение спленэктомии. После внедрения методики аутотрансплантации ткани селезёнки 22 пострадавшим проведена спленэктомия с аутотрансплантацией.
Рис. 1. Пациент И., 19 лет, доставлен спустя 1 ч после падения с высоты. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом костей лицевого скелета по Ле-Фор 2-3 ст. Ушиб легких. Гемоперитонеум. Травматическое повреждение селезенки, разрыв печени. Здесь мы видим кровь в области селезенки, которая также сформировалась в результате травматического повреждения селезенки. Нужно сказать, что благодаря своевременной быстрой диагностике пациент без промедления был прооперирован и на 10 день выписан домой в удовлетворительном состоянии
Результаты исследования. Всего прооперировано 217 (84,8 %) пациентов. В остальных случаях диагностирован ушиб передней брюшной стенки. Основным операционным дос-
тупом при травмах живота, позволяющим провести полноценную ревизию брюшной полости и хирургическое вмешательство, являлась средне-срединная лапаротомия. При наличии крови в брюшной полости и отсутствии повреждений полых органов проводилась аппаратная реинфузия, которая выполнена 114 пациентам в объёме 500-2000 мл. Реинфузия крови выполнялась со строгим учетом противопоказаний. Следует отметить, что возможность проведения реинфузии крови при внутренних кровотечениях, связанных с травмой селезенки, практически во всех случаях давало возможность более быстрой стабилизации гемодинамики. Ни в одном случае летальные исходы и осложнения не были связаны с проведением реинфузии крови. Всего умерло 11 пострадавших (4,3 %) в разные сроки после операции, в основном с тяжелыми сочетанными повреждениями. Из них 7 больным реинфузия крови не проводилась, были выявлены противопоказания.
При внутрибрюшном кровотечении источником был разрыв селезенки у 45 пациентов, этим больным выполнялась спленэктомия. Вынужденное удаление селезенки приводит к ослаблению иммуннорезистентности и увеличению риска развития инфекции. С целью профилактики данного осложнения проводилась гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани в большой сальник. Подсадки кусочка селезёнки в большой сальник во время операции после спленэктомии проводилась по рекомендациям НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Аутотрансплантация ткани селезёнки используется при ее травме, как альтернатива спленэктомии при невозможности её сохранения [5]. Ткань селезёнки всегда брали вместе со стромой и соединительной капсулой, которые служат каскадом для репарации лимфоидной ткани. Толщина среза целой, не поврежденной селезенки составляла 5-6 мм. размером в диаметре около 4 см. Всего 2-3 фрагмента аутотрансплантата помещали по периметру большого сальника, отступая от края на 10 см. Свободный край сальника наворачивали и фиксировали в созданном кармане кетгутовыми швами. Пострадавшим, согласно рекомендациям, не выполняли аутотрансплантацию, если прошло более 6 часов с момента получения травмы.
Всего в нашем исследовании проанализирован клинический материал 45 больных со спленэктомией. У 22 пациентов выполнена аутотрансплантация ткани селезёнки, у 23 спленэктомия проведена без аутотрансплантации. Все операции заканчивались санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационных осложнений при аутотрансплантации селезёнки мы не наблюдали.
Нами проведено сравнение послеоперационных осложнений в первой группе (спленэк-томия без аутотрансплантация ткани селезёнки) и во второй (спленэктомия с последующей аутотрансплантацией ткани селезёнки). Наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 6 (13,3 %) пациентов в первой группе, у 2 (4,4 %) во второй группе. Пневмония выявлена у 5 (11,1 %) пациентов в первой группе, у 2 (4,4 %) во второй группе - все пролечены консервативно. Эти данные указывают на снижение воспалительных осложнений в группе больных с проведенной аутотрансплан-тацией.
Также нами проведена оценка общего числа осложнений во всей группе больных с соче-танной травмой. В послеоперационном периоде у 12 % больных с тяжелой сочетанной травмой наблюдались осложнения различного характера. В основном это были осложнения воспалительного характера, а также ранняя спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюш-ное кровотечение, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Умерло 11
пострадавших в разные сроки после операции, в основном с тяжелыми сочетанными повреждениями. Летальность составила 4,3 %, что не выходит из общероссийских показателей.
Заключение.
1. Таким образом, тяжесть состояния пострадавших при сочетанной травме с повреждением селезёнки обусловлена кровотечением и травматическим шоком. Основная задача лечения заключается в проведении экстренного гемостаза, коррекции повреждения внутренних органов живота и ликвидация шока.
2. Широкое применение инструментальных методов диагностики помогает в короткий срок уточнить диагноз и провести своевременное операционное вмешательство.
3. Компьютерная томография является как высокоточным и высокочувствительным, так и малоинвазивным методом диагностики в ряде патологий, в том числе и повреждений селезёнки.
4. Реинфузия крови является необходимым компонентом экстренной гемотрансфузии во время проведения оперативного вмешательства.
5. Аутотрансплантация ткани селезёнки является необходимым элементом операции после спленэктомии у пациентов с сочетанной травмой, не имеющих осложнений при правильном выполнении до 6 часов с момента травмы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алексеев В.С., Катанов Е.С. Сочетанная травма селезёнки // Вестник Чувашского университета. - 2013. -№ 3. - С. 341-346.
2 Dalton BG.A., Dehmer J.J., Gonzalez K.W., Shah S.R. Blunt Spleen and Liver Trauma // Journal of Pediatric Intensive Care. - 2015. - № 4 (1). - Р. 10-15.
3 Масляков В.В., Авраменко А.В. Диагностическая ценность основных клинических симптомов при закрытых травмах селезёнки // Политравма. - 2013. - № 2. - С. 52-57.
4 Повреждения печени и селезёнки у пострадавших с сочетанной автодорожной травмой // А.В. Базаев, А.В. Алейников, С.К. Королев и др. // МедиАль. - 2014. - № 1. - С. 17-19.
5 Рагимов Г.С. Выбор хирургической тактики при повреждении селезёнки // Казанский медицинский журнал. -2009. - Т. 90. - № 6. - С. 831-835.
6 Чикаев В.Ф., Вдовин В.А., Галяутдинов Ф.Ш. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в комплексном лечении пострадавших с сочетанной травмой // Казанский медицинский журнал. - 2015. - Т. 96. -№ 3. - С. 448-451.
7 Чарышкин А.Л., Демин В.П., Гафиуллов М.Р. Хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями селезенки // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2015. - № 3. - С. 66-72.
Рукопись получена: 10 июня 2019 г. Принята к публикации: 21 июня 2019 г.
