CC BY
119
18. Kitajima T., Murakami M., Sakai O. // Jpn. J. Med. - 1983. - Vol. 22. - P. 219-222.
19. Kobayashi Y., Tateno S., Hiki Y. et al. // Nephron. - 1983. - Vol. 34.
- P. 146-153.
20. Kusomoto Y., Takebayeshi S., Taguchi T. et al. // Clin. Nephrol. -1987. - Vol. 28. - P. 118-124.
21. Lévy M., Beaufils H., Gubler M. C, Habib R. // Clin. Nephrol. -1973. - Vol. 1. - P. 63-69.
22. Lévy M., Gonzalez-Burchard G., Broyer M. et al. // Medicine (Baltimore). - 1985. - Vol. 64, N 3. - P. 157-180.
23. Linné T., Berg U., Bohman S. O., Sigström L. // Pediatr. Nephrol. -1991. - Vol. 5, N 4. - P. 383-386.
24. Michalk D., Waldherr R., Seelig H. P. et al. // Eur. J. Pediatr. - 1980.
- Vol. 134. - P. 13-22.
25. Nicholls K. M., Fairley K. F., Dowling J. P., Kincaid-Smith P. // Quart. J. Med. - 1984. - Vol. 210. - P. 227-250.
26. Nozawa R., Suzuki J., Takahashi A. et al. // Clin. Nephrol. - 2005. -Vol. 64. - P. 171-179.
27. Park Y. H., Choi J. Y., Chung H. S. et al. // Pediatr. Nephrol. - 2005.
- Vol. 20. - P. 1126-1130.
28. Silva F. G., Hogg R. J. // Renal pathology with clinical and functional correlations / Eds C. C. Tisher, B. M. Brenner. - Philadelphia: Lippincott, 1989. - P. 434-493.
29. Simon P., Ramee M. P., Ang K. S. et al. // Nephron. - 1987. - Vol. 45. - P. 171.
30. Sissons J. G. P., Woodrow D. F., Curtis J. R. et al. // Br. Med. J. -1975. - Vol. 3. - P. 611-614.
31. Southwest Pediatric Nephrology Study Group. A multicenter study of IgA nephropathy in children // Kidney Int. - 1982. - Vol. 22. - P. 643-652.
32. Wyatt R. J., Kritchevsky S. B, Woodford S. Y. et al. // J. Pediatr. -1995. - Vol. 127. - P. 913-919.
33. YoshikawaN., ItoH, lijimaK. // Clin. Nephrol. - 1987. - Vol. 28. -P. 217-221.
34. YoshikawaN, ItoH, NakamuraH. // Child Nephrol. Urol. - 1988. -Vol. 9. - P. 191-199.
35. YoshikawaN, ItoH., NakamuraH. // Nephron. - 1992. - Vol. 60. - P. 60-67.
36. YoshikawaN., TanakaR., IijimaK. // Pediatr. Nephrol. - 2001. - Vol. 16. - P. 446-457.
Поступила 31.01.12
Сведения об авторах:
Сергеева Тамара Васильевна, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр., нефрологическое отд-ние НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 617.51-001.4-06-036.86-08-053.2
С. А. Валиуллина, Е. А. Промыслова, Т. Г. Фирова
необходимость нейрореабилитации детей с последствиями черепно-мозговой травмы
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, 119180, Москва, ул. Б. Полянка, 22
Нейрореабилитация после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), основанная на специальных современных медицинских технологиях, важна для интеграции детей в социальную среду, возвращения их к полноценной жизни. В комплексном исследовании медико-эпидемиологических аспектов детского черепно-мозгового травматизма изучены последствия нейротравмыу детей и потребность в оказании им нейрореабилитационной помощи. Установлены последствия ЧМТ у детей, социальные особенности семьи, имеющей ребенка, который перенес ЧМТ и нуждается в реабилитации вследствие имеющихся у него функциональных нарушений и нарушений жизнедеятельности.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нейротравма, нейрореабилитация, дети, организация реабилитационной помощи
S. A. Valiullina, E. A. Promyslova, T. G. Firova
THE NEED FOR NEURO-REHABILITATION IN CHILDREN WITH CONSEQUENCES OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA
State Health Care Institution "Clinical and Research Institute of Emergency Children's Surgery and Trauma" of the Health Department of the City of Moscow, 20, Bolshaya Polyanka str., Moscow, 119180, Russia
Neurorehabilitation after craniocerebral trauma (CCT), based on special modern medical technologies is important for the integration of children into the social environment, returning them to normal life. In a comprehensive study of medical and epidemiological aspects of children's craniocerebral traumatism the consequences of neurotrauma in children and the need to provide them with neuroreabilitation aid have been studied. Established consequences of CCT in children, social characteristics offamilies with a child after CCT who need rehabilitation due to existing functional impairment and disability have been established.
Key words: craniocerebral trauma, neurotrauma, neuro-rehabilitation, children, organization of rehabilitation services
/"*ерепно-мозговая травма (ЧМТ) - серьезная ( Смедико-социальная проблема, имеющая гло-,х_ бальный характер. По данным Л. Б. Лихтерма-на (1998), в России ежегодно ЧМТ получают 600 000 человек, 50 000 погибают, 50 000 становятся инвалидами.
Для корреспонденции: Валиуллина Светлана Альбертовна, доктор мед. наук, проф., зам. дир. по медицинским и экономическим вопросам, руководитель отд. реабилитации и восстановительного лечения, е-таП^а64@таП.га
ЧМТ относится к наиболее распространенным видам травматической патологии и составляет 2-12,7 случая на 1000 населения в разных регионах России [4, 5, 7, 8]. В общей структуре травматизма на ЧМТ, по мнению разных авторов [1, 8], приходится 30-40%, а среди соче-танных травм - до 70% [6, 10, 11]. По данным ВОЗ, частота встречаемости ЧМТ ежегодно возрастает на 2% и обусловлена высокой распространенностью, смертностью, инвалидизацией наиболее активного населения. Экономическая эффективность возвращенного к трудо-
вой деятельности пациента с последствиями ЧМТ составляет 235% [9]. Отмечено, что наиболее уязвимыми участниками дорожного движения являются дети, так как их физические и когнитивные навыки не полностью развиты, а небольшие размеры тела затрудняют обзор и снижают их видимость на дорогах [3].
По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ), ежегодно в России ЧМТ получают более 250 тыс. детей, около 90 тыс. госпитализируются, 1500 погибают. Среди госпитализированных детей на долю тяжелой ЧМТ приходится до 6% [2]. Многие дети, перенесшие травмы головы, имеют неврологические, нейропсихологиче-ские и поведенческие проблемы и нуждаются в комплексной реабилитации.
Цель настоящего исследования - изучение особенностей последствий ЧМТ у детей, а также социальных аспектов семьи, имеющей ребенка, перенесшего ЧМТ и нуждающегося в реабилитации вследствие имеющихся у него нарушений жизнедеятельности.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе консультативно-диагностического отделения (КДО) НИИ НДХиТ Москвы с 01.11.10 по 01.11.11 г. В анкетировании участвовали родители 118 детей: 78 (66,1%) мальчиков и 40 (33,9%) девочек, перенесших нейротравму и обратившихся в КДО после стационарного этапа лечения. в исследование не включали детей, которые перенесли легкую ЧМТ без костных и внутричерепных изменений, что было подтверждено при проведении компьютерной томографии (КТ) либо рентгенологического исследования.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст детей, принявших участие в исследовании, составил 7,8 ± 4,9 года. Наибольшая доля пришлась на подростков в возрасте 14-17 лет (34%). при распределении детей по полу и возрасту установили, что меньше всего детей, получивших ЧМТ, находились в возрасте от 0 до 1 года и от 4 до 6 лет. причем в этих группах преобладали девочки, в остальных - мальчики.
Среди детей, перенесших травму головы и обратившихся в КДО, 76% имели различные последствия вследствие перенесенной закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) и 24% - в результате открытой ЧМТ (ОЧМТ). причем в 85,7% случаев ОЧМТ была представлена изолированной травмой, в то время как среди пациентов с ЗЧМТ изолированную травму отметили только у 51%.
В целом 59,3% имели изолированную ЧМТ. На долю сочетанной ЧМТ пришлось 40,7%. У каждого третьего ребенка, перенесшего сочетанную ЧМТ, имелись нарушения опорно-двигательной системы и органов грудной клетки (33 и 32% соответственно), у каждого четвертого - органов брюшной полости. У 12% больных зафиксировали позвоночно-спинальную травму.
При анализе ЧМТ в зависимости от степени тяжести установили, что среди детей, перенесших ОЧМТ, тяжелую травму имели 71,4%, средней степени тяже-
сти - 28,6%. Среди детей, перенесших ЗЧМТ, тяжелую форму заболевания отметили у половины, среднюю - у 31,1%, легкую - у каждого пятого.
По данным настоящего исследования, дорожно-транспортное происшествие (ДТП) являлось основным механизмом получения ЧМТ у половины детей. В 44,8% детей были пешеходами, 41,4% - пассажирами, каждый десятый - водителем легких транспортных средств, таких как велосипед, скутер и пр.
Алкогольное опьянение является провоцирующим фактором травматизма в целом и ЧМТ в частности. В результате исследования выявили, что каждый десятый подросток получил тяжелую ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения.
Для пострадавших с тяжелой ЧМТ временной фактор имеет огромное значение. Если такому больному специализированная помощь оказывается в течение 1-го «золотого» часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости, и снижается тяжесть исходов ЧМТ. Результаты исследования показали, что лишь 13,6% детей, получивших тяжелую ЧМТ, были госпитализированы в стационары в течение 1-го часа. Каждый третий ребенок госпитализировался в стационар в период от 1 до 3 ч после травмы, 28,8% - в течение 1-х суток. В течение 2-х суток госпитализированы 11,8% детей, а 15,3% начали получать специализированную помощь на 3-и сутки после травмы и позднее.
Залогом успешного лечения детей с тяжелой ЧМТ является целенаправленная госпитализация в нейрохирургические отделения. При исследовании установили, что лишь 68% детей, получивших ЧМТ, были сразу госпитализированы в специализированные стационары (49% - в детские, 19% - во взрослые). В неспециализированные стационары госпитализировался каждый третий ребенок.
Катамнестическое наблюдение показало, что лишь у 12% детей, получивших травмы, отсутствовали какие-либо нарушения жизнедеятельности. Вместе с тем 88% родителей указали на наличие у своих детей тех или иных проблем. Так, 43,1% респондентов отметили у детей нарушения психических функций, проявляющиеся в виде нарушений внимания, памяти, мышления, речи и т. д. 25,5% детей имели сенсорные нарушения (проблемы с органами зрения, слуха, обоняния, осязания), 27,5% - статодинамические (двигательные). Проблемы с функцией кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения установлены у 7,8% пострадавших. У каждого четвертого ребенка отмечено сочетание двух нарушений и более (см. рисунок).
У детей, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде часто отмечались когнитивные нарушения. Так, в каждом пятом случае родители указывали на наличие у своих детей проблем в способности к обучению (к восприятию и воспроизведению знаний, овладению навыками и умениями). Нарушения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности и способности контролировать свое поведение зафиксированы у 9,8-11,8% детей. У всех детей с ЧМТ вследствие ДТП, кататравмы и удара по голове (головой) имеются тяжелые функциональные нарушения и нарушения жизнедеятельности в отдаленном периоде.
Статус ребенка-инвалида среди обратившихся в КДО имели только 20,3% детей, перенесших ЧМТ. Среди них преобладали мальчики (66,7%). Эти дети были освидетельствованы в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), и у 41,7% инвалидность определена до 18 лет.
МСЭ и реабилитация являются важными элементами системы обеспечения детей с последствиями ЧМТ для преодоления ограничений их жизнедеятельности. Они направлены на создание условий по адаптации таких детей к активной жизни. Однако результаты исследования показали, что, во-первых, по психологическим причинам родители не всегда желают освидетельствовать ребенка, имеющего какие-либо нарушения, во-вторых, среди обратившихся в КДО число детей-инвалидов, у которых официально оформлена инвалидность, должно быть значительно больше.
Дети, у которых инвалидность не оформлена, либо те, у кого отмечены незначительные нарушения функций или ограничений жизнедеятельности, не всегда имеют возможность получить необходимую реабилитационную помощь в полном объеме. В результате исследования установили, что все из обратившихся в КДО детей после перенесенной ЧМТ нуждались в реабилитации. Однако 39,2% детей по той или иной причине не имели возможности получить необходимую реабилитационную помощь. Причем половина из них не могли получить санаторно-курортное лечение, а 7,8% - необходимые средства медицинского назначения, такие как специальное белье, трости, обувь, технические средства передвижения и пр.
Изучили удовлетворенность родителей оказанием реабилитационной помощи детям, перенесшим ЧМТ, и восстановлением уровня их функционирования. Удовлетворены реабилитационной помощью 63,2% респондентов. Вместе с тем каждый десятый был неудовлетворен проведенной реабилитацией, а 26,3% респондентов не знали, как ее оценить.
На вопрос о том, что необходимо для повышения результатов лечения ЧМТ, 86,4% респондентов пожелали улучшения оказания реабилитационной помощи детям. Система медицинской реабилитации должна быть единой как для инвалидов, так и для граждан, не являющихся инвалидами, и выстраиваться в неделимую и целостную систему реабилитации. На данном этапе развития здравоохранения санаторно-курортное лечение и реабилитация не включены в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ЧМТ. Соответственно не представляется возможным организовать полный цикл лечения и восстановления больного с нейротравмой.
Изучили социальные особенности семей, дети в которых получили ЧМТ, имели различные нарушения и, следовательно, нуждались в проведении реабилитационных мероприятий. Полученные результаты позволили составить социальный портрет такой семьи. Он оказался фактически идентичным портрету семьи, составленному при изучении социально-эпидемиологических аспектов острой
ЧМТ у детей в России [2]. Так, ребенок, имеющий последствия ЧМТ и нуждающийся в нейрореаби-литации, проживает, как правило, в полной семье с обоими родителями (77,6%) в отдельной квартире (70,1%) и имеет отдельную комнату (62,1%). В семье является единственным ребенком (48,3%) или имеет брата или сестру (43,1%). Отношения в семье дружные. Родители имеют высшее образование. Отец занят на работе полный рабочий день, мать - домохозяйка или так же, как и отец, занята на работе весь день. Семья среднего достатка с материальным доходом выше прожиточного уровня, после получения ребенком ЧМТ понесла значительные расходы.
Таким образом, многие дети, перенесшие ЧМТ, имеют различные последствия в виде неврологических, нейропсихологических и поведенческих расстройств и нуждаются в комплексной реабилитации. Для интеграции детей в социальную среду и возвращения их к полноценной жизни необходимы современные подходы в нейрореабилита-ции, основанные на специальных медицинских реабилитационных технологиях, интенсивности, последовательности и продолжительности реабилитационного процесса и пр. Однако в организации реабилитационной помощи детям с нейротрав-мой существуют много вопросов, которые следует срочно решать.
Для решения данных вопросов необходимо сделать следующее:
- разработать организационно-правовые основы медицинской реабилитации на основе единого научного, методологического и информационного обеспечения;
- развить сеть учреждений медицинской реабилитации для детей с последствиями ЧМТ;
- расширить спектр услуг по медицинской реабилитации в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
- разработать стандарты медицинской реабилитации детей с ЧМТ;
%
12 3 4
Структура (в %) нарушений функционирования и жизнедеятельности у детей, перенесших ЧМТ, по данным катамнестического наблюдения (на 100 обратившихся).
1 — нарушения психических функций; 2 — сенсорные нарушения; 3 — стадо-динамические нарушения; 4 — нарушение функций жизнедеятельности.
- разработать критерии оценки качества медицинской реабилитации детей-инвалидов с данной патологией;
- разработать механизм взаимодействия учреждений здравоохранения, образования с федеральными учреждениями МСЭ и другими реабилитационными учреждениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артарян А. А., Лихтерман Л. Б., Банин А. В., Бродский Ю. С. // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство / Под ред. А. Н. Коновалова и др. - М., 1998. - Т. 1. - С. 69.
2. Валиуллина С. А., ШароваЕ. А. // Управление здравоохр. - 2010.
- № 3. - С. 53-57.
3. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. - Женева, 2004.
4. Калинский П. П., Назаров В. В. // Журн. неврол. и психиатр. -2007. - № 2. - С. 61-63.
5. Каримов Р. Х., Данилов В. И., Панкова В. П. // Неврол. вестник.
- 2006. - Вып. 1-2. - С. 43-48.
6. Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин Н. Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. - М.: Медицина, 1980. - С. 3-75.
7. Орехова Г. Г., Бабенко А. И. // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 2. - С. 10-13.
8. ШеховцоваК. В., ШеховцовВ. И., Кондаков Е. Н. // Нейрохирургия. - 2006. - № 3. - С. 51.
9. Шкловский В. М. и др. Организация специализированной ней-рореабилитационной помощи больным с очаговыми повреждениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы: метод. письмо. - 2006.
10. RegelG., LobenhofferP., Lehmann U. // Unfallchirurg. - 1993. - Bd 96, N 7. - S. 350-362.
11. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M. et al. // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. - 1995. - Vol. 38, N 1. - P. 70-78.
Поступила 31.01.12
Сведения об авторах:
Промыслова Елена Александровна, зав. отд-нием клинико-экспертной и организационно-методической работы, науч. сотр. лаб. организации амбулаторной и стационарной помощи детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями и травмой, e-mail:elena_2612@ inbox.ru; Фирова Татьяна Геннадьевна, вед. науч. сотр. лаб. организации амбулаторной и стационарной помощи детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями и травмой, врач-невролог, e-mail:[email protected].
