CC BY
10ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АЛИЕВ С.П.
ОСНОВНЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ПЕРИОД ЭЛИМИНАЦИИ ТРЁХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ
Таджикский НИИ профилактической медицины МЗ и СЗН Республики Таджикистан
Высокий уровень заболеваемости населения малярией, с которым столкнулась страна в период с 1997 по 2011 годы, стал причиной актуализации поиска эффективных решений по данной проблематике на государственном уровне. Имплементированный Правительством Республики Таджикистан широкий спектр межсекторальных, лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических, информационно-пропагандистских социально-экономических и иных мер в рамках Национальных программ по борьбе и профилактике малярии, к 2012 году позволил достигнуть заметного снижения удельного веса заболеваемости. Учитывая результаты их реализации, стало очевидным, что успех и результативность в борьбе с малярией во многом зависят от степени профильной информированности медицинского и гражданского секторов, своевременного и эффективного воздействия на целевые резервуары, степени иммунной резистентности населения, а также достаточного наличия средств диагностики. При этом до сих пор нет полного комплексно-завершённого понимания относительно пошагового алгоритма санитарно-эпидемиологических и иных мер, базирующихся на специфике рассматриваемых фенояв-лений, фенодатах и других изменяемых константных критериях.
Ключевые слова: трехдневная малярия, личинки, имаго, фенодата, элиминация.
ALIEV S.P.
THE MAIN MEDICO-SOCIAL AND EPIDEMIOLOGIC ASPECTS IN THE ELIMINATION PERIOD OF THREE DAY MALARIA
High level of incidence of malaria among population, which faced the country in the period of 1997-2011, became the reason for seeking effective solution on given problem. Implemented by the government of the Republic of Tajikistan wide specter of intersectoral, medical and prophylactic, sanitary and epidemiological, informative, socio-economic and other measures within the framework of national programs for fighting and preventing malaria, by 2012 allowed significantly decrease the spread of the disease.
Taking into account the results of above mentioned measures, it became obvious, that success and effectiveness in fighting malaria largely depends on the degree of profile awareness of medical and civil sectors, on timely and effective impact on targeted reservoirs, on the degree of immune resistance of the population, and on sufficient availability of diagnostic tools. At the same time there is still no complete understanding of steping algorithm of sanitary-epidemiological and other measures, which based on the specifics of the considered phenome-nons, phenodatas and other variable constant criterias.
Key words: three day malaria, larvae, imago, fenodata, elimination
Актуальность. За последние 20 лет в Республике Таджикистан наблюдалось прогрессирующее ухудшение маляриологиче-
Алиев С.П. - к.м.н., директор Таджикского НИИ профилактической медицины МЗ и СЗН РТ. г. Душанбе, Шевченко 61, факс: 2215306.
ской обстановки. Возникавшие за данный период эпидемии сопровождались различного рода кризисными ситуациями политического и социально-экономического характера, а также высоким уровнем миграционных процессов, способствовавших массово-
му завозу трёхдневной и тропической малярии на территорию страны.
Изменения, связанные с пересмотром ведения хозяйственной деятельности, приведшие к увеличению площади поливного земледелия и рисоводства в частности, также стали триггерным фактором, способствовавшим значительному расширению территорий выплода переносчиков малярии.
При этом в силу вышеуказанных предпосылок наблюдалось резкое ухудшение профильной осведомлённости населения и уполномоченных служб о развитии и трансмиссии патогена, а также отсутствие эффективных средств воздействия на инфекционные очаги, соответственно, и на распространение заболевания [1, 2].
Цель исследования. Усовершенствование эпидемического надзора и оптимизации всего комплекса противомалярийных мероприятий, направленных на её элиминацию в республике, на основе полученных научно-практических результатов.
Материал и методы исследования. Принимая во внимание тот факт, что функционирование паразитарной системы и её изменение определяется условиями природной и социальной среды, а также иными причинами, формирующими различные формы эпидемического процесса, была избрана следующая комплексная методология исследования:
- метод ситуационной оценки на основе климатических и ландшафтно-географических условий;
- методы эпидемической, клинической и лабораторной диагностики;
- социально-диверсификационный метод по оценке групп населения;
- метод картирования и типовой паспортизации очагов;
- деск исследования (обзор имеющихся профильных данных);
- метод эмпирической выборки среди населения;
- анкетирование и интервью в фокус-группах;
- метод энтомологической и паразитарной оценки.
Применение представленных методов осуществлялось на основе их содержательно-целевого предназначения, а также специфической востребованности на различных этапах проводимой работы.
Результаты и их обсуждение. Проведённые исследования показали, что климат республики Таджикистан благоприятно воздействует на функционирование паразитарной системы трёхдневной малярии. Длительность сезона передачи малярии человеку в отдельных регионах, в частности в Хатлон-ской области, достигает 5 месяцев в году (июнь-октябрь), при этом период эффективной заражаемости малярийных комаров приходится на май-сентябрь. Основными переносчиками малярии являются Ап. superpictus и Ап. риШетшт, широко распространённые в равнинных зонах Таджикистана.
Осложнению ситуации по малярии способствует интенсивная миграция населения как на территории временного пребывания трудовых мигрантов, а также по их возвращению на территории постоянного место проживания. Особенно под риском малярио-логического неблагополучия остаётся ситуация в районах Таджикистана, пограничных с сопредельными населёнными пунктами Исламского государства Афганистан, где был
отмечен рост заболеваемости малярией (в селениях Бадахшан, Кундус, Тахар). Рост миграции населения республики во время межтаджикского конфликта явился пусковым механизмом вспышки малярии в Таджикистане, быстро переросшей в эпидемию, охватившей всю страну. Регистрировались случаи как тропической, так и трехдневной малярии. В 1997 г. было зарегистрировано наибольшее число случаев малярии (29794, а по данным ВОЗ - 300 000 случаев), из которых тропическая малярия к 2000 году превысила 800 случаев.
Согласно разработанным Национальным программам по борьбе с малярией на 1997 - 2005 г.г.; 2006-2010 г.г; 2011-2015 г.г., были проведены противомалярийные мероприятия, в результате которых были достигнуты значительные успехи: к 2005 г. общее число случаев малярии, по сравнению с 1997 г., снижено в 8,3 раза, а число случаев тропической малярии по сравнению с 2001 г. (год максимального числа зарегистрированных случаев тропической малярии) - в 5,5 раза. К 2007 году в республике было зарегистрировано 635 случаев трехдневной и всего лишь 7 случаев тропической малярии. Период с 2008 по 2010 годы считается предэли-минационным. Он характеризовался постепенным снижением заболеваемости малярией. Число случаев малярии в 2008 году составило 318 (316 - P.vivax, 2- Р.falciparum), в 2009г.- 165 случаев (164- P.v., 1- Pf) и в 2010г. - 112 случаев (111- P.v.,1 - Р./).
Проведение комплексных мероприятий, включающих активное выявление больных, паразитоносителей и их лечение, сезонную химиопрофилактику, межсезонное профилактическое лечение населения, пологи-зацию населения, обработку инсектицидами,
ларвицидные обработки и гамбузирование водоемов, санитарное просвещение, постоянный мониторинг и его оценку, позволили существенно снизить заболеваемость малярией в республике до спорадических случаев, регистрируемых в единичных активных очагах трёхдневной малярии.
Для целенаправленного дифференцированного и оправданного в экономическом плане проведения противомалярийных мероприятий составлена карта очагов малярии. В зависимости от типа очага были предложены конкретные комплексы лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий. В 2008 году было оздоровлено 1149 очагов, в 2010 году - 2534 очага.
Одним из эффективных методов борьбы с личинками малярийных комаров, не допускающих вылета имаго и предотвращающих передачу малярии, является использование рыб-ларвифагов, в частности гамбузии, которые в естественных условиях намного эффективнее рыб гуппи. Личинко-ядная (ларвифаг) рыбка- гамбузия повсеместно распространена в водной среде (в ха-узах, сбросных коллекторах, арыках, в водоемах с грунтовыми водами, в поймах больших и малых рек, по их берегам, в рисовых чеках и в других местах). Интенсивное размножение гамбузии в условиях республики, особенно в теплый период года, приводит к увеличению численности этого вида. В июле - августе в различных водоемах отмечалось
увеличение численности до 100-120 особей
2 „
на 1 м2. Данный метод не требует больших экономических затрат. Стоимость проведения гамбузирования 1 га водоёмов составляет всего 41,3 долларов США.
Следует отметить, что по результатам проведенного анализа отчетных данных
Центров по борьбе с тропическими болезнями и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора республики было установлено, что многими специалистами допускается неверное понимание фе-ноявлений в жизни переносчиков малярии и, отсюда, ошибки в определении основных фенодат и, следовательно, ошибки в дате проведения противокомариных мероприятий. Эти ошибки заключались, прежде всего, в том, что для определения начала сезона эффективной заражаемости комаров зачастую брали только температурные данные и совсем не учитывали факт наличия или отсутствия переносчика. Известно, что при отсутствии имаго малярийных комаров нельзя судить об эффективной заражаемости. Местами не принималось во внимание и то обстоятельство, что перезимовавшие самки встречающихся в Таджикистане некоторых видов малярийных комаров не являлись опасными в эпидемиологическом отношении, так как они не доживали до эпидемиологически опасного возраста, и, по всей вероятности, специалисты ориентировались на выплод первой генерации. Допускались также ошибки в определении конца сезона передачи малярии и ошибки в определении видового состава взрослых особей комаров и в личиночной стадии их развития.
Для правильной оценки эпидемиологической ситуации в различных климато-географических зонах и в разные периоды сезона, а также в целях оптимального планирования и установления сроков рационального проведения противомалярийных мероприятий учитывались биологические особенности каждого комара из видов Anopheles в конкретной местности. В республике про-
цесс распространения малярии носит выраженный сезонный характер. В течение определённого отрезка времени отсутствует необходимая положительная температура для развития возбудителя в комаре. В силу этих причин длительность малярийного сезона в разные годы разная и зависит от климатических и погодных условий. При значительных колебаниях сроков сезонных явлений у малярийных комаров в отдельные годы брались за основу средние многолетние фенода-ты, что приводило к ошибкам при определении ситуации. В каждой местности отмечены наиболее ранние сроки каждого из фенологических явлений для каждого из видов переносчиков.
Конец сезона эффективной заражаемости комаров определяется ретроспективно. Для этого с последнего дня в сезоне с устойчивой среднесуточной температурой воздуха + 16°С и выше (для Р. vivax) и +18°С (для P. falciparum) в обратном порядке суммируют эффективные значения температуры до цифры 105°С для P. vivax и 111°С для P. falciparum. Полученная дата является последним днем сезона эффективной заражаемости комаров, и если самка на следующий день даже и питалась кровью больного малярией или паразитоносителя, спорогония в ее теле уже не успевала завершиться, и с эпидемиологической точки зрения такая самка не опасна в плане передачи малярии.
Началом сезона передачи малярии человеку считается следующий день после завершения спорогонии в теле самки комара. Для установления этой даты необходимо от даты начала сезона эффективной заражаемости комаров путём суммирования ежедневных эффективных значений температуры
продвигаться до тех пор, пока суммарное значение не достигнет 105° С (для P. vivax) и 111°С (для P. falciparum). День, на который пришлись эти температуры (105° и 111°С), будет считаться днём завершения этапа спорогонии и началом сезона инфицирования человека.
Исследования проводились на территориях, где встречались экзофильные виды комаров An. hyrcanus, An. claviger и, отчасти, An. Pulcherrimus. Пользовались данными местных метеостанций о среднесуточных температурах воздуха за определённый период. При отсутствии метеоданных в городах и районах энтомологам, паразитологам и их помощникам было рекомендовано систематическое измерение температуры.
Используя термометр, достаточно измерять температуру воздуха шесть раз в сутки с интервалом в 4 часа и на основании полученных данных вычислить среднесуточную температуру воздуха.
Для эндофильных видов переносчиков An. superpictus, An. artemievi и, отчасти, An. pulcherrimus брали в расчет среднесуточные температуры дневок в скотных помещениях.
Конец сезона передачи малярии человеку находится в прямой зависимости от биологии, обитающих на данной территории, видов комаров. Для An. claviger и An. pul-cherrimus, у которых диапауза проходит на стадии личинок, концом сезона передачи малярии считали дату обнаружения последних окрылённых особей. Для территорий, где встречались An. superpictus и An. Artemievi, диапаузирующие в фазе имаго, конец сезона передачи малярии был в более поздние сроки. Это обусловливалось тем, что эти виды переносчиков зимовали в помещениях, их диапауза сопровождалась питанием крови,
что не исключало возможности передачи возбудителя. В данном случае для установления даты окончания сезона передачи малярии к дате с последней в сезоне устойчивой среднесуточной температурой воздуха +16°С прибавляют 38-40 дней - срок продолжительности жизни спорозоитов в слюнных железах комара.
В местностях со смешанной популяцией комаров при определении конца сезона передачи малярии ориентируются на комаров, зимующих (диапаузирующих) в помещениях на стадии имаго.
Конец сезона передачи малярии определяет сроки прекращения применения механической и индивидуальной защиты от комаров, а также прекращение проведения сезонной химиопрофилактики и предварительного лечения.
Подводя итоги по расчёту элементов малярийного сезона, отмечено, что для его проведения необходимы следующие переменные: значения среднесуточных температур за каждый день того периода года, когда они равны или выше +16°С; дата вылета первой генерации малярийных комаров, пороговая температура развития, т.е. температура, ниже которой развитие малярийного паразита в теле комара приостанавливается (+14,5°С - для P. vivax и P. falciparum), сумма тепла, необходимая для созревания спорозо-итов ( 105°С - для P. vivax, 111°С - для P. fal-ciparum).
Проведённые исследования показали, что интенсивность и сроки передачи малярии зависели от массивности и длительности периода заразности комаров, скорости развития плазмодиев в комарах, возможности достижения комарами эпидемически опасного возраста, а также степени совпа-
дения максимальной активности переносчиков со сроками достижения эпидемической опасности паразитов.
Оптимизация комплекса лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий с учётом совокупности перечисленных факторов и типа очага, совершенствование эпидемического надзора за инфекцией, достаточное финансирование программ по борьбе с инфекцией позволили значительно улучшить маляриологическую ситуацию в эндемичных районах республики; было достигнуто эпидемиологическое благополучие и показана возможность элиминации малярии на территории нашей страны. По достижению снижения инцидентности малярии до минимального уровня необходимо продолжение мероприятий по предупреждению возврата(восстановления) как местных, так и завозных случаев малярии.
Выводы.
1. В связи с большой вероятностью восстановления трехдневной (P. vivax) малярии в течение 1-12 месяцев после выезда пациентов из эндемичных регионов целесообразно проводить обследование на малярию всех мигрантов из данных регионов при каждом их обращении за медицинской помощью, независимо от предполагаемого диагноза.
2. Ежемесячно пополнять созданную Национальную электронную базу данных о малярии с оценкой эффективности проведённых противомалярийных мероприятий.
3. При появлении спорадических случаев малярии с целью оздоровления нового очага и профилактики распространения ин-
фекции проводить не микроочаговые, а широкие комплексные мероприятия.
4. Учитывая климатогеографические особенности территории нашей республики, создать мобильные бригады, обеспеченные автотранспортом, соответственно регионам (северный, центральный, южный) для мониторинга ситуации в последних в течение сезона эффективной заражаемости переносчиков (май-сентябрь).
5. Применять экологически безопасные биоларвициды для обработки анофело-генных водоёмов в районах с высоким маля-риогенным потенциалом (с учётом восприимчивости и уязвимости).
6. Максимально обеспечить пологами население территорий остаточной эндемии и находящихся под риском возможного завоза малярии. С целью совершенствования диагностики малярийной инвазии с низким уровнем паразитемии и для более точной оценки эффективности этиотропного лечения больных целесообразно более широкое использование современных методов диагностики (иммуноферментный анализ, поли-меразно-цепная реакция и др.).
7. Обеспечить качественный уровень работы паразитологических референс-лабораторий.
8. Организовать кабинет профилактики тропических болезней на базе ЛПУ.
9. Продолжить подготовку медицинских кадров по эпидемиологической, клинической и лабораторной диагностике малярии.
10. В системе эпидемического надзора усилить мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции, своевременное выявление и оперативное проведение
профилактических и противоэпидемических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьев М.М. Опыт и перспективы использования личинкоядных рыб в борьбе с малярией. - Копенгаген, 2002. - 176 с.
2. Баранова A.M. Современные проблемы малярии в России // Современные проблемы эпиднадзора за паразитарными болезнями: Сборник. - М., 2002. - С. 48-50.
АЛИЕВ СП.
САМТХ,ОИ АСОСИИ ТИББИ-ИЧТИМОИ ВА ЭПИДЕМИОЛОГИ ДАР МАР^ИЛАИ ЭЛИМИНАТСИЯИ ВАРАЧ.АИ СЕРУЗА ДАР ТОЧИКИСТОН
Калимахои асосй: варацаи серуза, тухм, имаго, фенодата, элиминатсия.
Сатуи баланди беморшавии ахолии ба вараца, ки кишвари мо дар солуои 1997 то 2011 ба он дучор омад, сабабгори цустуцуи хулосаи актуалии уалли проблемаи маз-кур дар сатуи уукумат гардид. Барномаи милли оиди мубориза ва пешгирии вара ца дар соли 2012 имкон дод, ки беморшави ба ин намуди бемори нисбатан кам карда шавад. Нати цауои дар амал татбицгашта аз он шауодат медиуад, ки самаранокии нати цауои кори аз дуруст фахмонидани кормандони тибби ва муассисахои дигар, сари вакт таъсир расонидан ба сарчашмауои дахлдор, дарацаи уолати масунияти ауолии ва мав цуд будани воситауои ташхиси вобастаги дорад.
