ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОЙ МИЕЛОМЫ В ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ф КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Новости клинической цитологии России 2022, т.26, №4, с. 10-13

https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-4-0002

Russian News of Clinical Cytology 2022, vol.26, №4, pp. 10-13

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОЙ МИЕЛОМЫ В ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

С.В. СМЕТАНИНА^1, Е.В.ПУРЯЕВА1, Е.А. КЛЕНОВА2, А.М. НЕДОРОСТКОВ3

1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» Нижний Новгород, Российская Федерация

2 ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. НА Семашко» Нижний Новгород, Российская Федерация

3 ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ 194044, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Резюме

Введение. Множественная миелома (плазмокле-точная миелома) - В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональ-ный иммуноглобулин. Наличие миеломатозного экссудата рассматривается как проявление экстрамедуллярного поражения и регистрируется не более чем у 1% больных множественной миеломой. Миеломатозный плеврит, как начальное проявление множественной миеломы, встречается исключительно редко. Клиническое наблюдение. В статье описан случай солитар-ной плевральной миеломы у женщины 70 лет с начальным проявлением заболевания в виде миеломатозного плеврита. Представлены результаты цитологического и иммуноцитохимического исследования плеврального выпота, а также гистологического и иммуногистохими-ческого исследования образования плевры. Заключение. Описанное клиническое наблюдение подтверждает актуальность и востребованность цитологического исследования плевральных выпотов у пациентов с гидротораксом неустановленной этиологии.

Ключевые слова: цитологическая диагностика, множественная миелома, плазмоклеточная миелома, цитологическое исследование экссудатов

Информация об авторах:

Сметанина С.В. - к.м.н. заведующая цитологической лаборатории ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» https://orcid.org/0000-0002-7000-5910 Пуряева Е.В. - врач цитологической лаборатории ГБУЗ НО «Нижегородский

областной клинический онкологический диспансер» https://orcid.org/0000-0002-7021-9062 Кленова Е.А. - врач клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» https://orcid.org/0009-0000-6204-3389

Недоростков А.М. - член гистологической и патоло-гоанатомической секции ВНОКС ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МОРФ. https://orcid.org/0009-0008-7784-1509

Автор, ответственный за переписку: Сметанина Светлана Валерьевна - e-mail: smetanina7060@gmail.com

Как цитировать:

Сметанина С.В., Пуряева Е.В., Кленова Е.А., Недоростков А.М. Цитологическая диагностика плазмоклеточной миеломы в плевральном выпоте. Клинический случай. Новости клинической цитологии России. 2022;26(4),10-13. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-4-0002

Введение

Множественная миелома (ММ) - В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки (ПК), продуцирующие моноклональный иммуноглобулин (Ig) [1]. Согласно 4-му изданию гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения 2017 года термин «множественная миелома» заменен на термин «плазмоклеточ-ная миелома» - заболевание, характеризующееся мультифокальной пролиферацией неопластических ПК, ассоциированное с секрецией монокло-нального Ig [2].

Наиболее распространенными клиническими проявлениями ММ являются гиперкальциемия, почечная дисфункция, анемия и патология костей (часто обозначаемые аббревиатурой CRAB - от англ. hypercalcemia, renal failure, anemia and bone disease), которые свидетельствуют о недостаточности органов-мишеней. Недавние данные показали, что ми-елома является очень гетерогенным заболеванием, состоящим из множества молекулярных подтипов, каждый из которых определяет клинико-патологи-ческие особенности и прогноз заболевания [3,4].

Экстрамедуллярное поражение при ММ относится к факторам крайне неблагоприятного прогноза, и характеризуется, как правило, нестойким противоопухолевым ответом (или отсутствием такового), агрессивным течением, крайне неблагоприятными показателями выживаемости [1,5,6]. Экстрамедуллярное поражение при ММ - это казуистическое явление и его распространенность оценивается как 1,7-4,5% в дебюте заболевания [7]. Сложности диагностики могут быть обусловлены анатомическим расположением, что иногда создает технические сложности для выполнения биопсии. Экстрамедуллярное поражение часто возникает путем гематогенного распространения в отдаленные органы, включая печень и плевру, или мягкие ткани [8]. Наличие миеломатозного экссудата рассматривается как проявление экстрамедуллярного поражения и регистрируется не более чем у 1% больных ММ [9,10]. Вуип |.М. и соавт. [10] отметили, что миеломатозный плеврит имеется у 8,8% пациентов с ММ с экссудативным плевритом. При этом миеломатозный плеврит, как начальное проявление ММ, встречается исключительно редко [11]. В статье описывается клиническое наблюдение миеломатозного плеврита, обусловленного узловой легочной ММ, рентгенологически имитирующей карциному.

Клиническое наблюдение

Женщина 69 лет с 2-месячным анамнезом кашля без мокроты и одышкой при физической нагрузке, с отсутствием лихорадки и кровохарканья поступила в районную больницу. При компьютерной томографии выявлен плеврит и опухоль плевры справа. С диагнозом мезотелиома правой плевральной полости с диссеминацией пациентка поступила в ГБУЗ НО «НОКОД» для выполнения торакоскопии.

При физикальном осмотре у больной отмечалась бледность кожных покровов, ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука над правой задней частью грудной клетки. Показатели общего анализа крови и биохимического анализа крови следующие: количество лейкоцитов - 3,9х109/л (51% нейтрофилов, 33% лимфоцитов, 14% моноцитов, 1% базофилов и 1% эо-зинофилов); количество эритроцитов 3,1х1012/л; гемоглобин - 84 г/л; количество тромбоцитов -180х109/л; общий белок - 86,1 г/л; креатинин сыворотки - 180 мкмоль/л; мочевина - 8,7 моль/л; С-реактивный белок - 29,5 мг/л; лактатдегидро-геназа - 352,0 мкл/л. Карциноэмбриональный антиген и СА19-9 - в пределах нормы. Данных за туберкулез получено не было. Фибробронхоско-пия не выявила эндобронхиальных поражений. Пациентке выполнен торакоцентез, плевральная жидкость направлена на цитологическое исследование. Выполнена биопсия образования плевры, материал направлен на патоморфологиче-ское исследование.

При цитологическом исследовании экссудата отмечалась высокая клеточность. Клеточный материал представлен практически одним пулом клеток с выраженным полиморфизмом. Злокачественные клетки имели эксцентрично расположенные ядра и хроматин в виде «колеса телеги», наводящие на мысль о принадлежности их к клеткам плазматического ряда (вклейка 1, рис. 1, 2). Также определялись немногочисленные двуядерные и многоядерные клетки. С учетом клинических данных и морфологии клеточного состава на материале клеточного блока выполнено иммуноцитохимическое исследование с антителами CD138 (вклейка 1, рис.3), рапСК (вклейка 1, рис.4), НМВ45 (вклейка 2, рис. 5), ТТБ1, Опухолевые клетки имели яркое

мембранное окрашивание с CD138, в то время как полностью отсутствовала реакция с ТТБ1, НМВ45, при положительном внешнем контроле, и с рапСК, "^Т1 при положительном внешнем и внутреннем контролях.

При гистологическом исследовании биопта-та, окрашенного гематоксилином и эозином, обнаружены фрагменты солидной опухоли из некрупных клеток эпителиоидного вида с умеренно выраженным полиморфизмом гиперхром-ных округлых ядер и эозинофильной цитоплазмой. Митозов до 5 на 10 полей зрения. Некроз отсутствует. Результат иммуногистохимическо-го исследования (ИГХ): у1тепйп-диффузная ци-топлазматическая реакция в опухолевых клетках; рапСК - отсутствие реакции в опухолевых клетках; - отсутствие реакции в опухоле-

вых клетках; еа1гейшп - отсутствие реакции в опухолевых клетках; SMA - отсутствие реакции в опухолевых клетках; ёе8шт - отсутствие реакции в опухолевых клетках; те1ап А - отсутствие реакции в опухолевых клетках; НМВ45 -отсутствие реакции в опухолевых клетках; CD45 - отсутствие реакции в опухолевых клетках; 8упарШорЬу8т - отсутствие реакции в опухолевых клетках; CD56 - отсутствие реакции в опухолевых клетках; CD34 - отсутствие реакции в опухолевых клетках; Ю67 - 70%.

После совместного обсуждения цитологических и гистологических препаратов проведен второй этап ИГХ исследования: отмечалась диффузная мембранная реакция в клетках опухоли с CD138, диффузная цитоплазматическая реакция в опухолевых клетках с Лямбда и отсутствие реакции в опухолевых клетках с Каппа, что подтвердило принадлежность опухоли плевры к плазмоклеточной миеломе.

Заключение

Первый случай плеврального выпота и вовлечения серозных полостей при ММ был описан в 1994 году Rodriguez и соавт. [12]. Плевральные выпоты редко связаны с ММ и чаще всего свидетельствуют о сопутствующем патологическом процессе. Тем не менее, частота миеломатозного

плеврального выпота может быть выше, чем сообщается в литературе. Цитологическая идентификация опухолевых клеток в экссудате считается лучшим методом диагностики миеломатозного плеврита, особенно для тех пациентов, у которых плевральный выпот является одним из первых проявлений заболевания. Иногда стандартные биохимические анализы крови неспецифичны. В этих случаях клиницисту трудно принять во внимание онкогематологическую патологию. В тоже время цитологическая диагностика может быть неэффективной из-за ограниченного числа опухолевых клеток и их потенциальной дегенерации в жидкости.

В практической работе мы отметили, что применение методики клеточного блока, изготавливаемого из осадка плевральной жидкости, помогает диагностике. На препаратах, изготовленных из клеточных блоков легко выполнимы стандартные протоколы иммуногистохимического исследования. По сравнению с плевральной биопсией, торакоцентез является менее инвазивной процедурой. При этом плевральные биопсии не всегда выполнимы, и могут быть недиагностическими [13,14].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Rajkumar SV. Múltiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2022 Aug;97(8):1086-1107. https://doi.org/10.1002/ajh.26590

2. Менделеева, Л. П., Вотякова, О. М., Рехтина, И. Г., Османов, Е. А., Поддубная, И. В., Гривцова, Л. Ю., Фалалеева, Н. А., Байков, В. В., Ковригина, А. М., Невольских, А. А., Иванов, С. А., Хайлова, Ж. В., и Геворкян, Т. Г. (2021). Множественная миелома. Современная онкология, 22(4), 6-28. [Mendeleeva, L. P., Votyakova, O. M., Rekhtina, I. G., Osmanov, E. A., Poddubnaya, I. V., Grivtsova, L. Yu., Falaleeva, N. A., Baikov, V. V., Kovrigina, A. M., Nevol'skikh, A. A., Ivanov, S. A., Khailova, Zh. V., i Gevorkyan, T. G. (2021). Mnozhestvennaya mieloma. Sovremennaya onkologiya, 22(4), 6-28(In Russ.)].

https://doi.org/10.26442/18151434.2020.4.200457

3. Prideaux SM, Conway O'Brien E, Chevassut TJ. The genetic architecture of multiple myeloma. Adv Hematol. 2014;2014:864058. https://doi.org/10.1155/2014/864058

4. Фирсова М.В., Рисинская Н.В., Соловьев М.В., Обухова Т.Н., Кислицына М.А., Никулина Е.Е., Якутик И.А., Абрамова Т.В., Судариков А.Б., Ковригина А.М., Менделеева Л.П. Множественная миелома с экстрамедуллярной плаз-моцитомой: аспекты патогенеза и клиническое наблюдение. Онкогематология. 2022;17(4):67-80. [Firsova M.V., Risinskaya N.V., Solov'ev M.V., Obukhova T.N., Kislitsyna M.A., Nikulina E.E.,

Yakutik I.A., Abramova T.V., Sudarikov A.B., Kovrigina A.M., Mendeleeva L.P. Mnozhestvennaya mieloma s ekstramedullyarnoi plazmotsitomoi: aspekty patogeneza i klinicheskoe nablyudenie. Onkogematologiya. 2022;17(4):67-80. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17650/1818-8346-2022-17-4-67-80

5. Kumar S, Jain AP, Waghmare S. Multiple cystic swelling: Initial presentation of multiple myeloma. Indian J Med Paediatr Oncol. 2010 Jan;31(1):28-9. https://doi.org/10.4103/0971-5851.68850

6. Bhagawati J., Agrawal K.. , Kumar S., Acharya S. Multiple myeloma presenting as fatal hyperviscosity syndrome: a rare case report. International Journal of Current Research and Review. 2021;17(13):80-83 http://dx.doi.org/10.31782/IJCRR.2021.131716

7. Rosiñol L, Beksac M, Zamagni E, Van de Donk NWCJ, Anderson KC, Badros A, Caers J, Cavo M, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, Einsele H, Engelhardt M, Fernández de Larrea C, Gahrton G, Gay F, Hájek R, Hungria V, Jurczyszyn A, Kröger N, Kyle RA, Leal da Costa F, Leleu X, Lentzsch S, Mateos MV, Merlini G, Mohty M, Moreau P, Rasche L, Reece D, Sezer O, Sonneveld P, Usmani SZ, Vanderkerken K, Vesole DH, Waage A, Zweegman S, Richardson PG, Bladé J. Expert review on soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: definition, disease assessment and treatment considerations. Br J Haematol. 2021 Aug;194(3):496-507. https://doi.org/10.1111/bjh.17338

8. Bladé J, Beksac M, Caers J, Jurczyszyn A, von Lilienfeld-Toal M, Moreau P, Rasche L, Rosiñol L, Usmani SZ, Zamagni E, Richardson P. Extramedullary disease in multiple myeloma: a systematic literature review. Blood Cancer J. 2022 Mar 21;12(3):45.

https://doi.org/10.1038/s41408-022-00643-3

9. Kintzer JS Jr, Rosenow EC 3rd, Kyle RA. Thoracic and pulmonary abnormalities in multiple myeloma. A review of 958 cases. Arch Intern Med. 1978 May;138(5):727-30. PMID: 646535. http://doi.org/10.1001/archinte.1978. 03630290039015

10. Byun JM, Kim KH, Choi IS, Park JH, Kim JS, Shin DY, Koh Y, Kim I, Yoon SS, Lim HJ. Pleural Effusion in Multiple Myeloma: Characteristics and Practice Patterns. Acta Haematol. 2017;138(2):69-76.

https://doi.org/10.1159/000477793

11. Gao L, Xu J, Xie W, Wang B, Cen X, Wang M. Clinical Characteristics and Prognosis of Multiple Myeloma With Myelomatous Pleural Effusion: A Retrospective Single-Center Study. Technol Cancer Res Treat. 2022 Jan-Dec;21:15330338221132370. https://doi.org/10.1177/15330338221132370

12. Rodríguez JN, Pereira A, Martínez JC, Conde J, Pujol E. Pleural effusion in multiple myeloma. Chest. 1994 Feb;105(2):622-4. https://doi.org/10.1378/chest.105.2.622

13. Lau LG, Chng WJ, Tan LH, Liu TC. Malignant pleural effusion in a patient with multiple myeloma.

Diagn Cytopathol. 2005 Mar;32(3):171-2.

https://doi.org/10.1002/dc.20206

14. Natori K, Izumi H, Nagase D, Fujimoto Y,

Ishihara S, Kato M, Umeda M, Kuraishi Y. IgD

myeloma indicated by plasma cells in the peripheral blood and massive pleural effusion. Ann Hematol. 2008 Jul;87(7):587-9.

https://doi.org/10.1007/s00277-008-0444-5

CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF PLASMA CELL MYELOMA IN PLEURAL EFFUSION. THE CASE REPORT

S.V. SMETANINAM2, E.V. PURIAEVA1, E.A. KLENOVA2, E.V. NEDOROSTKOV3

1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod, Russia. 2Nizhny Novgorod Regional Clinic Hospital, Nizhny Novgorod, Russia.

3The S. M. Kirov Military-medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia.

Abstract

Introduction. Multiple myeloma (plasma cell myeloma) is a B-cell malignant tumor, the morphological substrate of which is plasma cells that produce monoclonal immunoglobulin. The presence of myelomatous exudate is considered as a manifestation of extramedullary lesions and is recorded in no more than 1% of patients with multiple myeloma. Myelomatous pleurisy as the initial manifestation of multiple myeloma is extremely rare. Case Report. The article describes a case of solitary pleural myeloma in a 70-year-old woman with the initial manifestation of the disease in the form of myelomatous pleurisy. The results of cytological and immunocytochemical studies of pleural effusion, as well as histological and immunohisto-chemical studies of pleura formation are presented. Conclusion. The case report confirms the relevance of the cytological examination of pleural effusions in patients with hydrothorax of unknown etiology.

Keywords: cytological diagnostics, multiple myeloma, plasma cell myeloma, cytological examination of exudates

Information about the authors:

Smetanina S.V. - https://orcid.org/0000-0002-7000-5910; Puriaeva E.V. - https://orcid.org/0000-0002-7021-9062 Klenova E.A. - https://orcid.org/0009-0000-6204-3389 Nedorostkov А.М. - https://orcid.org/0009-0008-7784-1509

Corresponding author:

Smetanina Svetlana Valerievna - e-mail:

smetanina7060@gmail.com

To cite this article:

Smetanina S.V., Puriaeva E.V., Klenova E.A., Nedorostkov A.M. Cytological Diagnosis of Plasma Cell Myeloma in Pleural Effusion. The Case Report. Russian News of Clinical Cytology. 2022;26(4):10-13. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-4-0002

The authors declare no conflict of interest.

Иллюстрации к статье «ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОИ МИЕЛОМЫ В ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ». Сметанина С.В., Пуряева Е.В., Кленова Е.А., Недоростков А.М., стр. 10

Illustrations for the article «CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF PLASMA CELL MYELOMA IN PLEURAL EFFUSION. THE CASE REPORT». Smetanina S.V., Puriaeva E.V., Klenova E.A., Nedorostkov А.М., рage 10

Рис. 1. Цитологический препарат.

Плевральная жидкость. Поля разрозненно лежащих опухолевых клеток с выраженным полиморфизмом. Окрашивание Leukodif, х 200. Fig. 1. Cytological smear.

Pleural fluid. Fields of scattered tumor cells with severe

polymorphism.

Leukodif staining, х 200.

Рис. 2. Цитологический препарат.

Плевральная жидкость. Поля разрозненно лежащих опухолевых клеток с выраженным полиморфизмом с эксцентрично расположенными ядрами и хроматином в виде «колеса телеги». Окрашивание Leukodif, х 1000. Fig. 2. Cytological smear.

Pleural fluid. Fields of scattered tumor cells with pronounced polymorphism with eccentrically located nuclei and cartwheel-shaped chromatin. Same field of view. Leukodif staining, х 1000.

Рис. 3. Препарат клеточного блока.

Рис. 4. Препарат клеточного блока.

Плевральная жидкость. Яркое мембранное окрашивание с Онкоцитарная карцинома щитовидной железы. Плевральная

CD138 в опухолевых клетках, х 200. Fig,. 3. Cell block.

Pleural fluid. Bright membrane staining with CD138 in tumor Pleural fluid. No reaction with panCK in tumor cells, х 200. cells, х 200.

жидкость. Отсутствие реакции c panCK, x 200. Fig. 4. Cell block.

Иллюстрации к статье «ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОЙ МИЕЛОМЫ В ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ». Сметанина С.В., Пуряева Е.В., Кленова Е.А., Недоростков А.М., стр. 10

Illustrations for the article «CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF PLASMA CELL MYELOMA IN PLEURAL EFFUSION. THE CASE REPORT». Smetanina S.V., Puriaeva E.V., Klenova E.A., Nedorostkov А.М., рage 10

î • * | % * 0 % Ф • %

• ®w * »* •> * • 4 Ф ' щ * î

* ч • 4 С1 * ' \ • fi, А щ

* • ^ * 1' ф

- / .1

» • V t ц * л *> i ■ V»" : 1 ■ * V % j fit Л % . | 1 • rt'J î * V v ** V* » •' р \ V é т. m »

V» V 1 * V«. » « а « » ' ♦ л JU « , * i л ч Ал # • , 1 А ^ * Г Г, А

Рис. 5. Препарат клеточного блока. Плевральная жидкость. Отсутствие реакции c HMB45, х 200.

Fig. 5. Cell block.

Pleural fluid. No reaction with HMB45 in tumor cells, х 200.