CC BY
14
BÍCHHK ВДНЗУ «Украгнсъка жедична стожатологЬчна акадежШ»
УДК 617.55 - 007.43 - 089.168:616.211 - 008.4 - 07 Лавренко Д. О.
МОНГГОРИНГ П0КАЗНИК1В ГАЗОВОГО СКЛАДУ КР0В1 В Д1АГН0СТИЦ1 ДИХАЛЬНИХ Р03ЛАД1В ПРИ Х1РУРГ1ЧН0МУ Л1КУВАНН1 ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ 3 0ЖИР1ННЯМ
Вищий державний навчальний заклад Украши „Укра'шська медична стоматолопчна академия" м.Полтава
В умовах xipypziuuozo в{ддшення лшувольного закладу м. Полтава за nepiod 2004-2008 pin прол{-ковано 106 хворих з вентралъними грижами та ожиртням. 3 них 11 (10,3%) чоловш1в, 95 (89,6%) жток. Середнш вт naifienmie складав 53 роки. У 47 хворих застосовували запропоновану града-щю вибору пластик: аутопластику при 1ДЧС до 5%, метод "sublay" при ЩЧС eid 5 до 15%, метод "inlay" ~ змушено використовували при дефщит{ тканин у дшянщ грижового дефекту з 1ДЧС >15%. Запропонована градацгя використання pÍ3Hoeudie пластик супроводжувалась вгдсуттстю патолог{чних змт з боку кислотно - лугового стану Kpoei в досл{джувалъних nepiodax.
Ключов1 слова: вентральнп гри>ю, ожиршня, внутршньочеревний тиск, внутршньочеревна ппертензт, ¡ндекс дефекту черевноТ ctíhkm, дихальнп розлади.
Вступ
Незважаючи на певнм усгмхи в гернюлоги за останж роки, частота рецидив1в та р1вень гпсля-операцшноТ' летальносп при лкуванж вентраль-них гриж (ВГ) у пац1ент1в з ожиршням залиша-еться досить високим [1,5,7,11]. ГНкування i реа-бт1тац1я таких хворих дотепер представляе досить складну i актуальну проблему, що пов'язано з розвитком дихальних розлад1в [3,4,6,10]. При данному патолопчному стаж комплекс життезабезпечення оргажзму не е повно-цшним в зв'язку з вщсутнютю ф1зюлопчного га-зообм1ну, що пояснюеться недостатжм транспортом кисж (02) до тканин, та неадекватним ви-веденням вуглекислого газу (С02). Порушення мехажзму газообмшу неминуче призводить до виникнення rinoKCi'í, пперкапни, та ппоксеми [2,6,8,9,11]. Вважаемо, що розвиток дихальних розлад1в пов'язаний з неадекватним викорис-танням того чи ¡ншого виду абдомшопластики, що спричиняе зменшення об'ему черевноТ поро-жнини з виникненням внутр1шньочеревноТ' rinep-тензи (ВЧГ) та послщуючоТ' дихальноТ' дисфункци у вщповщь як результат.
Мета дослщження: покращити результати лн кування хворих з ВГ та ожиршням шляхом по-етапного можторингу газового складу кров1, що дозволяе вчасно д1агностувати розвиток дихальноТ' дисфункцП' i об'ектив1зувати виб1р методу пластики грижового дефекту за умов виключен-ня розвитку в пюляоперацшному nepiofli ВЧГ.
Матср1али та методи В умовах х1рурпчного вщдтення багатопрофн льного лкарняного закладу м. Полтава для реа-л1заци поставлено'!' мети нами дослщжено за пе-рюд 2004-2008 рош 106 хворих. Чоловшв було 11 (10,3%), жшок - 95 (89,6%). Середнш вк пацн ент1в становив 53 роки. Головним етюлопчним критер1ем появи ВГ стали оперативж втручання: на органах системи травления 25 (23,5%); пнеко-лопчж операцП' 22 (20,7%); уролопчж операцП' 5 (4,7%); операцП' з приводу онкопатологи 6 (5,6%); лапаротом1я (фагностична, травма живота) 7 (6,7%); первинж операцП' з приводу первинних гриж (пупочж, бтоТ лши живота) 12 (11,4%); а та-
кож операци з приводу рецидивних вентральних гриж 21 (19,8%). Решту вщ загальноТ' кшькосп становили спонтанж гриж1 - 8 (7,5%): nynKOBi гриж1 5 (4,7%), та гриж1 бтоТ' лши живота 3 (2,8%). Для визначення ступеню ожиршня використовували класифкацш за ¡ндексом маси тта (IMT) - ¡ндекс Кетле. Таким чином: 1ст,- 52 (49,1%) хворих, Ист.-29 (27,3%), Шст,- 25 (23,6%).
В ycix хворих визначався ¡ндекс дефекту черевноТ стшки (ЩЧС) по запропонованш нами мето-диц1 (патент УкраТ'ни на корисну модель № 30403), що дозволяе достов1рно вщображати дефщит передньоТ' черевноТ стшки в залежносп вщ po3Mipy грижового дефекту. Для виявлення ВЧГ, шляхом контролю внутр1шньочеревного тис-ку (ВЧТ), у хворих використовували непрямий метод вим1рювання тиску в сечовому Mixypi [2,5,8,9,10,11] в динамщк
Серед дослщжуваних параметр1в, як1 доскона-ло вщображають наявнють чи вщсутнють дихальних порушень, використовували показники са-тураци (Sa02), отримаж шляхом використання мобтьного пульсоксиметра. Показники р1вня рН кров1, парц1альний тиск вуглекислого газу (РС02), та парц1альний тиск кисню (Р02), отри-маж при використанж стацюнарного газового анал1затору. Дослщження проводилось в дина-мщ1 в пюляоперацшному nepiofli на першу та другу добу з урахуванням дооперацшного стартового показнику, при умов1 наявносп самостш-ного дихання та вщсутносп кисневоТ' пщтримки.
Результати дгкипджснни Уам 106 хворим виконан1 радикальж xipypriHHi втручання з використанням як аутогернюпласти-чних методик, так i аллогернюпластики, як1 були поеднаж з дермолтектом1ею при умов1 наявнос-Ti на це показниюв (IMT > 35) та з урахуванням косметичного фактору. Виконаж наступж xipyp-ri4Hi втручання: аутопластика - 37 (34,9%) хворих; аллогерн1опластика з розташуванням ендо-протезу "sublay" - 58 (54,7%); "inlay" - 11 (10,4%). Для вибору того чи ¡ншого методу пластики у 47 хворих використовували наступну градацш: у хворих з ЩЧС до 5% ми використовували пластику мюцевими тканинами -
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
аутогернюпластику. Такий метод пластики був максимально адекватним у використанш, що дало змогу уникнути в шсляоперацшному nepiofli
наявносп ВЧГ, яка б потребувала декомпреси. Показники р1вня ВЧТ у хворих в динамщ1 наведет в таблиц №1.
Таблиця №1
Показники ВЧТ в динам/цi при використанш рйномаштних Memodie пластик з урахуванням ВЧТ
Вид пластики ЩЧС (%) ВЧТ 1нтраоперацшно (мм.рт.ст.) ВЧТ через 24 год (мм.рт.ст.) ВЧТ через 48 год (мм.рт.ст.)
Ауто пластика ДО 5 (п=14) 6,42±0,54 8,35±0,77 5,28±0,61
„Sub Lay" 5-15 (п=21) 5,80±0,48 7,10±0,64 5,4±0,58
„In Lay" >15 (п=12) 4,58±0,37 6,16±0,54 4,9±0,33
При 1ДЧС вщ 5% до 15%, використовували ал-логернюпластику з ретромускулярним розм1-щенням протезу "sublay", осктьки цей вар1ант найбтьш ф1зюлопчний i забезпечуе надшну пластику передньоТ черевноТ стшки без змш ВЧТ у наведено'1 категори хворих.
Решта хворих, у яких 1ДЧС становив >15 %, були прооперован1 по методик "in lay" . Цей метод застосовували при скпадних пластиках, за умов наявносп грижового дефекту пгантського po3Mipy. Даний вид пластики е вимушеним i ви-користовувався при вщсутносп достатнього об-
сягу власних тканин черевноТ стшки та грижового м1шка, для розташування ¡мплантанту "БиЫау", за умов герметизацм оргашв черевноТ порожнини.
Для пщтвердження адекватносп градаци ви-користання методик пластики черевноТ стшки при умов1 мошторингу ВЧТ нами проведений анал1з кислотно - лугового стану кров1 шляхом дослщження газового складу \ кислотно-лужноТ р1вноваги. Отримаш показники наведет в наступит таблиц №2.
Таблиця №2
Досл/дження газового складу i кислотно-лужноГ pieHoeaau Kpoei у хорих з урахуванням ЩЧС
Вид плас-тики ЩЧС (%) Години дослщження Sa02 рн РС02 Ра02
Ауто пластика ДО 5 (п=14) 1. До операци 99,2±7,17 7,39±0,009 44,1±3,48 92,1±9,06
2. Через 24 год Р 1-2 98,6±8,31 >0,25 7,38±0,006 >0,25 43,3±3,38 >0,25 90,6±8,72 >0,25
3. Через 48 год Р1-3 99,6±10,1 >0,25 7,40±0,007 >0,25 38,7±2,71 >0,25 97,6±9,83 >0,25
„Sub Lay" 5-15 (п=21) 1. До операци 99,4±8,04 7,38±0,008 43,3±4,71 90,6±9,86
2. Через 24 год Р 1-2 98,3±8,33 >0,25 7,37±0,007 >0,25 44,9±5,03 >0,25 89,2±6,77 >0,25
3. Через 48 год Р1-3 98,6±8,04 >0,25 7,39±0,008 >0,25 39,1 ±4,11 >0,25 96,1±6,53 >0,25
„In Lay" >15 (п=12) 1. До операци 98,7±8,33 7,40±0,008 43,8±2,38 93,1±7,85
2. Через 24 год Р 1-2 97,9±9,32 >0,25 7,35±0,009 >0,25 42,2±3,71 >0,25 91,1±7,86 >0,25
3. Через 48 год Р1-3 98,2±8,04 7,43±0,008 37,6±3,02 96,2±8,47
У хворих з виконаною аутопластикою при ЩЧС до 5% в1ропдних 3MiH Sa02, рН, РС02 та Ра02 через 24 i 48 годин пор1вняно з вихщними значениями не спостер1галось. Використання пластики „Sub Lay" при ЩЧС вщ 5 до 15% не призво-дило до в1ропдних вщхилень вщ дооперац1йних значень показниш газового складу i кислотно-лужноТ р1вноваги кров1. Аллогерн1опластика з розм1щенням пол1проптенового ендопротезу „1п Lay" при ЩЧС >15% не супроводжувалась пато-лопчними вщхиленнями в дослщжуваних параметрах на першу i другу добу п1сляоперац1йного пер1оду (див. табл. 2).
Вщсутн1сть патолопчних вщхилень в показни-ках кислотно - лугового складу кров1 в дослщжу-
ван1 терм1ни, пщтверджуе адекватн1сть запропо-нованого пщходу до вибору гернюпластик.
Л1тсратура
1. Антропова Н.В.Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учётом индекса риска./ Антропова Н.В. Шулутко A.M.// Хирургия. - 1996. - № 6. -С.45-49.
2. Арий Е.Г. Этиологические предпосылки грыжевой болезни./ Арий Е.Г., Широкопояс A.C., Шпилевой М.С.// Новосибирск: Сиб. мед. ун-т, 2000 - 20 с.
3. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота. / Баязитов H.P.II KniHi4Ha xipypm. - 2000. - № 5. - С. 19-21.
4. Везирова З.Ш. Оценка факторов риска возникновения сердеч-но-сосудистых осложнений в абдоминальной хирургии. / Везирова 3.LLJ., Аббасов Ф.Э., Гасанов Ф.Д.// Клш. xipypm. - 2001. -№12. -С. 43-46.
5. Жебровский В.В. Гигантские послеоперационные вентральные грыжи. /Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г., Каминский И.В.// Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - № 3-4.-С. 205-211.
Том 10, Выпуск 2
65
liiC. l II ¡Ii' ВДНЗУ «Украгнсъка медична сгпомагпологгчна акадежШ»
6. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. /Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.
7. Лисенко Р.Б. Х1рурпчне лкування шсляоперацшноТ грили живота великого розкпру у хворих з ожиршням /Лисенко Р.Б.// Клш. х1рурпя. - 1999. - № 4. - С. 26-29.
8. Яцентюк М.Н. Влияние комплексной предоперационной подготовки на функцию дыхания у больных с большими и огромными грыжами. /Яцентюк М.Н., Фелештинский Я.П. // Клин, хирургия. -1989.-№ 2.-С. 6-9.
9. Bang R.L. Repair of large, multiple, and recurrent ventral hernias an analysis of 124 cases. /Bang R.L. Behbehani A.I. // Europ. J. Surg. -1997. - V.163 - № 2. - P.107-114.
10. Garcia C. Abdominal compartmental syndrome in non-injured patients. / C .Garcia, F.Parramon, F.Delas, A. Codina [et al.] // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2000. - №3. - P.126-129
11. Grubben A.C. Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome. / A.C.Grubben, A.A.Baardwijk, D.C.Broering, A.G.Hoofwijk.// Zentralbl. Chir. - 2001. - №8. - 605-609
Реферат
МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ В ДИАГНОСТИКЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ОЖИРЕНИЕМ Лавренко Д.А.
Ключевые слова: вентральные грыжи, ожирение, внутрибрюшное давление, внутрибрюшная гипертензия, индекс дефекта брюшной стенки, дыхательные расстройства.
В условиях хирургического отделения лечебного учереждения г. Полтава за период с 2004 по 2008 год пролечено 106 больных с вентральними грыжами и ожирением. Из них 11 (10,3%) мужчин, 95 (89,6%) женщин. Середний возраст пациентов составил 53 года. У 47 больных использовали предложенную градацию выбора пластик: аутопластику при ИДБС до 5%, метод "sublay" при ИДБС от 5 до 15%, метод "inlay" - вынуждено использовали при дефиците тканей в области грыжевого дефекта с ИДБС >15%. Предложенная градация использования разновидностей пластик сопровождалась отсутствием патологических изменений со стороны кислотно - щелочного состояния крови в исследуемых периодах.
Summary
MONITORING OF INDEXES OF BLOOD GAS COMPOSITION IN DIAGNOSTICS OF RESPIRATORY DISTURBANCES UNDER SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL HERNIAS IN OBESE PATIENTS Lavrenko D.O.
Keywords: ventral hernias, obesity, intraabdominal pressure, intraabdominal hypertension, index of abdominal wall defect, respiratory disturbances.
The study has been carried on the 106 obese patients (11 men -10,3%, and 95 women - 89,6%) with ventral hernias treated at the surgical departments of Poltava medical institutions during 2004 - 2008. The mean age of the patients is 53 years old. 47 patients were subjected to the gradation of plasty choice: autoplasty was applied for 5%, "sublay" technique constitutes 5%-15%, "inlay" technique should be applied under the tissue deficiency in the area of hernia defect and constituted less than 15%. Such gradation reduces the pathological changes in the blood acid-base balance in the periods under the observations.
УДК:616-008:616.155.16 Лавренко A.B.
ГЛИК03ИЛИР0ВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН И С-ПЕПТИД У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, СТРАДАЮЩИХ ИШЕМИЧЕСК0Й БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» г. Полтава
У всех пациентов с метаболическим синдромом и ишемической болезнью сердца отмечено повышение уровня гликозилированного гемоглобина и С-пептида. При этом оба показателя выше у больных с СД2, что свидетельствует как о более высокой степени инсулинорезистентности, так и более высоком уровне секреции инсулина в этой группе больных. Обсуждаются средства, влияющие на молекулярные механизмы развития метаболического синдрома, что является новой стратегией лечения заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом, в том числе ишемической болезнью сердца.
Ключевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет, гликозилированный гемоглобин, инсулинорезистентность, метформин, С-пептид.
Вступление
Метаболическим синдромом (MC) называют симптомокомплекс, наблюдающийся, в основном, у лиц с абдоминальным ожирением, включающий основные факторы риска атеросклероза: дислипидемию атерогенного типа, артериальную гипертензию и спектр нарушений углеводного обмена от гиперинсулинемии до сахарно-
го диабета 2 типа (СД2). МС страдают сотни миллионов людей и их количество растет во всем мире. Параллельно растет заболеваемость, инвалидизация и смертность от ассоциированных с МС патологий: гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС) и мозга (ИБМ) и СД2.
Патофизиологической основой МС является инсулинорезистентность (ИР) - сниженная pea-
