CC BY
68
Статья
вались НДА (Р < 0,05). У большинства больных РТМ, согласно гистологическим исследованиям послеоперационного материала установлена I стадия заболевания - у 46 (53,5%), II - у 28 (32,6 %), III - у 9 (10,5 %), IV - у 3 (3.5%) (табл.1). Внедрение УЗ-метода исследования в гинекологическую практику позволило судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру М-эхо. При сопоставлении средних показателей величины М-эхо с частотой патологических процессов эндометрия были выявлены различия у больных раком тела матки (табл.2).
Таблица 1
Распределение больных РТМ по стадиям заболевания
1стадия Пстадия III стадия IV стадия
I A I B I C 2A 2B 3A 3B 4A 4B
n % n % n % n % n % n % n % n % n %
24 27,9 13 15,1 9 10,4 17 19,8 11 12,8 4 4,7 5 5,8 2 2,3 1 1,2
Таблица 2
Величина М-эхо у больных РТМ при различных стадиях заболевания
Толщина М-эхо Стадия заболевания
1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия
абс. % абс. % абс. % абс. %
До 7 мм 3 6,5 1 3,6 1 11,1 0 -
8 - 12 мм 6 13,0 5 17,9 1 11,1 0 -
13 - 17 мм 22 47,9 9 32,1 2 22,2 1 33,3
18 мм и больше 15 32,6 13 46,4 5 55,6 2 66,7
Всего 46 100 28 100 9 100 3 100
Анализ зависимости эхоструктуры опухоли от морфологического варианта РТМ выявил их корреляционную зависимость. Для ВДА и УМА характерна гиперэхогенная структура (72% и 62% случаев соответственно), для НДА более специфичны отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородность структуры (г=0,96; р<0,01). Доброкачественные гиперпластиче-ские процессы в 94,0% случаев характеризовала гиперэхогенная, гомогенная структура. Гистологическую картину гиперпластиче-ских изменений эндометрия см. в табл. 3. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия на сонограммах изображается как образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры губчатого строения. Толщина М-эхо колебалась от 7 до 12 мм.
При атипической гиперплазии эндометрия М-эхо визуализировалось повышенной эхогенности толщиной от 8 до 15 мм, структура была достаточно однородной, эхогенность повышенной. Железисто-фиброзные полипы эндометрия характеризовались чёткостью границ между выявленным образованием и окружающими тканями, деформацией М-эхо, расширением полости матки и визуализацией в ней овальной формы образований с чёткими контурами повышенной эхогенности, однородной структуры, обычной звукопроходимости. Размеры железистофиброзных полипов колебались от 4 до 20 мм.
Выводы. Использование такого метода диагностики, как эхография, позволяет уже на дооперационном этапе в большинстве случаев проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия, а также с определённой долей вероятности - различных морфологических вариантов рака эндометрия. Достаточно высокая диагностическая точность эхографии позволяет рекомендовать её в качестве скринингового метода диагностики различной патологии эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе.
Литература
1. Антонова И.Б., Ашрафян Л.А. // Леч. врач.- 1999.- № 10.
2. Берштейн Л.М. // Практ. онкология.- 2004.- № 1.- С.1.
3. Гилязутдинов И. А., Хасанов Р.Ш. Опухоли гормонально -зависимых и гормонопродуцирующих органов.- М.: Медпресс-информ, 2004.- С.287-335.
4. Злокачественные новообразования в России в 2003 году
(заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И.Чиссова,
В.В.Старинского, Г.В.Петровой.- М., 2005.- С.256.
5. Кулавский В.А и др. Физиология и патология эндометрия.- Уфа: Информреклама, 2003.- С. 92-99.
6. Лейтис НА. Использование эхографии и допплеромет-рии в качестве скрининговых методов при патологии эндометрия у женщин в менопаузе: Автореф: дис... к.м.н. - Томск, 2005.
УДК 616-003.9; 681.3.066
КОМПЬЮТЕРНЫЙ МОНИТОРИНГ И ДИСТАНЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Б. А. КОБРИНСКИЙ
Проблемы реабилитации детей и подростков. В соответствии с рекомендацией ООН следует разрабатывать программы исследования причин, видов и распространенности дефектов и инвалидности, функциональных ограничений у инвалидов. В России общее расчетное число детей-инвалидов до 16 лет составляет 800 тысяч человек, т.е. примерно 2,5% всей детской популяции. Для сравнения, в США около 4% всего детского населения (до 17 лет) страдают заболеваниями и состояниями, ограничивающими их функциональную и социальную активность [1]. По российским данным, последствия болезней характеризуются структурой ограничения жизнедеятельности детей-инвалидов: снижение интеллектуальных способностей (включая способность к приобретению знаний - 15,9%, память - 3,5%, способность понимать - 9,2%, адекватно интерпретировать внешние события - 4,1%), способность видеть - 7,7%, слышать - 5.2%, ходить -11,5%, преодолевать препятствия - 7,2%, владеть телом - 3,9%, действовать руками - 3,8%, перемещаться - 3,5%, ограниченно ухаживать за собой - 8,7% [2]. До 60% детей-инвалидов страдают сочетанными нарушениями способности передвигаться, производить точные движения, адекватно вести себя, контролировать собственные действия. Эти цифры однозначно демонстрируют потребность в восстановительной терапии при хронических заболеваниях в детском возрасте, что будет служить предупреждению тяжелой социальной ди задаптации. С 1991 года в Российской Федерации, в связи с ориентацией на ВОЗовскую номенклатуру, требующей принимать во внимание тяжелые хронические заболевания как потенциально инвалидизирующие, был перестроен не только учет случаев детской инвалидности, но и подходы к ее профилактике [2]. Расчетные данные, опирающиеся на действующие показания для установления инвалидности детям, позволяли считать, что в России должно насчитываться около 800000 детей-инвалидов (примерно 2,5 % всей детской популяции). В то время как в США около 4% всего детского населения составляют дети до 17 лет с заболеваниями и состояниями, ограничивающими их функциональную и социальную активность.
Отсутствие в России единой государственной системы регистрации хронических заболеваний и состояний, угрожающих формированием инвалидности, не позволяет иметь сведения о характере и степени нарушения функций у этих детей, что необходимо для анализа и контроля эффективности восстановительной терапии, планирования социальных мероприятий. Это послужило причиной создания типового автоматизированного регистра детей-инвалидов (от английского слова registration), разработка которого была осуществлена сотрудниками Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. В силу ряда причин он не был внедрен во Всероссийском масштабе, как это предполагалось Национальным планом действий в защиту детей. В процессе реабилитации необходимо динамическое наблюдение со сравнительной оценкой изменений в той же шкале, что и при первичном осмотре. комплексная оценка эффективности должна сочетаться с анализом эффективности вклада отдельных методик восстановительной терапии. Для этого все чаще применяются математические методы - от простых до сложных. Иногда идет переход к компьютерной и дистанционной поддержке процесса абилитации (развития недоразвившихся функций) и реабилитации (восстановления утраченных функций) детей.
Принципы организации комплексной реабилитации на основе интеграции локальных баз данных. По оценкам экспертов, из общей суммы ежегодных затрат на медицинское обслуживание в США, составляющей около триллиона долларов, от 20 до 30 % тратится на работу с бумагами. В клиниках эта цифра достигает 40 - 50 %. Всего одна неделя лечения больного в стацио-
Б.А. Кобринский
наре порождает до сотни страниц бумажных документов. «Электронная нервная система» может внести неоценимый вклад во все сферы предоставления медицинских услуг. Электронные системы обеспечивают путь к созданию целостной картины состояния здоровья пациента и оказанию необходимого лечения в едином цикле: неотложная помощь, стационар, диспансерное наблюдение, услуги лечащего врача, анализ тенденций [3]. Ныне появились принципиально новые технические возможности для интеграции первичных данных различных служб с возможностью обмена как «по горизонтали» (в рамках территориальных систем), так и «по вертикали» (в рамках специализированных регистров различного уровня). Естественно, что обязательным условием для решения лечебно-реабилитационных задач является наличие персонифицированных баз данных, между которыми и должен осуществляться обмен медико-социальной информацией. Полноценная интеграция данных создает условия для реализации концепции континуума переходных состояний [4], которая позволяет учитывать, в процессе мониторинга динамику изменений в течении хронических заболеваний.
Особая проблема - реабилитация при сочетанной патологии на основе врожденных дефектов и информационная поддержка этого процесса. Раннее выявление и абилитация детей с нарушениями в умственном развитии, когда требуется не только медикаментозное лечение, но и участие дефектолога, психолога, логопеда, социолога. В случаях дефектов, являющихся первичными по отношению к интеллектуальному нарушению (резкое снижение зрения, слуха, речевые нарушения вследствие челюстно-лицевой патологии, или обездвиженность как результат патологии опорно-двигательного аппарата) основное внимание должно быть сосредоточено на их коррекции. Судьба таких детей зависит от действий врачей многих специальностей и соцработ-ников. Система здравоохранения и соцзащиты населения построена так, что данные о состоянии здоровья детей и заболеваниях в семье частично дублируются в различных учреждениях и рассредоточены по службам, обеспечивающим профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную и социальную помощь. Решение этой проблемы возможно при оперативном доступе любого врача к необходимой для принятия решения информации (с учетом сохранения врачебной тайны, что предполагает ограничение доступа к определенным данным).
Система абилитации и реабилитации детей с врожденными дефектами. Абилитация и реабилитация детей с системными врожденными и наследственными заболеваниями представляет особенную трудность. Сочетанная патология, когда ребенок наблюдается разными специалистами, иногда приводит к установлению ими ряда как будто бы независимых диагнозов, отражающих поражение различных систем организма, характерное для многих наследственных болезней. В то же время, в этих случаях особенно важен именно комплексный подход к таким пациентам и их семьям. С учетом сложившейся в России системы оказания медицинской и социальной помощи детскому населению можно предложить схему выявления, лечения и восстановительной терапии заболеваний и врожденных пороков, угрожающих формированием инвалидизирующих проявлений, которая может быть положена в основу системы информационнокомпьютерной поддержки реабилитациии [5] (рис.1).
Раннее выявление детей, нуждающихся в абилитации / реабилитации
лечебнореабилитационные мероприятия (корригирующая и стимулирующая терапия)
диспансерное
наблюдение
контроль эффективности восстановительной терапии
психолого-педагогическая
поддержка
■та
психологическая адаптация ^ родителей к больному ребенку |
иальная поддержка
Рис.1. Функциональная схема системы медико-социальных мероприятий при врожденной патологии
Необходимым условием эффективного решения проблемы реабилитации детей с врожденными дефектами является организация этапности в раннем выявлении, наблюдении и оказании медицинской и социальной помощи им и их семьям. Это предполагает взаимодействие служб и учреждений как внутри субъекта Федерации, где состоит на учете пациент, так и вне его ( рис.2).
Родильный дом
Городской
стационар
I
Детская
поликлиника
Ь-С
Дом ребенка
| Санатории
Специализированные городские центры
Межрегиональные
специализированные
центры
Стационары и специализированные центры субъекта Федерации
Федеральные специализированные центры
Рис.2. Схема взаимодействия медицинских учреждений, осуществляющих реабилитацию детей при сложной сочетанной патологии
Как видно из схемы, необходимость оперативного обмена данными, с учетом существующих связей, требует четких организационно-методических решений и высокоэффективной системы информационного взаимодействия для организации этапного наблюдения и лечения детей. В то же время, специфика имеющихся нарушений интеллекта, речи и других систем организма, предусматривает совместную деятельность многих врачей-специалистов (психоневролога, логопеда, хирурга-ортопеда и других), социолога и педагогов, что должно определить выбор методов психолого-педагогической коррекции, профилактику ряда вторичных расстройств (опирающуюся на использование сохранных функций) и прогноз дальнейшего развития ребенка.
При организации взаимодействия между системами, приведенных на рис.2, учреждений может быть обеспечено проведение следующих мероприятий: родильные дома - максимально раннее направление детей с тяжелыми врожденными дефектами для хирургической коррекции; детские поликлиники - своевременное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий и / или направление детей в другие ЛПУ территориального или других уровней; специализированные центры всех уровней - лечение, реабилитация и психологическая коррекция; санатории - долечивание, реабилитация и социальная адаптация; дома ребенка -проведение текущих реабилитационных мероприятий детей [6]. В результате будет обеспечено выполнение всего спектра функций, необходимых, в конечном счете, для оптимизации реабилитационного процесса: выявление детей, нуждающихся в срочной коррекции врожденного дефекта, как первого этапа абилитации / реабилитации (родильный дом); нозологическая и синдромная диагностика (роддом, детская поликлиника, диагностический центр); коррекция и реабилитация (специализированный центр, стационар, детская поликлиника, дом ребенка, семья больного ребенка, которая является неотъемлемой компонентой в проведении абилитации/реабилитации); диспансерное наблюдение (детская поликлиника, специализированный центр); социальная реабилитация и адаптация (поликлиника, специализированный центр, отдел социальной помощи); социальная поддержка семьи.
Раннее выявление, лечение и реабилитация детей с сочетанной патологией, в особенности врожденной, к примеру, с челюстно-лицевой патологией, нарушениями речи и интеллекта, приводит к необходимости обеспечения сложных взаимосвязей как внутри учреждения, оказывающего специализированную помощь ребенку, включая восстановительную терапию и психо-лого-педагогическую коррекцию, так и с др. учреждениями медицинского и социального профиля, имеющие контакты с такими семьями на этапах медико-социального обеспечения.
Принципы построения информационной системы наблюдения, лечения и реабилитации пациентов с сочетанной патологией. Решение многоплановых задач наблюдения за детьми с сочетанной патологией и работа по их абилитации / реабилитации и социальной адаптации, совместно с семьями, наиболее эффективно может осуществляться, как показал опыт, при компьютерной информационной поддержке задач, встающих перед соответствующими многопрофильными учреждениями. Как отмечается, это способствует преодолению «обособления» специальностей [7]. Сложный комплекс этих взаимоотношений требует уточнения при переходе к компьютерным технологиям, когда необходимо, в рамках единой системы, осуществить [5]: интеграцию текущей медицинской информации пациента; обмен данными о проводимом в различных ЛПУ лечении / реабилитации; рекомендации по этапным мероприятиям психологопедагогического характера; данные для принятия социальных решений; анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и прогноз течения. В настоящее время нередко
Б.А. Кобринский
говорят о бизнес-процесс реинжиниринге, что предполагает выявление эффектов дезорганизации в работе учреждений (служб) и построение модели оптимально организованной системы, что М.Хаммер и Дж.Чампи [8] определяли как «фундаментальное переосмысление и радикальное перепроектирование».
Конкретизацией понятия системы как организации является совокупность понятий, связанных с категориями структуры и порядка. Понятие структуры системы охватывает не только ее строение, но и ее изменения, взаимодействия, ее развитие в целом. Порядком можно назвать соотношение процессов в некоторой повторяющейся пространственной или временной последовательности. Это верно для экстенсивной структуры (развернутой в пространстве) для интенсивной (развернутой во времени).
Система реабилитации - это система с многочисленными автономными блоками, возникновение и функционирование которых обусловлены как участием различных учреждений в оказании помощи таким семьям, так и многообразными проявлениями болезни (сочетанная патология), требующими различных подходов к коррекции (лечению, абилитации / реабилитации) и социальной адаптации. Развитие системы медико-социальной помощи, т.е. системная дифференциация, по А.А.Богданову [9], порождает новые связи, повышая организационную сложность системы в целом. При этом необходимо добиваться повышения качества взаимоотношений между всеми организационными единицами (структурами) системы, перехода их на новый, более высокий уровень взаимного дополнения при одновременном отказе от дублирования информации. Система оказания помощи детям с челюстно-лицевой патологией является, как было отмечено выше, многоуровневой (федеральный, территориальный, городской и учрежденческий уровни - экстенсивная структура), функционирующей во времени (на разных этапах восстановительной терапии - интенсивная структура) [10].
В отношении родившихся с врожденными и наследственными заболеваниями пациентов необходимо не только проведение медико-педагогических мероприятий, но и предотвращение рецидивов заболевания после проведенного лечения, в связи с чем информация об этих детях должна постоянно актуализироваться в системе. Психологическая адаптация семей требует не только разового поступления данных о семье в плане ее состава, образовательного уровня, состояния здоровья и финансового обеспечения, но и текущих данных о динамике изменения этих параметров. Эта информация, в той или иной степени, требуется и для эффективной организации проведения соответствующей абилитации и психолого-педагогической работы с пораженными детьми. Участие учреждений в проведении абилитации / реабилитации могут изменяться в зависимости как от особенностей проявления заболевания у индивида, так и от изменения возможностей и функций конкретных служб (элементов общей системы) при наличии определенных жестких связей, характеризующих структуру системы в целом и обеспечивающих ее целостность.
Современный подход к решению этих вопросов предполагает переход к комплексному использованию компьютеризированных систем обработки и анализа данных, получаемых врачами в процессе наблюдения за больными детьми и их семьями. Речь в этом случае должна идти об иерархии информационных систем наблюдения, лечения и реабилитации - от учреждений до региональных комплексов и федеральных центров. В этом случае федеральным, межрегиональным и территориальным центрам будет доступна вся необходимая медицинская информация пациента, хранящаяся в базах данных ЛПУ, где он наблюдался или ему оказывалась помощь по поводу данного заболевания, а поликлиники по месту жительства больного будут, в свою очередь, иметь полноценные сведения о его реабилитации в специализированных учреждениях. В рамках административной территории будет также осуществляться и обмен данными с учреждениями, участвующими в социальной адаптации больных и работе с их семьями. Вертикальные связи обеспечат преемственность в проведении восстановительной терапии и ускорения внедрения новых методов реабилитации в ЛПУ всех уровней.
Информационная система специализированного реабилитационного учреждения. Рассмотрим, в качестве примера, Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) помощи детям с челюстно-лицевой патологией «Бонум» в г. Екатеринбурге. Автоматизированная информационная система (АИС) «Инфо-Бонум» для медико-социальной помощи пациентам с врожденной челюстно-лицевой патологией, сопровождающейся речевыми и
интеллектуальными дефектами, служит базой, обеспечивающей информационную поддержку своевременного выявления детей, нуждающихся в проведении лечебно-коррекционных мероприятий, диспансерной работы с семьями в процессе реабилитации, психологической и социальной адаптации, ориентирована на решение следующих задач [11]: ведение истории болезни ребенка, включая сведения медицинского, социального и педагогического плана, поступающие от разных специалистов из различных отделов и аккумулируемые в единой базе данных; обеспечение необходимой информацией о ребенке всех специалистов, работающих в территориально удаленных подразделениях (обмен данными); формирование комплексного плана лечения и реабилитации (с контролем выполнения лечебно-реабилитационных мероприятий); оперативный контроль за лечебнодиагностическим процессом со стороны администрации; формирование статистических данных; ведение нормативно-справочной информации. Система включает сведения об основном заболевании ребенка и его лечении, сопутствующей патологии, социальном статусе пораженного, установлении инвалидности и др. На этой основе осуществляется анализ полноты осмотра детей специалистами в ходе диспансерных приемов, проводится контроль открытых явок, т.е. выявление больных, не явившихся по вызову на операцию, лечение или на контрольный осмотр. Регулярно осуществляется оценка результатов медико-социальной реабилитации детей из социально неблагополучных семей, пациентов детских домов и домов ребенка. Система предоставляет получение сложных многофакторных запросов, не осуществимых без использования компьютерной базы данных (БД).
Компьютерная система центра реализована по модульному принципу, т.е. на основе автономно функционирующих специализированных локальных вычислительных сетей (ЛВС), объединяющих структуры, обеспечивающие процессы консультативнодиагностической, лечебной и социально-педагогической помощи детям с различной патологией и их семьям [12]. Построение сети в целом должно основываться на функциональном принципе, который предполагает создание ЛВС нижнего уровня для структурных подразделений единой направленности (диспансерная работа, хирургическая коррекция, реабилитация и т.д.).
Рис.3. АРМ врачей по восстановительной терапии и хирургии
В наиболее продвинутые информационные системы встраивают подсистемы поддержки принятия врачебных решений в задачах диагностики, прогноза, выбора обследования, плана лечения, оценки риска оперативного вмешательства, аби-литации и реабилитации, включая психолого-педагогическую коррекцию (рис.3). При соответствии требованиям комплексного обеспечения потребностей пользователей они относятся к классу автоматизированных рабочих мест (АРМ) врача [13].
Процесс принятия решения о диагнозе, назначениях и программе обследования облегчается с помощью специально реализованных в АИС функций, обеспечивающих просмотр динамики фиксируемых данных, вводимых другими специалистами, включая диагнозы (при их изменении или дополнении). АИС позволяет формировать эпикризы по профилю каждого специалиста, сводный эпикриз, любые отчетные формы по заданным условиям [14]. Врач-педиатр отвечает за комплексную программу обследования, лечения и реабилитации ребенка, собранная им информация является основой для принятия последующих решений другими специалистами, он первым знакомится с семьей и регулярно с ней контактирует, осуществляя диспансерное наблюдение пораженного ребенка, анализ эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, для чего была предложена
Б.А. Кобринский
математическая модель [15]. В подсистеме «Педиатр» предусмотрено формирование сводного диагноза, комплексной программы наблюдения и лечения (с ее контролем), заключительного эпикриза и выписки. Особенностью подсистемы для врача-хирурга является возможность зафиксировать специфические изменения до проведения хирургической коррекции, описать методику и характер корригирующих мероприятий и картину после операции (достигнутый результат). Что касается логопеда и дефектолога, то для них, наряду с медицинской документацией, предусматривается (в рамках описываемой системы) возможность использования специального программного и аппаратнопрограммного обеспечения для развития (абилитации) и реабилитации определенных функций, не развившихся у ребенка ввиду имевшегося врожденного дефекта или утерянных по той же причине в определенном возрасте. База данных о ребенке, состоящем под наблюдением в РНПЦ «Бонум», позволила перейти к компьютеризированному ведению истории болезни, что обеспечило полный отказ от дублирования информации, благодаря возможности быстрого ее просмотра любым врачом центра. Учитывая, что ребенок подвергается в центре комплексному обследованию и лечению, автоматизация ведения медицинской документации послужила основой для оптимизации медикотехнологического процесса работы с больным. Изложенное выше, позволяет сформулировать общую концепцию построения информационной системы многофункционального Центра медико-социальной помощи детям [16]: единство информации, предполагающее использование стандартов для электронного обмена медицинских документов [17] и однократный ввод данных в систему с последующим их использованием всеми пользователями; доступность информации (за исключением закрытой по паролям) для просмотра в любой момент времени пользователями сети, при одновременной ее защищенности от внесения изменений лицами, не имеющими санкционированного доступа для ввода и коррекции данных; текущий контроль состояния пациента, представляющий циклический процесс анализа оказываемых воздействий и происходящих изменений, что соответствует понятию управления с обратной связью, как это предлагается, например, [18] для ИС лечебно-профилактических учреждений; диспетчеризация обслуживания больных в вопросах обследования, диспансеризации, лечения, реабилитации и т.д.; технологи-чески-функциональное включение систем поддержки тактических решений врачей-специалистов, психологов, дефектологов и педагогов в вопросах диагностики, лечения и прогнозирования (в перспективе - с использованием систем искусственного интеллекта), в том числе подключение аппаратно-программных комплексов, представляющих собой информационно-измерительные системы или игровые развивающие комплексы; информационная поддержка решений административного персонала за счет возможности оперативного получения аналитической информации при обращении к единой БД и моделирования ситуаций; обеспечение научных исследований путем запросов к интегрированной базе данных для формирования выборок и математической обработки информации с применением пакетов программ анализа данных; формирование медико-экономических стандартов на основе моделей конечных результатов лечения и реабилитации лиц с врожденными дефектами и расчеты за медицинские услуги с экономической оценкой работы подразделений и выдачей персональных листков стоимости проведенного лечения.
Из данной концепции вытекает определенная технология построения системы: модульный принцип, обеспечивающий возможность ее постоянного наращивания и модификации без перестройки в целом; иерархия ЛВС с созданием сети сложной топологии; включение в АИС ранее созданного математического обеспечения; открытые для пополнения пользователями классификаторы клинических записей, при модификации и пополнении классификаторов нормативно-справочной информации и диагнозов (синдромов) только администратором БД; автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных; дублирование баз данных текущей информации при наличии централизованной БД.
Информационная поддержка постстационарной реабилитации больных. Роль мультисервисной телекоммуникационной сети Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ - обеспечить оперативность взаимодействия медицинского персонала в процессе оказания своевременной и качественной помощи пациентам на
всех этапах (в стационаре - санатории - поликлинике и в условиях «домашнего стационара») В построении рабочих мест сотрудников службы реабилитации модульный принцип реализован в соответствии с их профессиональными и должностными обязанностями. Лечащий врач и реабилитолог, ответственный за лечебно-восстановительный процесс, анализируя данные информации узких специалистов, результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований, а также решение консилиумов составляет программу реабилитации, которая вносится в электронную карту пациента и затем, с соответствующей коррекцией, передается на последующие этапы восстановительного лечения. На основании данных, заложенных в память компьютера, составляется выписной эпикриз, бронируются места на постстационар-ные этапы реабилитации и обеспечивается преемственность лечебно-восстановительных мероприятий, составляется прогноз медицинский и трудовой, определяются сроки возвращения пациентов к труду. Концентрация медицинской информации о пациенте позволила усовершенствовать: а) отбор больных, с учетом показаний и противопоказаний, для постстационарной реабилитации в Центре реабилитации и санаториях, б) передавать и получать медицинскую документацию в различных учреждениях Медицинского центра (поликлиника - стационар - Центр реабилитации - санаторий - поликлиника), в) улучшить преемственность лечебно-восстановительных мероприятий, г) повысить контроль адекватности и эффективности лечения, ведения документации, прогнозировать степень дальнейшего восстановления и сроки возвращения к трудовой деятельности [19].
Специализированные регистры как основа мониторинга пациентов, угрожаемых по инвалидизации. Круг сведений, которые должны аккумулироваться в регистрах пациентов с патологией, проявляющейся резко выраженными нарушениями функций с угрожающей последующей инвалидизацией, можно определить следующим образом: информация о семьях с риском на этапе прогнозирования рождения детей с аномалиями; данные о рождении детей с врожденной патологией; нозологическая диагностика, включая характер дефекта и наличие сочетанной патологии; сведения о поступлении детей под наблюдение участкового педиатра и взрослых под наблюдение участкового терапевта или врача-специалиста; метод и срок коррекции, ее эффективность, абилитационные (реабилитационные) мероприятия, место их проведения, рекомендации на последующий период; характер социальной адаптации, потребность в социальной помощи и специальных формах обучения / переобучения. В целях раннего выявления детей с нарушениями функций, угрожаемых по инвалидизации или являющихся инвалидами, могут использоваться данные регистров по врожденным порокам развития и наследственным болезням. В России ежегодно рождается около 30 тысяч детей с врожденными и генетически обусловленными заболеваниями. С 1999 г. по приказу Минздрава России слежение за частотой и структурой врожденных пороков развития в территориях осуществляется на основе использования информационно-аналитической компьютерной системы «Мониторинг ВПР», созданной в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии. Она функционирует по принципу «зонтика», когда данные из региональных автоматизированных регистров направляются в центральную базу данных. Территориальные регистры интегрируют информацию о вновь выявленных случаях пороков развития с передачей данных на Федеральный уровень. На настоящий момент с использованием этого регистра мониторинг ВПР осуществляется более чем в 30 субъектах Федерации [20]. За 19992004 гг. выявлено 65442 ребенка с ВПР среди 3622104 новорожденных, охваченных мониторингом в более чем 30 субъектах РФ.
Согласно поставленной задаче, существуют «карты-оригиналы», заполняемые в ЛПУ, являющихся первичными источниками регистрации. Как правило, это родильные дома, где устанавливается первичный диагноз ВПР. При первом сохранении «карты-оригинала» формируется уникальный ключ карты, по которому далее осуществляется проверка на совпадение. Программное обеспечение для территориального уровня написано в интегрированной среде Visual FoxPro 5.0. Федеральная база данных реализована на MS SQL 7.0. Интеграция данных, хранящихся в формате FoxPro, производится с помощью специальных SQL-скриптов. Это позволяет хранить информацию на сервере в виде объектов БД SQL и производить дальнейшую обработку с помощью SQL инструментария. Передача данных в системе организована через Интернет, электронную почту или на магнит-
Б.А. Кобринский
ных носителях. Мониторинг за динамикой наследственной патологии на основе ведения персонифицированных баз данных, обеспечивающих обмен информацией между различными уровнями оказания помощи детям с генетическими заболеваниями, был реализован в рамках Федерального генетического регистра. Ядро системы - формализованная медицинская карта, программное обеспечение которой позволяет достаточно быстро сформировать описание заболевания у больного в процессе отбора признаков по всем пораженным системам организма. Карта построена по иерархическому принципу и отображает вложенность клинических признаков, соподчиненных системам организма. Регистр обеспечивает обмен персонифицированными данными между различными уровнями оказания медико-генетической помощи. В системе предусмотрена возможность получения данных о любом пациенте, обратившемся за помощью на более высокий уровень (при наличии санкционированного доступа к информации). Для обмена данными используется, как и системе мониторинга ВПР, структурированный язык запросов - SQL-запрос. Существенным аспектом автоматизированных информационных систем, наряду с поддержкой процессов реабилитации инвалидов, является возможность использования накапливаемых данных в принятии управленческих решений на различных уровнях. Мониторирование заболеваний, нередко сопровождающихся инвалидизацией, позволяет реально контролировать динамику изменений в состоянии их здоровья и своевременно вести абили-тационные / реабилитационные мероприятия. В предложенной модели достигается сочетание полицевого контроля ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности со статистическим анализом демографических показателей восстановления функций и уровне социальной адаптации больных.
Автоматизированный регистр детей-инвалидов в системе динамического контроля реабилитационных мероприятий. Концепция ВОЗ предопределяет, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь или травма, а их последствия, проявляющиеся в виде нарушений психологической, физиологической или анатомической структуры или функции, ведущей к социальной дизадаптации. В основу информационной системы положены рекомендации ВОЗ о современном понятии ребенка-инвалида как лица с ограниченной жизнедеятельностью (disabled or handicapped persons).
А Д
Справочный блок| ( критерии J РЕГИСТР Автоматическое формирование
инвалидноститЧ медико-> социального
Архив
медицинских
карт
i.
Поиск медицинских карт
Учетно-отчетная документация
Рис.4. Функциональная схема регистра детей-инвалидов
В обобщенном виде функции автоматизированного регистра детей-инвалидов «ДИСАРЕГ» представлены на рис.4, из которого видно, что он обеспечивает информационную поддержку следующих задач: а) ведение в динамике медицинской документации, характеризующей состояние ребенка-инвалида и проведенные в отношении него мероприятия (проблемноориентированная медицинская карта, являющаяся составной частью уч. ф. № 112/у «История развития ребенка»); б) формирование медико-социального заключения; в) получение статистических форм; г) предоставление справочной информации в отношении критериев инвалидности с учетом адаптированной «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности».
Медицинская карта, включающая 126 признаков, из которых врач выбирает и отмечает необходимые, позволяет зафиксировать основные проявления заболеваний, имеющие значение для оценки социальной адаптированности ребенка и его потребности в медико-психолого-педагогической коррекции и технических приспособлениях. Для более подробной регистрации (при необходимости) клинических проявлений при наследственной, психо-
неврологической и черепно-лицевой патологии, где имеют особое значение специфические отклонения и функциональные нарушения, оказывающие влияние на степень инвалидности, имеются сателлитные карты, необходимость использования которых определяется врачом в каждом конкретном случае, поскольку основные проявления этих заболеваний отражены в базовой карте. Карта построена по единой схеме в виде вопросов с альтернативными ответами и текстовых полей для внесения информации об индивидуальных особенностях проявления заболевания в тех случаях, когда это имеет значение для оценки состояния и реабилитационных мероприятий, отмечаемых в динамике. Ввод данных осуществляется врачом в режиме диалога на естественном языке путем обращения через «меню» к определенному разделу или подразделу карты. Кодирование признаков ведется автоматически в процессе ввода при выборе признаков на экране дисплея из встроенных классификаторов, которые включают не только диагнозы и функциональные изменения, но и характер изменений по органам и системам организма.
Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида, данные для которого автоматически выбираются из заполненной карты и представляются врачу для окончательного редактирования, позволяет получить полное представление о сниженных способностях ребенка, его потребностях в протезировании, о тяжести ограничений, суммарном реабилитационном потенциале, характере заболевания, плане медико-социальной реабилитации ребенка-инвалида и ранее назначенных мероприятий.
Статистический блок регистра позволяет получить полноценную информацию медико-социального характера, позволяющую в динамике оценить эффективность восстановительной терапии и текущие потребности для ее оптимизации: оценку функциональных нарушений; оценку характера ограничений жизнедеятельности; анализ социальной адаптированности детей-инвалидов; оценку суммарного реабилитационного потенциала; динамику изменений в состоянии детей-инвалидов; потребность в постоянном лечении; потребность в протезировании; потребность в лекарствах, пищевых добавках и технических средствах; анализ уровня и структуры инвалидности детского населения. В системе предусмотрена интеграция баз данных нижнего (поликлинического) и последующих уровней (городского, регионального, межрегионального, федерального), что обеспечивает формирование регистров детей-инвалидов на всех уровнях здравоохранения. На нижнем уровне может быть обеспечена поддержка персонифицированной базы данных детей-инвалидов, в то время как на территориальный и федеральный уровни может передаваться объективная статистическая информация. Такая концепция учета и анализа детской инвалидности, использующая компьютеризированную систему, является основой для мониторинга состояния здоровья и социальной адаптированности детей-инвалидов, планирования реабилитационных медицинских и социальных мероприятий, устраняющих дизадаптацию.
Специальная база данных предназначена для поддержки процесса принятия решений об объеме и сроках реабилитации детей-инвалидов, пострадавших в различных катастрофах, для совершенствования учета данного контингента, рационального планирования и контроля этапных лечебно-реабилитационных медицинских и социальных мероприятий. Создание данной информационной системы было обусловлено тем, что дезорганизация структуры и функционирования территориальных систем здравоохранения и социальной защиты в условиях масштабных катастроф сочетаются с вынужденной миграцией населения, что приводит к нарушениям этапности в оказании медицинской помощи и регистрации медицинских данных. Разработка этой системы была во многом определена длительным процессом работы специализированных педиатрических бригад Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» в условиях чрезвычайной ситуации в Чеченской республике, где был организован и работал в 2001-2002 гг. полевой педиатрический госпиталь, откуда часть пострадавших направлялись для оказания высоко специализированной помощи в московские клиники. В этой системе, как и в регистре детей-инвалидов «ДИСАРЕГ», медицинские карты построены по единой схеме в виде вопросов с альтернативными ответами и текстовых полей для внесения информации об индивидуальных особенностях проявления заболевания в тех случаях, когда это имеет значение для оценки инвалидности у ребенка. В динамике отмечаются изменения в состоянии и осуществленные на этапах реабилитационные меро-
Б.А. Кобринский
приятия. Информация о предшествующих мероприятиях в отношении пострадавших особенно важна для врачей стационаров, куда они поступают после оказания первичной помощи из временно развернутых госпиталей системы «Защита», а также для проведения последующей коррекции или реабилитации в специализированных федеральных или региональных учреждениях. Оперативный доступ к этим данным возможен только при функционировании автоматизированных информационно-поисковых систем. В этом случае, используя современные телекоммуникационные каналы, врачи могут иметь возможность просмотра необходимых им данных о механизмах травмы и лечении больного, хранящихся в историях болезни по месту предшествующего лечения. А, как известно, полноценная информация повышает эффективность принимаемых решений и надежность прогноза. В связи с этим, в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России была создана информационная система на детей-инвалидов, пострадавших при катастрофах и потенциально нуждающихся в длительном (повторном) лечении или реабилитации (рис.5). Электронный аналог медицинской карты пациента содержит данные ребенка, включая сведения о родителях, родственниках или опекунах, анамнез жизни, диагнозы, сведения об этапах лечения, инвалидности, потребности в реабилитационных мероприятиях. Информационная система ориентирована на решение вопросов: хранения данных о пострадавших; поддержки процесса принятия решений об объеме и сроках реабилитации детей-инвалидов, пострадавших в катастрофах; учета данного контингента; рационального планирования и контроля этапных медицинских и социальных мероприятий.
База данных системы содержит: оценку функциональных изменений, патологических нарушений и характера социальной адаптированности, дающих право на признание ребенка инвалидом; сведения об уровне и структуре инвалидности детей на текущий момент времени; данные о реабилитации детей на различных этапах оказания медицинской и социальной помощи; оценку характера ограничений жизнедеятельности; оценку потребности в протезировании и вспомогательных средствах.
Рис.5. Информационная система регистра детей-инвалидов, пострадавших в чрезвычайных ситуациях
Передача данных, хранящихся в информационных системах, между центрами, оказывающими помощь детям, пострадавшим в катастрофах, организована в сети Internet с использованием SQL-сервера обмена данных. НИИ новых медицинских технологий (Тула) предложена технология информационного обмена, используя которую, учреждения территориальной службы медицины катастроф в конце дня, при выходе из программы, запускают электронную почту, которая автоматически забирает из БД всю новую информацию, доставляет и размещает ее в общей базе данных. Таким путем обеспечивается оперативный доступ врачей к исходной медицинской информации больных на этапах оказания помощи, включая восстановительное лечение.
Единое информационное «реабилитационное» пространство. В межрегиональных и федеральных учреждениях, обеспечивающих как непосредственную помощь больным детям и их семьям, так и методическую помощь учреждениям России, осуществляющим лечение / реабилитацию таких детей, должна существовать не только собственная информационная система, обеспечивающая внутренние нужды, но и возможность обмена данными с другими, функционально связанными (в рамках решаемой проблемы), учреждениями [12]. Это выдвигает, как одну
из необходимых задач, создание единого информационного медико-социального пространства. Компьютерная сеть, охватывающая специализированные центры, стационары и санатории, осуществляющие реабилитацию больных, действующая в рамках единой медицинской телекоммуникационной сети Российской Федерации и обеспечивающая обмен персонифицированными данными, позволит повысить преемственность и эффективность проводимых мероприятий. Одновременно построение такой системы обеспечит анализ ситуации (динамики) на основе группировки данных по различным критериям реабилитации. Перспективы развития компьютерной системы медико-социальной помощи детям и взрослым связаны с интеграцией систем, обеспечивающих реабилитацию больных с различной патологией. На первом этапе это может быть организация обмена данными между существующими регистрами (территориальными и федеральными) в близких областях медицины. В более отдаленной перспективе, по мере развития информатизации практического здравоохранения, можно будет перейти к обмену данными с информационными системами родильных домов, детских поликлиник и больниц, откуда должны поступать первичные данные о заболеваниях и проведенном лечении и куда будут передаваться рекомендации по их реабилитации и психолого-социальной адаптации из специализированных центров. При этом могут сочетаться и взаимно дополнять друг друга компьютерные сети, как учреждений территориального уровня, так и связанных функционально служб. Таким путем, при реализации сетевого подхода, создается возможность интеграции и представления по запросу врача, при наличии соответствующих прав (санкционированный доступ), информации, накапливаемой в любом из медицинских учреждений и объединяемой по факту появления в семье ребенка с патологией для целей диспансеризации, уточнения диагноза, проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечит полную преемственность наблюдения в течение всей жизни. Понятие единого информационного медицинского пространства предполагает, что все компьютерные медицинские системы условно представляют из себя как бы распределенную базу данных медицинской информации с возможностью доступа для каждого врача к сведениям о пациенте, которые могут быть получены оперативно (в рамках корпоративной системы) или через определенный промежуток времени с использованием электронной почты. При этом могут сочетаться и взаимно дополнять друг друга компьютерные сети как учреждений территориального, так и более высокого уровня, связанных функционально в рамках обеспечения медико-социальной помощи населению. Это позволит повысить осведомленность всех заинтересованных служб при планировании мер социальной реабилитации и адаптации инвалидов. Интеграция медицинских данных, что крайне важно для организации профилактики, лечения и реабилитации детей, предполагает создание больших систем, обмен данными в которых мог бы осуществляться при использовании различных телекоммуникационных каналов. План Европейского Союза (Action Plan eEurope 2002 «An Information Society for All») предполагает обеспечение работников здравоохранения информационной инфраструктурой, включая создание региональных компьютерных сетей. Единое медицинское информационное пространство (региональное и федеральное) - это новая технология медико-социального обслуживания пациентов и взаимодействия медицинских и социальных работников при лечении, реабилитации и адаптации пациентов.
Информационно-компьютерные и телемедицинские технологии в поддержке реабилитационных мероприятий и оценке их эффективности. Все большее применение для абили-тации и реабилитации больных находят информационнокомпьютерные технологии. С их же помощью возможен текущий объективный контроль эффективности проводимых мероприятий. Наряду с этими новыми подходами, появилась возможность дистанционной поддержки врачей-реабилитологов с использованием средств телемедицины. Компьютер становится в последнее время одним из средств в становлении недоразвившихся или утраченных функций. Анализ (тестирование), с помощью математических методов, эффективности применяемых компьютерноигровых комплексов является средством оценки (в динамике) развития познавательных функций у детей. Это методы объективной оценки звукопроизношения, тестирующие и развивающие компьютерные игры, обучающие программы для родителей. Фактически речь идет о различного рода тренажерах. Для оценки
Б.А. Кобринский
вклада компьютерных игр в восстановительное лечение предложен специальный критерий, представляющий отношение информации, полученной при решении задачи, ко времени, затраченному на решение. На основе данных, аккумулируемых в единой базе о состоянии здоровья детей с той или иной патологией, в сочетании с оценкой психологических тестов и других методов с использованием компьютерных технологий, можно будет перейти к комплексному динамическому анализу развития детей. В настоящее время применяются различные тесты для анализа психологической структуры психической деятельности, результаты которых могут быть представлены в баллах, соответствующих определенному уровню интеллекта. Так, для детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы разработана система динамической оценки эффективности становления статико-моторных и психоречевых функций на основе баллиро-вания комплекса нейропсихологических показателей и неврологических изменений. На основе обработки формализованной карты, основанной на модифицированной методике О. В.Баженовой, получен профиль статико-моторного и психоречевого развития ребенка, который послужил основой для индивидуального подбора методики лечения [21]. Это позволяет одновременно решать вопросы определения ведущего синдрома и контролировать процесс (динамику) восстановления нарушенных функций. Вычислительные методы позволили, по разработанным для каждого возрастного периода нормативным формализованным картам и профилю развития, определить три степени отклонений, учитывающих, в совокупности, безусловные рефлексы, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, силу мышц, специфические навыки, координацию движений, интерсенсорные связи (зрение, слух, тактильное восприятие), целенаправленное поведение (элементы конструктивной деятельности, познавательная активность, социально-игровая активность), эмоции, становление речи (понимание речи, активная речь). Построенная на этом “математическая” оценка тяжести состояния ребенка характеризует суммарное отклонение по всем функциям от возрастного нормативного статуса. Такая система может функционировать как с использованием компьютера, так и в табличной форме. Уникальный метод предложен для оценки эффективности комплексной реабилитации (речь идет о высших психических функциях) посредством применения образовательных компьютерных игр, для чего они предварительно ранжируются (по различным процессам) по сложности и соотношению с возрастом ребенка. В качестве меры эффективности терапии у детей с челюстно-лицевой патологией была использована оценка речи по 4-балльной шкале. С использованием непараметрического критерия Колмогорова - Смирнова было выявлено значение возраста начала реабилитации, что позволило показать, как и в случае перинатальных поражений [21], особую важность раннего начала лечения [14]. Авторами установлен факт соответствия периода начала восстановительной терапии до года жизни - логарифми-чески-нормальному закону, а после года - нормальному.
Наряду с использованием современных информационных технологий для развития познавательных способностей детей, в качестве отдельной задачи стоит разработка компьютерных обучающих программ для родителей, содержащих информацию по уходу и направленному развитию функций пораженных органов и систем организма ребенка]. Экспертно-мультимедийная система для специалистов в области ортопедической реабилитации ориентирована на помощь при обследовании инвалида, подборе типа протезно-ортопедического изделия и осуществления контроля за результатами протезирования на основе анализа функционирования системы «человек - протез». Этот интеллектуальный программный комплекс (ИПК), обеспечивающий повышение квалификации работников протезно-ортопедических предприятий, включает компьютерную модель, отслеживающую реальный медико-технический процесс построения протезноортопедического изделия для конкретного пациента]. Интеллектуальная часть комплекса реализована в виде экспертных систем, благодаря чему ИПК дает обоснование решения, а также предоставляет информацию в виде текстового материала, фотографий, звукового фрагмента или видеоклипа. В Эрфурте (Германия) профпатологи достаточно активно внедряют восстановительное лечение (реабилитацию) профбольных. При этом используются механические датчики, расположенные в обуви и контролирующие напряжение мышц стопы при ходьбе, ультразвуковые датчики на спине, позволяющие оценить движения позвоночного
столба. В результате за два месяца из 15 больных с патологией позвоночника только 1 не вернулся на прежнюю работу. Эти устройства могут быть инкорпорированы в телемедицинскую систему, что планируется сделать в ближайшем будущем.
Телемедицинские технологии в реабилитологии. В настоящее время телемедицина прочно вошла в практику здравоохранения многих стран. Активно этот процесс идет и в России, где ежегодно проводятся уже тысячи телеконсультаций. А начавшаяся дифференциация телемедицины закономерно привела к возникновению и такого направления, как телереабилитация. Телереабилитация может предложить необходимое медицинское обслуживание, в нужное время, в нужном месте и по доступной цене. В настоящее время она становится зрелой службой и интегрирована в клиническую практику. Существенное значение приобретает «домашняя телемедицина», когда при медицинском учреждении (в поликлинике) создается телемедицинский пункт, осуществляющий телепатронаж и телемониторинг пациентов [18]. В отличие от привычной схемы телеконсультирования, в данном случае консультант общается не с коллегой, а непосредственно с пациентом или его родственниками, используя телекоммуникационный канал и диагностическую аппаратуру, находящуюся в пользовании больного. Комплект домашнего терминала пациента состоит из компьютера, подключенного к телекоммуникационному каналу, и приборов функциональной диагностики, позволяющих получить достаточно большой объем информации о пациенте. С другой стороны, средства программной визуализации диагностической информации, предоставленные дежурному врачу, позволяют существенно упростить процедуру принятия решения, не снижая его обоснованности.
Необходимость в реабилитологии наблюдать за движениями, т.е. видеть динамику, определила использование видеоконференций при дистанционном оказании помощи больным с ортопедо-травматологической и неврологической патологией. Это важно при церебральном параличе, др. нарушениях походки. Дистанционный анализ движений стал инструментом при принятии клинического решения. В процессе видеоконференции можно наблюдать позицию маркера при снятии электромиограммы и т.п.. Другой аспект - потребность в телереабилитационных услугах в специализированных школах. Во многих странах восстановительная терапия уже проводится в школах логопедами, психологами, врачами и медсестрами. Телереабилитация на базе школы интегрируется в клинические и школьные программы, дополнительные услуги по восстановлению речи могут обеспечиваться силами «удаленных специалистов» с использованием видеоконференц-связи. Немецкой фирмой Jenasensoric
(www.jenasensoric.de), которая разрабатывает сенсоры разных типов (механические, химические, оптические и др.), создана система TeleMultiDoctor, объединяющая целый ряд медицинских сенсоров в единую систему, с передачей данных по сотовому телефону и обработкой информации в едином центре. «Подушка», подкладываемая на сиденье и записывающая в течение рабочего дня изменения позы сидящего, может пригодиться для оценки нагрузок на позвоночник у работников, проводящих большую часть рабочего времени в сидячем положении.
Перспективы «сквозной» системы наблюдения и помощи при реабилитации. Компьютерная поддержка в вопросах абилитации и реабилитации является многоаспектной проблемой, включая консультативную помощь при принятии врачебных решений, непосредственное воздействие на больного в процессе его активного взаимодействия с компьютерно-игровыми программами и тестирующую роль в оценке изменений в состоянии здоровья, в первую очередь нейропсихологических функций.
В настоящее время можно говорить о постепенной интеграции систем поддержки принятия решений в информационные системы динамического наблюдения за пациентами, что приводит к появлению так называемых гибридных систем. А телемедицинские системы начинают все больше использовать информацию баз данных, наряду со сведениями, получаемыми непосредственно в процессе телеконсультаций. Формируется новая инфраструктура здравоохранения, которую в последнее время все чаще называют электронной медициной (eMedicine) или электронным здравоохранением (eHealth). При таком подходе весь цикл восстановительной терапии становится «прозрачным» для каждого из врачей, участвующих в оказании помощи на любом этапе реабилитации. Среди приоритетов в программе «Технологии информационного общества» Европейского Союза названы
Статья
«виртуальные лечебные учреждения», предлагающие гражданам индивидуальное медицинское обслуживание и телемедицинские системы и приложения для охраны здоровья граждан во всех возможных условиях, что включает и дистанционную помощь больным и на постгоспитальном этапе при проведении реабилитационных мероприятий. Автоматизированные системы (регистры) медико-социальной помощи пациентам обеспечивают информационную поддержку процесса наблюдения за больными, нуждающимися в реабилитации, в процессе их лечения в различных медицинских учреждениях, и организации психологической и социальной адаптации пациентов и членов их семей. Одновременно АИС являются основой для планирования помощи, включая решение вопросов научно обоснованного распределения функций между учреждениями, т. е. обеспечения поддержки административных и методических решений. В этом смысле важно, чтобы информация для целей управления как на государственном, так и на территориальном уровне была ориентирована на обеспечение конкретных действий. По мнению экспертов ВОЗ, национальные базы данных помогают установить эффективную обратную связь с учреждениями-поставщиками информации, что ведет к улучшению полноты и качества данных, на основе которых могут строиться заключения. Появились новые возможности для реализации этой задачи на основе перехода к региональным и глобальным телекоммуникационным сетям, позволяющим объединять автономно функционирующие в отдельных учреждениях автоматизированные медицинские системы, включающие и вопросы восстановительного лечения.
Литература
1. Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность: Лек. №6. Прил. к ж. Росс. вестн. перинат. и пед.- М., 1995.- 53 с.
2. Зелинская Д.И. и др. // Рос. мед. ж.- 2000.- №1.- С.7-9.
3. Гейтс Б. Бизнес со скоростью мысли.- М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.- 480 с.
4. Кобринский Б.А. Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей.- М.: Детстомиз-дат, 2000.- 152 с.
5. Кобринский Б.А. // Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья.- Часть II.-Екатеринбург, 1995.- С.56-69.
6. То же.- С.42-56.
7. Гладышев Ф.Ф. и др. // Всерос. науч. конф. «Медицинская информатика накануне 21 века»: Тез. докл.- СПб, 1997.-
С.96-98.
8. Hammer M.et al.: A Manifesto for Business Revolution. -New York: Harper Collins, 1993.
9. Богданов А.А. Тектология: Всеобщая организационная наука.- Кн.2.- М.: Экономика, 1989.- 351 с.
10. Кобринский Б.А. // Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья. Часть III.-Екатеринбург, 1995.- С.9-15.
11. Гальперин С.М., Гущин А.Н. // Семья-94 в системе реабилитационных центров: Сб. тез. межрег. науч.-практ. конф. Ч.1.- Екатеринбург, 1994.- С.92-95.
12. Блохина С.И. и др. // Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья. Часть
II.- Екатеринбург, 1995.- С.63-68.
13. Кобринский Б. А. // Автоматизированное рабочее место врача: Сб. докл. Междун. науч.-практ. конф.- Днепропетровск: ИПК ИнКомЦентра УГХТУ, 2002.- С.36-39.
14. Блохина С.И., Вербук В.М. // Семья-94 в системе реабилитационных центров: Сб. тез. межрегион. науч.-практ.
конф. Ч.1.- Екатеринбург, 1994.- С.84-85.
15. Информационные технологии в реабилитации детей с врожденной патологией / Под ред. С.И.Блохиной, Б.А.Кобринс-кого.- М.- Екатеринбург: РНПЦ «Бонум», 1997.- 153 с.
16. Емелин И.В. // Компьютер. технологии в медицине.-1996.- №1.- С.43-47.
17. Турьянов А.Х. и др. // Информатизация здравоохранения России: Всеросс. сб. науч. тр.- Ч. 3,4.- М., 1996.- С. 11^-119.
18. Бронтвейн А.Т. и др. // Матер. Всерос. науч. форума «Инновационные технологии медицины XXI века», «Медицинские компьютерные технологии».- М., 2005.- С.33-35.
19 Kobrinsky B. et al. // Medinfo’98: Proc.9th Intern. congr. on medical informatics. Pt 1.- Seoul, 1998.- P. 121-125.
20. Кобринский Б.А.и др. // Компьютер. хроника.- 2000.-№1.- С.77-96.
21. Хавхун Л.А. Комплексная стимуляция статикомоторного и психоречевого развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1994.- 25с.
COMPUTER’S MONITOR AND REMOTE SUPPORT OF REHABILITATION TREATMENT
B.A. KOBRINSKIY Summary
New field of public health that we now talk about «eMеdicine» or «eHealth» is extending very rapidly
Key words: computer’s monitor, rehabilitation treatment
УДК 546.33+546.32]:541.32:548.56
ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ПАРАМЕТРОВ СПЕКТРА АКТИВНОСТИ ИОНОВ ВОДОРОДА В БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ I. ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД
И. Г. ГЕРАСИМОВ*
Ионы водорода (H+) неоднородны по активности, различаются по энергии, формируя спектр активности ионов водорода (САИВ). Отрицательный логарифм концентрации H+ ([Н+]), используемый на практике для выражения их содержания в растворе (pH), представляет собой суммарную активность H+, являющуюся интегралом «нескольких видов ионов» [ 1 ]. Поскольку H+ - участники многих биохимических реакций, в которых они выступают в качестве реагентов, продуктов, кофакторов или создают среду, то с их помощью организм получает возможности для регулирования процессов. В теоретических работах обсуждаются аспекты биорегулирования за счет наличия САИВ [2-4], но подходы к оценке параметров САИВ разработаны.
Активность представляет собой произведение концентрации вещества на его коэффициент активности, значение которого зависит от природы окружения и равно единице в идеальных растворах [1]. Близкие по природе ионы по-разному влияют на состояние других веществ. В случае, например, ионов натрия (Na+) и калия (К+), по-видимому, по причине разной степени их гидратации (первый гидратирован больше, чем второй) [5, 6], они по-разному влияют на состояние других ионов, в частности Н+. Такое положение дает возможность оценить параметры САИВ на основании оценки влияния других катионов на активность Н+.
Для измерения pH на практике используют электрохимический и индикаторный методы и ядерный магнитный резонанс (ЯМР). Измеряемый pH зависит от метода измерения. Значения pH в клетке и вне ее, определенные посредством разных индикаторов, различаются между собой на 0,1-0,2 [7, 8], а также отличаются от pH, найденных электрохимически [8] или методом ЯМР [9], причем в случае последнего и индикаторного методов разница показателя достигает одного порядка.
Экспериментальная часть. Исследовали фосфатные буферы (ФБ) I-IV, концентрации Na+ и К+ и pH которых приведены в табл. Состав ФБ III и IV подбирали так, что pH и концентрации Na+ и К+ в III близки внеклеточным, а в IV- внутриклеточным для эритроцитов [10]. Изучали во времени pH растворов от момента погружения электродов до достижения равновесного значения pH (pH4) на «pH-150» (электроды ЭСЛ-456-11 и ЭВЛ-1М4) в диапазоне температур (T°) 288-313°K с шагом 2,5-5°К (точность тер-мостатирования ±0,5°К) и рассчитывали [Н+]. ЯМР 1H спектры регистрировали на «Gemini-200» (Varian) с рабочей частотой 200 МГц (внутренний стандарт третбутанол, 1%, d=1,24 миллионных долей, м. д.) при 293°K. Среднее и его доверительный интервал рассчитывали с вероятностью P=0,95; корреляционный и регрессионный анализы вели, используя «Statistica for windows».
*
НИИ медицинских проблем семьи ДГМУ им. М. Горького, 83015, Донецк, ул. Левицкого, 4, Украина
