CC BY
98
УДК 331.007.61
МОДЕЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
Д. В. Ковалев,
аспирант
Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет
В статье приведено описание модели процесса проведения медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, изложена краткая характеристика содержания медико-социальной экспертизы. Описан предложенный и апробированный подход к формализации экспертных сведений и построению адаптивной автоматизированной информационной системы поддержки медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, базирующийся на применении метауправления функциональностью.
The paper discusses a model of the medical social examination of disabled children. A method of the expert knowledge formalization is proposed. An approach to the development of an adaptive automated informational system for medical social examination of disabled children is discussed. The study is based on metamanagement of functionality.
Введение
Медико-социальная экспертиза играет одну из наиболее важных ролей в процессе реабилитации детей-инвалидов. Успешность интеграции ребен-ка-инвалида в общество напрямую зависит от того, насколько оперативно и обоснованно эта экспертиза проведена. Следует отметить, что значимость медико-социальной экспертизы сводится к нулю без наличия развитой функционирующей реабилитационной инфраструктуры. Таким образом, совершенствование двух упомянутых составляющих процесса реабилитации - актуальное направление развития современной медицины.
Медико-социальная экспертиза ребенка-инвалида
Для восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и его социальной адаптации необходим процесс реабилитации. Применительно к детям-инвалидам показатели социализации должны рассматриваться в аспектах возможностей самообслуживания ребенка-инвалида, его интеграции в игровую и познавательную деятельность здоровых сверстников, а также в аспекте его будущей интеграции в общество во всех областях жизни последнего.
Согласно действующим в Российской Федерации нормативным документам, в установленный
срок после признания ребенка инвалидом для него должна быть разработана индивидуальная программа комплексной реабилитации (ИПКР). Эта программа составляется в виде перечня реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов и уровнем притязаний с учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры.
Исходным юридическим основанием для начала реабилитационных мероприятий с конкретным ребенком является признание его инвалидом по результатам освидетельствования в учреждении Государственной службы медико-социальной экспертизы (ГСМСЭ). Инвалидность устанавливается по определенному профилю инвалидизации (нозологии) - разделу патологии, изучающему сущность и характер течения отдельных болезней, включая и их описание (нозографию), а также разрабатывающему их классификацию по родственным признакам. Специалисты ГСМСЭ составляют медико-социальное заключение (МСЗ) и направление по форме № 080/у-97 на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
Индивидуальная программа комплексной реабилитации ребенка-инвалида реализуется в форме последовательной цепи реабилитационных циклов
Ребенок с подозрением на инвалидность
Здоровый
ребенок
Учреждение Государственной службы МСЭ
О сеид етелъствование
Ребенок-инвал ид?
Нет
Признание ребенка инвалидом по опред ел енному про ф илю
О пред елен ие эффект йен ост и выполненных реабилитационных мероприятий предшествующего реабилитационного цикла
Р еаб ил и та ц ионн ы и п отен циал и с ч ерпан?
Сост. авл ен ие плана реабилитационных мероприятий
Реализация реабилитационных мероприят ий
Реабилитационная инфраструктура
Поддержание текущего состояния
■ Рис. 1. Реализация ИПКР ребенка-инвалида
(рис. 1), каждый из которых включает в себя этап комплексной МСЭ и этап собственно реабилитации.
Медико-социальная экспертиза проводится с целью оценки текущего состояния ребенка-инвалида, определения эффективности реабилитационных мероприятий предшествующего реабилитационного цикла (если он был) и разработки плана реабилитационных мероприятий на текущий временной период реализации ИПКР ребенка-инвалида.
Индивидуальная программа комплексной реабилитации считается законченной (выполненной), если достигнута полная социальная адаптация субъекта или если после завершения некоторого очередного цикла программы реабилитации ребенка-инвалида специалистами ГСМСЭ установлено, что весь имевшийся у ребенка реабилитационный потенциал полностью реализован (исчерпан). Оценить факт исчерпания последнего мож-
но путем анализа эффективности выполненных реабилитационных мероприятий.
Таким образом, проведение МСЭ является важнейшим мероприятием в процессе реабилитации ребенка-инвалида.
Целесообразность автоматизации проведения МСЭ ребенка-инвалида
В связи с наблюдающимся в России ростом детской инвалидизации и с учетом роли МСЭ прежде всего в жизни (фактически - в судьбе) ребенка-ин-валида повышение обоснованности и оперативности проведения МСЭ - актуальная задача, решение которой может быть получено в том числе посредством применения современных информационных технологий и вычислительной техники.
Процедура проведения МСЭ является весьма продолжительной и трудоемкой и требует непо-
Фиксация установочных признаков
Фиксация сведений о сопутствующих осложнениях и заболеваниях
Фиксаиия данных МСЗ
Ф икса иия дополн ит ел ън ых сведен и и
LJL
Со и нал ъ н ое об сл ед ован и е
Педагогическое обследование
Психол оги ческое обследование
Оц ен ивание психологического статуса ребенка О цен иван и е п с ихол о г и ч еск ого статуса сем ьи
Мед и и ин ско е об сл ед ован и е
LJ1
Формирование плана социальной реабилитации
Формирование плана педагогической реабилитации
Формирование плана психологической реабилитации
■ Рис. 2. Основное содержание проведения МСЭ дляребенка-инвалида
средственного участия экспертов, которые помимо своей основной задачи (назначение реабилитационных мероприятий) вынуждены выполнять ряд рутинных операций для оценки состояния ре-бенка-инвалида и определения эффективности выполненных реабилитационных мероприятий предшествующего реабилитационного цикла. Существующие методики проведения МСЭ предполагают использование различного рода количественных показателей и оценок, а переход к рекомендациям по реабилитации в вербальной форме осуществляется с помощью соответствующих нормативно-справочных документов. Тем самым можно констатировать, что существующая практика проведения МСЭ малоэффективна в силу множественности рутинных операций, выполняемых сотрудниками органов МСЭ. Такие операции требуют больших непроизводительных трудозатрат на выполнение расчетов и поиск нормативных сведений и чреваты ошибками, последствия которых могут быть крайне негативными.
Средством автоматизации проведения МСЭ может являться информационная система поддержки (ИСП) медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, выполняющая функции системы поддержки принятия решений и хранилища данных как о субъекте реабилитации, так и нормативно-
справочных. Очевидно, что первоочередной задачей создания ИСП является разработка модели автоматизируемого процесса.
Декомпозиция процесса МСЭ
Основное содержание проведения МСЭ для ре-бенка-инвалида схематично показано на рис. 2. Проведение МСЭ выполняется в четыре этапа: фиксация исходных данных, проведение обследований, формирование планов реабилитации и формирование ИПКР ребенка-инвалида.
К числу исходных данных относятся:
- установочные признаки, определяющие состав обследований: профиль инвалидизации, пол ребенка, дата рождения, место жительства и т. п.;
- данные МСЗ, сведения о сопутствующих осложнениях и заболеваниях и т. д.
Составляющими комплексной МСЭ являются медицинское, психологическое, педагогическое и социальное обследования. Психологическое обследование предполагает раздельное оценивание психологического статуса ребенка и психологического статуса семьи. Существенно, что из-за использования ряда результатов одних обследований при проведении других медицинское и психологическое обследования должны предшествовать педагогическому и социальному.
Определение состава обследования (Р, Р, О) в зависимости от установочных признаков В
Фиксаиия балльных значений В показателей
О пред ел ей ие тяж. ест и наруги ей и й функций организма Е(
Определен ие курабел ьн ост и наруги ей и й функций организма Еі
Определен ие тяж ест и огран и чен и й жизнедеятельност и Е4
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий е.5
Формирование рекомендаций по реабилитации К
Обозначения:
Определяет зависимость действий (результат выполнения одного действия является входным параметром для другого)
Определяет последовательность действий Действие
Определение ведущего нарушения функций организма е,2 и ведущего ограничения жизнедеятельности ез
} Ї її
£
Рис. 3. Порядок проведения типового обследования МСЭ
Декомпозиция типовой составляющей МСЭ
Выполненный анализ показал, что можно построить модель составляющей МСЭ, которая будет адекватна обследованию любого вида.
Проведение обследования (рис. 3) предполагает:
1) определение состава обследования в зависимости от установочных признаков;
2) экспертное определение значений B множества показателей (в баллах) - первичные оценки;
3) расчет количественных оценок E на основании балльных значений B - вторичные оценки;
4) анализ оценок E с последующим формированием рекомендаций по реабилитации R.
Структура и порядок обследования МСЭ статичны, в то время как его состав: множество показателей P, множество нарушений функций F и множество ограничений жизнедеятельности O -определяется установочными признаками D:
(Р, F, O) = g(D),
где g - функция определения состава обследований в зависимости от установочных признаков.
К числу вторичных оценок E относятся:
Et - значения тяжести множества нарушений функций организма;
E1 - значения курабельности множества нарушений функций организма;
е2 - ведущее нарушение функций организма; е3 - ведущее ограничение жизнедеятельности; E4 - значения тяжести множества ограничений жизнедеятельности;
е5 - эффективность реабилитационных мероприятий.
Формально содержание обследования можно представить как суперпозицию следующих функций:
R =A(Et и Ec), Et = С(В), Ec = Cc(Et, Ec), где Et = {et¿ I eu = ca(Bu), 1=1, п}; Ec =_El и {e2} и {вз>
и —4 и {e5}; El = {ец 1 eli = cli(eti), 1= 1, п }; e2 = c2(Et, Е1); е3 = c3(Et, Е1); Е4 = {е41 1 е41 = с41(Ег,_Е1, Е2), I =
= 1, к }; е5 = c5(Et, Е2, Е3, Е4); Ct = {cti_Jj= 1, П }; Сс = С1
и С} и {С3} и С4 и {С5}; С1 = {си, 1= 1 п}; С4 = {с^, I =
= 1, к}; В = {Ви | Ви = {bti}, Ь= 1, п}; А - множество функций анализа оценок Е; С - множество функций расчета оценок Е^ Сс - множество функций расчета оценок Ес; С1 - функции расчета оценок Е1; с2 - функция расчета оценки е2; с3 - функция расчета оценки е3; С4 - функции расчета оценок Е1; с5 - функция расчета оценки е5; Вй - балльные значения множества показателей, соответствующих ¿-му нарушению функций организма; й - ко-
■ Рис. 4. Структура используемых при проведении МСЭ сведений
личество ограничений жизнедеятельности; n -количество нарушений функций организма.
Структуризация используемых для проведения МСЭ сведений
По результатам анализа возможности формализации сведений, используемых в процессе проведения МСЭ, можно выделить следующие ключевые сущности: показатель, нарушение, условие актуальности, правило расчета курабельности, правило расчета степени выраженности, правило фиксации балльных значений и рекомендация по реабилитации. На рис. 4 представлена структура используемых сведений в виде диаграммы сущностей (классов) на языке UML (Unified Modeling Language).
Использование указанных выше сущностей при проведении МСЭ сведено в таблицу.
Формализация экспертных сведений и особенности реализации ИСП
Использование при построении ИСП традиционного (классического) подхода, предполагающего формализацию сведений предметной области в виде базы данных (БД) фиксированной структуры и реализацию алгоритмов обработки предметных данных в виде функциональных приложений, использующих БД, представляется нецелесообразным. Данное утверждение обусловлено тем, что состав МСЭ для разных профилей инвалидизации (нозологий) различен. Следовательно, при использовании традиционного подхода для каждой нозологии требуется разработка отдельных программных комплексов.
Возможность фиксации единой структуры МСЭ и порядка ее проведения, а также структуры ис-
Действие Сущности
Фиксация балльных значений В Правило фиксации балльных значений, парциальный показатель, педагогический показатель
Расчет Е( Нарушение функций, парциальный показатель, условие актуальности, правило расчета тяжести нарушения
Расчет Е1 Нарушение функций, парциальный показатель, условие актуальности, правило расчета тяжести нарушения, правило расчета курабельности
Расчет е2 Нарушение функций, ограничение жизнедеятельности
Расчет е3
Расчет Е4 Нарушение функций, ограничение жизнедеятельности, правило расчета выраженности ограничения
Расчет е5 Нарушение функций, ограничение жизнедеятельности
Формирование рекомендаций по реабилитации Я Рекомендация по реабилитации
ИСП
Инвариантная часть
Фун к и и он ал ь н ы е приложения
£
База данных
Средства адаптации
Редактор описания облает и пр им енен ия
Средства вер иф ика ц и и оп исан ия облает и пр им енен ия
Конверт ор описан ия облает и пр им енен ия
Описан ия обл аст и применения
■ Рис. 5. Общая структура ИСП
пользуемых при этом сведений позволяет путем применения методологии метауправления [1] построить унифицированную ИСП, программная составляющая которой инвариантна к профилю ин-валидизации, что значительно сократит затраты на автоматизацию проведения МСЭ.
Вариант метауправления, который целесообразно использовать в интересах создания ИСП, предполагает построение системы поддержки экспертизы в виде так называемой адаптивной ИС (см., например, [2]), ориентированной на функционирование в различных областях применения при условии, что решаемая задача и структура используемых данных остаются неизменными. Описанные выше результаты анализа содержания процесса МСЭ и структуры используемых сведений показывают, что для ИСП данное условие выполняется.
В составе адаптивной ИС (рис. 5) можно выделить инвариантную часть, реализующую функциональные возможности ИС, средства адаптации
(инструментальные средства), осуществляющие настройку инвариантной части для новой области применения, и множество описаний областей применения на языке представления метаинформации. При этом БД инвариантной части должна содержать группу таблиц статических сведений об области применения. Следует отметить, что в состав инсталляционного пакета адаптивной ИС средства адаптации и описания областей применения входить не должны - конечному пользователю следует предоставлять только инвариантную часть, настроенную для конкретной области применения.
Для ИСП в качестве области применения можно рассматривать профиль инвалидизации. Состав МСЭ для каждой нозологии описывается на языке представления метаинформации. Инвариантная часть ИСП настраивается под конкретную нозологию путем использования средств адаптации, осуществляющих конвертацию описаний сведений, не-
A damn ированная И СП
Фун к и ион ал ъ н ы е приложения
t
База данных
Рис. 6. Процедура адаптации ИСП к профилю инвалидизации
обходимых для проведения МСЭ, в соответствующие таблицы статических сведений БД (рис. 6).
Как показали проведенные исследования, для представления метаинформации в ИСП наиболее целесообразно использовать многоуровневую модель [3], в основе которой лежит базовая модель представления (БМП) метаинформации [1]. По способу представления знаний БМП наиболее близка к иерархическим семантическим сетям. Дескриптивные знания в БМП представляются в виде специальным образом организованной семантической сети.
В качестве языка представления метаинформации для ИСП по ряду причин предпочтительным выглядит использование расширяемого языка разметки XML (Extensible Markup Language).
Предложенный подход апробирован при разработке программного комплекса «Комплексная реабилитация детей-инвалидов» в рамках работ, предусмотренных в п. 23 «Разработка новых технологий комплексной реабилитации детей-инва-лидов по 5 нозологиям» раздела VII «Научно-методическое обеспечение решения проблем детской инвалидности» Постановления Правительства Российской Федерации № 732 «О федеральной целевой программе “Дети России” на 2003-2006 годы» от 3 октября 2002 г.
В результате адаптации инвариантной части ИСП было создано пять программных комплексов по следующим нозологиям: детский церебральный паралич, неврологические заболевания, эндокринные заболевания, нарушения зрения и нарушения слуха.
Заключение
Возможность фиксации единой структуры описания содержания МСЭ и порядка ее проведения позволяет путем применения метауправления построить адаптивную информационную систему поддержки медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, программная реализация которой инвариантна к профилю инвалидизации. Как показал опыт практической работы, такой подход значительно сокращает затраты на автоматизацию проведения МСЭ, поскольку отпадает необходимость разработки отдельных программных комплексов для поддержки каждого профиля инвали-дизации.
Литература
1. Шерстюк Ю. М. Основы метауправления функциональностью в информационных системах / СПИИРАН. СПб., 2000. 156 с.
2. Елисеев А. Г., Ковалев Д. В. Метауправление в построении медицинских информационных систем// Вторая научная сессия КНМЦ СЗО РАМН симпозиума «Медицинские информационные системы»: Сб.тр. 2005. С.146-148.
3. Ковалев Д. В. Формализация экспертных знаний для проведения медико-социальной экспертизы детей-инвалидов // Изв. СПбГЭТУ «ЛЭТИ». Сер. Биотехнические системы в медицине и биологии. 2005. Вып. 2. С. 46-53.
