CC BY
7
14. Ступаков Г. П. // Экологически обусловленные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения: Материалы Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ. — М., 2000. — С. 1.
15. Трутнева М. Ю , Коза Н. М., Мисенжников А. В., Лазаревич С. И. // Сборник науч. тр. врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока. — Омск, 1994. — С. 76—78.
16. Черешнев В. А., Бахметьев Б. А., Кеворков Н. Н. и др. // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. XII Рос. науч. конф. — Челябинск, 1997. - С. 182-183.
17. Чибураев В. И., Фокин М. В., Пипищенко В. А. //Экологически обоснованные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения: Материалы Пленума Межведомственного науч. совета
по экологии человека и гигиены окружающей среды РФ. - М„ 2000. - С. 13.
18. Шандала М. Г., Звиняцковский Я. И. Окружающая среда и здоровье населения. — Киев, 1988.
19. Юдина Т. В, Ракицкий В. М., Егорова М. В., Федорова Н. Е. Ц Экологически обусловленные заболевания человека: Материалы Пленума Межведомственного науч. совета по экологии человека и гигиены окружающей среды РФ. — М., 2000. — С. 4.
20. Lambert W. Е., Sanier J. М., Skipper D. J. et al. // HItli Effects Institute. - 1994. - Vol. 68. — P. 1-31.
21. Meggs W. I/ Environ. Hlth Perspect. - 1995. — Vol. 103, N 1. - P. 54-55.
22. Ware J., Spengler J., Neas L. et al. // Am. J. Epidemiol. - 1993. - Vol. 137. - P. 1287-1301.
Поступила 30.03.01
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2001 УДК 613.31:312.6
10. А. Рахманин, Р. И. Михайлова, Л. Ф. Кирьянова, И. Н. Рыжова, Е. М. Севастьянова
МОДЕЛИ "КОПИЯ-ПАРА" ДЛЯ ВЫЧЛЕНЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ВОДНОГО ФАКТОРА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В настоящее время с гигиене окружающей среды, как комплексном интегральном разделе гигиенической науки, одним из важнейших направлений является разработка методологии установления и прогнозирования количественных связей между степенью влияния реальных сочетаний вредных факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения в условиях переменной санитарной ситуации, характерной для развитых промышленных регионов |3, 4]. [Совершействование методологии изучения и количественной оценки влияния водного фактора на здоровье человека — один из обязательных компонентов комплексного анализа связи факторов окружающей среды с состоянием здоровья населения [ I
На основании данных литературы и результатов собственных исследований для вычленения влияния водного фактора на состояние здоровья населения разработана методическая схема эпидемиологических исследований, опубликованная ранее [2], включающая в себя 6 основных этапов, являющихся неотъемлемой частью системного анализа данной взаимосвязи.
После выполнения I и II этапов исследований важным разделом работы является выбор объектов и обследуемых групп населения, отражающим, с одной стороны, выбор существенно различимых систем водообеспечения по критерию качества потребляемой питьевой воды, с другой, — согласованный с первой задачей выбор обследуемых кон-тингентов населения (кагортной выборки, единиц, сроков и численности выборочной совокупности, единиц, сроков и глубины наблюдения, вида, способа и метода эпидемиологического наблюдения).
Поскольку на организм человека воздействует, как правило, множество различных факторов окружающей среды, наиболее прагматической моделью эпидемиологических исследований по вычленению влияния питьевой воды на здоровье населения является исследование по типу "копия-пара", т. е. подбор обследуемых контингентов, различающихся главным образом по качеству потребляемой ими
питьевой воды. Предложены 4 основные модели обследований по типу "копия-пара".
Для всех моделей обязательным условием является максимально возможное выравнивание остальных значимых факторов (социально-экономических, профессиональных, сезонных, культурно-этнических, возрастно-половых, психосоциальных, загрязненности атмосферного воздуха, качества производственной и жилой среды, продуктов питания и т. д.). При сравнительном исследовании в различных населённых пунктах необходимо также нивелирование географических и климатических факторов.
Наилучшей в методическом и прагматическом планах моделью является населенный пункт с различным водоснабжением (качеством питьевой воды) в разных его частях. В этом случае, как правило, требуется не столько выравнивание остальных значимых факторов, сколько учет их долевого вклада в общую суммарную химическую нагрузку на организм.
Модель динамических условий водоснабжения может применяться в 2 основных вариантах: изменения качества воды за счет глубокой доочистки ее от вредных химических веществ или за счет дополнительного введения в нее физиологически необходимых (эсеенциальных) макро- и микроэлементов (например, фтора, йода, кальция, магния, калия и т. д.). При этом возможно проведение наблюдений как в условиях модернизации системы централизованного водоснабжения (в сравнительном аспекте анализа результатов наблюдения настоящего и прошлого по качеству воды и здоровью населения^ так и при локальном применении водоочистителей или кондиционеров. Во всех случаях необходимо, чтобы глубина ретроградного или настоящего исследования по времени сочеталась с возможными временными интервалами латентного периода развития тех или иных биологических изменений в организме.
Предложенные модели успешно прошли апробацию в ряде населенных мест.
4,5 4
3,5 3 2,5 2 1.5 1
0.5 0
7 8 9 10 11 12 13
Рис. 1. Интенсивность (а) и частота распространения кариеса (б) молочных зубов у детей Москвы.
По оси абсцисс: здесь и на рис. 2 — возраст (в годах); по оси ординат: а — интенсивность кариеса (КП), б — частота распространении кариеса (в %). Здесь и на рис. 2: 1 — контрольный район. 2 — район с фторируемой водой.
В качестве примера первой модели (различные населенные'пункты с различным качеством питьевой воды) можно представить результаты изучения (с участием Г. Н. Красовского) распространенности флюороза зубов~среди школьников, проживающих в Кдрелии в районе техногенного загрязнения фтором (завод по производству алюминия,.г. Над-воицы, характеризовавшемся в 1984—1987 г. высоким содержанием фтора в питьевой воде: 6,22—2,54 мг/л). Установлено, что наибольший вклад в суточную дозу поступления фтора в организм с водой, пищевыми продуктами, атмосферным воздухом привносила питьевая вода (77—91%). Контролем служил г. Кемь — населенный пункт с низким содержанием фтора в питьевой воде.(0707—0,08 мг/л).
При анализе результатов обследования 1132 школьников Надвоицы и 1051 школьника Кеми (выполненных ЦНИИ стоматологии) установлена статистически значимая разница, особенно в группе детей 12 лет (показатель пораженное™ флюорозом составил 93%, в том числе наиболее тяжелая степень (III и IV) — 84,2%). У детей .контрольной группы уровень флюороза характеризовался показателями, приближенными к норме (0—5%).
Вторая модель (единый населенный пункте различным водоснабжением в различных его частях) апробирована на примере Москвы. Статистически обработанные материалы стоматологических обследований 1674 учащихся общеобразовательных школ Москвы в возрасте 7—17 лет, получавших фторированную (Краснопресненский район) и нефторированную (Волгоградский и Перовский районы — контроль) воду, показали прямую корреляционную связь между заболеваемостью детей кариесом и недостаточной концентрацией фтора в питьевой воде (/• = 0,74). Заболеваемость кариесом зубов детей в районе с фторированием воды также
имеет место, но распространенность его не так высока, как в аналогичных группах контрольных районов: показатель КПУ (количество пломбированных и удаленных зубов) на 1 ребенка — 2,67 молочного зуба и 1,85 постоянного, что почти в 2 раза ниже, чем в контроле (рис. 1 и 2).
Проведенная совместно с ЦНИИ стоматологии сравнительная оценка заболеваемости кариесом постоянных зубов детей 12 и 15 лет (около 20 тыс. детей), проживающих в разных районах Москвы (всего 31 район), в зависимости от концентраций фторида в питьевой воде показала (см. таблицу), что интенсивность заболевания 12-летних детей (по индексу КПУ) в районах с фторированием воды классифицируется как низкая (1,2—2,6), в большинстве остальных районов — как средняя (2,7— 4,4), интенсивность заболевания 15-летних детей в районе с фторированием воды — как низкая, в районах частично снабжавшихся фторированной водой — как средняя, в районах без фторирования воды — как высокая (4,5—6,5).
Третья модель (с динамичными условиями водоснабжения) представлена результатами сравнительного изучения влияния питьевых вод с повышенной минерализацией и жесткостью и опресненных вод на распространенность и заболеваемость язвенной болезнью, а также на состояние слизевого барьера гастродуоденальной системы (сахаров-маркеров: фукозы и гексозаминов), продукцию факторов агрессии желудочного секрета и моторную функцию желудка на примере ряда населенных пунктов]Саратовской обл., проведенных совместно с Саратовским медицинским институтом (Е. В. Штанниковым, Н. А. Киселевой и др.).
16-17
Рис. 2. Интенсивность (а) и частота поражения кариесо.% (б) постоянных зубов у детей Москвы.
По оси ординат: а — количество пломбированных и удаленных зубов (КПУ), 6— частота распространения кариеса (в %).
Сравнительная характеристика заболеваемости кариесом зубов детей 12 и 15 лет Москвы, проживающих в районах с различным содержанием фторида в питьевой воде (по данным ЦНИИ стоматологии)
Характеристика обследованных районов Район Распространенность, % Интенсивность, КПУ
дети 12 лет дети 15 лет дети 12 лет дети 15 лет
Районы, получав- Бабушкинский 82 88 2,6 3.8
шие нефториро- Бауманский 82,2 93,7 3,2 4,6
ванную воду Волгоградский 81 90 3,2 5
Гагаринский 82,2 87,3 3,4 5,2
Дзержинский 85 88,3 2,6 4,3
Таганский 86 91 3,3 4,9
Железнодорожный 81,8 86,6 3,8 4,9
Калининский 82,2 93,7 3,4 4,9
Кировский 79 83,9 3,3 4,6
Красногвардейский 82 87,5 3,4 4,6
Куйбышевский 90 91 3,7 4,7
Кунцевский 84,5 91 4 5,1
Ленинградский 81,8 86,6 3,8 4,9
Люблинский 92 93 4,9 6,5
Москворецкий 87,5 91 2,9 4,6
Первомайский 80 96 3,7 5,3
Перовский 86,3 87,3 4,6 5,6
Пролетарский 76 87 3,9 5,1
Свердловский 87 91 2,9 4,8
Севастопольский 81 92 3 4,2
Советский 90 91 3,1 3,9
Сокольнический 79,5 87 2,4 4
Тушинский 82,7 89,2 2,7 4,6
Черемушкинский 73,2 86,7 2,9 4,6
Средняя величина 86,3 89.6 3,4 4,8
Районы, частично Тимирязевский 82 89 3 4,7
получавшие раз- Октябрьский 84 87 3,4 3,9
бавленную фто- Средняя величина 83 88 3,2 4,3
рированную воду
Районы, частично Фрунзенский 86,8 93,4 2,3 4,1
получавшие фто- Хорошевский 77,1 84,5 2,0 3.1
рированную воду Киевский 88,2 91,1 2,8 4,2
Средняя величина 84 89,7 2,4 3,8
Район, полностью Краснопресненский 72 78,5 2 2,6
снабжавшийся
фторированной
водой
Район с ком- Ленинский 77 92 1,9 2,8
плексной профилактикой кариеса
1 Установлена повышенная распространенность язвенной болезни в группе потреблявших воду с повышенной минерализацией и жесткостью (21 на 1000) и более тяжелое ее течение (осложнения с прободением и кровотечением — 45,5%) по сравнению с группой потреблявших опресненную воду (показатели 8 на 1000 и 20%).
При оценке продукции соляной кислоты у здоровых людей в условиях функциональной нагрузки указанными водами выявлено достоверное увеличение продукции соляной кислоты (в 1,5 раза) при употреблении воды с повышенной минерализацией по сравнению с опресненно^Экскреция пепсина с мочой также характеризовалась указанной закономерностью. Прием воды с повышенной минерализацией и жесткостью также вызывал достоверное уменьшение поступления продуктов распада гликопротеиноз — фукозы и гексозаминов в мочу (в 1,2 раза) — по сравнению с опресненной водой и изменение показателей биоэлектрической активности желудка у здоровых людей и больных
язвенной болезнью. Отмеченные изменения могут способствовать развитию язвенной болезни.
Четвертая модель апробирована в эпидемиологических исследованиях при изучении состояния здоровья населения г. Шевченко Казахской ССР, использующего для питья опресненную воду.
Исследование содержания углеводсодержащих полимеров, связанных с белками сыворотки крови, и выведения их с мочой проведено (с участием Р. В. Меркурьевой) на группах беременных и небеременных женщин в возрасте от 20 до 30 лет, проживавших в г. Шевченко от 2 мес до 12 лет (у 100 беременных с нормальной и патологической беременностью и 113 небеременных женщин). Установлена значимая зависимость содержания гексоз гликопротеидов в сыворотке крови наблюдаемых от срока проживания. Концентрация гексоз гликопротеидов в крови у беременных и небеременных достоверно увеличивалась с ранних сроков проживания в данной местности: увеличение содержания гексоз гликопротеидов у женщин, проживавших в г. Шевченко от 6 до 8 лет составляло 11%, более существенные изменения (в сторону увеличения — до 27 %) отмечены при более длительном проживании (9—12 лет) по сравнению с группами женщин с меньшим сроком проживания в г. Шевченко (от 2 мес до 2 лет). Анализ показал, что в г. Шевченко содержание углеводов в крови беременных женщин зависит от сроков потребления опресненной воды; зависимость линейная, выражается уравнением: Сх = В + к • х • г. Уровень значимости влияния фактора длительности проживания в условиях потребления опресненной воды на показатели здоровья беременных составил 0,015; коэффициент корреляции 0,95.
Изучение содержания кальция в сыворотке крови (в связи с низким содержанием его в питьевой воде) проведено на 1162 практически здоровых людях (мужчины, женщины, беременные) со сроками проживания в г. Шевченко от 2 мес до 1 года, от 1 до 3 лет, от 3 до 5 лет и более 7 лет. Установлено, что содержание кальция в сыворотке крови находилось в обратной зависимости от сроков проживания обследуемых людей в г. Шевченко и в ряде случаев выходило за пределы физиологической нормы: у женщин достоверное понижение концентрации кальция в крови выявлено после 3-летнего проживания в г. Шевченко, у мужчин аналогичные
Юг
7,51-1_I_I_I_I_.'
1 2 3 4 5 6
Рис. 3. Содержание Са в сыворотке крови населения в зависимости от длительности потребления опресненной питьевой воды.
По оси абсцисс — срок проживания: / — до 2 мес, 2 — от 2 мес до I года, 3 — от 1 года до 3 лет, 4 — от 3 до 5 лет, 5 — от 5 до 7 лет, 6 — более 7 лет; по оси ординат — содержание Са в сыворотке крови (в мг/%). 1 — мужчины, 2 — женщины, 3 — беременные женщины.
отклонения — через 5 лет, у беременных женщин недостаток общего поступления кальция в организм сказывался в более ранние сроки и в более выраженной форме (рис. 3).
Предложенные методы "копия-пара" рекомендуются для эпидемиологических исследований по вычленению влияния водного фактора на состояние здоровья населения, при этом наилучшей моделью является населенный пункте различным водоснабжением (качеством питьевой воды) в разных его частях.
Литература
1. Рахманин 10. А., Михайлова Р. И., Кирьянова Л. Ф. и др. Методические приемы идентификации и новые эффективные способы профилактики неблагоприятного влияния воды на здоровье // Региональ-
ные проблемы и управления здоровьем населения России. - М„ 1996. - С. 419-435.
2. Рахманин Ю. А., Сидоренко Г. И., Михайлова Р. И. / / Гиг. и сан. - 1998. - № 4. - С. 14-19.
3. Сидоренко Г. И., Пинигин М. А. // Гиг. и сан. — 1980. - № 1. - С. 56-58.
4. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Кутепов Е. Н. Проблемы гигиенической диагностики на современном этапе. — М., 1995.
Поступила 30.03.01
Summary. The paper presents the results of testing 4 main models of copy-pair examinations in some cities and towns of the country, which have been recommended for singling out the influence of a water factor on human health in epidemiological surveys. A locality with varying water supply (drinking water quality) in its different parts is shown to be methodologically the best model.
® КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2001 УДК 614.7:616-084
E. M. Черепов , П. В. Тархов, А. М. Царенко, И. И. Шевелев
ПРОБЛЕМЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; Сумская государственная академия Украины
Решение проблемы снижения уровня экологически обусловленной заболеваемости человека возможно только при рассмотрении ее как части ин-тегративного комплекса мероприятий по повышению общего качества жизни населения. В свою очередь главным критерием качества жизни является здоровье человека. Определение здоровья, принятое ВОЗ, прямо указывает на его динамичность, т. е. на развитие, ибо благополучие всегда относительно во времени и пространстве.
В настоящее время наиболее ярким показателем уровня здоровья и общего качества жизни выступает уровень естественного прироста населения, имеющий характер вымирания как в России, так и в Украине.
Необходимо срочно провести исследования по характеристике сегодняшнего уровня здоровья по регионам страны с выявлением как можно большего числа управляемых факторов среды.
В Украине, как и в России все отрицательные воздействия на людей списываются на социально-экономические причины. Конечно, этот фактор нельзя сбрасывать со счета, но анализ динамики преобладания смертности над рождаемостью дает основания утверждать, что не только экономическое положение населения — причина этого явления.
На существование прямой связи демографических характеристик и экологической ситуации указывают и участившиеся случаи локальных экологических катастроф.
В условиях общего иммунодефицита и массового распространения ксенобиотиков антропогенного происхождения самой различной природы отнесение той или иной патологии к экологически обусловленной возможно, по нашему мнению, только в некоторых ситуациях острого воздействия установленных факторов и специфической реакции организма человека. Каждый такой случай мы считаем проблемной ситуацией, которая может быть решена на основе имеющихся знаний о природе
явления при наличии политической воли или психологической готовности выделить средства для решения данной коллизии.
В то же время мы полагаем, что рост инфекционной заболеваемости, возвращение туберкулеза, возникновение и распространение новых инфекций типа СПИДа, появление новых инфекционных агентов типа прионов, передающих коровье бешенство и меняющих наше представление не только о природе возбудителей инфекции, но и фундаментальные понятия природы жизни, кроме непосредственного влияния инфекции, также имеют экологическую основу в виде общего подавления иммунитета и должны учитываться в эколого-гигиенических исследованиях.
В этом плане необходимо обратить внимание на общую количественную оценку заболеваемости от загрязнения всех природных сред и перехода этих загрязнителей во внутреннюю среду человека с оценкой комплексного и сочетанного действия факторов окружающей среды. Мы считаем большой ошибкой недооценку вредного воздействия загрязнений продуктов питания химикатами, пищевыми добавками, стимуляторами, антибиотиками.
Давно нуждаются в эколого-гигиенической оценке последствия химиотерапии на фоне практически бесконтрольного приема лекарств населением. Мы считаем, что вклад этого фактора в снижение иммунологической реактивности более значительный, чем воздействие загрязнителей пищи. Что касается последних, то их воздействие, по нашей оценке, превышает ущерб от загрязнения воздуха, воды и почвы вместе взятых и достигает в Украине 6 млрд долларов в год.
Мы полагаем, что неэффективность гигиенического нормирования, о чем свидетельствуют демографические тенденции, связана прежде всего со стремлением ограничиться отдельными сторонами проблемы — определенным противостоянием ги-
