CC BY
133
Мониторинг состояния здоровья детей с использованием современных компьютерных технологий: состояние и перспективы
Б.А. Кобринский
Children's health monitoring using current computer technologies: state-of-the-art and prospects
B.A. Kobrinsky
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Рассматриваются вопросы мониторинга состояния здоровья детского населения на основе использования информационных технологий при проведении диспансеризации различных контингентов детей и подростков. Обсуждаются общие принципы построения таких систем, вопросы представления статистических данных и подходы к интеграции информационных систем.
Ключевые слова: компьютерный мониторинг, диспансеризация, дети-инвалиды, дети-сироты, врожденные пороки развития.
The paper considers the problems of pediatric population's health monitoring using information technologies during medical examinations of various cohorts of children and adolescents. The general principles in the construction of such systems, the presentation of statistics, and approaches to integrating the information systems are discussed.
Key words: computer-assisted monitoring, medical examination, handicapped children, orphans, congenital malformations.
Мониторинг здоровья населения предполагает регулярный сбор и накопление данных, получаемых на любых уровнях иерархической системы здравоохранения, что должно обеспечивать объективную интегральную оценку индивидуального и общественного здоровья, динамический анализ ситуации и прогноз тенденций, на основе чего может осуществляться выявление приоритетов для проведения первоочередных мероприятий и планирования развития службы охраны здоровья. До сравнительно недавнего времени информационные системы строились, главным образом, на основе обработки вторичной информации, получаемой из статистических талонов. Это приводило к тому, что значительная часть первичных данных медицинских карт пациентов нередко вообще не включалась в систему автоматизированной обработки. Переход к системе взаимосвязанных информационных систем различного уровня, начиная с персонифицированных баз данных медицинских учреждений, позволил преодолеть этот разрыв и перейти к обработке информации в соответствии с потребностями каждого уровня анализа и принятия решений.
© Б.А. Кобринский, 2009
Ros Vestn Perinatol Pediat 2009; 1:6-11
Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Интенсивно развивающаяся в последние годы информатизация педиатрической службы (системы для диспансеризации, анализа инвалидности, младенческой и детской смертности, специализированные регистры по отдельным заболеваниям и классам патологии и др.), в сочетании с созданием региональных сетей может в ближайшей перспективе обеспечить сбор, обработку, накопление и хранение полноценной информации о каждом ребенке, начиная с антенатального периода и вплоть до подросткового возраста, т.е. до передачи под наблюдение врачей амбулаторно-поликлиниче-ской службы для взрослого населения. При этом на основе персоноцентрированного подхода [1] достигается интеграция данных, поступающих из различных учреждений на протяжении жизни. Данный подход обеспечит врачам доступность всей многогранной информации о детях и влияющих на них факторах.
Ряд федеральных систем, обеспечивающих вертикальную интеграцию медико-социальных данных по уровням системы здравоохранения, реализуется и внедряется в рамках Национального проекта «Здоровье» и Федеральной целевой программы «Дети России» по отдельным направлениям педиатрии. Это регистры детей-сирот и детей в трудных жизненных ситуациях, пациентов с фенилкетонурией, врожденным гипотиреозом, детей-инвалидов.
Автоматизация системы лечебно-профилактической помощи детям и подросткам позволяет обеспечить объединение информации, накапливаемой в различных по своей направленности медицинских учреждениях. Фактически речь идет о единой информационной базе медицинских данных акушер-ско-педиатрической помощи. При этом уже районная система медицинской информации, будучи составной частью общенациональной системы медицинской информации, должна обладать определенной степенью независимости и способностью к самостоятельным действиям, на что обращает внимание и Комитет экспертов ВОЗ [2].
В каждом медицинском учреждении должен функционировать свой регистр (база данных), реализованный на основе единого принципа построения (универсальности) отдельных блоков информационной системы, независимо от различий в характере собственно медицинских данных пациентов. При этом документы будут однотипны по форме (паспортная часть, история жизни, болезни, результаты обследования), но одновременно проблемно-ориентированы, включая и динамические блоки, отражающие текущие изменения в состоянии здоровья ребенка и его индивидуальные особенности.
Системы диспансерного наблюдения
В настоящее время в ряде стран функционируют системы для профилактических осмотров, выявления угрожаемых по формированию патологии пациентов и регулярного анализа состояния здоровья детей. Одна из наиболее развитых автоматизированных систем регулярного наблюдения за состоянием здоровья детей с момента рождения и до окончания ими школы, с последующей передачей всей накопленной информации семейному врачу, что имеет особенно большое значение в плане преемственности наблюдения, давно функционирует в Великобритании [3]. В карту профилактических прививок вносятся сведения о проведении каждой прививки и реакциях на нее. Периодичность наблюдения за детьми планируется с помощью ЭВМ.
В России развитие получили компьютерные регистры и системы скринирующей диагностики. Разработанная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии в начале 80-х годов ХХ века система диспансеризации детского населения «ДИДЕНАС» [4] обеспечивала дифференцированный подход путем формирования регулярно корректируемых групп риска возникновения заболеваний и контроля состояния детей с хроническими заболеваниями. Автоматизированный комплекс для диспансерного обследования «АКДО» (прежнее название «АСПОН-Д») — разработка Ленинградского педиатрического медицинского инсти-
тута (ныне Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия) и Научно-исследовательского и конструкторско-технологического института биотехнических систем — позволяет выделять по 24 профилям патологии детей с пограничными состояниями, нуждающихся в наблюдении участкового педиатра и консультациях врачей-специалистов. А уже затем осуществляется выборочное специализированное обследование детей. Скри-нирующая диагностика угрожающих состояний ориентирует врача на принятие решения о мерах профилактического характера, способствующих коррекции наблюдаемых проявлений до развития нозологически идентифицируемых заболеваний. Предложенный подход дает возможность выявлять различные уровни отклонений в состоянии здоровья, обусловленные изменениями как со стороны отдельных систем организма, так и полисистемного характера. Использование комплекса этих систем в детских поликлиниках продемонстрировало возможность:
— организовать компьютерную поддержку мониторинга здоровья детского населения;
— повысить выявление заболеваний у детей и подростков на ранних стадиях;
— организовать контроль эффективности лечебной деятельности ЛПУ;
— осуществлять эпидемиологический и, опосредованно, экологический мониторинг по регионам России.
Таким образом, комплекс «АКДО» [5], как и аналогичные системы, демонстрирует эффективность компьютерной поддержки первичной профилактики и раннего выявления заболеваний на основе анализа риск-факторов и пограничных состояний, формирует основу для дифференцированных осмотров детей врачами-специалистами.
Федеральные системы мониторинга состояния здоровья
Продолжением работ в этих направлениях явилось формирование в 2002 г. территориальных и федеральной баз данных детской популяции Российской Федерации на основе данных медицинских карт Всероссийской диспансеризации детей (приказ Минздрава РФ от 17.04.02 г. №121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей»). Это мероприятие, не имеющее аналогов в мировой практике, послужило основой для последующего многофакторного анализа, с использованием математико-статистических методов, всей полученной информации о физическом развитии и характеристиках состояния здоровья российских детей и подростков. Специально разработанное многоуровневое программное обе-
спечение предусматривает ведение баз данных на уровне лечебно-профилактических учреждений, субъектов Федерации и общероссийском. Таким путем была сформирована единая федеральная полицевая (но деперсонифицированная в соответствии с требованиями защиты персональной информации) база данных, поддержка которой осуществляется сотрудниками Медицинского центра новых информационных технологий Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.
Результаты Всероссийской диспансеризации подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за последнее десятилетие [6]. В то же время получен ряд характеристик здоровья детей, позволяющих по-новому посмотреть на организацию системы диспансеризации в отношении отдельных возрастных групп детей с различным уровнем здоровья.
С 2005 г., в соответствии с приказом Мин-здравсоцразвития России от 9.12.2004 г. №340 «Об утверждении карты диспансеризации ребенка», осуществлен переход к ежегодному сбору и анализу данных о состоянии здоровья детей по результатам регулярных медицинских осмотров в декретированные сроки. Проводимая диспансеризация является основой для последующих действий органов управления здравоохранением и врачей лечебно-профилактических учреждений по охране здоровья детей, коррекции работы территориальных служб охраны здоровья детей в соответствии с особенностями структуры патологии в федеральных округах и субъектах Федерации.
Наряду со специальным программным обеспечением, разработанным в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии для ведения баз данных по диспансеризации на поликлиническом уровне системы здравоохранения, реализован и единый программный комплекс «АКДО-ДИСПАН» [7], интегрирующий петербургскую и московскую разработки поддержки и мониторинга процесса диспансеризации.
С 2007 г. осуществляется мониторинг диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей [8]. В процессе диспансеризации в 2007 г. осмотрено 124 704 ребенка, у которых зарегистрировано 367 589 заболеваний, что в среднем соответствует трем диагнозам у одного ребенка. Большой процент выявленной в процессе осмотров патологии психической и неврологической сферы обусловлен значительным числом детей, находящихся в специализированных учреждениях — коррекционных детских домах и интернатах для детей с отклонениями в развитии.
Широкое распространение в мире получили специализированные регистры (компьютерные
информационные системы). Все больший размах принимает движение в этом направлении и в России как на федеральном, так и на территориальном уровне. Утвержден и функционирует ряд типовых регистров (по врожденным порокам развития, онкологической патологии, противотуберкулезный и др.). Они реализованы в форме корпоративных систем регионального и глобального характера.
С целью обеспечения единого подхода к слежению за частотой врожденных пороков развития в Российской Федерации с 1999 г., в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.09.98 г. № 268 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей», организован учет врожденных пороков и введена в действие информационно-аналитическая компьютерная система «Мониторинг врожденных пороков развития», созданная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии [9]. Территориальные регистры интегрируют информацию о вновь выявленных случаях пороков развития из родильных домов, детских поликлиник, стационаров и прозектур своего региона с последующей передачей данных на федеральный уровень. На настоящий момент с использованием этого регистра мониторинг пороков развития осуществляется почти в 40 субъектах Федерации.
Создаются системы для наследственных болезней, выявляемых при массовом неонатальном скрининге. Это особенно важно, так как последующее своевременно начатое лечение является залогом предупреждения развития тяжелых инва-лидизирующих заболеваний. В 2006 г. была разработана федеральная система для контроля мониторинга детей с фенилкетонурией в региональных и межрегиональных медико-генетических консультациях, создан Всероссийский регистр детей с врожденным гипотиреозом. Ранее Научным эндокринологическим центром РАМН была внедрена система мониторинга за больными сахарным диабетом, включая детей.
Мониторирование социально значимых заболеваний, нередко сопровождающихся инвали-дизацией, и детей-инвалидов позволяет реально контролировать динамику в состоянии их здоровья и осуществлять абилитационные/реабилитацион-ные мероприятия. С 2006 г. функционирует федеральная автоматизированная система по детской инвалидности. В предложенной постановке вопроса на уровне детской поликлиники (дома ребенка и т.п.) достигается сочетание полицевого контроля ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности со статистическим анализом демографических показателей, позволяющих получить представление об уровне и структуре инвалидности, и параметров социальной адаптации. Фактически реализована система учета и анализа детской
инвалидности в масштабах Российской Федерации, что обеспечило получение полноценных данных о детях с ограниченными возможностями, включая контроль выполнения индивидуальных программ реабилитации и выявления факторов, сдерживающих эту работу. На такой основе появляются новые возможности для объективного планирования всего комплекса медико-социальных мероприятий в целях реабилитации и социальной адаптации этого контингента детского населения.
Таким образом, сформировался комплекс автоматизированных систем, позволяющих обеспечить динамический контроль:
— донозологических отклонений в состоянии здоровья детей и ранних форм заболеваний;
— выявления детей, угрожаемых по развитию хронической патологии;
— уровня и структуры заболеваний, включая дезадаптирующие нарушения функций;
— диспансеризации различных групп детей и подростков.
Компьютерные сети обмена медицинскими данными
В настоящее время создаются региональные компьютерные сети (в Астраханской, Иркутской, Челябинской и других областях), обеспечивающие возможность полноценного сбора данных и их доступность наблюдающим детей врачам. Эти системы должны обеспечивать лечебно-диагностические и информационно-консультативные функции, мониторинг развития детей и состояния их здоровья. Фактически речь идет о создании корпоративных проблемно-ориентированных систем, формирующих единое информационное пространство по отдельным направлениям педиатрии на региональном и федеральном уровнях.
В его рамках будет объединяться вся накапливаемая о пациентах медицинская информация, доступная для врачей, наблюдающих этих детей.
Регистры нижнего уровня обеспечивают ведение персонифицированных баз данных на уровне учреждений. Обычно это лечебно-профилактические учреждения городского (районного) подчинения, реже территориального, например, медико-генетические консультации. На следующем уровне (территориальном или крупного города) функционируют аналитические системы, обеспечивающие информационную поддержку принятия решений органами здравоохранения субъектов Федерации, а при необходимости — ведение баз данных на определенные контингенты населения. С этого уровня имеет место передача необходимых статистических данных о здоровье населения на федеральный уровень и персонифицированных данных из лечебно-профилактических учреждений нижнего уровня в специализированные центры. При необходимости любые данные параллельно могут храниться и обрабатываться на более высоких уровнях в целях получения необходимых интегральных оценок.
В рассмотренных выше федеральных системах предусмотрен полицевой учет на нижнем (учрежденческом) уровне и передача по вертикали: субъект Федерации — федеральный округ — Российская Федерация. Другими словами, все регистры функционируют по принципу «зонтика» (см. рисунок), когда данные из ниже расположенных учрежденческих и региональных автоматизированных регистров направляются в центральную базу данных (БД). Обычно это три уровня, но могут быть и четыре: БД медицинского учреждения — районная/городская БД — БД субъекта Федерации — федеральная БД.
РБД — региональная база данных БД ЛПУ — база данных лечебно-профилактического учреждения
Рисунок. Принцип «зонтика» в работе автоматизированных регистров
Регистры, реализованные на сетях, предусматривают аналитическую обработку персонифицированных данных для получения различных пространственно-временных показателей с учетом уровня представления данных. Объединяя информацию на различных уровнях в плане отдельных нозологических форм или групп заболеваний, можно получить полноценную картину состояния демографических показателей, характеризующих физическое и нервно-психическое развитие, уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения Российской Федерации.
Таким образом, современные компьютерные технологии предоставляют возможность реализации дифференцированного подхода к оценке уровня здоровья в целях ранней профилактики хронических заболеваний у детей, подростков и взрослых на основе анализа комплексного влияния наследственного предрасположения и многообразных факторов внешней среды, способствующих его реализации. Полномасштабный компьютерный мониторинг переходных состояний здоровья от нормы до выраженной патологии позволит оценивать уровень как индивидуального, так и общественного или популяционного здоровья в различных группах населения.
Перспективы развития интегрированных информационных систем
Существуют различные подходы к построению системы мониторинга здоровья населения России. Наиболее практичным вариантом представляется «надстройка» над существующими системами по отдельным направлениям педиатрии, обеспечивающая последовательное сжатие исходных данных для получения на каждом уровне (городском, региональном и федеральном) необходимой для принятия управленческих решений интегрированной статистической информации.
Для мониторинга здоровья населения России принципиально важно в методологическом плане создание информационных систем, «опирающихся» на вертикальные и горизонтальные сети, что решает задачи объединения данных в конкретной проблемной области, на уровне Федерации или регионов, а также задачи преемственности в оказании специализированной помощи на различных этапах [1]. Однако для объединения данных различных автоматизированных систем необходимо решение вопросов о единых стандартах на медицинские данные и их передачу, что позволит отказаться от требования использования однотипных баз данных нижнего уровня, но одновременно решит вопросы интегрирования персонифицированной и статистической информации на межрегиональном и федеральном уровнях.
По мере развития коммуникационной инфраструктуры система автоматизированного мониторинга состояния здоровья детского населения Российской Федерации должна строиться как федеральная метасистема, представляющая распределенную базу данных, накапливаемых и хранящихся по месту наблюдения (обследования) пациентов. В перспективе проблемно-ориентированные и территориальные системы должны иметь интерфейсы, обеспечивающие обмен (экспорт — импорт) данными с использованием телекоммуникационных каналов. Такой подход должен послужить основой для создания единого информационного медицинского пространства, объединяющего данные о пациентах, наблюдающихся в различных учреждениях всех уровней.
Своевременное получение необходимых сведений о состоянии здоровья пациентов, включая первичные результаты осмотров и обследований, обеспечит полноценный анализ ситуации в отношении как индивидуального, так и общественного здоровья в реальном времени. Решение этих вопросов оперативного обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями позволило бы резко повысить преемственность в работе медицинских учреждений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные системы мониторинга состояния здоровья детей позволяют осуществлять динамический анализ ситуации, наряду с получением интегрированной информации по каждому индивидууму.
Перспектива — обмен данными по горизонтали между специализированными регистрами и информационными медицинскими территориальными системами (город, район, субъект Федерации) и интеграция различных регистров, в том числе на межведомственном уровне (здравоохранение, система социальной поддержки, пенсионный фонд и др.), что позволит перейти к комплексной оценке медико-социальных показателей в отношении каждого ребенка и детской популяции в целом при одновременном одноразовом вводе анкетной, анамнестической и частично клинической информации.
Реализация доступа к статистическим данным через Интернет позволит быть в курсе общей ситуации и показателей в сходных территориях. Это может быть реализовано путем размещения полученных ранее статистических данных, включая их графическое представление, на специальных сайтах (по типу сайта www.medmonitor.ru Московского НИИ педиатрии и детской хирургии) или с использованием генератора свободных форм, обеспечивающего доступ к обработке накопленной в базах данных информации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кобринский Б.А. Конвергенция федеральных и территориальных информационных систем в едином информационном пространстве мониторинга состояния здоровья населения. Врач и информ технол 2008; 3: 46—49.
2. Информационное обеспечение нового направления деятельности в области общественного здравоохранения на районном уровне: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева: ВОЗ 1995.
3. BusseyA.L., Leung W.Ch, GaskellAW, Field J.E. Computer based medical information system for child health. Health Soc Serv J 1975; 1: 18—20.
4. Кобринский Б.А, Вельтищев Ю.Е. Современные методы автоматизированного слежения за состоянием здоровья. Вопр охр матер и млад 1986; 12: 12—14.
5. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. Здоровье. Опыт разработки и обоснование применения автоматизированных систем для мониторинга и скри-нирующей диагностики нарушений здоровья. Ст-Пе-тербург: ООО «ИПК «Коста» 2006; 432.
6. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенден-
ции в состоянии здоровья детей. Рос вестн перинатол и педиат 2004; 1: 56—60.
7. Кобринский Б.А., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. Комплексы АКДО-ДИСПАН для скрининга, анализа и прогноза состояния здоровья детского населения. Врач и информ технол 2006; 1: 21—25.
8. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А, Воропаева Я. В. Предварительные итоги диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 7-й: Материалы. М: ОВЕРЛЕЙ 2008; 25.
9. Демикова Н.С., Лапина А.С., Фельдман А.Е., Тестер И.Б. Система мониторинга врожденных пороков развития в Российской Федерации. Информ технол в здравоохр 2002; 8—10: 8—9.
Поступила 10.11.08
