МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЗОТЕЛИОМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ф

Новости клинической цитологии России Russian News of Clinical Cytology

2023, т.27, №1, с. 15-19 2023, vol.27, №1, pp. 15-19

https://doi.org/10.24412/1562-4943-2023-1-0003

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЗОТЕЛИОМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

О.В. ТАРАКАНОВА1^, Е.Н. СЛАВНОВА2, В.В. ТЮШЕВА1, Д.А. БОЛЬШАКОВА1

1Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая онкологическая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы", Москва, Российская Федерация

2Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» М3 РФ, Москва, Российская Федерация

Резюме

Мезотелиома - это первичное злокачественное новообразование серозных оболочек, являющееся в 4% случаев причиной плевральных и в 1% перитонеаль-ных экссудатов. Мезотелиома возникает из поверхностных серозных клеток, выстилающих плевральную, перитонеальную и перикардиальную полости. Мезотелиома поражает плевру в 88,8% случаев, брюшину -в 9,6%, перикард - в 0,7%. Выделяют три подтипа ме-зотелиомы: эпителиоидная, саркоматоидная (включая десмопластическую), бифазная.

Морфологическая диагностика мезотелиомы сложна как при гистологическом, так и при цитологическом исследовании. В статье представлен клинический случай цитологической,гистологической и иммуногисто-химической диагностики мезотелиомы. В результате цитологического исследования высказано предположение о наличии мезотелиомы. Последующее гистологическое и иммуногистохимическое исследования подтвердило эпителиоидную мезотелиому плевры.

Ключевые слова: мезотелиома, цитологическое исследование, гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование.

Информация об авторах:

Тюшева В.В. - https://orcid.org/0000-0002-8909-2372 Большакова Д.А. - https://orcid.org/0009-0002-0773-8174

Тараканова О.В. - https://orcid.org/0000-0003-1340-8649

Славнова Е.Н. - https://orcid.org/0000-0003-2307-4355

Автор, ответственный за переписку:

Тараканова Ольга Вячеславовна - e-mail:

tao61@mail.ru

Как цитировать:

Тараканова О.В., Славнова Е.Н., Тюшева В.В., Большакова Д.А. Морфологическая диагностика мезотелиомы.

Клинический случай. Новости клинической цитологии России. 2023;27(1 ):15-19. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2023-1-0003

Введение

Мезотелиома является редкой злокачественной опухолью с неблагоприятным прогнозом. Считается, что развитие мезотелиомы связано с воздействием асбестовых волокон. В последнее время признается возрастающая роль генетической предрасположенности. Мезотелиома чаще поражает пожилых. У таких пациентов часто затруднено проведение инвазивных процедур ввиду многочисленных сопутствующих заболеваний. Биопсия плевры с гистологическим исследованием является золотым стандартом диагностики, при которой выявление плевральной инвазии является основным критерием. С другой стороны, у ослабленных пациентов для морфологической верификации может быть выполнено цитологическое исследование плевральной жидкости [1, 2].

Цитограмма высокодифференцированной эпи-телиоидной мезотелиомы в мазках из экссудата представлена укрупненными клетками с невыраженными признаками атипии. Клетки сходны с реактивно измененными мезотелиальными клетками, однако, наличие шаровидных или плотных сосочковых (по типу «гроздьев винограда») структур свидетельствует об опухоли. Отмечаются полиморфизм и неравномерность распределения хроматина, увеличенные ядрышки, умеренно повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, также характерно наличие клеток с двумя ядрами.

При снижении дифференцировки опухоли наряду с мелкими и средними клетками имеются крупные, округлой, овальной, неправильно округлой и реже полигональной формы клетки. Размеры ядер, также как и клеток, колеблются в широких пределах: от очень больших до мелких. Ядра

- преимущественно округлые и овальные. Рисунок хроматина в одних клетках - мелкозернистый, в других - мелкоглыбчатый, в части клеток - разреженный с просветлениями. Ядра содержат резко гипертрофированные нуклеолы. Цитоплазма в одних клетках представлена в виде узкого ободка, в других она обильная, с неровными волнистыми очертаниями. Окрашивается цитоплазма с различной интенсивностью, то в резко насыщенный синий цвет, то в нежные синевато - сероватые и голубоватые тона, и неравномерно: в части клеток она более интенсивно окрашена в центре, вокруг ядра, с просветлением по периферии, в других клетках имеется светлое вакуолизированное кольцо в центральной части цитоплазмы.

По структуре цитоплазма негомогенная, у преобладающего числа клеток мелкозернистая, часто пенистая или содержащая мелкие, либо более крупные вакуоли. Иногда преобладают клетки с резко базофильной, зернистой цитоплазмой. Имеются клетки с морфологическими признаками секреции. Секреторные гранулы могут сливаться в общую массу и заполнять большую часть цитоплазмы, образуя крупную вакуоль. При этом цитоплазма имеет вид неширокого базофильно-го ободка, а ядро серповидной формы оттеснено к периферии. В более поздних стадиях секреции клетки становятся «пузырчатыми». Иногда отмечается слизеобразование.

При цитологическом исследовании плевральной жидкости все поля зрения покрыты округлыми, в виде розеток, сосочкоподобными структурами.

Саркоматоидная мезотелиома гистогенетиче-ски происходит из мезотелиальных клеток, фенотип которых сходен с клетками фибробла-стического ряда. Ее важно дифференцировать с другими фибробластическими опухолями, такими как солитарная фиброзная опухоль, ангиофиброма и другими, так как она характеризуется агрессивным течением. Цитологически в экссудате отмечается наличие веретеновидных клеток с атипией ядер различной степени выраженности [2].

Бифазная мезотелиома характеризуется двумя видами клеток - округлыми и вытянутыми. Округлые клетки образуют пласты, сосочкоподобные, железистоподобные структуры и плотные шаровидные скопления; вытянутые клетки - пучки, тяжи и беспорядочные скопления. Округлые клетки имеют различные размеры - от мелких до крупных, округлые и овальные ядра, средних и больших размеров, в мелких клетках они занимают почти всю цитоплазму. Структура хроматина часто неравномерная, большая часть ядер гиперх-ромная, во многих содержатся нуклеолы. Встречаются клетки гигантских размеров, наполненные розовым бесструктурным веществом, такого же характера, как и межуточное вещество. Ядро в таких клетках оттеснено к периферии, уплощено, цитоплазма - в виде узкого ободка. Клетки типа фиброцитов и фибробластов имеют мелкие размеры, веретенообразную или вытянутую форму, часто с

отростками разной длины. Ядра округлой и овальной формы, средних размеров с неравномерным рисунком хроматина. Оба вида клеточных элементов не обосабливаются друг от друга, а перемешиваются, нередко образуют скопления, в которых клетки интимно связаны друг с другом. Фон препарата может быть густо покрыт розовыми бесструктурными массами в виде мелких капель. При тщательном изучении препарата встречаются клетки, очень сходные с клетками гистиоцитоид-ной природы: в виде тяжей и пучков из вытянутых клеток, расходящихся в разных направлениях.

Мезотелиальные клетки могут демонстрировать выраженные реактивные изменения, поэтому диагностика мезотелиомы только на основании цитоморфологических признаков является сложной задачей. На светооптическом уровне сложно провести дифференциальную диагностику мезо-телиомы с реактивно измененными клетками ме-зотелия, а также со злокачественными клетками при метастатическом поражении плевры.

Иммуноцитохимическое исследование может быть полезным в дифференциальной диагностике реактивно измененных клеток мезотелия и злокачественных клеток при метастатическом поражении плевры. Может быть сложно дифференцировать клетки мезотелия с реактивными изменениями от мезотелиомы [4].

Учитывая редкость мезотелиомы, необходимо всегда исключать у пациента со злокачественным плевральным выпотом карциному легкого с вовлечением плевры, которая встречается гораздо чаще. Эпителиоидный подтип мезотелиомы имитирует карциному и является наиболее часто встречающимся вариантом в цитологических образцах. Это связано с более интенсивным слущиванием злокачественных мезотелиальных клеток в плевральную жидкость, в отличие от саркоматоидной мезо-телиомы, которая менее склонна к этому явлению.

Описаны варианты мезотелиомы (например, с большим количеством перстневидных клеток) с аберрантной экспрессией маркеров - более типичных для аденокарциномы. В настоящее время актуальные руководства рекомендуют использовать иммуногистохимическую панель, включающую минимум 2 маркера мезотелиальной линии и минимум 2 эпителиальных (немезотелиальных) маркера [5, 6, 7, 10].

Типичные маркеры мезотелиальной линии включают: кальретинин, CK5/6, WT-1 и подо-планин (D2-40), в то время как маркеры эпителиальной дифференцировки включают BerEP4, claudin-4, TAG72 (B72.3), CEA, CD15, BG8 и MOC-31. Эти маркеры всегда следует оценивать не изолированно, а как часть панели в сочетании с другими маркерами. Кальретинин и CK5/6 не являются полностью специфичными для мезотелия и лучше всего проявляют себя, когда аденокарцинома легкого является единственным объектом дифференциальной диагностики. Следует с осторожностью относиться к использованию D2-40 в ситуациях, когда можно предположить метастазы опухоли,

экспрессирующей этот маркер (например, новообразования слюнных желез или плоскоклеточный рак) [8, 9].

Рекомендуется использовать такой иммунологический маркер, как BAP1, который экспрес-сируется в реактивном мезотелии и практически отсутствует при мезотелиоме. Одним из новых маркеров диагностики опухоли мезотелиально-го генеза является белок развития сердца с EGF-подобными доменами 1 (HEG1). В настоящее время доступность HEG1 ограничена. В то время как BerEP4 и MOC-31 высокоспецифичны (90%-100%) для эпителиального ростка и чувствительны (85%-100%) для диагностики аденокарциномы, однако, они не экспрессируются карциномами с саркома-тоидной дифференцировкой [8].

В настоящее время применяется флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) гена p16/CDKN2A для дифференциальной диагностики мезотелио-мы от реактивных изменений мезотелия. В мезо-телиоме определяется гомозиготная делеция гена p16/CDKN2A, которая никогда не встречается при реактивной гиперплазии мезотелия.

Клинический случай

Пациентка 82 лет направлена из ГБУЗ «ГП № 12 ДЗМ» в ГКОБ № 1 с жалобами на ощущение тяжести в груди, кашель и одышку. При обследовании выполнено компьютерная томография органов брюшной и грудной полости с контрастированием. По висцеральной и междолевой плевре справа определяются множественные разнокалиберные очаги размерами до 16 мм. Пациентка консультирована торакальным хирургом, направлена на выполнение трансторакальной биопсии новообразования плевры. При гистологическом исследовании биптата образования плевры - в препаратах крайне мелкие фрагменты фиброзированной стромы и поперечно-полосатой мышечной ткани с ростом опухоли в виде папиллярных структур из атипичного кубического эпителия, с гиперхромными плео-морфными ядрами, неравномерно распределенным хроматином, несколькими ядрышками. Окружающая строма с очаговым лимфогранулоцитарным воспалительным инфильтратом. Наиболее вероятно гистологическая картина соответствует мезоте-лиоме плевры. Необходимо дифференцировать с аденокарциномой легкого, рекомендовано проведение иммуногистохимического исследования.

В правой плевральной полости при КТ у пациентки определялось скопление свободной жидкости толщиной до 53 мм. Прилежащая паренхима несколько компримирована. В нижней доле определяется дисковидный ателектаз. В обоих легких определяются немногочисленные разнокалиберные воздушные кисты. Определяются немногочисленные медиастинальные лимфатические узлы. Медиастинальные, бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены. Дано заключение: правосторонний гидроторакс, медиастинальная лимфоденопатия. Выполнена пункция, произведен

забор плевральной жидкости из правой плевральной полости для последующего цитологического исследования.

В цитологических препаратах преобладают многочисленные комплексы в виде розеток, же-лезистоподобных и сосочкоподобных структур (вклейка 4-5, рис. 1,2,3,6,8). Клетки полиморфные, округлой и неправильно округлой формы. Ядра разного размера, преимущественно округлые и овальные, эксцентрически или центрально расположенные. Многие ядра гиперхромные, содержат гипертрофированные ядрышки (вклкейка 4, рис. 3). Структура хроматина неравномерная, мелкозернистая или мелкоглыбчатая. Цитоплазма окрашена неравномерно, окружает ядра в виде широкого, либо узкого ободка. Наблюдаются клетки с морфологическими признаками секреции (вклейка 4-5, рис. 3-7). По результатам цитологического исследования высказано предположение о наличии мезотелиомы.

При иммуногистохимическом исследовании: в опухолевых клетках определяется экспрессия Podoplanin (clone D2-40 Cell Marque Corporation USA), Calretenin (clone sp65 Ventana), очаговая слабая экспрессия CK 7 ( clone OV-TL 12, Ventana). Атипичные клетки не экспрессируют EpCAM (clone BerEp4 Ventana), TTF-1 (clone 8G7G3/1 Cell Marque Corporation USA). Гистологически и имму-ногистохимически сделано заключение об эпите-лиоидной мезотелиоме плевры.

Обсуждение

В статье показаны трудности морфологической (цитологической и гистологической) диагностики мезотелиом. На клиническом примере показано, что для диагностики мезотелиомы необходимо провести иммуноморфологическое исследование с использованием панели антител, включающей маркеры мезотелиальной линии и эпителиальные маркеры. Таким образом, диагностика мезо-телиомы возможна при комплексном применении цитологического, гистологического методов и иммуноморфологии (иммуноцитохимии и имму-ногистохимии), а в некоторых случаях молекуляр-но-генетического метода (FISH-метода) для определения делеции гена p16/CDKN2A.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Rao N, Wei S. Mesothelioma. Cytojournal. 2022 Feb 28;19:10.

https://doi.org/10.25259/cmas_02_08_2021

2. Волченко Н.Н., Борисова О.В. Диагностика злокачественных опухолей по серозным экссудатам. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Volchenko N.N., Borisova O.V. Diagnostika zlokachestvennykh opukholei po seroznym ekssudatam. M.: GEOTAR-Media; 2017. (In Russ.).]

3. Долгов В.В., Шабалова И.П., Миронова И.И. и др. Выпотные жидкости. Тверь: Триада; 2006. [Dolgov V.V., Shabalova I.P., Mironova I.I. i dr. Vy"potny"e zhidkosti. Tver": Triada; 2006. (In Russ.).]

4. Eccher A, Girolami I, Lucenteforte E, Troncone G, Scarpa A, Pantanowitz L. Diagnostic mesothelioma biomarkers in effusion cytology. Cancer Cytopathol. 2021 Jul;129(7):506-516. https://doi.org/10.1002/cncy.22398

5. Monaco S, Mehrad M, Dacic S. Recent Advances in the Diagnosis of Malignant Mesothelioma: Focus on Approach in Challenging Cases and in Limited Tissue and Cytologic Samples. Adv Anat Pathol. 2018 Jan;25(1):24-30.

https://doi.org/10.1097/pap.0000000000000180

6. Nottegar A, Tabbo F, Luchini C, Brunelli M, Bria E, Veronese N, Santo A, Cingarlini S, Gilioli E, Ogliosi C, Eccher A, Montagna L, Pedron S, Doglioni C, Cangi MG, Inghirami G, Chilosi M. Pulmonary Adenocarcinoma With Enteric Differentiation: Immunohistochemistry and Molecular Morphology. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2018 Jul;26(6):383-387.

https://doi.org/10.1097/pai.0000000000000440

7. Husain AN, Colby TV, Ordonez NG, Allen TC, Attanoos RL, Beasley MB, Butnor KJ, Chirieac LR, Churg AM, Dacic S, Galateau-Salle F, Gibbs A, Gown AM, Krausz T, Litzky LA, Marchevsky A,

Nicholson AG, Roggli VL, Sharma AK, Travis WD, Walts AE, Wick MR. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Malignant Mesothelioma 2017 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2018 Jan;142(1):89-108. https://doi.org/10.5858/arpa.2017-0124-ra

8. Chapel DB, Schulte JJ, Husain AN, Krausz T. Application of immunohistochemistry in diagnosis and management of malignant mesothelioma. Transl Lung Cancer Res. 2020 Feb;9(Suppl 1):S3-S27. https://doi.org/10.21037/tlcr.2019.11.29

9. Tsuji S, Washimi K, Kageyama T, Yamashita M, Yoshihara M, Matsuura R, Yokose T, Kameda Y, Hayashi H, Morohoshi T, Tsuura Y, Yusa T, Sato T, Togayachi A, Narimatsu H, Nagasaki T, Nakamoto K, Moriwaki Y, Misawa H, Hiroshima K, Miyagi Y, Imai K. HEG1 is a novel mucin-like membrane protein that serves as a diagnostic and therapeutic target for malignant mesothelioma. Sci Rep. 2017 Mar 31;7:45768.

https://doi.org/10.1038/srep45768

10. Dahiya S, Singh M, Jain S, Khuraijam B, Suroya N, Mandal S. Cytological Diagnosis of Malignant Mesothelioma: A Case Series. J Cytol. 2022 Jul-Sep;39(3):105-109.

https://doi.org/10.4103/joc.joc_145_21

MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF MESOTHELIOMA. CLINICAL CASE

O.V. TARAKANOVAm, E.N. SLAVNOVA2, V.V. TYUSHEVA1, D.A. BOLSHAKOVA1

1Moscow State Budgetary Institution of Health Care "City Clinical Oncology Hospital No. 1 of the Moscow City Health Department", Russia

2PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Abstract

Mesothelioma is a primary malignant neoplasm of serous membranes, which is the cause of pleural exudates in 4% of cases and peritoneal exudates - in 1%. Mesothelioma arises from superficial serous cells lining the pleural, peritoneal, and pericardial cavities. Mesothelioma affects the pleura in 88.8% of cases, the peritoneum in 9.6%, and the pericardium in 0.7%. There are three subtypes of mesothelioma: epithelioid, sarco-matoid (including desmoplastic), and biphasic. Morphological diagnosis of mesothelioma is difficult both in histological and cytological studies. The article presents a clinical case of cy-tological, histological and immunohistochemical diagnosis of mesothelioma. As a result of a cytological examination, an assumption was made about the presence of mesothelioma. Subsequent histological and immunohistochemical studies confirmed epithelioid pleural mesothelioma.

Keywords: mesothelioma, cytological examination, histo-logical examination, immunohistochemical examination.

Information about the author:

Tyusheva V.V. - https://orcid.org/0000-0002-8909-2372 Bolshakova D.A. - https://orcid.org/0009-0002-0773-8174 Tarakanova O.V. - https://orcid.org/0000-0003-1340-8649 Slavnova E.N. - https://orcid.org/0000-0003-2307-4355

Corresponding author:

Tarakanova Olga Viacheslavovna - e-mail: tao61@mail.ru To cite this article:

Tarakanova O.V., Slavnova E.N., Tyusheva V.V., Bolshakova D.A. Morphological diagnosis of mesothelioma. Clinical case. Russian News of Clinical Cytology. 2023;27(1):15-19. https:// doi.org/10.24412/1562-4943-2023-1-0003

The authors declare no conflict of interest.

Illustrations for the article «MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS Slavnova E.N., Tyusheva V.V., Bolshakova D.A., рage 15

Рис. 1. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Комплексы клеток в виде розеток, железистоподобных и сосочкопо-добных структур. Окрашивание азур-эозином, х 100.

Fig. 1. Cytological preparation.

Pleural exudate. Epithelioid mesothelioma. Cells forming rosettes, glandular-like and papillary-like structures. Azure-eosin staining, х 100.

Рис. 3. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Комплексы клеток в виде железистоподобных структур, отдельноле-жащие клетки с гипертрофированными ядрышками, признаками секреции.

Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 3. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Complexes of cells in the form of glandular-like structures, scattered cells with enlarged nucleoli, features of secretion. Azure-eosin staining, х 100.

OF MESOTHELIOMA. CLINICAL CASE». Tarakanova O.V.,

Рис. 2. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Комплексы клеток в виде розеток, железистоподобных и сосочкопо-добных структур. Отдельно лежащие полиморфные клетки с признаками секреции. Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 2. Cytological preparation.

Pleural exudate. Epithelioid mesothelioma. Cells forming rosettes, glandular-like and papillary-like structures. Scattered polymorphic cells with features of secretion. Azure-eosin staining, х 100.

Рис. 4. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Желези-стоподобные структуры клеток с признаками секреции. Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 4. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Glandular-like complexes of cells with features of secretion. Azure-eosin staining, х 100.

Illustrations for the article «MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF MESOTHELIOMA. CLINICAL CASE». Tarakanova O.V., Slavnova E.N., Tyusheva V.V., Bolshakova D.A., page 15

Рис. 5. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Клетки с признаками секреции. Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 5. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Cells with features of secretion.

Staining with azure-eosin, х 100.

Рис. 6. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Комплексы клеток в виде сосочкоподобных структур, отдельнолежа-щие клетки с признаками секреции (по типу «перстневидных»).

Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 6. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Cells forming papillary-like structures, scattered cells with features of secretion (signet ring type cells). Azure-eosin staining, х 100.

Рис. 7. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Отдель-нолежащие полиморфные клетки с признаками секреции. Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 7. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Scattered polymorphic cells with features of secretion. Azure-eosin staining, х 100.

Рис. 8. Цитологический препарат.

Плевральный выпот. Эпителиоидная мезотелиома. Комплексы клеток в виде железистоподобных и сосочкоподобных структур.

Окрашивание азур-эозином, х 100. Fig. 8. Cytological preparation.

Pleural effusion. Epithelioid mesothelioma. Cells forming glandular-like and papillary-like structures. Azure-eosin staining, х 100.