CC BY
115
Мониторинг диспансеризации детского населения: состояние и задачи по повышению его эффективности
В.И. Широкова, А.Д. Царегородцев, Б.А. Кобринский, Я.В. Воропаева
Medical examination monitoring in the pediatric population: state-of-the-art and tasks for enhancing its effectiveness
V.I. Shirokova, A.D. Tsaregorodtsev, B.A. Kobrinsky, Ya.V. Voropayeva
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
В статье рассматривается распространенность по основным классам заболеваний и ситуация в группе часто болеющих детей и подростков на основании данных мониторинга диспансеризации за 2002—2007 гг., в том числе в возрастном разрезе. Кратко изложены основные возможности, предоставляемые системами компьютерного мониторинга диспансеризации. Обсуждаются организационные вопросы, решение которых является определяющим для эффективности функционирования информационных систем.
Ключевые слова: диспансеризация, распространенность заболеваний, динамика заболеваемости, часто болеющие дети, организация компьютерного мониторинга.
The paper considers the prevalence of diseases by their major classes and the situation in a group of frequently ill children and adolescents on the basis of the data of the 2002—2007 medical examination monitoring, including that in the age context. The basic capacities provided by computer-aided medical examination monitoring systems are briefly outlined. The organizational problems, solution of which determines the efficiency of performance of information systems, are discussed.
Key words: medical examination, prevalence of diseases, morbidity trends, frequently ill children, organization of computer-aided monitoring.
Основные задачи детского здравоохранения — это 1) профилактика, 2) раннее выявление отклонений в состоянии здоровья, 3) точная диагностика, что предусматривает уменьшение времени между предварительным и окончательным диагнозом, 4) своевременное проведение эффективных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Решение перечисленных задач определяется рядом факторов, в число которых входят: а) регулярность диспансеризации; б) обследование (по показаниям) с использованием современных медицинских технологий; в) дифференциальная диагностика с участием врачей-специалистов разных направлений (включая дистанционные консилиумы с использованием телемедицинских технологий); г) лечение с использованием
© Коллектив авторов, 2009
Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 4:4-10
Адрес для корреспонденции: Широкова Валентина Ивановна — директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития РФ
Царегородцев Александр Дмитриевич — д.м.н., проф., директор МНИИ педиатрии и детской хирургии
Кобринский Борис Аркадьевич — д.м.н., проф., рук. медицинского центра новых информационных технологий МНИИ педиатрии и детской хирургии
Воропаева Яна Валерьевна — зав. отделением мониторинга диспансеризации детей МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
высокотехнологичных видов медицинской помощи; д) коррекция подготовки специалистов и реформирование службы в соответствии с изменением потребности в специализированной медицинской помощи.
Возможности компьютерного мониторинга
Мониторинг Всероссийской диспансеризации детей с использованием компьютерных технологий был начат в 2002 г. [1]. В настоящее время функционирует ряд систем компьютерного мониторинга состояния здоровья детского населения, поддерживаемых Московским НИИ педиатрии и детской хирургии:
— мониторинг общей диспансеризации по декретированным возрастным группам (с 2002 г.);
— мониторинг находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях (с 2007 г.);
— мониторинг детской инвалидности (с 2007 г.);
— мониторинг врожденных пороков развития у детей (с 1999 г.).
Комплекс построенных по единому принципу мо-ниторирующих систем [2] позволяет регулярно контролировать тенденции в состоянии здоровья детей и подростков:
— физическое развитие;
— изменения по группам здоровья;
— распространенность врожденных и приобре-
тенных хронических заболеваний по классам патологии и отдельным нозологическим единицам;
— динамику заболеваемости (на основе предварительных и уточненных диагнозов);
— уровень и структуру инвалидности, выполнение индивидуальных программ реабилитации;
— проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;
— потребность в проведении диагностических исследований и в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
Мониторинг диспансеризации предоставляет возможность оперативно получать объективную информацию о вновь выявленных заболеваниях (впервые поставленных на диспансерный учет детях) и уточненную структуру функциональных и хронических заболеваний по их распространенности на всех уровнях системы здравоохранения — в Российской Федерации, отдельных федеральных округах, субъектах Федерации, городах/районах, а также любых других регионах, например, в районах Крайнего Севера.
Динамика заболеваемости
Аккумулируемые в федеральной базе данных сведения позволяют определить возрастные интервалы, характеризующиеся минимальным и максимальным уровнем заболеваемости (функциональная и хроническая патология) у российских детей (рис. 1).
Как видно на рис. 1, возрастная динамика показателя заболеваемости демонстрирует вначале снижение с рождения до 3 лет и затем плавное повышение до 14-летнего возраста, когда он достигает максимума, с последующим некоторым снижением к 17 годам. Первое снижение можно объяснить повышенным вниманием к лечению детей в первые два года жизни и, в определенной степени, смертностью детей с отдельными формами врожденной патологии. Последующий подъем объясняется накоплением патоло-
гии, вызываемой разнообразными причинами, приводящими к реализации болезней с наследственным предрасположением (мультифакторные заболевания, реализующиеся под воздействием негативных факторов окружающей макро- и микросреды, в том числе и в школе — нарушение осанки, снижение зрения, нарушения в системе пищеварения). В то же время второе снижение, начинающееся в 15 лет, определяется в значительной степени интенсификацией диспансеризации подростков, в процессе которой часть диагнозов снимается.
Обратимся к анализу динамики общероссийских показателей по классам заболеваний в период 2002— 2007 гг. Первые шесть позиций по распространенности все эти годы занимали: 1) болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани; 2) болезни органов пищеварения; 3) болезни глаза и его придаточного аппарата; 4) болезни органов дыхания, 5) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; 6) болезни нервной системы (табл. 1).
Данные, представленные в табл. 1 и на рис. 2, демонстрируют пятилетнюю динамику распространенности заболеваний по классам МКБ-Х за период 2002—2007 гг.
Рис. 1. Общий уровень патологии (по возрастам) по данным диспансеризации 2002 г.
Таблица 1. Распространенность заболеваний (на 100 000 детского населения)
Класс заболеваний Годы
2002 2005 2006 2007
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 14 670,8 14 492,6 14 083,0 12 923,4
Болезни органов пищеварения 14 066,3 11 178,8 11 003,4 11 206,3
Болезни глаза и его придаточного аппарата 9654,1 9190,2 8338,1 8308,3
Болезни органов дыхания 8452,8 7210,3 6773,3 6649,0
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 6860,7 7519,7 6943,9 6752,1
Болезни нервной системы 6591,3 7292,1 8279,3 8320,0
Распространенность заболеваний костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани снизилась на 11,9%. На этом фоне при анализе по декретированным возрастным группам (табл. 2) отмечен рост данного показателя у подростков 16—17 лет с 17 342,9 на 100 000 детского населения в 2002 г. до 20 236,2 на 100 000 детского населения в 2007 г.
Распространенность болезней органов пищеварения снижалась во всех возрастных группах (табл. 3)
Рис. 2. Динамика распространенности заболеваний в период 2002—2007 гг. (на 100 000 детского населения).
вплоть до 2006 г. (за исключением болезней желчных путей), но 2007 г. вновь продемонстрировал некоторое повышение в целом (в основном за счет болезней полости рта).
В структуре болезней глаза и его придаточного аппарата более 80% составляют болезни мышц глаза, нарушение содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции. В целом к 2006 г. имело место снижение распространенности этого класса заболеваний на 14%. В 2007 г. незначительное повышение отмечено среди детей в возрасте 1 года, 3, 7, 12, 14—17лет (табл. 4).
Распространенность болезней органов дыхания снизилась на 27,1%. При повозрастном анализе (табл. 5) у детей первого года жизни снижение данного показателя отмечено в течение всех лет монитори-рования, в возрастной группе с 3 до 15 лет снижение продолжалось до 2007 г., когда было отмечено незначительное повышение. В то время как у подростков 16—17 лет наблюдался очень небольшой рост распространенности этих заболеваний до 2006 г. включительно с последующим снижением в 2007 г. на 4%. В результате показатель 2007 г. ниже уровня показателя 2002 г.
Таблица 2. Повозрастная распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 1473,1 1191,0 1005,0 1073,5
3 года 4682,2 4416,2 4019,4 4152,5
6 лет 12 611,6 12 292,1 10 890,7 9844,6
7 лет 15 326,1 14 569,3 13 414,0 12 533,9
10 лет 18 423,9 18 943,4 16 304,1 15 089,7
12 лет 19 918,8 21 032,5 18 228,0 17 495,5
14 — 15 лет 20 718,9 21 930,0 20 264,5 18 884,8
16 — 17 лет 17 342,9 21 519,7 21 528,8 20 236,2
Примечание. Здесь и в табл. 3—8 показатели даны в расчете на 100 000 детского населения соответствующего возраста. Таблица 3. Повозрастная распространенность заболеваний органов пищеварения
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 4376,7 3478,4 3161,6 3234,5
3 года 7242,7 5371,9 5082,4 5014,2
6 лет 13 365,3 10 588,8 10 693,5 10 813,7
7 лет 15 073,2 14 025,9 13 579,3 13 233,3
10 лет 17 557,6 13 578,2 13 211,3 13 864,9
12 лет 17 369,7 13 496,7 13 812,2 13 876,4
14—15 лет 17 566,5 14 320,4 14 534,6 14 499,0
16—17 лет 15 186,4 14 376,2 13 854,8 14 055,1
Распространенность болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, исключая подъем в 2005 г., в целом характеризовалась почти полным отсутствием динамики (снижение всего на 1,6%). Показатель распространенности этой патологии в течение всех лет мониторинга диспансеризации почти во всех возрастных группах демонстрирует разнонаправленную динамику (табл. 6). При сравнении данных за 2006 и 2007 г.
можно отметить снижение этого показателя у детей 1 года жизни в основном за счет других видов недостаточности питания и ожирения (избыточного питания), у детей 10, 12 и 14—17 лет — в основном в связи со снижением распространенности болезней щитовидной железы.
В то же время болезни нервной системы демонстрируют стабильный рост в течение всех 5 лет (в целом на 25,9%) как следствие увеличения числа детей
Таблица 4. Повозрастная распространенность заболеваний глаза и его придаточного аппарата
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 1900,4 1513,7 1426,5 1607,2
3 года 3169,7 2733,7 2532,6 2683,5
6 лет 5447,5 4876,8 4384,7 4285,3
7 лет 7250,7 6180,4 5558,8 5833,8
10 лет 11 103,3 10 222,6 8769,6 8706,5
12 лет 12 743,5 12 744,4 11 161,5 11 508,4
14—15 лет 14 277,5 14 076,6 12 713,2 13 028,2
16—17 лет 14 103,5 15 948,1 14 280,6 14 334,4
Таблица 5. Повозрастная распространенность заболеваний органов дыхания
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 2465,4 1194,5 928,2 921,0
3 года 7226,7 5638,9 4997,0 5123,4
6 лет 10 763,5 10 046,7 8653,3 8840,1
7 лет 11 017,0 10 122,5 9417,9 9598,5
10 лет 10 179,9 10 189,7 8793,5 8912,0
12 лет 9807,1 9520,3 8509,2 8886,6
14—15 лет 9217,9 8857,6 8169,9 8215,0
16—17 лет 7736,7 7777,2 7801,3 7492,2
Таблица 6. Повозрастная распространенность заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 4361,8 5501,2 5681,0 5361,1
3 года 2324,3 3129,7 2874,8 2916,2
6 лет 3227,4 3908,0 3682,5 3709,8
7 лет 4004,2 4824,8 4498,0 4664,9
10 лет 7392,1 6994,2 6457,0 6450,3
12 лет 9327,4 9089,4 8346,0 7898,6
14—15 лет 10 334,0 10 505,1 9982,4 9706,2
16—17 лет 9200,3 11 324,5 10 318,7 9941,6
с энцефалопатиями и детским церебральным параличом. Обращает внимание увеличение с возрастом детей (табл. 7) числа пациентов с эпизодическими пароксизмальными расстройствами, среди которых ведущее место принадлежит эпилепсии (до 46% в подклассе G40-47). В то же время у детей первого года жизни отмечается значительное снижение показателя в 2007 г., в основном за счет воспалительных, экстрапирамидных заболеваний и детского церебрального
—♦ • 1 год 3 года * 6 лет —ъ—1 лет
\\
-----
'"'""-^Ъь?^............_„„, .........
♦—1__
^ ы —ж -14-15 лет —В— 16—17 лет
2002 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Рис. 3. Распространенность частых острых респираторных заболеваний у детей (на 100 000 детского населения).
паралича.
Наряду с рассмотренными шестью классами болезней, следует отметить стабильный рост в тот же пятилетний период распространенности болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, на 23,2% (с 2341,5 на 100 000 детского населения в 2002 г. до 3046,6 на 100 000 детского населения в 2007 г.) в большинстве возрастных групп, за исключением первых 3 лет жизни (табл. 8). Наблюдающаяся картина в основном определяется значительным ростом распространенности анемии, обусловленной питанием, начиная с дошкольного возраста.
Обращает также внимание превышение в 2007 г. 5% порога по врожденным порокам развития у детей первого года жизни, что указывает на улучшение их диагностики в раннем возрасте.
Анализ категории часто болеющих детей показывает постоянное снижение заболеваемости во всех возрастных группах в период с 2002 по 2006 г. и дальнейшее снижение в 2007 г. среди детей в возрасте от 1 года до 12 лет и 16—17 лет. Исключение составили 14—15-летние подростки, частая заболеваемость у которых сохранилась в 2007 г. на уровне 2006 г. (рис. 3).
Таблица 7. Повозрастная распространенность заболеваний нервной системы
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 9905,0 11 206,9 14131,9 13803,3
3 года 5187,3 5257,6 6328,5 6711,3
6 лет 4230,9 4477,3 5681,0 5505,8
7 лет 4251,7 4389,8 4774,4 4907,4
10 лет 5207,5 4749,0 5294,1 5397,0
12 лет 6358,6 6068,6 6481,9 6326,8
14—15 лет 7430,8 7268,5 7814,8 7754,0
16—17 лет 7724,5 9025,6 8375,0 8643,4
Таблица 8. Повозрастная распространенность заболеваний крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм
Возраст 2002 2005 Годы 2006 2007
1 год 11124,2 9998,0 9473,3 8654,9
3 года 4868,0 4797,2 4815,8 4806,8
6 лет 2166,4 2447,4 2513,1 2746,2
7 лет 1792,7 3053,8 3143,9 3049,3
10 лет 1069,1 1394,0 1508,8 1674,1
12 лет 921,0 1181,5 1289,2 1512,3
14—15 лет 847,2 1177,6 1225,0 1471,1
16—17 лет 867,4 1255,3 1506,0 1724,9
Организационные аспекты компьютерного мониторинга диспансеризации
Сведения, получаемые в процессе мониторинга, обеспечивают информационную основу для принятия медико-организационных решений. Поэтому крайне важным аспектом является доверие к вводимым первичным данным. Для снижения количества ошибок при формировании баз данных детей, наблюдаемых в лечебно-профилактических учреждениях, используются методы логического (формального) контроля и выборочная экспертиза медицинской информации о диспансеризуемых контингентах детей и подростков. Логический контроль включает проверку граничных значений и соотношений цифр или значений по различным параметрам: 1) дата заполнения (не может быть меньше даты рождения); 2) дата рождения (не может быть больше даты заполнения и не должна превышать 17 лет 11 мес и 30 дней); 3) место воспитания или пребывания ребенка (дом ребенка при возрасте не старше 5 лет и детский дом при возрасте не моложе 4 лет); 4) посещает дошкольное учреждение (при возрасте ребенка не старше 7 лет 6 мес); 5) учится (при возрасте ребенка не моложе 6 лет); 6) работает (при возрасте ребенка не моложе 14 лет); 7) физическое развитие (масса не менее 500 г и не более 150 кг, рост не менее 20 см и не более 240 см); 8) группа здоровья (I и II только при отсутствии хронического заболевания в графе «Диагнозы», III и IV только при наличии хронического заболевания в графе «Диагнозы», V — только при установленной инвалидности). Ввод данных в условиях логического контроля обеспечивает снижение числа ошибочных записей в электронных медицинских документах. Еще один аспект, обеспечивающий снижение ошибок при одновременном уменьшении трудозатрат, реализуется при ежегодной конвертации баз данных с сохранением анкетной информации детей и поставленных диагнозов, которые автоматически переносятся в пункт «Диагнозы до проведения настоящей диспансеризации». Экспертная оценка качества введенных сведений предполагается на региональном уровне при выборочном или сплошном контроле записей и предусматривает возможность возврата дефектных карт в лечебно-профилактические учреждения для исправления.
Естественно, что решение такой масштабной проблемы, как переход к электронному здравоохранению, предполагает информатизацию на всех уровнях системы здравоохранения, требует решения многочисленных вопросов организационного характера. Соответственно этому, определенные требования предъявляются к реализации компьютерного мониторинга диспансеризации детского населения.
Исходя из этого, рассмотрим задачи, встающие перед лечебно-профилактическими учреждениями, территориальными медицинскими информационно-аналитическими центрами и органами управления
здравоохранения.
В лечебно-профилактических учреждениях осуществляется ввод первичной информации и формирование баз данных на прикрепленное детское население, статистическая обработка данных, формирование местных классификаторов (врачей, улиц и т.п.), ежегодное конвертирование баз данных, периодическое копирование и архивирование баз данных и их направление (экспорт) в медицинские информационно-аналитические центры, при необходимости замена версий специального программного обеспечения.
Медицинские информационно-аналитические центры осуществляют: а) прием (импорт) баз данных из лечебно-профилактических учреждений; б) экспертизу поступивших карт; в) ведение территориальных баз данных по диспансеризации различных контингентов детей и подростков; г) статистическую обработку в целях получения необходимых отчетных форм; д) пересылку данных на федеральный уровень; е) введение новых версий специального программного обеспечения на уровне субъекта Федерации; ж) необходимую поддержку при установке стандартного и специального программного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях.
В последний период все большее внимание уделяется проблеме обеспечения информационной безопасности персональных медицинских данных, что необходимо реализовать во всех точках хранения и обработки данных диспансеризации детей. Основанием для проведения этой работы являются федеральные законы от 27.07.2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», от 26.07.2007 № 152-ФЗ «О персональных данных», от 10.01.2002 №1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи» и постановления Правительства Российской Федерации от 17.11.2007 г. № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных» и от 15.09.2008 г. №687 «Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации».
Территориальные органы управления здравоохранения должны обеспечивать:
— своевременную высококачественную диагностику выявляемых при диспансеризации патологических состояний, эффективность которой зависит от полноценного обеспечения потребности в специализированной медицинской помощи и при необходимости в госпитализации детей в областные/краевые/ республиканские стационары;
— организацию сбора и своевременной передачи первичных данных;
— контроль информации, поступающей на уровень субъекта Федерации;
— анализ результатов диспансеризации детей в пределах своей территории;
— компьютеризацию детских поликлиник для автоматизации диспансерного наблюдения детей;
— каналы связи (электронная почта и Интернет) для передачи данных на региональный уровень и возможности получения новых версий программного обеспечения, публикуемых Центром мониторинга диспансеризации детского населения Российской Федерации на сайте (www.pedklin.ru) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Одним из решений проблемы специализированной помощи может быть дистанционное консультирование детей врачами областных (краевых) республиканских или федеральных медицинских учреждений. В настоящее время телемедицинские технологии продемонстрировали высокую эффективность и достаточно широко применяются в российском здравоохранении [3]. Таким путем осуществляются дифференциальная диагностика, выбор лечебной
тактики, решение о применении высокотехнологичных видов медицинской помощи. В системе оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи дистанционный обмен мнениями позволяет снизить число ошибочно направляемых детей, оптимизировать время проведения оперативного вмешательства или терапевтической коррекции, использовать освобождающиеся квоты для других пациентов и повысить преемственность на этапах восстановительной терапии.
Заключение
Динамический анализ диспансеризации, осуществляемый в процессе компьютерного мониторинга, служит основой для совершенствования преемственности наблюдения и лечения пациентов, результатом чего является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности детей. Улучшение организационных механизмов, повышение качества экспертизы накапливаемых данных, перекрестный анализ информации, аккумулируемой в регистрах различных систем компьютерного мониторинга, позволят повысить эффективность прогнозирования состояния здоровья детского населения Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Рос. вестн. перинатол. и педи-ат. 2004. № 1. С. 56—60.
2. Кобринский Б.А. Проблемно ориентированные корпоративные системы как основа мониторинга здоровья населения // Информатизация процессов управления в ре-
гиональном здравоохранении. Сб. статей. Ижевск, 2001. С. 108—111.
3. Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Телемедицинские технологии в развитии системы здравоохранения // Здраво-охр. 1999. № 12. С. 40—43.
Поступила 08.06.09
