CC BY
18Новости клинической цитологии России 2021, т.25, №3, с. 28-31
Russian News of Clinical Cytology 2021, vol.25, №2, pp. 28-31
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-3-0005
МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПЛЕВРИТ ПРИ ПАПИЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Е.С. ФЕДОСЕЕВА, Н.А. ГОРБАНЬ, Е.Ю. ФУРМИНСКАЯ, П.А. ЖУРАВЛЕВ, Д.А. МАТВЕЕВ, А.Ю. БРЖАН
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Резюме
В статье описан чрезвычайно редкий случай диагностики метастаза папиллярного рака щитовидной железы в плевральном выпоте, верифицированного цитологически. Применение иммуноцитохимическо-го и иммуногистохимического методов позволило сориентировать клинических специалистов в диагностическом поиске, определить локализацию первичной опухоли.
Ключевые слова: папиллярный рак щитовидной железы, метастаз, плевральная жидкость, цитологическое исследование, клеточный блок, ИЦХ, ИГХ.
Информация об авторах:
Федосеева Е. С. - врач клинической лабораторной диагностики, заведующий лабораторией онкоцитоло-гии центра патоморфологии и молекулярно-генетиче-ской диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ; http://orcid.org/0000-0003-0812-5601 Горбань Н. А. - врач-патологоанатом, к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетиче-ской диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ; Фурминская Е. Ю. - врач клинической лабораторной диагностики лаборатории онкоцитологии центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ; http://orcid. org/0000-0003-3705-6094
Журавлев П. А. - врач-онкохирург отделения тора-коабдоминальной онкологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ;
http://orcid.org/0000-0003-1352-4092 Матвеев Д. А. - врач-онкохирург, заведующий отделением торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ;
Бржан А. Ю. - врач-хирург отделения торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ.
Автор, ответственный за переписку:
Федосеева Евгения Сергеевна - e-mail: dorigen@
mail.ru
Как цитировать:
Федосеева Е. С., Горбань Н. А., Фурминская Е. Ю., Журавлев П. А., Матвеев Д. А., Бржан А. Ю. Метастатический плеврит при папиллярном раке щитовидной железы. Клиническое наблюдение. Новости клинической цитологии России. 2021; 25(3): 28-31. Шр$://Со1. огд/10.24412/1562-4943-2021-3-0005
Введение
Метастатическое поражение плевры при папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ) -ситуация исключительная и мало ожидаемая цитологом при рутинном исследовании выпотных жидкостей. Это связано и с достаточно медленным прогрессированием карциномы, и редким отдаленным распространением (наиболее часто - в паренхиму легких и кости) [1]. За последнее десятилетие в литературе описаны единичные наблюдения подобных цитологических находок, частота встречаемости метастатического плеврита при ПРЩЖ не превышает 0,1-0,6% от всех злокачественных выпотов [2, 3]. При этом метастазы в плевру могут выявляться даже спустя многие годы после лечения первичной опухоли [4].
Клинический случай
Пациентка 77 лет поступила в отделение торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ в январе 2021 года с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки на ногах, увеличение живота в объеме за счёт асцита. Состояние пациентки осложнялось сопутствующими заболеваниями: рецидивирующий хилоторакс, гипертоническая болезнь 2 ст. III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая болезнь сердца и сосудов, хроническая сердечная недостаточность II б, Ш-1У ФК, морбидное ожирение 3 ст., диффузный пневмосклероз, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, подслизистое образование верхней тре-
ти тела желудка, стеатоз печени, хронический панкреатит, тубулярная аденома сигмовидной кишки, хронический колит.
При дренировании левой плевральной полости эвакуировано около 2 л жидкости. Ввиду наличия вентральной грыжи больших размеров эвакуация асцитической жидкости не проводилась.
Из доставленной в цитологическую лабораторию плевральной жидкости, с помощью цитоцен-трифуги Cytospin-3 (Thermo Scientific Shandon), были приготовлены препараты и окрашены по Романовскому. В препаратах обнаружены скопления опухолевых клеток, преимущественно в виде сосочкоподобных структур, со слабым и умеренным ядерным полиморфизмом, четкими нуклео-лами, псаммомные тельца. Дано цитологическое заключение о наличии метастатического рака (категория MAL по Международной классификации цитопатологии выпотных жидкостей 2019 г. - злокачественный процесс). На микрофотографиях (вклейка 9, рис. 1-4), представлены клетки опухоли небольших размеров (меньше клеток мезо-телия), ядерная атипия в которых выражена умеренно, что расценено в данном случае как метастаз высокодифференцированного рака.
Поскольку полученный материал имел достаточный объем и высокую клеточность, из осадка плевральной жидкости был приготовлен клеточный блок (на основе желатина), гистологические препараты окрашены гематоксилином и эозином. Морфологическая картина в препарате клеточного блока представлена на рис. 5, 6 (вклейка 10).
Здесь следует отметить, что на момент исследования никаких данных об онкологическом процессе (в т.ч. и в щитовидной железе) предоставлено не было, т.е. мы имели дело с метастатическим поражением без выявленного первичного очага. При уточнении анамнестических данных стало известно об экстирпации матки с придатками по поводу миомы в 1998 году, удалении полипа шейки матки в 2015 году, холецистэктомии в 2019 году. Было продолжено обследование пациентки с целью поиска первичной локализации опухолевого процесса.
Проведенная двумя днями позже мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза выявила структурные изменения щитовидной железы (с гиподенсными, кальцинированными включениями). Данных за наличие костно-деструк-тивных изменений, увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза (как и периферических, доступных пальпации) не получено.
По совокупности результатов цитологического исследования и МСКТ было принято решение о сужении диагностического поиска при помощи иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования. На неокрашенных препаратах, приготовленных из той же порции плевральной жидкости были проведены реакции с антителами к МОС-
31 (Cell Marque, клон Ep-CAM, mouse polyclonal, разведение1:200), десмину (Leica Bond RTU DE-R-11), РАХ-8 (Cell Marque, rabbit polyclonal, раз-ведение1:100), WT-1 (Cell Marque, клон 6F-H2, разведение 1:100), СК7 (Dako, клон OVTL 12/30, разведение 1:400), СК20 (Dako, клон KS20.8, разведение 1:50), TTF-1 (Leica, клон NCL-L-TTF-1, разведение 1:200), CDX2 (Dako, клон DAK CDX-2, 1:50), тиреоглобулину (Dako, клон DAK-Tg6, разведение 1:100), виментину (Leica, клон NCL-L-VIM-V9, разведение 1:50).
Первый этап ИЦХ исследования охватывал довольно широкий спектр антител, исходя из запроса клинических специалистов на первоочередное исключение опухоли легкого и желудочно-кишечного тракта. В клетках опухоли наблюдали позитивную (мембранную) реакцию с антителами к МОС-31, СК7 (мембранно-цитоплазматическую), а также к СК20 (слабую мембранно-цитоплазматическую) и TTF-1 (слабую ядерную), негативную - к десмину (вклейка 10-11, рис. 7-11), WT-1 и CDX2. Реакция с РАХ-8 была неспецифичной, наблюдалось фоновое цитоплазматическое окрашивание. Полученные результаты позволили предположить метастаз аденокарциномы легкого, либо метастаз рака щитовидной железы. Однако отсутствие характерной для аденокарциномы легкого морфологии опухоли в цитологических препаратах и очаговых изменений в легких по визуальным методам исследования склонили чашу весов в пользу второго диагноза. С другой стороны, слабая реакция с TTF-1, CK20 и отсутствие экспрессии PAX-8, характерной для ПРЩЖ, вызывали сомнения в правильности нашего предположения, поэтому было принято решение продолжить ИЦХ/ИГХ исследование с антителами к тиреоглобулину и вименти-ну, а также повторить сомнительные реакции на материале клеточного блока.
На втором этапе ИЦХ исследования реакция с антителами к тиреоглобулину продемонстрировала нежное позитивное цитоплазматическое окрашивание в клетках опухоли (вклейка 11, рис. 12). Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование на материале клеточного блока не воспроизвело слабой экспрессии TTF-1 и CK20, а также подтвердило отсутствие экспрессии PAX-8. Однако выраженная позитивная (цитоплазматическая) реакция с антителами к виментину (вклейка 12, рис. 13), характерная для ПРЩЖ, а также результаты ИЦХ исследования позволили сделать следующий вывод: морфология и иммунофенотип опухоли, с учетом клинических данных, не противоречат метастазу рака щитовидной железы (категория MAL по Международной классификации цитопатоло-гии выпотных жидкостей 2019 г. - злокачественный процесс).
Таким образом, спустя несколько дней от начала работы с цитологическим материалом плевральной жидкости, пациентка была направлена на тонкоигольную аспирационную биопсию левой доли щитовидной железы (под контролем УЗИ пунктирован наиболее крупный узел, имевший
градацию TIRADS 5). Материал для цитологического исследования был получен традиционным методом, окрашен по Романовскому. В препаратах определялись скопления опухолевых клеток в виде солидных и сосочкоподобных структур (вклейка 12, рис. 14-16), с умеренным ядерным полиморфизмом, наличием ядерных борозд, внутриядерных цитоплазматических включений в отдельных клетках, мелкими эксцентрическими нуклеола-ми, а также единичные гигантские многоядерные клетки типа "инородных тел" и фрагменты коллоида. Было дано цитологическое заключение о папиллярном раке щитовидной железы (категория VI по классификации TBS RTC 2017 г. - злокачественная опухоль).
С окончательным клиническим диагнозом «C73. Папиллярный рак щитовидной железы T2N0M1, IV ст. Прогрессирование онкопроцесса. Канцероматоз плевры» после проведения онко-консилиума пациентке было показано проведение симптоматической терапии.
Обсуждение
Сопоставление морфологических особенностей первичной и метастатической опухоли в цитологических препаратах и на материале клеточного блока выявило ряд особенностей: клетки ПРЩЖ в плевральной жидкости не имеют специфических ядерных черт, характерных для первичной опухоли (ядерных борозд и внутриядерных цитоплазматических включений). Однако в обоих случаях карцинома выглядит высокодиф-ференцированной, отмечается формирование сосочкоподобных структур и наличие псаммом-ных телец. Кроме того, необходимо помнить, что нахождение опухолевых клеток в жидкости способствует усилению архитектоники клеточных скоплений, появлению дистрофических изменений, что может вызвать затруднения в постановке диагноза.
В нашем случае клеточный состав плевральной жидкости изначально определил следующий дифференциальный ряд первичных источников опухолевого процесса: серозный рак яичников, мезотелиома, микропапиллярная аденокарцино-ма легкого. Папиллярный рак щитовидной железы, как крайне редкая причина метастатического плеврита, рассматривался в последнюю очередь. В дальнейшем, исходя из данных анамнеза и дополнительных (ИЦХ/ИГХ исследований) все варианты, кроме метастаза ПРЩЖ, были исключены.
Обращает на себя внимание тот факт, что в некоторых случаях ИЦХ исследование оказывается более чувствительным, позволяя оценить слабую экспрессию антигенов. В то же время создать заранее необходимый запас неокрашенных стеклопре-паратов для ИЦХ исследования не всегда возможно, и клеточный блок в такой ситуации является универсальным материалом, не требующим особых условий хранения.
Заключение
Рассмотренное клиническое наблюдение представляет особый интерес для цитоморфологов, поскольку именно с анализа плевральной жидкости началось выяснение всех деталей анамнеза и полноценное обследование пациентки. Специфическая морфология опухолевых клеток в плевральном выпоте, отсутствие информации о локализации первичного опухолевого очага, противоречия с клинической картиной - всё это диктует необходимость использования уточняющих методов диагностики [5]. Нетипичная экспрессия отдельных антигенов в подобранной нами панели вынудила прибегнуть и к ИЦХ, и к ИГХ исследованиям. В конечном итоге совместное применение дополняющих друг друга методов в нашем случае позволило сузить круг диагностических поисков и подтвердить метастаз папиллярного рака щитовидной железы в плевральной жидкости.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - Е.С. Ф. Сбор и обработка материала - Е.С.Ф. Написание текста - Е.С. Ф., Н.А.Г. Редактирование - Н.А.Г., Е.Ю.Ф., П.А.Ж., Д.А.М., А.Ю.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Noda K, Murase K, Otaki Y, Yasuda J. Pleural metastasis of thyroid carcinoma diagnosed by thoracoscopy under local anesthesia. Respirol Case Rep. 2014 Mar;2(1):51-3.
doi: 10.1002/rcr2.46. Epub 2014 Jan 21. PMID: 25473564; PMCID: PMC4184734.
2. Vassilopoulou-Sellin R. Sneige N. Pleural effusion in patient with differentiated papillary thyroid cancer. South. Med. J. 1994;87:1111-1116
3. Sakamoto RI, Sumida LC, Lum CA, Tauchi-Nishi PS. Recurrent papillary thyroid carcinoma with pleural metastasis diagnosed by effusion cytology: a report of cases with clinicopathologic correlation. Hawaii J Med Public Health. 2015 Feb;74(2):51-6. PMID: 25755913; PMCID: PMC4338567.
4. Mundathaje U, Murali G, Ali HA, et al. Papillary carcinoma of thyroid recurring as pleural effusion 26 years after curative therapy. Chest. 2006;130:331S-332S
5. Kosmas K, Tsonou A, Mitropoulou G, Salemi E, Kazi D, Theofanopoulou A. Malignant pleural effusion from papillary thyroid carcinoma diagnosed by pleural effusion cytology: A case report. Diagn Cytopathol. 2018 Feb;46(2):204-207.
doi: 10.1002/dc.23824. Epub 2017 Sep 27. PMID: 28960907.
METASTATIC PLEURAL EFFUSION IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. CASE REPORT
E.S. FEDOSEEVA, N.A. GORBAN, E.Y. FURMINSKAYA, P.A. ZHURAVLYOV, D.A. MATVEEV, A.Y. BRZHAN
Center of Pathomorphology and Molecular Genetic Diagnostics, The Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Abstract
A rare case of pleural metastasis of papillary thyroid carcinoma is described in the article. Metastasis was verified in pleural effusion cytologically. The use of immunocytochemis-try and immunohistochemistry made it possible to orient specialists in the diagnostic search and to determine the primary tumor.
Key words: papillary thyroid carcinoma, metastasis, pleural effusion, cytological examination, cell block, ICC, IHC.
Information about the authors:
Fedoseeva E. S. - http://orcid.org/0000-0003-0812-5601 Gorban N. A.
Furminskaya E. Y. - http://orcid.org/0000-0003-3705-6094
Zhuravlyov P. A. - http://orcid.org/0000-0003-1352-4092 Matveev D. A. Brzhan A. Y.
Corresponding author: Fedoseeva Eugenia Sergeevna -e-mail: dorigen@mail.ru
To Cite This Article: Fedoseeva E. S., Furminskaya E. Y., Zhuravlyov P. A., Matveev D. A., Brzhan A. Y. Metastatic Pleural Effusion in Papillary Thyroid Carcinoma. Case Report. Russian News of Clinical Cytology. 2021; 25(3): 28-31. https:// doi.org/10.24412/1562-4943-2021-3-0005
The authors declare no conflict of interest.
Illustrations for the article «METASTATIC PLEURAL EFFUSION IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. CASE REPORT». Fedoseeva E.S., Furminskaya E.Y., Zhuravlyov P.A., Matveev D.A., Brzhan A.Y., рage 28
Рис. 1-4. Цитологический препарат. Плевральная жидкость (Cytospin-3). Специфический экссудат. Стрелкой отмечены псаммомные тельца. Окраска по Романовскому. х400.
Fig. 1-4. Cytology. Pleural fluid (Cytospin-3). Malignant effusion. Arrow points to psammoma bodies. Romanovsky staining. х400.
iiiiustrations for the article «METASTATIC PLEURAL EFFUSION IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. CASE REPORT». Fedoseeva E.S., Furminskaya E.Y., Zhuraviyov P.A., Matveev D.A., Brzhan A.Y., page 28
Рас. 5-6. Cell block. Плевральная жидкость (Cytospin-3).
Специфический экссудат.
Окраска гематоксилин-эозином. х400.
Fig. 5-6. Cell block. Pleural fluid (Cytospin-3).
Malignant effusion.
Hematoxylin-eosin staining. х400.
Рис. 7. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жид- Рис. 8. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жид-
кость.
кость.
МОС-31: положительная экспрессия в клетках опухоли. х400. Desmin: положительная экспрессия в клетках мезотелия; от-
Fig. 7. . Immunocytochemistry. Pleural fluid. MOC-31: positive staining in tumor cells. x400.
сутствует в клетках опухоли. х200.
Fig. 8. Immunocytochemistry. Pleural fluid.
Desmin: positive staining in mesothelial cells; negative staining in
tumor cells. х200.
IIllustrations for the article «METASTATIC PLEURAL EFFUSION IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. CASE REPORT». Fedoseeva E.S., Furminskaya E.Y., Zhuravlyov P.A., Matveev D.A., Brzhan A.Y., рage 28
Рис. 9. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жид- Рис. 10. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жидкость. кость.
СК7: положительная цитоплазменная экспрессия в клетках СК20: слабопозитивная экспрессия в отдельных клетках опу-
опухоли. х1000. холи. положительная экспрессия в клетках опухоли. х400.
Fig. 9. Immunocytochemistry. Pleural fluid. Fig. 10. Immunocytochemistry. Pleural fluid.
CK7: positive cytoplasmic staining in tumor cells. х1000. CK7: weak positive staining in individual tumor cells. х400.
Рис. 11. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жид- Рис. 12. Иммуноцитохимическая реакция. Плевральная жид-
кость.
кость.
ТТР-1: слабопозитивная экспрессия в ядрах части опухоле- Тиреоглобулин: слабопозитивная экспрессия а в клетках опу-
вых клеток. х400.
холи. х1000. Fig. 12. Immunocytochemistry. Pleural fluid.
Fig. 11. Immunocytochemistry. Pleural fluid. TTF-1: weak positive nuclear staining in individual tumor Thyroglobulin: weak positive staining in tumor cells. x1000. cells.x400.
IIllustrations for the article «METASTATIC PLEURAL EFFUSION IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. CASE REPORT». Fedoseeva E.S., Furminskaya E.Y., Zhuravlyov P.A., Matveev D.A., Brzhan A.Y., page 28
Рис. 13. Cell block. Иммуноцитохимическая реакция. Плев- Рис. 14- Цитологический препарат ТИАБ правой доли щито-
ральная жидкость.
Vimentin: позитивная экспрессия в клетках опухоли. х400. Fig. 13. Cell block. Immunocytochemistry. Pleural fluid. Vimentin: positive staining in tumor cells. х400.
видной железы. Папиллярный рак щитовидной железы. Окраска по Романовскому. х400.
Fig. 14. FNA cytology of right lobe of thyroid gland. Papillary thyroid carcinoma. Romanovsky staining. х400
Рис. 15-16. Цитологический препарат ТИАБ правой доли щитовидной железы. Папиллярный рак щитовидной железы. Окраска по Романовскому. х400.
Fig. 15-16. FNA cytology of right lobe of thyroid gland. Papillary thyroid carcinoma. Romanovsky staining. х400.
