CC BY
129
ь
Б.А.КОБРИНСКИЙ,
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ИНТЕГРАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ (на пути к электронному здравоохранению)
ВВЕДЕНИЕ
Прогресс в охране здоровья населения основан прежде всего на внедрении в практику здравоохранения России современных научных разработок, в частности, информационно-компьютерных технологий, обеспечивающих поддержку принятия врачебных решений, ориентированных в конечном итоге на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Современная медицина предполагает комплексный динамический подход к оценке индивидуального и общественного здоровья, учитывающий разнообразные влияния окружающей среды (природные и техногенные) на организм плода, ребенка, взрослого человека. Появился даже термин «технология здоровья», хотя и не совсем точно отражающий существо вопроса, но характеризующий концептуально новый этап в организации системы охраны здоровья населения.
Медицинская информатика как наука и практика обработки и анализа данных о состоянии здоровья населения прошла ряд этапов с момента ее формирования в России в середине 50-х годов. Последнее десятилетие в
© Б.А.Кобринский, 2005 г.
России характеризуется созданием больших информационных систем (ИС), обеспечивающих переход к единообразному анализу и мониторингу по отдельным направлениям медицины на основе интеграции данных в регистрах различных уровней здравоохранения. В настоящее время можно определенно говорить о том, что происходит объединение отдельных направлений информатики и мы являемся свидетелями и участниками перехода к созданию гибридных систем, ориентированных на решение комплексных проблем оценки индивидуального и общественного здоровья в сочетании с поддержкой как лечебно-диагностических, так и медико-организационных вопросов. Основой для этого служат информационные системы, в содержательном плане подразделяющиеся на территориальные (горизонтальные) и проблемно-ориентированные (вертикальные) по направлениям медицины (онкология, фтизиатрия, наследственные и врожденные заболевания и пороки и др.). Таким образом, идет формирование единого информационного медицинского пространства, которое можно определить как распределенную базу дан-
ных (БД) всей медицинской информации с возможностью санкционированного доступа для каждого врача к любым данным о пациенте, которые могут быть получены оперативно или через определенный промежуток времени с использованием телекоммуникационных каналов из любого учреждения [1]. При таком подходе одновременно обеспечивается решение практически любых организационных вопросов, связанных с лечебно-диагностическим процессом, в том числе в чрезвычайных ситуациях.
Произошедшие за последние 10 лет изменения в технико-технологическом обеспечении информационно-коммуникационной сферы создали новые возможности для практической реализации поставленных ранее задач. И действительно, в эти годы широкое развитие получили информационные системы или регистры по отдельным направлениям и службам. Появился и новый термин «единая информационная среда здравоохранения»[2] как совокупность технических средств и правовых актов для реализации задач единого медицинского пространства. В организационном плане формирование единого информационного пространства предлагается базировать на основе регистров медицинских учреждений [3].
ПРОБЛЕМЫ ИНТЕГРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ
Однако на протяжении многих лет имеются серьезные проблемы с внедрением информационных технологий (ИТ) в практику здравоохранения и еще большие с долговременным использованием таких систем. Первое объясняется психологическими, техническими и финансовыми причинами. И если психологический аспект во многом к настоящему времени преодолен, хотя определенное «недоверие» и остается у части руководителей разного уровня, то со временем появился еще один аспект - опасение «прозрачности» работы отдельных
лечебно-профилактических учреждений, так как получаемые аналитико-статистические материалы демонстрируют имеющиеся дефекты в организации и проведении лечебно-профилактической работы. Серьезной проблемой, препятствующей более широкому интеграционному процессу различных информационных систем, остается различие программно-технических решений при не всегда даже понятном противодействии части разработчиков программных продуктов предоставлению необходимых данных для создания межсистемных интерфейсов обмена информацией. Еще один аспект, давно нуждающийся в межведомственном решении, - это единая система индексации персональных данных с момента рождения детей. Ограничения в организации обмена данными между информационными системами учреждений имеют своим следствием то, что в определенной части случаев приходится повторно вводить данные пациентов и, что еще хуже, повторно производить обследование больных ввиду недостаточности информации, передаваемой в форме выписок из медицинских документов. Это ведет к дополнительным финансовым расходам, повышенной потребности в расходных медицинских материалах и к дополнительным затратам времени пациентами, медицинскими и инженерно-техническими работниками.
Построение распределенной общероссийской и крупной территориальной сети предполагает обязательное выполнение определенных требований в отношении коммуникационного аспекта единого информационного пространства. Это должны быть:
♦ единое адресное пространство;
♦ единые протоколы обмена;
♦ единые стандарты представления и обмена медицинскими данными;
♦ единые нормы и правила работы в сети;
♦ единая политика развития сети и ее информационных ресурсов.
гчшш
ЬЛ1
Ь
>
УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНФОРМАЦИОННЫХ
СИСТЕМ
Территориальные информационные системы созданы и развиваются в ряде регионов России - Иркутской, Нижегородской, Самарской, Свердловской областях и других. В качестве примера давно и эффективно работающей региональной структуры можно назвать Республику Удмуртия [4], в качестве динамично развивающейся в последний период - Красноярский край [5].
Необходимым условием внедрения ИТ в практику лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является учет баланса интересов организаторов здравоохранения и лечащих врачей, в противном случае имеет место прямо или скрыто проявляемое неприятие предлагаемых программных продуктов. При этом в ИС ЛПУ может быть более или менее выражена клиническая или административная направленность, но при ориентации на комплексную полифункциональную обработку информации, для чего в основу должен быть положен электронный документооборот первичных медицинских данных (история болезни, медицинская карта), что обеспечивается системой электронной истории болезни (ЭИБ). По возможности информационные медицинские системы должны опираться на официальные документы (свидетельства о рождении, смерти и другие утвержденные формы). В целом ИС ЛПУ включает также подсистемы решения административных задач: планирование, контроль движения больных, эффективности работы подразделений, статистики, экономики, аптеку, хозяйственную службу и т.д. Таким образом, интеграция ИС снизу верх обеспечивается по цепочке: ЭИБ (или электронные формы других медицинских документов) -ИС ЛПУ - ИС здравоохранения района (города) - ИС здравоохранения субъекта Федерации - федеральные ИС. Так, например, Санкт-Петербургская система автоматизации профилактических осмотров детского населения
«АСПОН-дт» [6] обеспечивает, наряду с анализом состояния здоровья каждого ребенка, интеграцию данных об уровне здоровья контин-гентов детей, обслуживаемых отдельными поликлиниками и проживающих на определенных территориях.
Для федеральных ИС (регистров), предполагающих вертикальное формирование информации, начиная с ЛПУ первичной помощи, особенно важны типовые решения при их построении. В качестве такового представляется целесообразной модель, включающая на нижнем уровне более экономичные программные решения, не требующие привлечения к обслуживанию таких систем высоко квалифицированных специалистов и функционирующие в режиме лишь периодических обращений к программистам. Более высокие требования по организации эксплуатации (администрированию) БД должны быть ориентированы в основном на уровни специализированных учреждений субъектов Федерации и федерального подчинения.
Информационные системы в зависимости от поставленных задач и уровня использования позволяют в любой момент времени иметь полноценные данные о состоянии больных, о потребностях в лекарствах, продуктах питания, о финансовом обеспечении учреждения и т.д. Автоматизированные рабочие места в составе ИС обеспечивают врачам-клиницистам, врачам-лаборантам, врачам-функционалистам, врачам-статистикам, экономистам, организаторам здравоохранения поддержку в процессе принятия решений в соответствии с профилем их деятельности (предоставляя необходимую информацию в надлежащей форме). В соответствии с определенными правами доступа к информации все, у кого возникает в этом потребность, могут просматривать необходимую информацию в базе данных системы и осуществлять ее обработку, в том числе и на основе методов моделирования, с целью выбора оптимальных решений.
СИСТЕМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
С развитием инфокоммуникационных возможностей все большее распространение получают ИС федерального и регионального значения, включающие базы данных ниже расположенных уровней системы оказания медицинской помощи населению. В качестве примера можно рассмотреть ряд больших информационных систем (БИС), разработанных для службы охраны здоровья детей и подростков в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии. Под БИС будем понимать системы, обеспечивающие одновременное решение задач для медицинских учреждений и органов управления здравоохранением различного уровня.
Особый интерес представляет система комплексного анализа данных рождаемости, младенческой и перинатальной смертности (включая оценку факторов риска), предоставляющая информацию, необходимую для принятия обоснованных управленческих решений органами здравоохранения по широкому кругу вопросов детского здравоохранения, в том числе для определения приоритетов и объемов необходимого финансирования [7]. В области охраны здоровья детей и состояния здравоохранения младенческая смертность представляет собой интегральный критерий для оценки общего положения. Приказ Минздрава России №241 от 07.08.2000 г., которым была утверждена медицинская документация, удостоверяющая случаи рождения и смерти, заложил основу для сочетанного многофакторного анализа младенческой и перинатальной смертности с данными, наблюдаемыми при рождении детей, что обеспечивает автоматизированная система информационной поддержки сбора и анализа данных. Созданная на его основе система функционирует в ряде субъектов Российской Федерации. Ее функционально-структурная схема, организация подготовки и пересылки данных (рис.1, 2) на разных уровнях сис-
темы здравоохранения нашли применение при построении других систем, в частности, и системы для Всероссийской диспансеризации детского населения. Представляется перспективным реализованный в данной системе сложный «ключ», включающий ряд уникальных персональных данных пациента, что обеспечивает последующее объединение всех сведений о ребенке на основе первично поступающей информации на новорожденных.
В настоящее время в структуре детской заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран на первое место выходят врожденные пороки развития. Последние встречаются примерно у 5% новорожденных, а их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20%. В то же время, по данным ВОЗ, может быть предупреждено не менее 10% случаев ВПР. С 1999 г. в Российской Федерации проводится мониторинг врожденных пороков. В нем участвуют свыше 30 субъектов Федерации, использующих разработанное в МНИИПДХ программное обеспечение (рис.3). Использование автоматизированной системы способствует более полному и раннему выявления ВПР, позволяет получить объективную оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий и поддерживать территориальные и федеральную базы данных, начиная с интеграции отдельных медицинских карт, заполняемых различными медицинскими учреждениями (родильный дом, детская поликлиника, стационар, медико-генетическая консультация, прозектура). В результате мониторинга уже за первые три года уровень выявления ВПР у новорожденных повысился в 2 и более раз в Архангельской, Новгородской и Московской областях [8]. Ряд регистров, разработанных в различных учреждениях для противотуберкулезной, онкологической и других служб, функционируют на территориальном и федеральном уровнях.
Проведение Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году поставило задачу ана-
W-ЩШШ kill
>
лиза информации о состоянии здоровья более 30 миллионов детей, что было невозможно осуществить без разработки специального программного обеспечения. Формирование многоуровневой системы взаимосвязанных компьютеризированных баз данных (от ЛПУ до общефедеральной), не имеющее аналогов в мировой практике, послужило основой для последующего многофакторного анализа с использованием матема-тико-статистических методов всей полученной информации о физическом развитии и характеристиках состояния здоровья детей и подростков Российской Федерации [9].
Внедрение в практику здравоохранения информационных систем создало основу для комплексного анализа многообразных параметров (биологических, экологических, медико-организационных, социально-экономических), влияющих на состояние здоровья населения. Широкое их внедрение может обеспечить на основе учета переходных состояний здоровья [10] более полное выявление пациентов с риском развития и ранними проявлениями хронических заболеваний, что повысит эффективность своевременно начатых превентивных медико-социальных мероприятий.
ПЕРСПЕКТИВЫ
ИНФОРМАТИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Сегодняшнее состояние информатизации здравоохранения России позволяет перейти от автоматизации отдельных процессов учета медицинских услуг к созданию интегрированных систем, обеспечивающих возможность непрерывной автоматизированной обработки информации. ИТ в медицине должны обеспечи-
Рис. 1. Структурно-функциональная схема информационно-аналитической системы по младенческой и перинатальной смертности
вать «работу на опережение» (риск развития болезни или осложнений, прогноз течения, выбор лечения, заказ лекарств и др.).
Оптимальным решением оперативного обеспечения информацией лиц, принимающих решения, может быть построение хранилищ данных, интегрирующих необходимые сведения существующих учрежденческих автоматизированных систем. При таком решении может быть обеспечена полноценная поддержка принятия управленческих решений. Это магистральный путь современного этапа информатизации системы охраны здоровья населения и полномасштабного анализа медико-демографических процессов. Исходя из этого, США поставили целью формирование Единой национальной базы данных (Uniform National Data Set), в которую
F4I
www.idmz.ru hil
2005,
л
Рис. 3. Структурно-функциональная схема ИС «Регистр ВПР»
должны войти сведения о заболеваемости и смертности, факторах риска (профессиональных, окружающей среды, поведенческих) и статистика, характеризующая местные службы здоровья. План Европейского Союза (Action Plan Europe 2002 «An Information Society for All») предполагает обеспечение работников здравоохранения информационной инфраструктурой, включая создание региональных компьютерных сетей. Существенным аспектом эффективного функционирования таких систем является, как указывают английские специалисты [11], определение перечня согласованных данных о состоянии здоровья пациентов, направляющихся к врачам-специалистам в различных областях медицины, без чего невозможна поддержка концепции интегрированной медицинской помощи.
Рассматривая понятие «Электронное здравоохранение» (e-Health) как систему оперативного доступа к персонифицированной информации корпоративных систем или распределенных баз данных c использованием телекоммуникационных каналов, следует иметь в виду, что эта перспектива должна определять наши сегодняшние действия при разработке программных продуктов в отношении их последующей интеграции. Из этого проистекают задачи стандартизации информационного обеспечения, отдельных модулей программного обеспечения и требования к интерфейсам обмена данными. При таком подходе даже в условиях дефицита средств будет возможна поэтапная информатизация лечебно-профилак-
>
W-ЩШШ kill
ь
>
тических учреждений и служб на региональном и федеральном уровнях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внедрение компьютерных технологий в здравоохранение, формирование распределенных баз полицевых данных единого регионального и федерального информационного медицинского пространства обеспечивают:
♦ совершенствование наблюдения пациентов и повышение преемственности на этапах оказания помощи различными медицинскими учреждениями;
♦ повышение эффективности своевременного выявления пациентов с риском развития патологии или ранними ее формами;
♦ многофакторный анализ причин, способствующих снижению заболеваемости, инвалидности и смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кобринский Б.А. Концепция единого информационного медицинского пространства: Новая технология интеграции данных о состоянии здоровья//Вестник РАМН. -1994. - № 1. - С.53-56.
2. Шифрин М.А. Создание единой информационной среды здравоохранения - миссия медицинской информатики//Врач и информ. технол. - 2004. - № 1. - С.18-21.
3. Стародубов В.И., Путин М.Е., Пачин М.В. Формирование единого информационного пространства на основе регистра медицинских учреждений//Научно-практичес-кая конференция «Современные инфокоммуникационные технологии в системе охраны здоровья»: Тез. докл. - Моск. обл, 2003. - С.111 —112.
4. Гасников В.К., Стерхова Е.Л., Ромаданова Т.В. и др. Опыт компьютерного обеспечения информационно-аналитической деятельности статистической службы в здравоохранении региона//Врач и информ. технол. - 2004. - № 2. - С.22-24.
5. Виноградов К.А., Никитина М.И. Формирование информационной системы регионального здравоохранения//Врач и информ. технол. - 2004. - № 2. - С.10-12.
6. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Иориш А.Е., Иванова Т.И., Миронова Л.И., Рожнов М.Д. Актуальность компьютерных технологий профилактической медицины//Рос. вестн. перинатол. и пед. - 1999. - № 4. - С.7-13.
7. Царегородцев А.Д., Балева Л.С., Кобринский Б.А. Компьютерные системы анализа младенческой и перинатальной смертности//Нижегородский мед. журн.: Здраво-охр. ПФО: Спец. вып. - 2002. -№ 1. - С.25-27.
8. Кобринский Б.А., Демикова Н.С. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации//Рос. вестн. перинатол. и пед. - 2001. - № 4. - С.55-60.
9. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей//Росс. вестник перинатол. и пед. - 2004. - № 1. -С.56-60.
10. Кобринский Б.А. Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей. - М.: Детстомиздат, 2000.
11. Robinson D., Emberson J. The неа^пд$ for œmmunicating dinica! information project// Brit. J. Healthcare Comput. Inform. Management. - 2001. - V.18. - № 10. - С. 23-25.
