CC BY
2
11. Rodriguez C. M., Green A. J. // Child Abuse Neglect. — 1997. - Vol. 21, N 4. - P. 367-377.
12. Saiko T. S. // J. Arid Environ. - 1998. — Vol. 39, N 2. - P. 225-238.
13. Tanton T. W., Heaven S. // J. Water Res. - 1999. — Vol. 125, N 6. - P. 363-368.
14. Terra J. P. // Assignment Children. — 1979. — Vol. 47— 48. - P. 79-88.
15. Weinreb L., Wehler C., PerloffJ. et al. // Pediatrics. — 2002. - Vol. 110, N 4. - P. 41-44.
16. Wolf J., Mahmood S. // Water Engenering Management. - 1997. - Vol. 144, N 10. - P. 18-20.
17. Zetterstrom R. // Acta Paediatr. — 1999. - Vol. 88. — Suppl. 429. - P. 49-54.
Поступила 26.03.04
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 614.7:616-007-053.1-053.2-07(470.54)
С. П. Сайченко, С. В. Кузьмин, Б. И. Никонов, В. Б. Гурвич, С. А. Воронин, Н. И. Кочнева
МОНИТОРИНГ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий МЗ и СР РФ, Центр Госсанэпиднадзора в Свердловской области
Социально-гигиенический мониторинг на основе регистра врожденных аномалий и пороков развития (ВПР) в промышленных центрах Свердловской области организован в 1994 г. в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения и главного государственного санитарного врача на базе вновь созданного отдела социальной гигиены Центра Госсанэпиднадзора в Свердловской области. Целью создаваемой системы являлось выявление наиболее значимых в индивидуальном и по-пуляционном плане социально-демографических, медико-биологических, профессиональных и внешнесредо-вых факторов риска возникновения ВПР для принятия решений о проведении углубленных исследований и разработке мероприятий по снижению риска [8]. Поэтому на предшествующем этапе разработки системы мониторинга, кроме комплекса административно-организационных мероприятий, особое внимание было уделено научно обоснованной методологии мониторинга, позволяющей достичь поставленные цели.
Поставленные цели определяют следующие основные требования к системе мониторинга:
1. В рамках Госсанэпиднадзора мониторинг должен выполнять функции, близкие к "аларм-контролю", выявляя "горячие точки" в виде наиболее социально значимых факторов риска или их групп, что определяет необходимость оперативности получения информации, достаточной для принятия своевременных решений, адекватных сохраняющейся ситуации.
2. Учитывать большое количество возможных факторов риска ВПР, подлежащих управлению или способных помешать выделению действующего управляемого фактора, что необходимо для получения достаточно надежных рабочих гипотез о социально значимых действующих вредных факторах в масштабе популяций от городского до областного уровня.
3. Получаемые оценочные показатели факторов риска должны свидетельствовать о величине риска для индивида и популяции, т. е. о социальной значимости.
4. Алгоритм обработки данных должен быть достаточно прост и доступен врачу-гигиенисту.
5. Должны иметься данные о механизме происхождения ВПР — генеалогически отягощенная наследственность, мутагенез de novo в половых клетках, тератогенез генотоксический или механический.
6. О значительной части форм мониторируемой патологии должны иметься предварительные данные о возможном индуцировании их вредными факторами окружающей среды.
Очевидно, что первые два пункта изложенных требований предполагают для сбора первичной информации сроки (2—3 года) и массив данных, достаточный для оценки наиболее распространенных в популяции факторов риска. Приблизительно о величине этого массива можно судить по стандартным требованиям к выборкам для факторного анализа. Так, например, если для клас-
сического анализа 1 фактора в 2 градациях необходимо не менее 8 наблюдений, то для 2 факторов — уже 32, и так далее в геометрической прогрессии [12]. В целях мониторинга заложено 6 групп факторов (социальные, демографические, медицинские, биологические, профессиональные, внешнесредовые). Следовательно, для классического факторного анализа этих 6 обобщенных (в 2 градациях) групп факторов необходимо 8192 наблюдения. Реальное регистрируемое число всех (без ограничений форм) случаев ВПР около 10—20 на 1000 родов, или 150—180 на 1 млн населения в год, т. е. 450—540 за 3 года. Такого количества наблюдений было бы достаточно для классического анализа не менее 4 факторов. В городе с населением от 200 тыс. человек регистрируется около 25 случаев ВПР в год, что позволяет достаточно надежно и оперативно (1 раз в 3 года) контролировать 3 фактора. Большее количество факторов (до 5) можно контролировать на уровне области с населением около 5 млн человек. Приведенный расчет свидетельствует, что требование строгой научной доказательности в реальных условиях может быть выполнено только в отношении лишь относительно небольшого количества факторов. Кроме того, факторный анализ доступен только квалифицированным научным работникам и должен использоваться только по показаниям в отношении наиболее социально значимых факторов при наличии надежных рабочих гипотез. Поэтому необходимы приемы, позволяющие выделять такие факторы, причем достаточно информативные и простые в исполнении. Нами использованы широко применяемые в практической медицине и в научных эпидемиологических исследованиях показатели относительного (индивидуального) и привнесенного (атрибутивного, популяционного) риска. Первый из этих показателей отражает соотношение вероятностей проявления у индивида патологии при наличии фактора риска к вероятности проявления ее при отсутствии фактора. Статистическая значимость этого показателя оценивается по критерию х2- Показатель привнесенного (популяционного) риска интерпретируется как доля, на которую уменьшается вероятность присутствия в популяции нарушения при устранении фактора риска. Имеются аналоги этого показателя, позволяющие определить его стандартную ошибку, т. е. статистическую значимость [14]. Для получения таких показателей необходим параллельный сбор данных о "контрольной" группе детей, не имеющих ВПР, по анкете, аналогичной для детей с ВПР, приводимой в работе [8].
Главным условием, необходимым при сборе данных о "контрольной" группе, является определенный уровень рандомизации, т. е. случайности подбора. На уровне города и области, например, должен исключаться преднамеренный подбор контрольных случаев по принципу копия — пара со стандартизующим показателем места проживания, как этого иногда делается в работе [7]. Такой
ошибочный принцип подбора контрольной группы исключает достижение одной из основных целей мониторинга — выделение и оценку локального загрязнения окружающей среды как фактора риска ВПР.
Обычные способы рандомизации выборок изложены в соответствующих руководствах [12]. В целях упрощения этой задачи для работников практического здравоохранения нами предложено отбирать контрольные группы только на уровне не менее городского, анкетируя семьи здоровых детей, родившихся в году наблюдения, с фамилиями, начинающимися на буквы К и С. Как показали наши многолетние наблюдения, в любой достаточной по объему группе населения России (от 200 человек и более) семьи с такими фамилиями составляют очень стабильную величину — около 20%, что достаточно для репрезентативного представления генеральной совокупности. Будучи нейтральным, этот признак отбора обеспечивает достаточную случайность выборки.
В заключение данного раздела необходимо указать, что исходная ограниченность массива данных (например, в городе с населением не более 150—200 тыс.) не должна ограничивать количество учитываемых факторов риска. Однако при этом необходимо избегать включения в анализ скоррелированных, взаимосвязанных факторов. Из числа таких факторов следует выбирать ключевой и наиболее управляемый. Сопутствующие факторы могут быть выделены и оценены при аналитическом факторном анализе, если к таковому будут достаточные основания. Основные демографические и медико-биологические факторы риска ВПР известны [13]. Выбор социальных и средовых факторов диктуется имеющимися предварительными данными и местной санитарно-гигиенической обстановкой. Степень исходной детализации данных регистра должна позволять поэтапное увеличение точности оценок по отдельным типам патологии и локализации зон риска по мере увеличения объема наблюдений, при обобщении данных по ряду территорий и временных периодов. Несмотря на то что регистр не может и не должен выполнять задачи аналитического научного исследования, отнюдь не исключается использование его данных для решения прикладных и фундаментальных научных проблем.
В тесной связи с изложенными выше положениями об оперативности, величинах объема наблюдений и набора факторов должны решаться и вопросы по выполнению требований учета механизмов возникновения ВПР и включения в анализ форм, в отношении которых установлена возможность индуцирования химическими и физическими факторами среды. Следует отметить, что "Руководство по изучению генетических эффектов в популяциях человека", изданное ВОЗ, рекомендует для мониторинга мутационного процесса группы моногенных доминантных синдромов (сторожевых аномалий), суммарная частота которых в популяциях составляет около 4 на 10 000 новорожденных [9]. Применение подобных подходов с использованием огромных контингентов населения не позволило доказать даже наличие генетических последствий у населения после ядерных бомбардировок, что объясняется не поддающейся анализу фильтрацией грубых генетических нарушений на стадиях раннего эмбриогенеза [4]. Очевидно, что ориентация на такие типы патологии не позволит решать задачи, поставленные перед социально-гигиеническим мониторингом ВПР. В то же время, по данным ранее организованных регистров ВПР, при достаточно полном выявлении врожденных пороков и аномалий выявляемая пораженность ими детского населения может достигать 6%. При этом чисто генетические пороки с простым типом наследования занимают в структуре патологии лишь 10—20%, остальную долю составляют пороки полигенного и муль-тифакториального генеза, происходящие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов [9, 10, 13, 16]. Показано также, что именно эта наиболее многочисленная группа относительно легких, почти не фильтрующихся репродуктивным отбором аномалий
реагирует ростом встречаемости в условиях химического загрязнения окружающей среды [5, 10]. Представляется очень важным, что, как показано в последние годы, индивиды с такими аномалиями развития, как и с другой тяжелой генетической патологией, отличаются хромосомной нестабильностью и повышенной чувствительностью к мутагенным воздействиям [2, б, 15]. Предполагается, что хромосомная нестабильность предшествует также аутоиммунным заболеваниям, а нагруженность малыми аномалиями развития ассоциируется со сниженной неспецифической биологической приспособленностью [1,3,6]. По этим причинам наряду с необходимостью репрезентативных объемов распространение мультифакто-риальной врожденной патологии как маркера экозави-симого самоускоряющегося накопления генетического груза популяций должно быть одним из объектов соци-ально-гигиенического мониторинга. По-видимому, не следует ограничивать регистр списком определенных пороков, например, рекомендованных к мониторированию приказом Минздрава РФ № 268 от 10.09.98, но нужно ориентировать его на все выявляемые нарушения, входящие в соответствующую рубрику МКБ-10. При этом подходе необходимые сведения об отдельных пороках развития всегда могут быть получены. Так, по данным регистра ВПР Свердловской области, пороки, приведенные в упомянутом приказе, составляют лишь около 25% всей массы выявляемых, что недостаточно для оперативного решения задач мониторинга.
Применение предлагаемой авторами методологии позволило в относительно сжатые сроки (3—5 лет) набрать репрезентативные объемы данных и приступить к скри-нинговому выявлению наиболее значимых факторов риска рождения детей с ВПР в крупных промышленных городах Свердловской области с общей численностью населения около 2,2 млн человек. Проанализировано 1120 случаев ВПР и 1448 случаев рождения здоровых детей.
Средняя частота ВПР на наблюдаемых территориях за последние 5 лет составила 17,8 на 1000 родов, колеблясь от 13,6 до 23,6 в различных городах.
В структуре патологии 74,4% составили ВПР полигенного или мультифакториального генеза. Моногенные доминантные и хромосомные нарушения составили в среднем 19,4%. Из них 5,2% были новыми мутациями (синдром Дауна и др.).
Из социально-демографических факторов риска значимыми оказались возраст матери старше 31 года (индивидуальный риск до 1,84, популяционный — до 0,08), а также аутбридинг как следствие миграции и межнациональных браков (индивидуальный риск до 2,38, популяционный — до 0,127).
Из медико-биологических факторов максимальный индивидуальный риск (до 8,6) дает генетическая отяго-щенность семьи в виде наличия родственников с ВПР. Однако в силу редкости популяционный риск ее в среднем составляет лишь 0,025. В то же время факторы с относительно низкими значениями индивидуального риска — "пожилые" матери, медицинские аборты, патология беременности и инфекция матерей при беременности, хронические заболевания матери — в сумме привносят популяционный риск, равный 0,567, т. е. более половины случаев.
Из средовых факторов на изучаемых территориях максимальный индивидуальный риск выявлен в отношении профессионального контакта матери с вредными веществами (до 4,17). Сумма популяционного риска этого фактора в среднем на изучаемых территориях 0,112.
Предварительную оценку проживания родителей на техногенно загрязненной территории как фактора риска ВПР удалось пока провести только в одном из промышленных центров, где формирование контрольной группы детей проводилось в точном соответствии с предложенной методологией. При этом величина индивидуального риска составила 1,45 (р < 0,05), что рассматривается как низкий уровень риска. Но популяционный риск вслед-
ствие подверженности большой доли населения воздействию фактора оказался существенным — 0,248. Однако из-за относительной малочисленности наблюдений в данном городе (157 детей с ВПР и 203 "здоровых") этот показатель не имеет статистической достоверности, позволяя лишь предварительно судить о порядке возможных величин. Более точный вклад загрязнения окружающей среды в реализацию ВПР можно будет оценить при дальнейшем увеличении массива данных и с помощью классических моделей факторного анализа, "очистив" сигнал от сопутствующих факторов риска.
В настоящее время проводится постоянное увеличение объема регистра, в том числе и за счет распространения его на большее количество территорий с различной санитарно-гигиенической обстановкой, совершенствование методологии мониторинга и повышение квалификации персонала.
Литература
1. Алтухов Ю. П., Ботвиньев О. К, Курбатова А. Л. // Генетика. - 1979. - № 2. - С. 352-359.
2. Борисова Л. В., Богомазов Е. А., Дерягин Г. В., Лильин Е. Т. // Тезисы докладов 1-го съезда медицинских генетиков УССР. - Львов, 1988. - С. 129.
3. Ботвиньев О. К., Курбатова О. Л., Алтухов Ю. П. // Генетика. - 1980. - № 10. - С. 1884-1893.
4. Бочков Н. П., Чеботарев А. Н. Наследственность человека и мутагены внешней среды. — М., 1989.
5. Бочков Н. П. // Мед. кафедра. - 2003. - № 3(7). — С. 5-9.
6. Ильинских H. Н., Ильинских И. Н., Бочаров В. Ф. Ци-тогенетический гомеостаз и иммунитет. — Новосибирск, 1986.
7. Ломовцев А. Э., Филимонова Ж. В., Шишкина Л. И. и др. // Гиг. и сан. - 2003. - № 1. - С. 26-30.
8. Подунова Л. Г. // ЗНиСО. - 1994. - № 2.
9. Руководство по изучению генетических эффектов в популяциях человека: Пер. с англ. — Женева, 1989.
10. Сайченко С. П., Дьяченко О. 3. // Гигиенические аспекты охраны окружающей среды в районах размещения предприятий цветной металлургии: Сборник научных трудов. — М., 1982. — С. 41—46.
11. Сайченко С. П., Плотко Э. Г., Селянкина К. П. и др. // Мониторинг окружающей среды и здоровья населения в зонах техногенного загрязнения: Сборник научных трудов. — Екатеринбург, 1997. — С. 42—47.
12. Сепепьшев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: Пер. с болг. — М., 1968.
13. Тератология человека / Под ред. Г. И. Лазюка. — М., 1991.
14. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей пропорций: Пер. с англ. — М., 1989.
15. Lawley P. D., Topper R., Denman A. M. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 1988. - Vol. 47, N 6. - P. 445-451.
16. Trimble В. K, Doudhty J. H. // Ann. Hum. Genet. -1974. - Vol. 38, N 2. - P. 199-233.
Поступила 26.03.04
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 614.7:616-007-053.1-053.2-07(571.15)
И. П. Салдан, А. А. Ушаков, А. М. Никонов, С. В. Плугин, Т. Н. Карпова МОНИТОРИНГ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
ФГУ "Центр Госсанэпиднадзора в Алтайском крае"; Алтайская межрегиональная медико-генетическая консультация; Алтайский государственный медицинский университет
Частота врожденных пороков развития (ВПР) определена в результате проведения на территории Алтайского края федеральной программы мониторинга ВПР среди новорожденных и плодов. В регистр Алтайского края вносились все случаи ВПР у детей до 1 года жизни и плодов прерванных беременностей с 22 нед внутриутробного развития. За период 1999—2002 гг. зарегистрирован и внесен в регистр 1391 случай ВПР. За это время в Алтайском крае родилось 101 116 детей. В целом по краю частота ВПР составила 13,76 на 1000 родившихся.
Работа в системе эпидемиологического мониторинга ВПР у детей (плода) на территории Алтайского края начата в 1999 г. и основана на нормативно-правовых актах, подготовленных совместно с комитетом по здравоохранению администрации края, последний из которых "О совершенствовании системы учета и анализа врожденных пороков развития у детей (плодов) на территории Алтайского края" разработан в 2003 г.
Анализ случаев ВПР у детей (плодов) по Алтайскому краю за 1999—2002 гг. по 22 диагнозам (приказ Минздрава России № 392 от 02.11.99) показал, что частота встречаемости составила 4,8 на 1000 родившихся, в том числе в городских населенных пунктах 7,3, в сельских 2,4. При этом встречаемость ВПР в городах была в 1,5 раза выше, чем в целом по краю, и в 3 раза выше, чем в селе. Однако анализ динамики указал на то, что в сельской местности среднегодовой темп прироста составил 23,8%, в городе — 11,1%. Таким образом, следует ожидать существенного увеличения встречаемости ВПР в сельской местности, которая приблизится к уровню городского показателя.
Анализ структуры ВПР, выявленных в крае по нозологическим формам, показал, что наибольшее количество случаев ВПР у детей (плодов) приходится на следующие нозологические формы: гипоспадия — 21,5%, дефекты, укорачивающие конечность, — 15,7%, множест-
венные врожденные аномалии, не квалифицированные в других рубриках — 14,5%, синдром Дауна — 11,1% и Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) — 5,3%.
Из всех установленных случаев ВПР у детей (плодов) на мертворожденных приходится 4,5%, из них 57,1% общего числа мертворожденных составляют множественные врожденные аномалии, не классифицированные в других рубриках.
24,5% случаев ВПР выявлены у новорожденных с массой тела до 2500 г и более 4000 г. Из 21 случая мер-творождений 80,9% приходится на новорожденных с массой тела до 2500 г.
На мальчиков приходится 63,2% случаев ВПР, на девочек — 36,4%, пол неизвестен в 0,4%; из мертворожденных на мальчиков приходится 10 случаев, на девочек — 11.
Основной врожденной патологией у мальчиков является гипоспадия (34% всех ВПР для мальчиков), у девочек — дефекты, укорачивающие конечность (верхнюю, нижнюю, неуточненную; 22,8% всех ВПР для девочек), множественные врожденные аномалии, не классифицированные в других рубриках (18,1% всех ВПР для девочек) и синдром Дауна (13,4% всех ВПР для девочек).
Нозологические формы ВПР у детей (плодов) распределились по возрастным параметрам рожениц следующим образом: 20—24 года — 45,7%, 25—29 лет — 21,3%, 30-34 года - 12,3%, моложе 20 лет - 12,1%, 35-39 лет — 5,7%, 40—44 года — 2,3%, 45 лет и старше — 0,4%. При этом частота встречаемости ВПР у новорожденных матерями разного возраста была различна: в возрастной группе моложе 20 лет — 3,5 случая на 1000 новорожденных, 20—24 года — 5,1 случая, 25—29 лет — 3,9 случая, 30—34 года — 5,3 случая, 35—39 лет — 7 случаев, 40—44 года — 12 случаев и в возрасте 45—49 лет — 45,5 случая на 1000 новорожденных.
