CC BY
26
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Завозные случаи малярии в Иркутской области
Аитов К.А., Малов И.В., Бурданова Т.М., Лемешевская М.В., Боброва Н.К.
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
В последние годы накоплен значительный объем материала по эпидемиологии, клиническим проявлениям и профилактике завозной малярии. Расширились представления о распространении очагов малярии в различных регионах мира. Интерес к этой инвазии обусловлен выявлением завозных случаев малярии на территорию Восточной Сибири. Ухудшение ситуации по завозной малярии подчеркивает необходимость усиления всего комплекса противомалярийных мероприятий в регионе.
Ключевые слова:
малярия, завозные случаи, пароксизм, профилактика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 115-119.
Статья поступила в редакцию: 03.10.2016. Принята в печать: 16.01.2017.
Imported cases of malaria in the Irkutsk region
Aitov K.A., Malov I.V., Burdanova T.M., Lemeshevskaya M.V., Bobrova N.K.
Irkutsk State Medical University
Last years the considerable volume of a material on epidemiology, clinic and preventive maintenance of a brought in malaria is saved up. Representations about distribution of the centers of a malaria to various regions of the world have extended. Our interest to this invasion is caused by revealing of brought in cases of a malaria on territory of Eastern Siberia. Situation deterioration on malaria delivery thy underlines necessity of strengthening of all complex of antimalarial actions for region.
Keywords:
malaria, imported cases, the paroxysm, the prevention
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (2): 115-9.
Received: 03.10.2016. Accepted: 16.01.2017.
Борьба с малярией была и остается глобальной проблемой человечества из-за огромного ущерба здоровью населения и экономике разных стран. В мире ежегодно болеют малярией от 300 до 500 млн человек, а число смертельных исходов от тропической малярии среди детей до 5 лет превышает 1 млн. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. Для европейского региона ВОЗ ставила цель ликвидировать трехдневную
малярию (Plasmodium vivax) к 2010 г., а тропическую -к 2015 г. [1-5]. В начале 1990-х гг. эпидемическая ситуация по малярии значительно ухудшилась вследствие произошедших политических, экономических и социальных изменений [5, 6].
В частности, в 1994 г. число завозных случаев малярии в Россию из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан и др.) составляло 134, а в 2000 г. оно достигло уже 675. В ряде регионов появилась реальная угроза возобновления местной передачи трехдневной малярии от завозных случаев [5].
За последние 10 лет зарегистрировано возобновление передачи трехдневной малярии на территории 21 административной области России, в том числе Восточной Сибири [3, 4, 7-9].
Среди завозных случаев малярии в настоящее время отмечено преобладание мшх-малярии [2, 6, 10, 11]. Особенность ушх-малярии - возможность формирования новых очагов болезни в районах с умеренным климатом в результате завоза инвазии на фоне неадекватной диагностики и лечебной тактики [12-14].
Цели работы - дать комплексную клинико-эпидемио-логическую характеристику завозной малярии в Восточной Сибири и на основании полученных результатов предложить мероприятия по предупреждению завозных случаев, раннему выявлению и лечению заболевания.
Материал и методы
Исследования проходили в 1997-2010 гг. на территории Восточной Сибири. Структуру заболеваемости малярией изучали по отчетным данным, архивным материалам, амбулаторным и эпидемиологическим картам, имеющимся в Территориальном управлении (ТУ) Роспотребнадзора по Иркутской области, Красноярскому краю и Республике Бурятии.
Лабораторную диагностику малярии проводили стандартным микроскопическим методом: исследовали препараты крови - тонкие мазки и толстые капли. Для эпидемиологических исследований использовали картографические и статистические методы. Анализировали демографические данные и отчеты лечебно-профилактических учреждений и ТУ Роспотребнадзора.
Результаты и обсуждение
С 1997 по 2010 г. в Иркутской области было зарегистрировано 138 случаев завозной малярии и 4 (2,8%) вторичных от завозного случая. Из общего числа больных с завозной малярией прибыли из Таджикистана 87 (63,0%) человек,
3025201510-
25
26
СО N СО О! О г- ГЧСО^-ЮСОЬ-СОООг- (М СО Ю ООЮЮЮОООООООООт-тт-т-т-т-0С10С10000000000000000 -I— -I— -I— -I— с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^с^
Годы
Многолетняя динамика числа случаев завозной малярии (абс. ч.) в Иркутской области за последние 20 лет
Азербайджана - 34 (24,6%), Узбекистана - 6 (4,5%), Северной Кореи - 4 (2,9%), Конго - 4 (2,9%), Лаоса- 1 (0,7%), Камеруна - 1 (0,7%) и Гвинеи - 1 (0,7%) больной.
Наибольшее число больных завозной малярией было из Таджикистана (63,0%) и Азербайджана (24,6%), наименьшее -из Лаоса и Камеруна (по 0,7% соответственно). В целом за наблюдаемый период из стран Африканского континента прибыли 7 (5,8%) пациентов.
Возраст больных варьировал от 2 до 58 лет, составив в среднем 38,2±5,2 года. Из них в возрасте 2-15 лет было 11 (7,9%) человек, 16-25 лет - 40 (29,0%), 26-35 лет -51 (37,1%), 36-45 лет - 21 (15,2%), 46-55 лет - 14 (10,1%) и старше 58 лет - 1 (0,7%) человек. Среди них было 123 (86,6%) мужчины и 19 (13,4%) женщин.
Анализ профессиональной принадлежности показал, что среди больных малярией рабочих было 49 (34,6%) человек, служащих - 25 (17,6%), неработающих - 50 (35,2%), пенсионеров - 3 (2,1%), учащихся - 5 (3,5%) и детей - 10 (7,0%) человек.
Частота регистрации случаев завозной малярии на территорию Иркутской области в 1997-2010 гг. представлена на рисунке.
Из данных, представленных на рисунке, следует, что наибольшее число больных завозной малярией в Иркутской области было зарегистрировано в 2000 и 2001 гг. -25 и 26 человек соответственно. Начиная с 2002 г. наблюдается тенденция к снижению числа случаев завозной малярии. Это, по всей видимости, связано, с одной стороны, с ужесточением санитарно-эпидемиологического контроля за въезжающими на территорию РФ, а с другой - с уменьшением числа иностранных студентов, приезжающих на обучение из африканских и азиатских стран.
По частоте выявления больных завозной малярией Иркутск занимает 1-е место - 99 (71,7%) человек. Затем по частоте выявляемости завозной малярии идут Братск -17 (12,3%) человек, Ангарск - 8 (5,8%), Шелехов - 2 (1,4%), Усть-Илимск - 4 (2,9%), Бодайбо - 3 (2,3%), Усолье - 2 (1,4%), Усть-Кут - 1 (0,7%) и Вихоревка - 1 (0,7%) человек. Таким образом, Иркутск является одним из неблагополучных городов по завозной малярии на территории Восточной Сибири.
Завозные случаи по видовому составу возбудителей распределились следующим образом: P. vivax - 126 (91,3%), P. falciparum - 11 (8,0%) и P. ovale - 1 (0,7%). При паразито-логическом обследовании больных с вторичными от завозного случаями малярии был выявлен P. vivax - 4 (2,9%).
В Республике Бурятии за указанный период с завозной малярией, вызванной P. vivax, выявлено 3 больных, в Красноярском крае - 7. Из них у 4 больных был обнаружен P. falciparum, в 2 случаях - P. vivax и у 1 больного -P. ovale.
Анализ клинической картины у наблюдаемых больных показал, что заболевание первичной завозной трехдневной малярией в 9,2% случаев начиналась с короткой (3-4 дня) продромы: познабливание, недомогание, слабость, головная боль, ломота в суставах, спине и конечностях. У большинства больных заболевание протекало в среднетяжелой форме.
Малярийные пароксизмы протекали типично: начинались с озноба (61,8%), чувства жара (100%), обильной пот-
8
5
0
ливости (54,6%). Продолжительность озноба составляла в среднем 39,8±3,6 мин, жара - от 2 до 4 ч. Ежедневные подъемы температуры тела до 38-39 °С отмечены у 16 (16,4%) человек, через 1 день - у 36 (37,2%) и через 2 дня у 45 (46,4%) пациентов.
В 14,5% случаев повышение температуры тела наблюдали в утренние часы, у 4,1% больных - с 12 ч дня, у 24 (24,7%) - с 16 ч, а у 55 (56,7%) больных - с 17 ч вечера. При этом у больных отмечали покраснение лица и кожного покрова. Кроме того, больные предъявляли жалобы на головную боль, жажду, тошноту. Продолжительность повышения температуры тела в среднем варьировала от 3 до 5 ч. Затем температура тела снижалась и достигала нормальных значений. Приступы завершались потоотделением, в отдельных случаях обильным. На высоте пароксизмов больных беспокоили ломота в костях, боли в крупных суставах и пояснице. Межприступный период продолжался от 24 до 43 ч.
Объективно определена тахикардия (93,0±1,8 в минуту), снижение артериального давления (АД) (106,2+2,0/68,9+ 1,4 мм рт.ст.). При аускультации в легких прослушивали сухие хрипы.
При осмотре у 97% больных выявляли обложенность языка, с у 87,6% - снижение или отсутствие аппетита. Болезненность в области правого подреберья определена в 20,6% случаев. У больных отмечались тошнота и рвота -10,3 и 20,6% случаев соответственно. Почти у всех больных наблюдали умеренное вздутие живота. Жидкий стул был у 6 больных, с частотой до 1-3 раз в сутки без патологических примесей.
Увеличение размеров печени было выявлено у 89,7% больных, но она не достигала больших размеров. При пальпации определяли ее плотность и чувствительность. Острых гепатитов при малярии с выраженной желтухой, повышением в крови уровня билирубина и изменением функциональных печеночных проб не отмечено.
Сокращение размеров печени наблюдали на 5-24-й день от момента поступления больных в стационар. Увеличение селезенки определено в 79 (81,4%) случаях.
Со стороны периферической крови у 8,2% больных регистрировали умеренный лейкоцитоз (от 8,0 до 12,0х 1012/л) с палочкоядерным сдвигом. У 9,3% больных наблюдали относительный лимфоцитоз с замедлением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клиническая симптоматика первичной завозной трехдневной малярии отражена в таблице.
Под наблюдением находились 29 человек с рецидивами трехдневной малярии, вызванной P. vivax. Из них 25 (86,2%) мужчин и 4 (3%) женщины. В возрасте 2,5-15 лет было
2 (6,9%) человека, 16-25 лет - 11 (38,0%), 26-35 лет -10 (34,5%), 36-45 лет - 3 (10,3%) и свыше 46 лет -
3 (10,3%) больных. Трехдневная рецидивная завозная малярия характеризовалась среднетяжелым течением, а в 1 случае заболевание протекало на фоне сопутствующего описторхоза. В 5 случаях отмечено развитие ранних рецидивов инфекции в сроки 3,2+0,5 мес от первичной атаки и у 24 больных наблюдали поздние (10,4+0,5 мес) рецидивы. Рецидивы малярии протекали по типу первич-
Клинические симптомы первичной трехдневной малярии
Симптом заболевания Число Частота
больных симптома среди
(п=97) наблюдаемых больных, %
Недомогание 45 46,3
Озноб 97 100
Рвота 14 14,4
Слабость 90 92,8
Бледность кожи 62 63,9
Головная боль 64 65,9
Потливость 53 54,6
Тошнота 11 11,3
Боль в мышцах 8 8,2
Боль в суставах 6 6,2
Боль в пояснице 4 4,1
Темная моча 2 6,6
Насморк 1 1,03
Боль в глазах 1 1,03
Сухость во рту 1 1,03
Ломота в костях 1 1,03
Везикулярные высыпания на губах 2 2,06
Головокружение 8 8,2
Жидкий стул 4 4,1
Боль в животе 3 3,09
Кратковременная потеря сознания 1 1,03
Заторможенность 1 1,03
Боль в области сердца 1 1,03
Боль в области почек 1 1,03
Боль в правом подреберье 1 1,03
Снижение аппетита 36 37,1
Анорексия 1 1,03
ных пароксизмов. Однако при рецидивах наблюдали более острое начало без продромальных явлений. Инициальная лихорадка при рецидивах отсутствовала, приступ начинался с выраженного озноба. Число пароксизмов оказалось меньше, чем при первичной малярии, и ограничивалось 3-5, а иногда даже 1 пароксизмом. При рецидивах малярии селезенка становилась доступной пальпации раньше, чем при первичной малярии. У 5 больных с первых дней рецидива были отмечены герпетические высыпания на губах.
С тропической малярией под наблюдением находились 11 (7,8%) человек. Продромальные явления у этих больных отмечены в 2 случаях, что проявилось общим недомоганием, повышенной потливостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, послаблением стула.
У всех больных начало болезни характеризовалось выраженным ознобом - температура тела повышалась в среднем до 39,3+0,2 °С, что сопровождалось выраженной головной болью (63,7%), ломотой в мышцах и суставах (49,5%). В разгаре заболевания приступы лихорадки не имели строгой периодичности. Пароксизмы наблю-
дали в 51,4% случаев через день, у 29,4% через 2 дня и у 19,2% больных ежедневно. Чаще приступы возникали в первой половине дня. У 18,2% больных снижение температуры тела не сопровождалось резким потоотделением. Пароксизмальные приступы в среднем продолжались около 30 ч.
У больных тропической малярией отмечали увеличение печени и селезенки к 2-3-му дню болезни. В сыворотке крови у данной группы больных (в 3 случаях) выявлено умеренное повышение содержания непрямого билирубина. На 4-5-й день болезни содержание гемоглобина снижалось до 70-90 г/л, а количество эритроцитов -до 2,5-3,5х1012/л, СОЭ возрастала до 17-20 мм/ч. В периферической крови с первых дней обнаруживали трофозоиты в стадии кольца.
На основании проведенного анализа были сделаны следующие выводы:
1. Завоз малярии на территорию Восточной Сибири в большинстве случаев отмечается из Таджикистана и Азербайджана, в единичных случаях - из стран Африки и Юго-Восточной Азии.
2. Среди завозных случаев преобладает трехдневная малярия.
3. В большинстве случаев заболевание характеризуется среднетяжелым течением и отсутствием осложнений.
4. Анализ данных по завозу малярии в Восточную Сибирь позволяет констатировать необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора с учетом изменения социально-экономических и экологических условий.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Аитов Курбан Аитович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней
Е-таН: aitov@maiL.ru
Малов Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Е-таН: igmumaLov@gmaiL.com
Бурданова Татьяна Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней E-maiL: tb242@yandex.ru
Лемешевская Марина Витальевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней E-maiL: m.Lemeshevsckaya2011@yandex.ru
Боброва Наталья Константиновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней
ЛИТЕРАТУРА
1. Абашов А.Т., Борисов В.А., Савилов Е.Д., Аитов К.А. и др. Некоторые эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты завозной трехдневной малярии в Восточной Сибири // Сибир. мед. журн. 2011. Т. 101, № 2. С. 102-104.
2. Баранова A.M., Сергиев В.П. Изменение проявлений трехдневной малярии на территории СНГ // Мед. паразитол. 1995. № 1. С. 3-6.
3. Сергиев В.П. Географическое распространение малярии в мире // Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией. М., 2000. С. 27-28.
4. Иванова Т.Н. Малярия в условиях мегаполиса : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 25 с.
5. Kenangalem E., Karyana M., Burdarm L., Yeung S. et al. Plasmodium vivax infection: a major determinant of severe anaemia in infancy // Malar. J. 2016. Vol. 15. P. 321. doi: 10.1186/s12936-016-1373-8.
6. Сабатинелли Г. Ситуация по малярии в Европейском регионе ВОЗ // Мед. паразитол. 2000. № 2. С. 4-7.
7. Абдикаримов С.Г. Современная эпидемическая ситуация по малярии в Кыргызстане (1995-1999 гг.) // Мед. паразитол. 2001. № 1. С. 37-38.
8. Price R.N., Nosten F., Luxemburger C. Effects of artemisinin derivatives on malaria transmissibility // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 1654-1658.
9. Rishikesh K., Saravu K. Primaquine treatment and relapse in Plasmodium vivax malaria // Pathog. Global Health. 2016. Vol. 110, N 1. P. 1-8. doi: 10.1080/20477724.2015.1133033.
10. Chege G.M., Beier G.C. Effect of Plasmodium falciparum on the survival of naturally infected afrotropical Anopheles (Diptera: Culicidae) // J. Med. Entomol. 1999. Vol. 27. P. 454-458.
11. Conroy M.S. Malaria in Late Tsarist Russia // Bull. Hist. Med. 1982. Vol. 56. P. 41-55.
12. Choi H.W., Breman J.G., Teutch S.M. The effectiveness of insecticide -impregnated bed nets in reducing casts of malaria infection: a meta- analysis of published results // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1995. Vol. 52. P. 377-382.
13. Cruz M.A. Human migration and spread of malaria in Brasil // Para-sitol. Today. 1987. Vol. 3. P. 166-170.
14. Koella J.C., Packer M.J. Malaria parasites enhance blood-feeding of their naturally infected vector Anopheles punctulatus // Parasitology. 1996. Vol. 113. P. 105-109.
REFERENCES
1. Abasov A.T., Borisov A.V., Savilov E.D., Aitov K.A., et al. Some epi- Siberia. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2011; demiological and clinical aspects of imported tertian malaria in Eastern 101 (2): 102-4. (in Russian)
2. Baranova A.M., Sergiev V.P. the Changing manifestations of tertian malaria in the CIS. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 1995; (1): 3-6. (in Russian)
3. Sergiev V.P. Geographical distribution of malaria in the world. In: Manual of Epidemiological Surveillance for Malaria. Moscow, 2000: 27-8. (in Russian)
4. Ivanova T.N. Malaria in the metropolis: Autoabstract of Diss. Moscow, 2006: 25 p. (in Russian)
5. Kenangalem E., Karyana M., Burdarm L., Yeung S., et al. Plasmodium vivax infection: a major determinant of severe anaemia in infancy. Malar J. 2016; 15: 321. doi: 10.1186/s12936-016-1373-8.
6. Sabatinelli G. The situation of malaria in the WHO European region. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2000; (2): 4-7. (in Russian)
7. Abdikarimov S. G. current epidemiological situation of malaria in Kyrgyzstan (1995-1999). Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2001; (1): 37-38. (in Russian)
8. Price R.N., Mosten F., Luxemburger C. Effects of artemisinin derivatives on malaria transmissibility. Lancet. 1996; 347: 1654-1658.
9. Rishikesh K., Saravu K. Primaquine treatment and relapse in Plasmodium vivax malaria. Pathog Global Health. 2016; 110 (1): 1-8. doi: 10.1080/20477724.2015.1133033.
10. Chege G.M., Beier G.C. Effect of Plasmodium falciparum on the survival of naturally infected afrotropical Anopheles (Diptera: Culicidae). J Med Entomol. 1999; 27: 454-8.
11. Conroy M.S. Malaria in Late Tsarist Russia. Bull Hist Med. 1982; 56: 41-55.
12. Choi H.W., Breman J.G., Teutch S.M. The effectiveness of insecticide -impregnated bed nets in reducing casts of malaria infection: a metaanalysis of published results. Am J Trop Med Hyg. 1995; 52: 377-82.
13. Cruz M.A. Human migration and the spread of malaria in Brasil. Parasitol Today. 1987; 3: 166-70.
14. Koella J.C., Packer M.J. Malaria parasites enhance blood-feeding of their naturally infected vector Anopheles punctulatus. Parasitology. 1996; 113: 105-9.
