МОНИТОРИНГ МАЛЯРИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В СИСТЕМЕ Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© А.М.БАРАНОВА, Р.КУРДОВА, Э.И.ГАСЫМОВ, 2018

А.М.Баранова1, Р.Курдова2, Э.И.Гасымов3

МОНИТОРИНГ МАЛЯРИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА МАЛЯРИЕЙ

1Институт медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И.Марциновского Сеченовского университета, г. Москва, 2Независимый эксперт Всемирной организации здравоохранения, г. Женева, Швейцария, 3Европейское Региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, г. Копенгаген,

Дания

В статье приведены показатели мониторинга маляриологической ситуации и оценки эффективности мероприятий эпидемиологического надзора на примерах ранее эндемичных по малярии стран СНГ, а также наиболее часто совершаемые ошибки и недочеты в их проведении. Это позволяет принять меры для оптимизации деятельности системы эпидемиологического надзора, однако главным критерием служит достижение элиминации малярии и поддержание достигнутого благополучия на территории страны при продолжении завоза возбудителей малярии из эндемичных стран тропического и субтропического пояса.

Ключевые слова: мониторинг маляриологической ситуации, оценка эффективности противомалярийных мероприятий.

A.M.Baranova1, R.Kurdova2, E.I.Gasymov3

MONITORING THE MALARIA SITUATION AND EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF PREVENTIVE INTERVENTIONS IN THE MALARIA SURVEILLANCE SYSTEM

1E.I.Martsinovsky Institute of Medical Parasitology, Tropical and Vector-Borne Diseases, Sechenov University, Moscow; independent Expert Review Group, World Health Organization, Geneva, Switzerland;

3World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark

The paper presents indicators for monitoring the malaria situation and for evaluating the effectiveness of epidemiological surveillance measures by the examples of previously high malaria endemic countries in the CIS, as well as the most common mistakes and shortcomings in their implementation. This allows one to take steps in optimizing the epidemiological surveillance system; however, the primary criterion is to achieve malaria elimination and to maintain the achieved well-being in the country while continuing the importation of malaria infection from tropical and subtropical endemic countries.

Key words: monitoring of the malaria situation; evaluation of the effectiveness of malaria control interventions

Мониторинг маляриологической ситуации и оценка эффективности противомалярийных мероприятий являются обязательными компонентами Национальных программ элиминации малярии. Для этого разработаны основные и дополнительные индикаторы, применяемые в эпиднадзоре за малярией. Такая же практика существует применительно ко всем программам борьбы и ликвидации малярии, начиная с 1960-х гг. прошлого века [2, 4, 5]. В процессе мониторинга накапливается массив данных, а по результатам оценки происходит постоянная коррекция планов и методов воздействия на текущую ситуацию. По мере достижения успеха в снижении заболеваемости осуществляется переориентация действий на предупреждение возобновления местной передачи возбудителя при его завозе, активизацию раннего выявления новых случаев малярии и интенсификацию мероприятий в потенциальных очагах малярии.

Особо следует отметить необходимость усиления контроля за качеством и своевременностью выполнения всех компонентов системы эпидемиологического надзора. При этом постоянно действует не только внутренний, но и внешний контроль, чему в значительной мере способствует наличие Национального регистра больных малярией

Рис. 1. Число местных случаев малярии, зарегистрированных в странах Европейского региона ВОЗ (2000—2014 гг.).

и очагов в электронном виде, что ускоряет циркуляцию информационных потоков. Традиционно в странах СНГ эта работа выполняется подразделениями государственной санитарно-эпидемиологической службы, которая отсутствует в странах Западной Европы. Эти особенности организации противоэпидемической и профилактической работы создают различия в учете больных и паразитоносителей, сроках их выявления и принятия решений по купированию эпидемического процесса, что наглядно проявилось в возникновении вспышек трехдневной малярии в последние 5 лет в двух южных странах Европейского региона Всемирной организации здравоохранения — в Греции и в Турции.

Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й. Страны Европейского Региона ВОЗ используют различные индикаторы в слежении за эффективностью проводимых противомалярийных мероприятий. Короткий список основных индикаторов, использованных в программах элиминации малярии в СНГ, позволяет сравнивать полученные результаты в очагах разного типа — потенциальных и активных. При наличии адекватной системы мониторинга и оценки (МиО) было подтверждено резкое сокращение числа местных случаев малярии [3] за описываемый период (2000—2014 гг.) в Европейском регионе (рис. 1).

Динамика статуса очага изменялась — от «потенциального» до «оздоровленного», что показано в результате анализа длительности существования очагов малярии разного типа в Кыргызской Республике (табл. 1) и в Азербайджане (рис. 2).

ВОЗ рекомендует при оценке эффективности эпидемиологического надзора использовать различные количественные и качественные показатели. Одними из таких показателей служат доли обследованных случаев малярии и очагов, выраженные в процентах.

Таблица 1

Динамика очагов малярии в Кыргызстане (2005—2014 гг.)

Годы Типы очагов

Потенциальные Новые активные Остаточные активные Остаточные неактивные Оздоровленные

2005 13 7 11 61 222

2006 20 11 7 35 241

2007 13 3 15 12 271

2008 2 0 7 14 291

2009 0 3 1 7 305

2010 1 2 1 1 312

2011 0 0 2 1 312

2012 0 0 0 2 314

2013 0 0 0 0 314

2014 0 0 0 0 314

Рис. 2. Число очагов малярии в Азербайджане, 2000—2012 гг.

Другим показателем служит процент расхождений между первичным клиническим диагнозом и окончательным лабораторно подтвержденным диагнозом «малярия». Это является индикатором качества работы первичного звена здравоохранения, и служит показателем необходимости проведения подготовки/переподготовки соответствующих категорий медицинских работников. Оценка этого показателя представлена на примере Кыргызской Республики (табл. 2).

Эффективность работы системы здравоохранения отражают сроки между заболеванием и обращением больного за медицинской помощью и между обращением и установкой диагноза после лабораторного подтверждения. Другим показателем качества работы медицинской службы является охват больных малярией эффективным лечением. При высоком качестве работы все выявленные больные малярией должны получить радикальный курс лечения. При трехдневной малярии: 3 дня хлорохин и 14 дней примахин согласно возрастным дозам.

Об эффективности эпидемиологического надзора за населением судят по охвату населения (скринингу) обследованиями крови по клиническим или эпидемиологическим показаниям. Однако этот «валовый» показатель без детального анализа практически не имеет ценности. Часто за «большими цифрами» обследований стоит массовое нецеленаправленное взятие крови у контингентов, не входящих в группу повышенного риска заражения малярией (например, школьники), или вообще обследование случайных лиц без эпидемиологических или клинических показаний, что перегружает лабораторию заведомо отрицательными препаратами крови. Анализировать данные обследования населения необходимо по населенным пунктам и месяцам года, по возрастам, полу и контингентам, по методам выявления больных и паразитоносителей. Кроме этого, следует учитывать, был ли обследован выявленный больной малярией в течение последних трех лет по каким-либо показаниям?

С другой стороны, чтобы оценить реальную эффективность скрининга населения, необходимо регулярно проводить оценку качества работы сотрудников лаборатории (микроскопистов, иммунологов или молекулярных биологов). Без этого достоверность результатов и ценность лабораторных обследований может быть невысокой.

Важнейшим показателем качества энтомологического надзора за малярией в постэ-лиминационном периоде является отсутствие местной передачи малярии на малярио-генных территориях. Во всех странах Европейского Региона ВОЗ существует дефицит энтомологов и их помощников по всем видам борьбы с переносчиками малярии. Эн-

Таблица 2

Расхождение между первичным и окончательным диагнозами у больных малярией в Кыргызской Республике, 2007—2009 гг.

Годы Число лиц с окончательным диагнозом «малярия» Первоначальные диагнозы:

Малярия Болезни ЖКТ ОРВИ Другие лихорадки % ошибок

2007 96 72 15 6 3 25%

2008 18 16 1 1 0 11%

2009 4 4 0 0 0 0%

томологические наблюдения проводят на маляриогенной территории, независимо от наличия случаев малярии. Они включают:

1. Энтомологический надзор за планированием, строительством и эксплуатацией гидротехнических сооружений, состоянием основных мест выплода комаров Anopheles.

2. Наблюдение за ходом численности преимагинальных фаз развития и взрослых комаров Anopheles и учет численности переносчиков, нападающих на человека.

Каждый анофелогенный водоем должен быть на учете, иметь паспорт, куда вносят оперативные данные ежемесячно в сезоне эффективной заражаемости малярийных комаров. Оценка объема комароистребительных мероприятий по очагам малярии позволяет оценить «избыточность или недостаточность» мер борьбы (внутридомовые обработки, противоличиночные мероприятия, раздача импрегнированных пиретроидами пологов, применение репеллентов и др.).

В последние 10 лет использование импрегнированных инсектицидами пологов получило широкое распространение в борьбе с малярией, однако в странах Европы эта мера не являлась решающей. Тем не менее, Европейское региональное бюро ВОЗ накопило положительный опыт использования пологов на завершающем этапе элиминации малярии в азиатской части Региона.

В результате оценки эффективности проведенных противомалярийных мероприятий выявляются совершенные ошибки и недочеты в работе [1]. Практика показала основные из них:

1. При планировании мероприятий не учитывается пространственная структура очага, который может состоять из одного (изолированный очаг) или нескольких населенных пунктов (сопряженный очаг), объединенных общими местами выплода малярийных комаров, в результате чего противомалярийные мероприятия оказываются недостаточными.

2. В очагах малярии проводят «микроочаговый» объем мероприятий с охватом одного ряда домов вокруг усадьбы больного — примерно 50 жителей, что не соответствует разлету самок малярийных комаров (до 3—5 км).

3. Базовые показатели: видовой состав переносчиков, особенности разных видов, чувствительность и раздражимость к различным инсектицидам зачастую неполные или выполнены в небольшом числе биотопов.

4. В пограничных населенных пунктах разных стран инсектицидные обработки помещений проводят не синхронно, в разные периоды эпидемического сезона, тем самым перегоняя зараженных комаров на свободные от малярии территории.

5. Инсектицидные обработки проводят только в хозяйственных помещениях без охвата жилых помещений из-за отказов домовладельцев, в результате чего контакт человека с переносчиком возрастает.

6. Эпидемиологический анализ случаев малярии и обследования населения не проводится по месяцам года, что особенно важно для понимания структуры сезона передачи трехдневной малярии и периода поздних проявлений после длительной инкубации. Такие данные отсутствуют и в централизованной информационной системе ЕВРО/ ВОЗ — CISID.

Критериями оценки эффективности эпидемиологического надзора за малярией являются:

• оперативность (своевременность передачи информации);

• адекватность (достаточный выбор единиц наблюдения и объема информации);

• простота сбора информации (возможности сбора, передачи и анализа информации, в частности в электронном виде);

• приемлемость (понимание администрацией территории необходимости сбора информации и гражданами полезности сообщений);

• чувствительность (уровень диагностики и регистрации, методы обработки данных);

• достоверность (отсутствие ошибок лабораторной и клинической диагностики);

• репрезентативность (возможность распространения данных на сходные периоды, территории и группы);

• затратность (величина расходов на оплату персонала, материалы, эксплуатацию оборудования, транспорт, связь).

В 2015 году была создана Глобальная техническая стратегия ВОЗ по малярии на 2016—2030 гг. для ориентации стран, идущих по пути элиминации малярии. Эта стратегия поставила следующие задачи:

• сокращение не менее чем на 90% показателей заболеваемости малярией к 2030 году;

• сокращение не менее чем на 90% показателей смертности от малярии к 2030 году;

• достижение элиминации малярии не менее, чем в 35 эндемичных странах к 2030 году;

• предупреждение восстановления малярии во всех оздоровленных от малярии странах.

Стратегия явилась результатом консультативного процесса в течение двух лет, в котором приняли участие более, чем 400 технических экспертов из 70 государств-членов. Она основана на трех основных элементах:

• обеспечение всеобщего доступа к профилактике, диагностике и лечению малярии;

• активизация усилий по элиминации и достижению статуса освобождения от малярии;

• преобразование эпидемиологического надзора за малярией в основное мероприятие. Эта Программа координирует усилия ВОЗ во всем мире по борьбе с малярией и ее

элиминации посредством:

• разработки, информирования и содействия принятию норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководящих принципов;

• независимой оценки глобального прогресса;

• разработки подходов для создания потенциала, укрепления систем и проведения мероприятий эпиднадзора;

• выявления угроз для борьбы с малярией и ее ликвидации, а также новых направлений деятельности.

Поддержку и консультативную помощь оказывает Консультативный комитет по политике в отношении малярии, состоящий из 15 экспертов, который оказывает независимую консультативную помощь, разрабатывает стратегические рекомендации и осуществляет технический вклад в аспекты борьбы с малярией и ее элиминации.

В настоящее время страны Европейского Региона ВОЗ поддерживают достигнутое благополучие в отношении малярии, несмотря на массовый завоз из стран Ближнего Востока и Африки больных и паразитоносителей. Основные задачи постэлиминаци-онного периода для органов здравоохранения:

• усилить существующие возможности Национальной медицинской сети для предупреждения появления активных очагов малярии;

• улучшить клиническую, лабораторную и эпидемиологическую диагностику и адекватное лечение больных малярией и паразитоносителей;

• повысить эффективность борьбы с переносчиками малярии на маляриогенных территориях стран;

• усилить научные исследования по актуальным для практического здравоохранения проблемам малярии;

• повысить осведомленность населения в мерах профилактики малярии;

• улучшить подготовку медицинских кадров для своевременной диагностики, эффективного лечения источников инфекции и профилактики распространения малярии.

В ы в о д ы. Перечисленные показатели мониторинга маляриологической ситуации и оценки эффективности системы эпидемиологического надзора за малярией, а также выявленные недочеты в работе позволяют принять меры для оптимизации ее деятельности, однако главным критерием служит достижение элиминации малярии и поддержание достигнутого благополучия на территории страны при продолжении завоза возбудителей из эндемичных стран тропического и субтропического пояса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ежов М.Н., Сергиев В.П., Баранова А.М., Курдова-Минчева Р., Эмироглу Н, Гасымов Э.И. Малярия в Европейском Регионе ВОЗ: на пути к элиминации (2000—2015), Европейское Региональное бюро ВОЗ, Копенгаген 2017, 154 с. [Ejov MN, Sergiev VP, Baranova AM, Kurdova-Mincheva R, Emiroglu N, Gasymov EI. Malaria in WHO European Region 2000—2015. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. 2017, 154 pp. [in Russian].

2. Практическое руководство по элиминации малярии в странах Европейского Региона В ОЗ. 2010, Копенгаген, 109 с. [Practical guidelines on malaria elimination for the countries of WHO European Region. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. 2010. 109 pp. [in Russian].

3. Centralized Information System for Infectious Diseases (CISID), available at: http://data.euro. who.int/cisid/2016.

4. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva, World Health Organization, 2012, 52 pp.

5. Malaria elimination: a field manual for low and moderate endemic countries. Geneva, World Health Organization, 2007, 85 pp.

Поступила 16.01.18