CC BY-ND
41
октябрь МО (203) ЗНиСО
49
УДК 614.446
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
С.П. Алиев, 2Н.М. Ходжаева, 2Э.Р. Рахмонов
1 Научно-исследовательский институт профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан,
г. Душанбе, Таджикистан
2Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино,
г. Душанбе, Таджикистан
Представлены динамика и причины эпидемических подъемов заболеваемости трехдневной малярией, определены наиболее стойкие паразитарные системы (Р. vivax-An. superpictus), характерная сезонность заболевания, составляющая в среднем 4-6 месяцев. Дана клиническая характеристика заболевания у наиболее уязвимых групп населения. Показана эффективность разработанных интегрированных программ противомалярийных мероприятий в зависимости от результатов стратификации эндемичных районов республики, включающих активное выявление и радикальное лечение больных и паразитоносителей, обработку домохозяйств пиретроидами, гамбузирование водоемов, гидротехнические мероприятия, усиление санитарно-просветительской работы среди населения. Ключевые слова: трехдневная малярия, маляриогенный потенциал, стратификация, очаги, возобновление малярии, дети, малярийный пароксизм, рецидивы, лечение.
S.P. Aliyev, N.M. Khodjaeva, E.R. Rahmonov □ CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE THREE-DAY MALARIA IN THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN □ Research Institute of Preventive Medicine of Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Tajikistan; Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Tajikistan.
The article presents the dynamics and causes of epidemic morbidity rise three-day malaria, identified the most resistant parasitic system (R.vivax-An.superpictus), typical seasonality of the disease, amounting to an average of 4-6 months. Given the clinical characteristics of the disease in the most vulnerable groups of population. The effectiveness of the developed integrated programs of anti-malaria activities depending on the results of the stratification of the endemic areas of the country, including the active detection and radical treatment of patients and parasite vectors, processing pyrethroids households mosquito fish reservoirs, hydraulic engineering activities, strengthening of health education among the population.
Key words: three-day malaria, malarious potential, stratification, hearths, the resumption of malaria, children, malaria paroxysm, recurrence, treatment.
Малярия, являясь одним из древнейших заболеваний человека, до сих пор причиняет огромный ущерб не только здоровью населения, но и экономике стран, вовлеченных в эпидемический процесс. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 3,2 миллиарда человек (около половины населения в мире) продолжают подвергаться риску заболевания малярией. В 2015 г. передача малярии зафиксирована в 97 странах. Среди них Азия, Латинская Америка, в некоторой степени Ближний Восток. Больше всего случаев малярии (88 %) и летальных исходов от нее (90 %) зарегистрировано в странах Африки, расположенных к югу Сахары. Всего в отчетном году произошло 214 миллионов случаев заболевания, из которых 438 000 случаев закончились смертельным исходом. Основными факторами, способствующими распространению малярии в мире, являются интенсивная миграция населения (туристы, сезонные рабочие, беженцы и др.), устойчивость комаров к ряду инсектицидов, устойчивость возбудителей малярии к лекарственным препаратам.
Что касается маляриологической ситуации в Республике Таджикистан, то в последние годы она отличалась своими особенностями. Как массовое заболевание малярия была ликвидирована к 1956 г. В 1960 г. оставались отдельные очаги в приграничных районах юга страны. В 1970 г. были отмечены локальные вспышки,
которые удалось купировать усилиями местных органов здравоохранения. В 1980 г. в результате боевых действий в сопредельном Афганистане произошло ухудшение маляриологической ситуации в пограничных районах, обусловленное массовым притоком беженцев из эндемичных территорий данной страны [1, 4-6]. Особенно резко маляриологическая ситуация ухудшилась в 90-е годы прошлого столетия вследствие гражданской войны в Таджикистане и наступившего всеобщего экономического коллапса. Прекращение работы специализированных медицинских служб в период социально-экономической нестабильности привело к росту численности переносчиков заболевания и соответственно эпидемическому росту числа заболевших малярией. В 1997 г. зарегистрировано наибольшее число больных - 29 794 чел. (513,6 на 100 тыс. населения), из которых более 11 000 составили дети. В 2001 г. по республике было зарегистрировано 11 387 больных: 10 561 - трехдневной и 826 - тропической малярией. Благодаря технической и финансовой поддержке международных организаций, реализации принятых Национальных программ к 2005 г. удалось сократить показатели заболеваемости малярией с 513,6 до 32,5 на 100 тыс. населения, что позволило Республике Таджикистан присоединиться к Ташкентской Декларации 2005 г., провозгласившей достижение элиминации малярии в Европейском регионе ВОЗ к 2015 г.,
50
ЗНиСО октябрь №>10 (203)
т. е. перейти от борьбы с малярией к ее элиминации [3, 5].
Цель исследования - провести комплексное изучение закономерностей эпидемического процесса трехдневной малярии, особенностей клинического течения заболевания, изучить эффективность проводимых противомалярийных мероприятий с целью их дальнейшего совершенствования.
Материал и методы. Исследования проводили c 2005 по 2012 год на территории 56 районов республики: в 5 районах Горно-Бадахшан-ской автономной области (ГБАО), в 25 районах Хатлонской, 14 районах Согдийской областей, 12 районах республиканского подчинения (РРП) и в г. Душанбе. При этом анализировали материалы, содержащие данные об источниках инфекции (больные и паразитоносители). Исследования препаратов крови проводили у населения, проживающего в эндемичных, остаточно активных, остаточно неактивных и потенциальных очагах в сезонный и межсезонный периоды. Использовали «золотой стандарт» исследования - микроскопию препарата крови (тонкого мазка и толстой капли). Лабораторный диагноз ставился на основании выявления в препарате крови любых стадий паразитов: трофозоитов (молодых и взрослых), шизонтов (незрелых и зрелых), половых форм - гамето-цитов (мужских и женских). Материалом для исследования послужили также официальные статистические данные, полученные из учетно-отчетной документации и баз данных СГСЭН, отчеты национальных и международных организаций, результаты лабораторных исследований препаратов крови, данные о лечении больных или паразитоносителей, полученные в ЦБТБ. На их основании были составлены паспорта очагов и водоемов. Статистическая обработка полученных результатов проведена при помощи компьютерных программ Social Science Statistics и Microsoft Excel, стратификация территорий проводилась с применением географической информационной системы (ГИС).
Результаты исследования. С целью изучения динамики распространения малярии в регионах республики во времени и в пространстве, оценки современного маляриогенного потенциала и рационального планирования комплекса противомалярийных мероприятий проведена стратификация территории республики, в основу которой заложены данные, полученные за последние пять лет (2008-2012 гг.). Были использованы следующие показатели: наличие видов основных и второстепенных переносчиков, их численность, число дней в году со среднесуточными температурами выше 16 °С, начало и конец сезона передачи малярии комарами, площади анофелогенных водоемов и их специфика, наличие общих границ и общих мест выплода с территориями стран, неблагополучных по малярии или имеющих приграничные территории со значительным потенциалом восстановления малярии. Все районы получали определенную сумму баллов по каждому показателю. Территория республики по эпидемиологической значимости была представлена следующими регионами: 1) регион, где
существует риск возникновения вспышек малярии (Хатлонская область и РРП); 2) реггион, где ежегодно регистрируют местные случаи передачи малярии (северо-восточная часть Исфа-ры, Ванч, Дарвоз, Рушан); 3) регион, где регистрируют спорадические случаи и существует высокий риск распространения малярии (ряд районов Согдийской области, Тавилдара); 4) регион, где в течение двух последних лет не регистрировали случаи местной передачи малярии (Пенджикент, Айни, Истравшан, Каниба-дам, Ходжент, Матча, Шахристан); 5) регион, свободный от малярии (Джиргиталь, восточная часть, Мургаб, Ишкашим, Рошткала, Шугнан). Выделение регионов по уровню маляриогенно-го потенциала позволило проводить противомалярийные мероприятия более дифференцировано, эффективно и экономически оправдано. Для определения географических координат очага использовался портативный навигатор Garmin Etrex.
За последние 5 лет по республике было определено 305 новых и остаточно-активных очагов трехдневной малярии и только один новый активный очаг тропической малярии (табл. 1).
Таблица 1. Количество очагов, введенных в ГИС, по административным территориям республики
Область/регион Количество очагов
РРП 69
Хатлонская область 208/1
г. Душанбе 12
ГБАО 7
Согдийская область 10
В ходе проведенных исследований были установлены даты начала и конца сезона передачи малярии в зависимости от ландшафтно-климатических условий каждого региона. В среднем продолжительность сезона составляла 4-6 месяцев. Сезон массового заражения людей приходится в основном на июнь-сентябрь. К этому времени переносчики заболевания достигают эпидемически опасного возраста [2]. Установлено также, что самыми стабильными паразитарными системами в республике являются системы: Р. vivах - An. pulcherrimus, Р. vivах - An. superpictus.
В стране разрабатывались интегрированные программы с учетом результатов оценки общей ситуации по малярии, базы данных по фауне переносчиков, эпидемиологической значимости отдельных видов, их биологии, экологии и численности в конкретных условиях подзащитной зоны. Проводились широкомасштабные внутри-домовые обработки инсектицидами из группы пиретроидов, гидротехнические мероприятия, площадь которых за период с 2006 по 2012 год со-2 ставила соответственно 8 000 000-32 000 000 м и 90 000-120 000 м2; гамбузирование анофелоген-ных водоемов и рисовых полей площадью более 700 га; распределение импрегнированных пологов в количестве 470 000 шт. В процессе противомалярийных мероприятий ситуация по малярии значительно улучшилась. К 2012 г. число случаев снизилось до 32 в 7 остаточных очагах малярии. Результаты проведенных исследова-
октябрь МО (203) ЗНиСО
51
^зс ний показали, что для предупреждения возврата малярии, поддержания достигнутого благополучия на оздоровленных территориях необ-сз ходимо учитывать выявленные факторы, влияющие на достижение элиминации малярии в рес-^^ публике. Это завоз инфекции и залет зараженных комаров в зонах афгано-таджикской границы, ^ дефицит эффективных инсектицидов и ограниченный объем противоличиночных мероприятий, отсутствие оперативной информации о ма-ляриологической ситуации в пограничных районах Афганистана и синхронности в проведении противоэпидемических мероприятий. Одним из отрицательных факторов является также выявленный в процессе опроса населения недостаточный уровень знаний части населения о мерах профилактики малярии и борьбы с ней.
В период подъема заболеваемости трехдневной малярией интерес представляло изучение характера клинического течения заболевания, особенно среди уязвимого детского населения [2]. Под наблюдением находилось 570 больных детей, среди которых до 1 года было 56 детей, от 1 года до 3 лет - 108 детей, от 4 до 7 лет - 120 детей, от 7 до 14 лет - 286 детей, госпитализированных в инфекционные стационары республики. Диагноз заболевания верифицирован клиническими, эпидемиологическими и лабораторными методами диагностики (микроскопией препаратов крови). Легкая форма трехдневной малярии диагностирована у 312 (54,7 %) больных, среднетяжелая - у 200 (35,1 %) и тяжелая - у 58 (10,2 %). Малярия с длительной инкубацией наблюдалась у 186 (32,6 %) больных, с короткой - у 384 (67,4 %). В 86,0 % случаев отмечалось острое начало заболевания, при котором первым признаком болезни была лихорадка, достигавшая максимальных цифр в течение первых двух дней болезни, особенно у детей раннего возраста. При постепенном начале (11,9 % случаев) отмечался продромальный период длительностью от 1 до 5 дней. Основными симптомами продромального периода были: головные боли (100 %), снижение аппетита (95,5 %), слабость (89,5 %), разбитость (83,6 %), боли в конечностях (86,6 %), поясничной области (47,8 %). У остальных больных (2,1 %) характер дебюта болезни установить не удалось.
Субфебрильная температура отмечалась у 203 (35,6 %) детей, фебрильная - у 253 (44,4 %), паретическая - у 114 (20 %). Гипер-пиретической лихорадки у обследуемых больных не наблюдали. Характер температурной кривой имел ограниченное дифференциально-диагностическое значение. Классическая температурная кривая наблюдалась в основном при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания и только у детей старшего школьного возраста. В большинстве случаев заболевание начиналось остро и характеризовалось полиморфизмом клинических проявлений. Наряду с симптомами интоксикации (12-15 %) встречались желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита) в 4,9-12 % случаев. Реже наблюдались другие симптомы общей интоксикации (артралгии, миалгии, боли в пояснице и конечностях, нарушение сна).
Слабая выраженность начальных проявлений болезни была основной причиной относительно позднего обращения больных за медицинской помощью. При анализе клинической симптоматики начального периода трехдневной малярии выявлены достоверные различия в частоте основных проявлений болезни, коррелирующих со степенью тяжести. У каждого пятого ребенка присоединялись диспепсические расстройства. Достоверных различий в частоте чувства жара, замерзания и потливости при среднетяжелом и тяжелом течении не выявлено.
Лихорадочный приступ при трехдневной малярии протекал с тремя характерными фазами озноба, жара и пота, следовавшими одна за другой. Пароксизмы чаще начинались в дневное время и наблюдались преимущественно у детей старшего школьного возраста (62,2 %). В отдельных случаях приступы возникали во второй половине дня - с 15 до 19 часов. Не всегда отмечалось сохранение сроков начала следующего очередного лихорадочного пароксизма: у % больных они возникали раньше ожидаемого срока. Озноб сопровождался повышением температуры до 38-40 °С. У 114 (20 %) детей наблюдался потрясающий озноб. С прекращением озноба наступала вторая фаза пароксизма - жар. У больных появлялось чувство тепла, иногда они испытывали чувство истинного жара (18,4 %). Температура у наблюдаемых больных не опускалась до субнормальных цифр. Общая продолжительность пароксизма составляла в среднем 5-6 часов. В период апи-рексии состояние детей было чаще удовлетворительным, иногда (8,7 %) отмечались слабость или субфебрилитет.
Период разгара трехдневной малярии характеризовался полиморфизмом клинических проявлений, частота которых представлена в табл. 2.
Продолжительность озноба составляла 3060 мин. Потрясающих ознобов не наблюдалось. Лихорадка продолжалась в течение нескольких часов после начала приступа, более четкими становились периоды апирексии. У (9,8 ± 1,6) % детей на губах и крыльях носа появлялись герпетические высыпания.
Увеличение печени, наблюдавшееся у (79,8 ± 1,7) % больных, ограничивалось изменением ее размеров на 3-5 см и небольшой болезненностью при пальпации. Малярийный гепатит у больных трехдневной малярией не наблюдался. Увеличение селезенки - один из частых признаков трехдневной малярии, имеющих важное диагностическое значение.
Увеличение селезенки было выявлено паль-паторно у (46,8 ± 2,1) % больных, орган эластичной консистенции, в среднем на 2-4 см ниже реберного края. Сокращение селезенки до нормальных размеров происходило у 89,4 % больных к 7-10-му дню от начала лечения. Длительное сохранение увеличенной в размерах селезенки должно настораживать в плане возможного развития рецидива малярии. Спленомегалию удавалось выявить уже с 1-й недели болезни у 204 (71,3 %) детей. У детей, поступивших в стационар после нескольких пароксизмов (15 случаев), нижний полюс селезенки определялся между реберным краем и пупком.
52
ЗНиСО октябрь №>10 (203)
Таблица 2. Частота встречаемости клинических симптомов трехдневной малярии в разгар болезни в зависимости от тяжести заболевания
Клинические симптомы Показатели частоты встречаемости по степени тяжести заболевания Всего
легкая средне-тяжелая тяжелая М ± m
абс. % абс. % абс. % абс. %
Озноб 44 14,1 122 61,0* 35 60,3* 201 35,3 ± 2,0
Жар 32 10,3 135 67,5* 26 44,8* 193 33,8 ± 2,0
Потливость 40 12,8 90 45,0* 30 51,7* 160 28,1 ± 1,9
Слабость 38 12,2 64 32,0* 44 75,9* 146 25,6 ±1,8
Головная боль 38 12,2 86 43,0* 32 55,2* 156 27,3 ± 1,9
Артралгии 21 6,7 49 24,5 16 27,6* 86 15,1 ± 1,5
Миалгии 16 5,1 40 20,0* 8 13,8* 64 11,2 ±1,3
Нарушение сна 30 9,6 60 30,0* 28 48,3* 118 20,7 ±1,7
Боли в конечностях 19 6,1 19 9,5 12 20,7 50 8,8 ±1,2
Менингиальные симптомы - - - - 1 1,7 1 0,2 ± 0,2
Судороги - - - - 7 12,1 7 1,2 ±0,8
Лимфоаденопатия 15 4,8 19 9,5 33 56,9* 67 11,8 ±1,4
Герпетическая сыпь - - 36 18,0 20 34,5* 56 9,8 ± 1,6
Приглушение сердечных тонов - - 28 14,0 32 55,2* 60 10,5 ± 1,3
Тахикардия 39 12,5 106 53,0* 58 100* 203 35,6 ± 2,0
Систолический шум - - - - 4 6,9 4 0,7 ± 0,3
Артериальная гипотония - - 22 11,0 8 13,8 30 5,3 ± 1,1
Нарушение аппетита 24 7,7 48 24,0* 48 82,8* 120 21,1 ± 1,7
Боли в животе 25 8,0 36 18,0* 22 37,9* 83 14,6 ±1,5
Диарея 26 8,3 48 24,0* 28 48,3* 102 17,9 ±1,6
Тошнота 10 3,2 21 10,5* 34 58,6* 65 11,4 ±1,3
Рвота 6 1,9 16 8,0* 25 43,1* 47 8,2 ± 1,1
Увеличение печени 240 76,9 160 80,0 55 94,8 455 79,8 ±1,7
Увеличение селезенки 100 32,1 118 59,0* 49 84,5* 267 46,8 ± 2,1
Желтуха - - 12 6,0 11 19,0* 23 4,0 ± 0,8
Число больных 312 200 58 570
* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями легкой формы трехдневной малярии
Практически у всех наблюдаемых больных выявляли гепатомегалию. Следует отметить, что у детей грудного возраста увеличение селезенки констатировано лишь у половины обследуемых больных. Гепатомегалия наблюдалась у 68,3 % детей. Что касается симптома лихорадки, то у 26,6 % больных наблюдали ежедневную интер-миттирующую лихорадку, у остальных 18,9 % тип лихорадки не установлен. Четкой синхронности приступов у детей отмечено не было, у 1/3 больных они возникали раньше ожидаемого срока. Уровень паразитемии при первых пароксизмах достигал 100—300 в 1 мкл крови с тенденцией к нарастанию при последующих пароксизмах до 10 000 паразитов и выше в 1 мкл крови.
Что касается лекарственных средств, то во всех случаях заболевания эффективными препаратами при лечении трехдневной малярии оказались такие средства как хлорохин и примахин.
Выводы:
1. Республика Таджикистан остается одним их эндемичных регионов по трехдневной малярии.
2. Высокий маляриогенный потенциал страны требует совершенствования эпидемиологического надзора и профилактики заболевания в активных очагах инфекции.
3. Клиническая картина трехдневной малярии в эндемичном регионе сохраняет свои основные черты, за исключением детей раннего возраста.
- ♦
4. Лечение трехдневной малярии, предложенное ВОЗ, эффективно.
5. Развития лекарственной устойчивости к хлорохину в Республике Таджикистан не установлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С.П. Малярия в Республике Таджикистан // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 2000. № 2. С. 27-29.
2. Алиев С.П. Руководство по борьбе с малярией для работников лечебной и профилактической службы. Душанбе. 2008. 79 с.
3. Алиев С.П. Эпидемия малярии в Таджикистане, разработка научно обоснованных мер борьбы и профилактики: Автореф. дисс.канд.мед.наук. Душанбе, 2005. 22 с.
4. Баранова А.М. Малярия: возврат через 40 лет после ликвидации // Качество жизни. Медицина. 2005. № 1 (8). С. 51-57.
5. Всемирная организация здравоохранения. Ситуация с малярией в странах Центральной Азии, столкнувшихся с проблемой возврата малярии // Европейское региональное бюро. Копенгаген. Дания, 2001. С. 20.
6. Каримов С.С. и др. Современная эпидемиологическая ситуация по малярии в Таджикистане / С. С. Каримов, Д.С. Кадамов // Известия АН Республики Таджикистан. Душанбе, 2005. № 1-2(152). С. 35-46.
Контактная информация:
Алиев Самардин Партоевич, тел.: +992 907707397, e-mail: asamardin@mail.ru Contact information: Aliyev Samardin, phone: +992 907707397,
e-mail: asamardin@mail.ru ♦ -
