CC BY
70
В практику педиатра
В.С. Полунин1, Е.А. Промыслова2
1 Филиал-бюро № 74 ФГУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве
2 НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Проблемы установления инвалидности у детей с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы
Контактная информация:
Полунин Валерий Сократович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Филиала-бюро № 74 ФГУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве Федерального медико-биологического агентства Адрес: 119602, Москва, Мичуринский проспект, д. 74, тел.: (495) 430-90-57 Статья поступила: 19.03.2009 г., принята к печати: 26.07.2010 г.
В настоящее время наблюдается стабилизация показателей инвалидности у детей, но не уменьшается число детей с последствиями черепно-мозговой травмы. Особое значение в процессе медико-социальной реабилитации занимает своевременная медико-социальная экспертиза таких детей и установление им категории инвалидности «ребенок-инвалид». Проведен медико-социальный анализ причин инвалидности у детей с последствиями черепномозговой травмы. Сформулированы рекомендации по совершенствованию процесса экспертизы и реабилитации детей-инвалидов.
Ключевые слова: ребенок-инвалид, дети-инвалиды с последствиями черепно-мозговой травмы, медико-социальная экспертиза.
Среди всех травматических повреждений в детском возрасте 30-50% составляет черепно-мозговая травма. Многие дети после тяжелой травмы головы имеют неврологические, нейропсихологические и поведенческие проблемы не только в остром, но и в отдаленном периоде.
Оказание медико-социальной помощи детям с последствиями черепно-мозговой травмы имеет определенную последовательность и этапность. На первом этапе оказывается экстренная неотложная медицинская помощь в специализированном стационаре, а также проводятся мероприятия по ранней интенсивной и текущей реабилитации (НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы). Следующий
этап — это проведение медико-социальной реабилитации в соответствующем реабилитационном стационаре, например, в Детской психоневрологической больнице № 18, где имеются 2 отделения, в которых используется индивидуальный комплексный подход: ребенка обследуют, наблюдают и разрабатывают план лечения с участием специалистов многих медицинских и педагогических специальностей: ортопед, невролог, нейрохирург, физиотерапевт, врач ЛФК, протезист, психолог, логопед и другие. Далее ребенок проходит восстановительное лечение в условиях специализированного санатория.
Пациентов детского возраста отличает высокая пластичность развивающегося мозга, возможность
68
V.S. Polunin1, Е.А. Promyslova2
1 Branch Bureau No. 74 of FSI Main bureau of medical and social assessment for Moscow
2 Research Institute for emergency children's surgery and traumatology, Moscow
Issues in establishing disability status in children suffering effects of severe craniocerebral injuries
We are currently seeing a stabilization of child disability indicators, while the number of children suffering effects of craniocerebral injuries is not decreasing. Modern medical and social assessment of such children and assigning them disability category «disabled child» play a special role in the process of medical and social rehabilitation. A medical and social analysis is made to identify causes of disability in children suffering effects of severe craniocerebral injuries. Recommendations on how to improve the process of assessment and rehabilitation of disabled children are made.
Key words: disabled child, disabled children suffering effects of severe craniocerebral injuries, medical and social assessment.
■■■
к более быстрым перестройкам его функциональных систем, что подтверждает их высокие компенсаторные возможности. Несмотря на это, многие дети после черепно-мозговой травмы имеют тяжелую степень инвалидизации.
В случае, если после проведения активных лечебнореабилитационных мероприятий, сохраняются стойкие нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности, по желанию родителей при подаче соответствующего заявления в учреждение медико-социальной экспертизы (МСЭ) проводится освидетельствование ребенка в учреждениях МСЭ в целях оказания ему помощи в дальнейшей реабилитации. При установлении ребенку в процессе медико-социальной экспертизы категории «ребенок-инвалид» разрабатывается индивидуальная программа реабилитации и выдается справка установленного образца, позволяющая оформить государственную помощь — пенсию по инвалидности, доплату от местных органов социальной защиты.
В настоящее время в РФ получают поддержку от государства 564 тыс. детей-инвалидов. В структуре причин инвалидности на первом месте находятся дети-инвалиды с психическими расстройствами (29,2%), на втором — дети с нервными болезнями (26,5%), на третьем — пациенты с врожденными аномалиями — 23,3% (рис. 1). Филиал-бюро № 74 медико-социальной экспертизы организовано 11 января 1999 г. на базе Детской психоневрологической больницы № 18 и является единственным в г. Москве специализированным педиатрическим бюро МСЭ для освидетельствования детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией. За истекшие
11 лет работы бюро было освидетельствовано около 30 тыс. детей (рис. 2). Из них в 2009 г. были освидетельствованы первично — 17,8%, повторно — 29,3% и для разработки индивидуальной программы реабилитации — 47,2%.
В целом на учете в бюро состоят более 6 тыс. детей-инвалидов, что составляет пятую часть всех детей-инвалидов Москвы и 1% всех детей-инвалидов в РФ. В последние годы ежегодно освидетельствуются более 3,5 тыс. детей-инвалидов (при норме 1,8 тыс.), что составляет в среднем 18 детей-инвалидов ежедневно. Из всех освидетельствованных — 55% составляют дети-инвалиды, страдающие детским церебральным параличом, 15% — органическим поражением ЦНС, 20% — различными врожденными аномалиями центральной нервной системы, приблизительно по 5% приходится на детей-инвалидов с парезом Эрба и последствиями травмы головного и спинного мозга. Каждому второму ребенку установлена инвалидность на срок до 18 лет. Для всех освидетельствованных детей-инвалидов разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, включающая от 5 до 30 рекомендаций по медицинской реабилитации, социальной, психолого-педагогической реабилитации и по обеспечению необходимыми техническими средствами реабилитации. Из всех детей-инвалидов, проходящих освидетельствование в нашем бюро, 23% получали медико-социальную реабилитацию в Детской психоневрологической больнице № 18 в момент освидетельствования, в том числе проживающие в различных регионах РФ.
В настоящее время под наблюдением нашего бюро медико-социальной экспертизы находится 218 детей в возрасте от 0 до 18 лет с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы. Из них 70% детей получили травму в результате дорожно-транспортного происше-
Рис. 1. Структура причин инвалидности у детей
Рис. 2. Динамика количества освидетельствованных детей в Филиале-бюро медико-социальной экспертизы №74 за период с 1999 по 2009 г.
ствия (ДТП), 25% — в результате падения с высоты, остальные 5% — в результате ранения. Инвалидность на срок до 18 лет была установлена 68% детей, в 25% случаев — на срок 2 года и в 7% — на срок 1 год. У большинства детей ограничения жизнедеятельности были средней тяжести (48%), тяжелые — у 25% и незначительные — у 27% детей. Чаще получали травму мальчики (62%), чем девочки.
В возрасте от 0 до 2 лет получили травму 14% детей, в большинстве случаев причиной было падение с высоты. В возрасте от 2 до 4 лет получили травму 13% детей, из них две трети наблюдаемых были травмированы в результате ДТП, четвертая часть детей — в результате падения. В возрасте от 4 до 7 лет получили травму 22% детей, из них более двух третей детей (72%) — в результате ДТП. В возрасте от 7 до 16 лет получили травму 51% детей, причиной которой также в большинстве случаев было ДТП (84%).
В среднем в 25% случаев семьи в РФ являются неполными. В нашем исследовании установлено, что 44% травмированных детей были из неполных семей и 4% находились в доме ребенка. Большинство наблюдаемых детей проживали в отдельных квартирах (92%).
При получении черепно-мозговой травмы детям оказывается соответствующая этапная медико-реабилитационная помощь. В РФ в настоящее время функционирует стройная система медико-социальной
Г-
О
о
■н
о
О
§
<
Р
<
Є
о;
§
Т
69
га
а
ЇС
х
и
а
с
са
реабилитации и экспертизы детей-инвалидов, в которой участвуют ЛПУ, бюро медико-социальной экспертизы, Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, органы социальной защиты населения и различные организации, предоставляющие детям-инвалидам услуги и средства реабилитации.
Как показал анализ проведенных нами наблюдений, основной причиной черепно-мозговой травмы у детей являются недостаточное внимание и контроль со стороны семьи за воспитанием и поведением детей, особенно в раннем возрасте, дома и на улице, а также низкий уровень культуры водителей и пешеходов в транспортном потоке.
При установлении инвалидности в настоящее время используются классификации и критерии, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. № 535, основой которых является не наличие заболевания, а имеющие место конкретные ограничения жизнедеятельности.
Постановление Правительства РФ от 07.04. 2008 г. № 247 «О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом» при наличии соответствующих показаний предусматривает установление инвалидности без указания срока переосвидетельствования, а для ребенка установление категории «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки», руководствуясь которым Бюро может разработать индивидуальную программу реабилитации на срок 1 год, 2 года, до 18 лет. Однако внесение изменений в нее возможно только при предоставлении нового направления на медико-социальную экспертизу, проведении нового освидетельствования, после чего разрабатывается новая индивидуальная программа реабилитации. Это создает значительные трудности для родителей детей-инвалидов, сотрудников ЛПУ, Бюро МСЭ и других организаций, участвующих в этом процессе.
С августа 2008 года органы МСЭ функционируют в рамках Федерального медико-биологического агентства.
Однако в настоящее время имеют место определенные трудности при оказании медико-социальной помощи детям-инвалидам:
• трудности для родителей детей-инвалидов при оформлении медицинской документации для установления инвалидности и дальнейшей реабилитации на уровне всех учреждений, участвующих в ее реализации;
• низкое качество медицинской документации, представляемой для освидетельствования детей (направление на медико-социальную экспертизу не содержит данные о статусе больного, и рекомендации по его реабилитации);
• отсутствие реальной взаимосвязи с учреждениями, участвующими в реабилитации инвалидов;
• фактическая изоляция инвалидов от общества, низкий уровень интеграции в связи неприспособленностью жилища, транспорта, трудового процесса, учреждений культуры и спорта к потребностям инвалида;
• недостаточное обеспечение кадрами службы медикосоциальной экспертизы в связи с низкой заработной платой (в несколько раз ниже, чем в ЛПУ);
• низкое качество предоставляемых инвалидам технических средств реабилитации, особенно памперсов и кресел-колясок;
• отсутствие в индивидуальной программе реабилитации рекомендаций по улучшению жилищных условий, предоставления льготного автомобиля и юридической помощи;
• отсутствие «школы для родителей» при соответствующих ЛПУ по обучению методам реабилитации детей-инвалидов в домашних условиях;
• отсутствие на уровне государства и системы здравоохранения конкретных мероприятий по формированию у населения здорового образа жизни.
Таким образом, устранение указанных выше трудностей позволит значительно облегчить инвалидам доступ к реабилитации, повысит ее качество и эффективность, а также будет способствовать снижению числа лиц, признаваемых инвалидами, за счет формирования у населения осознанного отношения к соблюдению здорового образа жизни, путем его активной пропаганды на всех уровнях и исключения рекламы использования никотина, алкоголя и других антисоциальных привычек. С этой целью должны быть приняты соответствующие законодательные акты и другие директивные документы.
ці
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бабенко А. И., Орехова Г. Г. Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003; 5: 40-42.
2 Закрепина А. В., Браткова М. В., Исхаков О. С. Особенности психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы // Педиатрия. — 2009; 87 (2): 83-85.
3. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Зелинская Д. И. и др. Инвалидность детского населения России. — М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. — 240 с.
4. Помников В. Г., Макаров А. Ю., Белозерцева И. И. и др. Комплексная классификация последствий черепно-мозговой травмы и возможности её использования в практике медикосоциальной экспертизы и реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2008; 3: 48-50.
5. Полунин В. С. Проблемы установления инвалидности у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией / Матер. Всероссийской научн.-практ. конфер. «Современная реабилитация деткого церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты». — М., 2009: 8-10.
70
