CC BY
29
УДК 616.936-036.11
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕСТНОЙ ПЕРЕДАЧИ МАЛЯРИИ В ПРИГРАНИЧНЫХ С АФГАНИСТАНОМ РАЙОНАХ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН © Алиев С.П.1, Кадамов Д.С.2, Турсунов Р.А.1, Каюмова М.У.1
1 Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт профилактической медицины Таджикистана», Республика Таджикистан, 734025, Душанбе, ул. Шевченко, 61
2Институт зоологии и паразитологии им. Е.Н.Павловского АН Республики Таджикистан, Республика Таджикистан, 734025, Душанбе, п/я 70
Резюме
Цель. Оценка эпидемиологической ситуации и степени риска восстановления местной передачи малярии в приграничных с Афганистаном районах Республики Таджикистан (РТ).
Методика. Ретроспективный анализ эпидемиологической ситуации и изучение факторов, способствующих восстановлению местной передачи малярии, были проведены в районах Республики Таджикистан, граничащих с Афганистаном.
Результаты. Местная передача малярии была впервые прервана в 2015 г., и после трех лет отсутствия местной передачи малярии, страна элиминировала малярию и находится на стадии предупреждения восстановления передачи малярии. Общий уровень поражённости населения малярией был снижен с 55 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. до 0,03 случаев на 100 тыс. населения в 2017 г., причем с отсутствием местных случаев. Следует отметить, что начиная с 2015 г. выявляются только завозные случаи (в 2015 г. - 5, из них 1 случай из местного прошлогоднего заражения, остальные завозные); в 2016 г. - 1; в 2017 г. - 3 (1 случай тропической малярии и 2 трехдневной малярии). Восстановлению передачи малярии могут способствовать наличие единичных завозных случаев хлорохин-устойчивой тропической малярии, интенсивная миграция населения из Афганистана в Таджикистан, а также возможный залет зараженных комаров из этой страны через реку Пяндж.
Заключение. Достижение благополучия по малярии в районах РТ, граничащих с Афганистаном, не является полной гарантией стойкого не возврата этой болезни, и малейшее ослабление политической приверженности может привести к возврату инфекции на свободные от нее территории. Поэтому выявление рисков, его компонентов и их взаимосвязи имеют высокий приоритет для системы здравоохранения РТ. Оценка и дифференциация рисков лежат в основе стратегии и тактики реализация соответствующих мер по предотвращению восстановления малярии в стране.
Ключевые слова: малярия, местная передача, элиминация малярии, тропическая малярия
PREVENTION OF MALARIA LOCAL TRANSMISSION RESTORATION
IN THE REGIONS OF THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN BORDERING AFGHANISTAN
Aliev S.P.1, Kadamov D.S.2, Tursunov R.A.1, Kayumova M.U.1
1State Institution "Scientific Research Institute of Preventive Medicine of Tajikistan", 61, Shevchenko St., 734025, Dushanbe, Republic of Tajikistan
Institute of Zoology and Parasitology E.N. Pavlovsky of the Academy of Sciences of the Republic of Tajikistan, Mailbox / 70, 734025, Dushanbe, Republic of Tajikistan
Abstract
Objective. To assess the epidemiological situation and the risk of restoration of local malaria transmission in the regions of the Republic of Tajikistan bordering Afghanistan.
Methods. A retrospective analysis of the epidemiological situation and the study of factors contributing to the restoration of local transmission of malaria were conducted in districts of the Republic of Tajikistan bordering Afghanistan.
Results. The local transmission of malaria was first interrupted in 2015, and now, after three years of no local malaria transmission, the country has eliminated malaria and is in the process of preventing the restoration of malaria transmission. In 2015, for the first time in Tajikistan, no local case was registered.
64
The overall incidence of malaria was reduced from 55 cases per 100 000 population in 2004 to 0.03 cases per 100 000 population in 2017, with no local cases. It should be noted that since 2015 only imported cases have been identified (in 2015 - 5, of them 1 case from local last year's infection, the rest are imported); in 2016 - 1; in 2017 - 3 (1 case of tropical malaria and 2 three-day malaria). The restoration of malaria transmission can be facilitated by the availability of single imported cases of chloroquine-resistant tropical malaria, intensive migration of the population from the Afghanistan to Tajikistan, as well as the possible flight of infected mosquitoes from the Afghanistan through the Pyanj River.
Conclusions. Achieving malaria well-being in the regions bordering on Afghanistan is not a complete guarantee of a permanent non-return of the disease, and the slightest weakening of political commitment can lead to a return of the infection to its free territories. Therefore, the identification of risks, its components and their interrelations have high priority for the healthcare system of the Republic of Tajikistan. Assessment and differentiation of risks underlie the strategy and tactics of implementing appropriate measures to prevent the restoration of malaria in the country.
Keywords: malaria, local transmission of malaria, elimination of malaria, chloroquine-resistant tropical malaria
Введение
В Республике Таджикистан (РТ), местная передача малярии была впервые прервана в 2015 г., и в настоящее время, после 3-х лет отсутствия местной передачи малярии, страна элиминировала малярию и находится на стадии предупреждения восстановления передачи малярии [4]. Путь к достижению этой стадии был сложным, и Правительство РТ при активной поддержке со стороны ВОЗ, Глобального Фонда, национальных и международных партнеров, значительно сократил бремя малярии в стране. Это было достигнуто за счет реализации целенаправленных и стратегических инициатив, основанных на научных данных [7].
Таджикистан был единственной страной в Европейском регионе ВОЗ, в котором восстановилась местная передача также и P. falciparum малярии - в 2001 г. ее доля составляла до 5% всех случаев малярии, зарегистрированных в стране [1-3, 5]. Местная передача Plasmodium falciparum в РТ было прервана в 2009 г. [6,8].
Начиная с 1998 г. при поддержке Правительство Республики Таджикистан, ВОЗ, Американского Агентства по развитию, правительств различных стран, ряда международных организаций включая неправительственные, а также с 2006 по 2015 гг. Глобального фонда для борьбы со СПИДом туберкулезом и малярией (ГФСТМ) были проведены комплексы массовых противомалярийных мероприятий.
В результате проведение широкомасштабных мероприятий на территории Таджикистана, эпидемиологическая ситуация по малярии год за годом начала улучшался. При этом уменьшались количество активных очагов и местных случаев. Всё это заставляет рассматривать малярию как серьезную проблему здравоохранения и продолжать принимать адекватные меры по предупреждению ее восстановления и достижения успеха, значимого не только для Республики Таджикистан и Центральной Азии, но и для всего Европейского региона ВОЗ, поскольку Таджикистан может стать экспортером малярии в другие страны СНГ и страны Европейского Союза.
Цель исследования - оценка эпидемиологической ситуации и степени риска восстановления местной передачи малярии в приграничных с Афганистаном районах Республики Таджикистан.
Методика
Ретроспективный анализ эпидемиологической ситуации и изучение факторов, способствующих восстановлению местной передачи малярии, были проведены в 10 районах Республики Таджикистан, граничащих с Афганистаном, а также дополнительно в нескольких районах Хатлонской области, в которых в предыдущие годы существовали стойкие очаги малярии. В исследование также были использованы данные специально созданной базы об очагах малярии (по типам) и о численности малярийных комаров.
Полученные данные были обработаны с помощью метода вариационной статистики с использованием ^критерия Стьюдента в условиях доверительной вероятности, равной 95%.
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на достигнутые успехи, риск восстановления передачи малярии сохраняется, так как большая часть территории страны является восприимчивой и уязвимой к малярии. Восстановлению передачи малярии могут способствовать наличие единичных завозных случаев хлорохин-устойчивой тропической малярии, интенсивная миграция населения из Афганистана в Таджикистан, возможный залет зараженных комаров из этой страны через реку Пяндж [1, 7].
Подобное обстоятельство может способствовать завозу малярии вглубь страны, ярким примером чего служит заболевший тропической малярией в сентябре 2013 г. и случай трехдневной малярии в Бохтарском районе (май 2014 г.). В последние годы завоз малярии в Таджикистан происходит (кроме Афганистана) также из Пакистана, Индии и стран экваториальной Африки, как Судан, Нигер, Сьерра-Леон, Гвинея и Габон.
Малярия в Таджикистане была элиминирована. В 2015 г. в стране впервые не было зарегистрировано ни одного местного случая (рис.). Общий уровень пораженности населения малярией был снижен с 55 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. до 0,03 случаев на 100 тыс. населения в 2017 г., причем с отсутствием местных случаев. Следует отметить, что с 2015 г. выявляются только завозные случаи (2015 г. - 5 (1 - случай местного прошлогоднего заражения, остальные завозные); 2016 г. - 1; 2017 г. - 3 (1 случай тропической малярии и 2 - трехдневной малярии).
Важно отметить, что это исключительное, но при этом хрупкое достижение. В Таджикистане ежегодно регистрируются случаи завоза или заноса малярии из других стран, где она эндемична, и малейшее ослабление политической приверженности может привести к возврату инфекции на свободные от нее территории.
Рис. Динамика заболеваемости P. vivax и P. falciparum в Таджикистане в период 1990-2017 гг.
Ситуация осложняется тем, что значительное число населенных пунктов на приграничных территориях Афганистана находится в пределах 3-5 км зоны от населенных пунктов РТ (иногда -на расстоянии всего 50 м), то есть в зоне прямого перелёта переносчиков.
С целью поддержана стойкого эпидемиологического благополучия и недопущения восстановления местной передачи малярии на оздоровленной территории при продолжающемся завозе и залете малярийных комаров в республике проводиться мероприятий по раннему выявлению, регистрацию и классификацию всех случаев малярии, своевременному диагностику и радикальному лечению. Также проводиться работа по профилактике завоза малярии и его последствий, осуществляется информационно-коммуникационных мероприятий,
энтомологический надзор и борьба с переносчиками малярии.
Ежегодно с целью раннего выявления случаев и их радикального лечения в республике обследуется более 200 тыс. препаратов крови на малярию. Из обследованной количество, более 30% просмотренных препаратов крови приходятся на приграничные с Афганистаном районах, с наиболее маляриогенным потенциалом [1, 7, 8].
Прибытие лиц, заразившихся малярией за пределами Таджикистана, в последнее десятилетие возросло в связи с усилением транспортных сообщений между республикой и странами Центральной и Юго-Восточной Азии. Завоз малярии (особенно тропической малярии) опасен как
клиническими осложнениями, так и эпидемиологическими последствиями, что имело место в нашей стране с высоким маляриогенным потенциалом. Как было выше отмечено большинство случаев зарегистрированных в последние 3 года, относятся к завозными (или занос), что потребовало оценить маляриогенный потенциал (восприимчивостью и уязвимостью) по восстановлению малярии в приграничных с Афганистаном районах Таджикистана.
Анализ полученных данных показывает, что районы, обладающие наибольшим маляриогенным потенциалом, как прежде являются районы, граничащие с Афганистаном и образующие сплошную зону от границы с Узбекистаном на западе до района Ш. Шохина на востоке, т.е. приграничные с Афганистаном районы Хатлонской области. Районы этой группы имеют продолжительный (более 6 мес.) сезон передачи малярии, богатую фауну переносчиков, обширные места выплода, включая значительные площади рисовых плантаций, и постоянно подвергаются риску залета зараженных комаров с территории Афганистана. Создание торговых зон между Таджикистаном и Афганистаном в этих районах (например, Нижний Пяндж-Шерхан-Бандар) может способствовать проникновению паразитоносителей из этой страны на территорию Таджикистана.
Несмотря на то что, районы Ш. Шохин, Дарвоз и Вандж граничат с Афганистаном, их маляриогенный потенциал считали, как средним. Поскольку их маляриогенный потенциал в некоторой степени «ослаблен» более коротким сезоном передачи, наличием в фауне меньшего числа переносчиков, отсутствием рисосеяния. Кроме того, большая часть площади этих районов расположена на высоте более 2000 м ниже уровня моря, поэтому передача малярии может осуществляться на относительно небольшой территории. С другой стороны, ситуация осложняется наличием значительного количества сопряженных населенных пунктов и мест выплода на приграничной территории Афганистана. В последние годы ежегодно регистрируется завозные (занос) случаи в районе Ш. Шохин. Поэтому данные районы не должны выходить из-под внимания соответствующих структур здравоохранения.
Следует отметить, что территория района Ш. Шохин, Дарвазского и Ванджского районов в особенности вдоль Пянджской речной впадине по своей ландшафтно-маляриогенной характеристике считается восприимчивыми поприсутствии основного переносчика малярии An. superpictus, эпизодического переносчика малярии An. claviger и второстепенного переносчика An. hyrcanus. В данных районах экологические и климатические условия вполне благоприятствуют передаче малярии. Хотя длительность сезона передаче малярии короче, чем других районов Хатлонской области.
В Рушанском и Шугнанском районах фауна малярийных комаров и места выплода малярийных комаров аналогичны Дарвазскому и Ванджскому районам, за исключением редко встречающееся An. hyrcanus, а также в этих районах русла реки Пяндж широкая, однако несмотря на это численность переносчиков малярии сравнительно низкая, скорее всего причина тому низкие летние температуры продлевающие развитие и выплод личинок малярийных комаров. В этих двух районах температура воздуха и высота над уровнем моря, как лимитирующие факторы существенно ограничивают сезонность проявлении малярии. Отсутствия автохтонных случаев малярии за последние 10 лет (за исключением единичного завозного случая в 2014 г.) свидетельствует об отсутствии динамики эпидемического процесса. Исходя из этого, можно заключить о невысоком маляриогенном потенциале этих районов.
Информационная и образовательная социально-ориентированная программа поддержки населения является важной деятельностью системы здравоохранения страны для достижения и удерживания поставленных целей в «Програме предупреждение восстановления передачи малярии». Повышение осведомленности населения способствовало более гигиеничному и безопасному образу действий, что помогало в борьбе и профилактике малярии, особенно на уровнях домашних хозяйств и сообществ.
Следует отметить, что каждый год 25 апреля (Всемирный день борьбы с малярией) организуются обширные образовательные, социально-ориентированные программы среди населения на национальном, региональном, районном и провинциальном уровнях, что способствует укрепить заннию населения о малярии и её профилактики.
В фазе предупреждение восстановления малярии, несмотря на резкое снижение случаев малярии проведение энтомологического надзора крайне важно, так как в случае недостаточного контроля за популяциями переносчиков ситуация по малярии резко измениться в худшую сторону. Основная задача энтомологов является проведения энтомологического мониторинга, т.е. надзор за состоянием существующих и возможных мест выплода комаров рода Anopheles, мониторинг численности преимагинальных и взрослых фаз развития комаров рода Anopheles, определение конца сезона передачи малярии и оценка проводимых противокомариных мероприятий. К числу
важнейших задач энтомологического надзора входить определение сезона эффективной заражаемости комаров и сезон передачи малярии [1, 6].
Согласно проведенным наблюдениям и метеорологическим данным в районе Хамадони сезон эффективной заражаемости комаров An. superpictus начинался с 24 апреля 2016 г., а сезон передачи малярии начинался с 20 мая 2016 г. и продолжался до 26 ноября. Поскольку Ап. pulcherrimus зимует на стадии личинки, поэтому сезон передачи малярии через этим видом начинался позднее и заканчивался раньше, то есть с 1-111 декады июня до 11-111 декады сентября. Поскольку в Пянджском районе в основном преобладает Ап. pulcherrimus, поэтому расчеты проводились именно для этого вида и были получены почти аналогичные результаты, но с незначительной разницей, т.е. сезон передача малярии начинается на 3-5 дней раньше и заканчивается позже. При планировании мероприятий в этих зонах опирается на данные двух районов, где соседние районы также имеют одинаковые климатические условии и продолжительность сезона передачи соответственно одинаковы, например, Хамадони-Фархор, Пяндж-Джайхун-Дусти.
Исходя из анализов многолетних данных, можно прийти к выводу, что продолжительность сезон передачи малярии в Шахритузском и Кубодиенском районах наиболее длительно, чем вышеперечисленных районов, с учетом климатических условий. В районах Ш. Шохин, Дарваз и Вандж экологические и климатические условия и наличие основного переносчика Ап. superpictus и второстепенного переносчика Ап. claviger вполне благоприятствуют передаче малярии. Хотя длительность сезона передаче малярии короче, чем других районов Хатлонской области.
Мероприятия по борьбе с переносчиками в 2015-2016 гг. были направлены, в первую очередь, на районы, граничащие с Афганистаном. Было использовано два типа мероприятий - проведение внутридомовых обработок (ВДО) с использованием синтетического пиретроида «Альфациперметрин» (смачивающийся порошок, содержащий 5% активного ингредиента) и распределение пологов, импрегнированных инсектицидом (ПИИ). ВДО были проведены в 10 районах, граничащих с Афганистаном, а также дополнительно в нескольких районах Хатлонской области, в которых в предыдущие годы существовали стойкие очаги малярии. Суммарная площадь обработки составила от 3 061 520 м2 до 8 554 000 м2 (табл.).
Таблица. Обработка помещений инсектицидами остаточного действия в Республике Таджикистан
в 2015-2017 гг.
Годы Количество инсектицида, в кг и л (А - айкон, М - малатион, С - зольфак, П - перметрин, Т - тритон, Ал - альфациперметрин) Обработано в м2
2015 6898 кг - Ал. 8 554 000
2016 3957 кг - Ал. 7 541 504
2017 1539 кг - Ал. 3 061 520
Распределение ПИИ проводилось в очень небольшом объёме (34 795 шт.) силами районных ЦБТБ и ЦГСЭН, в основном в районах, граничащих с Афганистаном. Из числа других мероприятий нужно отметить проведение гидротехнических мероприятий, к которым, в основном, относится очистка коллекторной сети. Эти мероприятия выполняются за счёт ограниченных местных бюджетов и далеко не в каждом районе [6-8].
Заключение
Таким образом, достижение благополучия по малярии в районах Республики Таджикистан, граничащих с Афганистаном, не является полной гарантией стойкого невозврата этой болезни, которая может быть занесена заражёнными переносчиками с сопредельной территории Афганистана. Кроме того факторами, которые могут привести к повторному возникновению малярии в стране, являются экологические, природно-климатические, социально-демографические, эпидемиологические, энтомологические и другие. Совокупное воздействие вышеуказанных факторов может способствовать восстановлению малярии в стране. Поэтому выявление рисков, его компонентов и их взаимосвязи имеют высокий приоритет для системы здравоохранения Республики Таджикистан. Оценка и дифференциация рисков лежат в основе стратегии и тактики реализация соответствующих мер по предотвращению восстановления малярии в стране.
Литература (references)
1. Алиев С.П. Эпидемия малярии в Таджикистане, разработка научно-обоснованных мер борьбы и профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Душанбе, 2005. - 22 с. [Aliyev S.P. Epidemiya malyarii v Tadzhikistane, razrabotka nauchno-obosnovannykh mer bor'by i profilaktiki (cand. dis). The epidemic of malaria in Tajikistan, the development of scientifically based measures of control and prevention (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Dushanbe, 2005. - 22 p. (in Russian)]
2. Всемирная организация здравоохранения. Ситуация с малярией в странах Центральной Азии, столкнувшихся с проблемой возврата малярии. - Копенгаген, 2001. - 38 с. [Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Situatsiya s malyariyey v stranakh Tsentral'noy Azii, stolknuvshikhsya s problemoy vozvrata malyarii. The situation with malaria in the countries of Central Asia, faced with the problem of return of malaria. - Kopengagen, 2001. - 38 p. (in Russian)]
3. Всемирная организация здравоохранения. Региональная стратегия: от борьбы к элиминации малярии в Европейском Регионе ВОЗ 2006-2015 гг. - Копенгаген, 2006. - 44 с. [Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Regional'naya strategiya: ot bor'by k eliminatsi imalyarii v Yevropeyskom Regione VOZ 2006-2015 gg. Regional strategy: from struggle to elimination of malaria in the WHO European Region 20062015. - Kopengagen, 2006. - 44 p. (in Russian)]
4. Ежов М.Н., Сергиев В.П., Баранова А.М., Курдова-Минчева Р., Эмироглу Н., Гасимов Э. Малярия в Европейском регионе ВОЗ. На пути к элиминации 2000-2015. - Копенгаген, 2017. - 154 с. [Yezhov M.N., Sergiyev V.P., Baranova A.M., Kurdova-Mincheva R., Emiroglu N., Gasimov E. Malyariya v Yevropeyskom regione VOZ. Na puti k eliminatsii 2000-2015. Malaria in the WHO European Region. On the way to elimination 2000-2015. - Kopengagen, 2017. - 154 p. (in Russian)]
5. Ежов М.Н., Званцов А.Б., Сергиев В.П. Возврат малярии в страны Европейского региона: уроки истории и современная ситуация в Закавказье и Турции // Медицинская паразитология. 2004. - № 1. - С.26-30. [Yezhov M.N., Zvantsov A.B., Sergiyev V.P. Meditsinskaya parazitologiya. Medical parasitology. - 2004. -N1. - P. 26-30. (in Russian)]
6. Кадамов Д.С. Кровососущие комары (Culicidae) Гиссарской долины Таджикистана: Автореф. дис.. канд. биол. наук. - Москва, 2010. - 24 с. [Kadamov D.S. Krovososushchiye komary (Culicidae) Gissarskoy doliny Tadzhikistana (cand. dis). Bloodsucking mosquitoes blood-sucking mosquitoes (Culicidae) of the Gissar valley of Tajikistan (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Moscow, 2010. - 24 p. (in Russian)]
7. Каримов С.С. Элиминация тропической малярии в Республике Таджикистан: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2015. - 47 с. [Karimov S.S. Eliminatsiya tropicheskoy malyarii v Respublike Tadzhikistan (doct. dis). Elimination of Tropical Malaria in the Republic of Tajikistan (Author's Abstract of Candidate Thesis). -Moscow, 2015. - 47 p. (in Russian)]
8. Kondrashin A., Sharipov A., Kadamov D. Elimination of Plasmodium falciparum malaria in Tajikistan // Malaria Journal. - 2017. - N16. - Р. 226-37.
Информация об авторах
Алиев Самардин Партоевич - доктор медицинских наук, директор ГУ «НИИ профилактической медицины Таджикистана» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. E-mail: [email protected]
Кадамов Дилшод Сатторович - кандидат биологических наук, заместитель директора Института зоологии и паразитологии им. Е.Н. Павловского АН Республики Таджикистан. E-mail: [email protected]
Турсунов Рустам Абдусамадович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник и главный ученый секретарь ГУ «НИИ профилактической медицины Таджикистана» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Е-mail: [email protected]
Каюмова Мархабо - младший научный сотрудник ГУ «НИИ профилактической медицины Таджикистана» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Е-mail: [email protected]
