CC BY
217
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© Пронина Е.В., Владимирова О.Н., 2014
Е.В. Пронина, О.Н. Владимирова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ
Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Санкт-Петербург, РФ
Pronina E.V., Vladimirova O.N.
MEDICAL AND SOCIAL EXAMINATION OF THE CHILD POPULATION IN THE RUSSIAN FEDERATION: BACKGROUND, CURRENT STATUS, AND TOWARDS REFORMING
St. Petersburg Institute for Medical Experts' Postgraduate Education of the Ministry of Labor and Social Protection
of the Russian Federation
В публикации анализируются развитие медико-социальной экспертизы детей-инвалидов в Российской Федерации, методические вопросы установления категории «ребенок-инвалид», направления реформирования медико-социальной экспертизы детей, особенности применения Международной классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в экспертной практике.
Ключевые слова: медико-социальная экспертиза, дети-инвалиды, критерии инвалидности у детей, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
The article analyzes the development of medical and social assessment of children with disabilities in the Russian Federation, the methodological problems of establishing the category «disabled child» of restructuring medical and social examination of children, especially the use of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in expert practice. Keywords: medical and social assessment, children with disabilities, the criteria for disability in children, the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
Статус ребенка-инвалида был впервые введен Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Об улучшении материального обеспечения инвалидов с детства» от 23.05.1979 № 469, которым устанавливалась выплата пособий на детей-инвалидов с
детства в возрасте до 16 лет. В 1980 г. началась регистрация детей-инвалидов и их статистический учет. За последующие 20 лет численность детей-инвалидов в России увеличилась более чем в 12 раз: с 53 тыс детей-инвалидов до 16 лет в 1980 г. до 678 тыс детей-
Контактная информация:
Пронина Елена Владимировна - д.м.н.,
проф., зав. каф. педиатрии, медико-социальной
экспертизы и реабилитации детей-инвалидов
ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда
России, ученый секретарь института
Адрес: Россия, 194044 г. Санкт-Петербург,
пр-кт Б. Сампсониевский, 11/12
Тел.: (812) 541-86-02, 291-56-24,
E-mail: vladox1204@yandex.ru
Статья поступила 14.04.14,
принята к печати 28.01.15.
Contact Information:
Pronina Elena Vladimirovna - Ph.D., Prof., Head of Department of Pediatrics, Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Disabled Children of St. Petersburg Institute for Medical Experts' Postgraduate Educationof the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, Scientific Secretary of the Institute Address: Russia, 194044, Saint-Petersburg, prospect B. Sampsonievsky, 11/12 Теl.: (812) 541-86-02, 291-56-24, E-mail: vladox1204@yandex.ru The article received 14.04.14, accepted for publication 28.01.15.
193
инвалидов до 18 лет в 2000 г. [1]. Освидетельствование детского населения осуществлялось в учреждениях здравоохранения - детских поликлиниках по месту жительства.
С 1997 г. в Российской Федерации стала создаваться педиатрическая служба медико-социальной экспертизы (МСЭ), освидетельствование детей постепенно стало передаваться в органы социальной защиты, к которым относилась МСЭ (табл. 1), а с 2002 г. на всей территории Российской Федерации освидетельствование детей осуществляется педиатрами общих, смешанных или специализированных бюро МСЭ. Численность детей-инвалидов к 2007 г. снизилась до 600 тыс человек, что связано с несколькими
обстоятельствами. Во-первых, за эти годы неоднократно изменялись нормативные документы, регламентирующие определение инвалидности (табл. 1), и многим детям категория «ребенок-инвалид» не была установлена как при первичном освидетельствовании, так и при переосвидетельствовании в учреждении МСЭ. Во-вторых, снизилось общее количество детей в России с 37 млн человек (в возрасте до 16 лет) в 1997 г. до 30 млн (в возрасте до 18 лет) в 2002 г. и 25 млн в 2006 г. [1-4].
Численность детей-инвалидов, получающих социальную пенсию на начало 2013 г. составила 567,8 тыс человек [5].
Удельный вес детей-инвалидов в детской попу-
Таблица 1
Развитие МСЭ детского населения в России
Период, годы
Методологическая основа
Установление категории «ребенок-инвалид»
нормативно-правовые документы
учреждения
1979-2000
Медицинская модель
инвалидности
Категория
«ребенок-инвалид»
устанавливается по
перечню медицинских
показаний
Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 23.05.1979 № 469 «Об улучшении материального обеспечения инвалидов с детства» Приказ Министерства здравоохранения СССР от 14.12.1979 № 1265 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4.07.1991 № 117 «О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет»
Лечебно-профилактические учреждения
2000-2012
«Линейная» модель инвалидности, основанная на МКН [10] (ВОЗ, 1980) Категория «ребенок-инвалид» устанавливается исходя из
комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничений жизнедеятельности
Федеральный закон РФ «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 № 181-ФЗ
Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан учреждениями государственной службы МСЭ (1997) Классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ (2005)
Классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ (2009)
Учреждения государственной службы МСЭ (федеральные государственные учреждения МСЭ), создание педиатрических бюро МСЭ, введение врачей-педиатров в составы бюро МСЭ
с 2012 г.
Аппробация в 3 пилотных регионах РФ биопсихосоциальной «зонтичной» модели инвалидности, основанной на МКФ, 2001
Федеральный закон РФ «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 № 181-ФЗ
Государственная программа Российской Федерации «Доступная среда» на 20112015 годы/ утверждена Постановлением Правительства РФ от 17.03.2011 № 175 Проект новых классификаций и критериев, используемых при осуществлении освидетельствования граждан учреждениями МСЭ Проект кодификатора (буквенного кода) инвалидности для оказания адресной социальной помощи
Федеральные
казенные
учреждения МСЭ
3 пилотных
регионов:
Тюменская обл.,
Республика
Хакасия,
Республика
Удмуртия
Прогнозируется с 20132014 гг.
Биопсихосоциальная «зонтичная» модель инвалидности, основанная на МКФ, 2001
Утвержденные по результатам апробации: Классификации и критерии, используемые при осуществлении освидетельствования граждан учреждениями МСЭ Кодификатор инвалидности
Федеральные казенные учреждения МСЭ Российской Федерации
МКН - Международная классификация нарушений, ОЖД и социальной недостаточности принята ВОЗ в 1980 г.; МКФ Международной классификации функционирования, ОЖД и здоровья принята ВОЗ в 2001 г.
194
ляции за это же время значительно вырос: с 1,7% в 1997 г. до 2,2% в 2007 г. [1]. Это отражает ухудшение состояния здоровья детей, увеличение врожденных и хронических приобретенных заболеваний, приводящих к инвалидности.
Конвенцией о правах инвалидов признается, что дети-инвалиды должны в полном объеме пользоваться всеми правами человека и основными свободами наравне с другими детьми [6]. Именно с учетом принципиальных положений данного документа и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [7] предполагается развивать в ближайшие годы систему МСЭ и реабилитации инвалидов и детей-инвалидов в Российской Федерации (табл. 1) [8, 9].
С 1979 г. категория «ребенок-инвалид» устанавливался на основе «медицинской модели инвалидности» по перечню медицинских показаний лечебно-профилактическими учреждениями вплоть до 2000 г. Следующий виток в развитии (2000-2012 гг.) характеризуется сменой методологической и организационной моделей для установления инвалидности у детей, внедрением в практику «линейной концепции инвалидности», основанной на Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН, ВОЗ, 1980). Подписание Российской Федерацией в 2008 г. Конвенции о правах инвалидов, выявление системных недостатков в использовании вышеупомянутых подходов, в деятельности учреждений МСЭ привели к необходимости совершенствования работы по освидетельствованию с учетом «социальной модели инвалидности». Основные направления модернизации обозначены государственной программой Российской Федерации «Доступная среда на 2011-2015 гг.» [8, 9].
В действующей в Российской Федерации модели инвалидности условиями признания гражданина (в т.ч. ребенка) инвалидом являются [11-13]:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности;
в) необходимость социальной защиты, включая реабилитацию.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается гражданину в возрасте до 18 лет в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности (ОЖД), обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, на срок 1 год, 2 года, либо до достижения гражданином возраста 18 лет [12, 13].
Основные виды нарушений функций организма и классификация степени их выраженности человека перечислены в разделе II Классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ (Классификации и критерии) [13]. К ним относят следующие нарушения:
• нарушения психических функций;
• нарушения языковых и речевых функций с нарушениями устной и письменной речи;
• нарушения сенсорных функций;
• нарушения статодинамических функций;
• нарушения функций кровообращения, дыха-
ния, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции и иммунитета;
• нарушения, обусловленные физическим уродством.
Выделяются 4 степени их выраженности: I степень - незначительные нарушения, II степень - умеренные нарушения, III степень - выраженные, IV степень - значительно выраженные нарушения.
ОЖД классифицированы по категориям (их 7) и степеням выраженности (их 3). К основным категориям жизнедеятельности человека относятся способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, к ориентации, к общению, к обучению, способность контролировать свое поведение, способность к трудовой деятельности; выделяют 3 степени ОЖД: I степень, II степень, III степень [13].
Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ОЖД любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты [13].
Таким образом, для установления категории «ребенок-инвалид» требуется объективные доказательства наличия у ребенка:
• стойких нарушений функций организма;
• определенного вида и степени выраженности стойких нарушений функций организма (умеренных, выраженных или значительно выраженных), при незначительных стойких нарушениях - инвалидность не устанавливается;
• ОЖД хотя бы по одной категории, любой степени выраженности;
• потребность в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Стойкость функциональных нарушений определяется разными факторами:
1) клинической формой заболевания: врожденная патология (врожденные пороки развития, наследственная и хромосомная патология, последствия перинатальных повреждений) имеет стойкий характер нарушений различных функций организма; в этих случаях ориентируются также и на клинический прогноз;
2) длительностью течения заболевания: многие хронические заболевания у детей развиваются как результат перенесенных острых патологических состояний, и для оценки хронизации используется временной критерий - 6 месяцев, именно этот срок используется в качестве критерия стойкости нарушенных функций.
Некоторые врожденные, наследственные и хромосомные болезни выявляются у детей с рождения и уже в первые месяцы жизни могут быть причиной значительных нарушений функционального состояния многих органов и приводить к ОЖД ребенка. Вид нарушений также зависит от характера патологического процесса, а степень выраженности нарушений функций организма зависит от степени компенсации этих нарушений. В большинстве случаев для определения степени нарушений функций необходимо объективно доказать степень хронической недостаточности пораженного органа или системы. При заболеваниях внутренних органов преимущественно нару-
195
шаются функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции и иммунитета.
В педиатрической практике успешно применяется оценка состояния здоровья детей в виде градации уровня здоровья, предложенная С.М. Громбахом и доработанная в последующем Ю.Е. Вельтищевым с разделением на 5 групп здоровья по 4 основным критериям. В современном виде она представлена в приказе Минздрава России от 30.12.2003 № 621. К 1-й группе здоровья относят практически здоровых детей, ко 2-й группе - детей с функциональными нарушениями без четко очерченной хронической патологии - состояние предболезни (функциональное расстройство желудка, гипертрофия нёбных миндалин, часто болеющие дети и др.), к 3-й - дети с хронической патологией в стадии ремиссии и компенсации, к 4-й - пациенты с хроническими вялотекущими заболеваниями с редкими обострениями и субкомпенсацией, к 5-й - дети с хронической декомпенсированной патологией и частыми обострениями, т.е. дети-инвалиды. Для того, чтобы установить категорию «ребенок-инвалид», необходимо доказать, что ребенок относится к 5-й группе здоровья.
При оценке степени выраженности нарушений функций организма необходимо учитывать признаки развития хронической функциональной недостаточности в периоде ремиссии заболевания, принимая однако во внимание частоту и длительность обострений, степень выраженности острой функциональной недостаточности при обострении (например, степень выраженности острой дыхательной недостаточности при приступе бронхиальной астмы и частоту и длительность приступного периода). В случае если имеют место незначительные хронические функциональные нарушения и обострения возникают нечасто, что не приводит к ОЖД, считают, что ребенок направлен на МСЭ необоснованно. По данным исследования в Санкт-Петербурге, удельный вес непризнанных инвалидами среди впервые освидетельствованных детей колебался с 2001 по 2012 гг. от 6,3 до 16,8%, составив в среднем за 10 лет 10,5% соответственно [14].
Больные дети с незначительным нарушением функции внутренних органов и систем сохраняют практически полную физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью, полностью социально адаптированы. Снижение способности к обучению у некоторых больных детей с патологией внутренних органов может быть обусловлено не столько наличием незначительных функциональных нарушений, сколько целесообразностью ограничений физической нагрузки при отдельных видах детской деятельности и выборе профессии при некоторых заболеваниях. Например, врожденные и приобретенные пороки сердца даже с незначительным нарушением функции кровообращения предопределяют целесообразность ограничения физических нагрузок при игровой деятельности и занятиях спортом и могут являться противопоказанием для обучения профессиям, характер и условия труда которых связаны с выраженным физическим напряжением и высоким уровнем энергозатрат. В то же время эти незначительные функциональные
нарушения не являются основанием для определения инвалидности: дети относятся к III-IV группам здоровья, наблюдаются кардиологом по месту жительства и не требуют проведения мероприятий социальной защиты.
Умеренные нарушения функции внутренних органов у детей могут приводить к таким ОЖД как способность к самообслуживанию, передвижению, обучению - в пределах I степени ограничений, когда ребенку для выполнения соответствующих занятий требуется более длительные затраты времени, дробность выполнения, специальный режим учебного процесса и использование вспомогательных средств, что соответствует критериям III группы инвалидности у взрослых.
У больных детей с выраженной степенью нарушений функций внутренних органов могут иметь место ОЖД в пределах II степени ограничений в отношении способности к самообслуживанию, передвижению, обучению и других категорий жизнедеятельности, что требует обучения либо в домашних условиях, либо в специальных учебных заведениях по специальным программам, использование вспомогательных средств или помощь других лиц при самообслуживании, передвижении и в игре, что соответствует критериям II группы инвалидности у взрослых.
При значительно выраженных функциональных нарушениях внутренних органов ОЖД достигают наивысшей степени, что проявляется ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению III степени, то есть практически полная неспособность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и полная зависимость от других лиц, способность к обучению элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в т.ч. правилам выполнения последовательности элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или невозможность этого обучения, что соответствует критериям I группы инвалидности у взрослых.
Таким образом, категория «ребенок-инвалид» устанавливается детям V группы здоровья с хроническими, либо врожденными заболеваниями, последствиями травм или дефектами в стадии декомпенсации или часто рецидивирующими заболеваниями, что приводит к стойким нарушениям психических, речевых, сенсорных, статодинамических функций, а также функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции и иммунитета II, III, IV степеней и ограничивает жизнедеятельность ребенка по возрасту хотя бы по одной категории любой степени (I, II, III) и требует мер социальной защиты, включая реабилитацию.
Потребность ребенка-инвалида в различных видах реабилитационной помощи (медицинской, социальной, психолого-педагогической, профессиональной, технических средствах реабилитации и услугах) определяется с учетом как медицинских факторов (вид и степень нарушенных функций организма), так и социальных факторов, определяющих жизнь ребенка в определенные возрастные периоды.
Потребность в медицинской реабилитации детей-
196
инвалидов с заболеваниями внутренних органов с нарушением функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и других систем разной степени выраженности достигает 100%. Детям требуется проведение различных видов восстановительного лечения: реконструктив-но-восстановительная хирургия, восстановительная терапия, в т.ч. лекарственная, санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение. Рекомендации по поддерживающей и базисной терапии при хронических заболеваниях разрабатываются совместно с «узкими» специалистами: кардиологом, гастроэнтерологом, аллергологом и пульмонологом, онкологом и др. Потребность в других видах реабилитационных мероприятий несколько ниже и будет зависеть от общего состояния и самочувствия ребенка, клинического прогноза.
При патологических состояниях, сопровождающихся сенсорными, статодинамическими, психическими нарушениями функций организма, у ребенка имеет место, как правило, стабильный дефект с благоприятным для жизни прогнозом. Медицинская реабилитация не является ведущей в данных случаях, остальные виды реабилитационной помощи - социальная, психологическая, педагогическая и профессиональная - помогают ребенку социально адаптироваться, получить образование, профессию, иметь семью в будущем.
Исходя из вышеизложенного, основными задачами врачей-педиатров МСЭ являются определение стойкости нарушений функций организма, степени их выраженности и определение ОЖД, а также потребности в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Определить экспертно-значимые клинические показатели невозможно, обладая только квалификацией врача по МСЭ, для этого требуются углубленные медицинские знания по клинической дисциплине. Однако система подготовки специалистов по МСЭ на сегодняшний день исключает повышение их квалификации по основной специальности (в т.ч. педиатрии) в рамках деятельности учреждений МСЭ.
В новой международной трактовке инвалидность
рассматривают как результат взаимодеиствия между людьми c нарушениями здоровья и окружающей средой, имеющеИ барьеры, которые препятствуют полному и эффективному участию в жизни общества [6, 7].
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) содержит новый методологический подход -«зонтичную концепцию инвалидности», рассматривающий проблемы здоровья инвалида в контексте факторов окружающей среды. МКФ предлагает принципиально иной подход, интегрирующий медицинскую и социальную точки зрения на инвалидность.
Для детей и подростков разработана адаптированная МКФ-ДП, слияние которой с МКФ одобрено в 2012 г. [15].
С помощью МКФ и МКФ-ДП возможно описание с помощью унифицированного языка (кодирования) разнообразных качественных и количественных показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем:
• функций (body) и структур организма (structure), а также их нарушений;
• активности (ас^угЪу) и участия (participation), а также их ограничений;
• факторов окружающей среды, т.е. условий, создающих физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.
Количественная оценка различных параметров осуществляется в соответствии с Единой шкалой оценки степени выраженности нарушений функций и структур организма активности и участия, факторов окружающей среды МКФ, характеризующих состояние человека с ограниченными возможностям (табл. 2).
Начиная с 2011 г. в стране разрабатываются новые подходы к установлению инвалидности у граждан (в т.ч. у детей), основанные на МКФ. На сайте Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (http://www.rosmintrud.ru), а также на Едином портале для размещения информации о разработке федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых
Таблица 2
Примерное соотношение систем количественных оценок показателей здоровья и показателей,
связанных со здоровьем
Системы оценки Предлагаемая МКФ Отечественная
Шкалы оценки Единая шкала степени выраженности нарушений функций и структур организма активности и участия, факторов окружающей среды Классификации и критерии [14] (только для нарушений функций и для ОЖД)
Параметры оценки Код, определитель и значение в % Нарушения функций Ограничения жизнедеятельности
0 нет проблем 0-4% - -
1 легкие, минимальные проблемы 5-24% Незначительные -
2 умеренные проблемы 25-49% Умеренные I степень
3 тяжелые проблемы 50-95% Выраженные II степень
4 абсолютные проблемы 96-100% Значительно выраженные III степень
197
актов и результатов их общественного обсуждения (http://regulation.gov.ru) размещены проекты нормативно-правых актов по этой проблеме [16, 17].
Планируется существенные нормативно-правовые изменения в сфере социальной защиты инвалидов и детей-инвалидов: уточняются понятия «инвалид», «медико-социальная экспертиза», «индивидуальная программа реабилитации (абилитации)» «обеспечение доступности» и «удовлетворение минимальных потребностей инвалидов»; вводятся новые для российской практики термины «дискриминация по признаку инвалидности», «форма инвалидности», «ситуационная помощь», «абилитация» [16]. Также предлагается классификация «стойких нарушений структур»; количественная (балльная) оценка соответствующей тяжести функциональных и (или) структурных нарушений; уточняются содержание видов стойких нарушений функций, ОЖД (например, ограничение способности к трудовой деятельности III степени) и критерии инвалидности [17].
Наиболее дискуссионным среди специалистов нововведением является количественная (балльная) оценка соответствующей тяжести функциональных и (или) структурных нарушений. Балльная оценка, на наш взгляд, должна быть единообразно и система-тизированно выстроена на основе оценки нарушений функций и структур организма, однако в проектном варианте Классификаций и критериев [17] в одних случаях приводятся нозологические формы заболеваний, в других - степень выраженности недостаточности органа или системы.
Также требуется адаптировать Классификации и критерии под детское население, так в проектном варианте документа только в случае с бронхиальной астмой есть подразделение на «детскую» и «взрослую» астму; ввести критерии для оценки врожденных заболеваний, которые приводят к инвалидности в детском возрасте: врожденные пороки развития, наследственные и хромосомные болезни, последствия перинатальных заболеваний, а также для ревматоидного и ювенильного ревматоидного артрита, нефротического синдрома (липоидный нефроз, МИНС) и ряда других заболеваний из педиатрической практики.
Важна однозначность трактовки показателей функционирования, так, например, хроническая сердечная недостаточность ФК I—II - 30 баллов (инвалидность не устанавливается), ФК II—III — 40 баллов (категория «ребенок-инвалид»). При этом второй ФК фигурирует и в первом и во втором случаях.
Принципиальным является разделение, как это принято в международной практике, понятия «болезнь» и «инвалидность», уточнение экспертно-
значимых критериев для установления баллов и соответственно инвалидности. При врожденных и хронических приобретенных заболеваниях оценка степени тяжести производится по эффективности базисной терапии, наличии осложнений, как самого заболевания, так и агрессивной терапии. Дети приходят на освидетельствование в ремиссии. Если при освидетельствовании у пациента определяются симптомы обострения или декомпенсации, его срочно необходимо госпитализировать для подбора или изменения терапии, т.е. лечить, а не проводить в этот момент экспертную оценку.
Соответственно наличие того или иного заболевания у ребенка не является основанием для направления детей на МСЭ. Важны наличие и степень выраженности расстройств функций (в соответствии с МКФ) и структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
За полноту и достоверность информации, изложенной в «Направлении на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (форма № 088/у-06), а также за доставку этого документа в бюро МСЭ (последнее является принципиально новым требованием к медицинским организациям в связи с проведением административной реформы государственных услуг в нашей стране и введено с 2012 г. [12]) ответственность несет руководитель врачебной комиссии медицинской организации.
Порядок направления на МСЭ являетяс общим и для взрослых, и для детей. Лица от 18 лет и старше направляются на освидетельствование при развитии хронических заболеваний, последствий травм или дефектов, которые сопровождаются стойкими нарушениями функций организма умеренной или более степеней. У детей к стойким нарушениям функций чаще приводят врожденные заболевания, пороки развития, хромосомные, наследственные болезни, перинатальные повреждения. Эти нарушения уже с рождения могут вызывать стойкие расстройства функций организма ребенка. Поэтому ребенок направляется на МСЭ «после проведения необходимых диагностических мероприятий ...» [12], подтверждающих стойкое нарушение функций организма умеренной, выраженной или значительно выраженной степеней с учетом клинического прогноза заболевания (возможность устранения дефекта, длительность прогнозируемых реабилитационных мероприятий, прогноз для жизни ребенка и др.).
Таким образом, МСЭ детского населения в Российской Федерации во многом сложилась, однако существенно реформируется в настоящее время. Предлагаемые реформы имеют весьма неоднозначную оценку специалистов.
Литература
1. Зелинская Д.И. Состояние детской инвалидности в Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2011: 1—2: 5—10.
2. Баранов АА., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России. М.: Медицина, 2008: 240.
3. Знобина Т.И., Азарко В.Е., Бахадова Е.В. Профилактика детской инвалидности в России. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008: 1: 71-76.
4. Науменко Л.Л. Организационно-методические и социально-правовые основы медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов в российской Федерации: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2009: 40.
198
5. Официальный сайт Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. URL: http://www. rosmintrud.ru/docs/mintrud/protection/69 (дата обращения 24.03.2014)
6. Официальный сайт ООН. URL: http://www.un.org/ russian/disabilities/convention/disabilitiesconv (дата обращения 24.03.2014)
7. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: 54-й сессия ассамблеи Всемирной организации здравоохранения 22 мая 2001 года. Библиотечная служба ВОЗ. Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального развития Российской Федерации, 2003: 228.
8. О государственной программе Российской Федерации «Доступная среда» на 2011-2015 годы: Постановление Правительства Российской Федерации от 17 марта 2011 года № 175. Собрание законодательства РФ. 28.03.2011: № 13: ст. 1765.
9. О государственной программе Российской Федерации «Доступная среда» на 2011-2015 годы: Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2181-р. Собрание законодательства Российской Федерации. 3.12.2012: № 49: ст. 6900
10. Официальный сайт ВОЗ. URL: http://whqlibdoc. who.int/publications/1980/9241541261eng.pdf (дата обращения 24.03.2014)
11. О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации: Федеральный закон РФ от 24.11.1995 № 181-ФЗ. Российская газета. 2.12.1995: № 234 ( с изменениями 1995-2014 гг.)
12. Правила признания лица инвалидом, утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95. Российская газета. 28.02.2006: № 40 (с изменениями 2006-2014 гг.)
13. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н. Российская газета. 26.03.2010: № 63.
14. Владимирова О.Н., Пронина Е.В., Поддубная Т.Б. и др. Проблемы направления детей на медико-социальную экспертизу. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; 5 (58): 97-101.
15. Официальный сайт ВОЗ. URL: http://www.who.int/ classifications/icf/en/ (дата обращения 24.03.2014)
16. Официальный сайт Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. URL: http://www. rosmintrud.ru/docs/doc_projects/989 (дата обращения 24.03.2014)
17. Официальный сайт Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. URL: http://www. rosmintrud.ru/docs/mintrud/projects/236 (дата обращения 24.03.2014)
РЕФЕРАТЫ
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У МЛАДЕНЦЕВ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ РИСКА, ПОЛУЧАЮЩИХ КОРОВЬЕ МОЛОКО ИЛИ СМЕСЬ НА ОСНОВЕ ЧАСТИЧНОГО
ГИДРОЛИЗА СЫВОРОТОЧНОГО БЕЛКА
Проведена оценка состояния здоровья и экономического влияния кормления смесью на основе частичного гидролиза сывороточного белка (СЧГСБ) в сравнении со стандартной формулой коровьего молока (ФКМ) в течение первых 4 месяцев жизни среди младенцев из США в группе высокого риска развития атопического дерматита (АД).
Модель Маркова была разработана при интеграции опубликованных данных, опроса педиатров США, калькуляции источников и рыночных данных и экспертного заключения. Ключевые смоделированные исходы включали снижение риска АД, время, проведенное после постановки диагноза АД, дни без обострения АД, и расходы, связанные с АД. Затраты и клинические последствия были со скидкой на 3% ежегодно.
По оценкам абсолютное 14% снижение риска АД было рассчитано с использованием СЧГСБ по сравнению с ФКМ (95%-доверительный интервал - ДИ - для различия 3-22%).
Относительно ФКМ, СЧГСБ снизило время, затраченное после постановки диагноза АД на 8,3 месяца (95%-ДИ 2,78-13,31) на каждого ребенка и уве-
личение дней без обострения АД на 39 дней (95%-ДИ 13-63) на каждого ребенка. Оценка 6-летней общей стоимости, связанной с АД, составила меньше на $495 (95%-ДИ, до $813-157) на ребенка с СЧГСБ ($724 на ребенка; 95%-ДИ, $385-1269) по сравнению с ФКМ ($1219 на ребенка; 95%-ДИ, $741-1824).
Использование СЧГСБ вместо ФКМ, как первоначальной формулы для младенцев, назначаемой младенцам с высоким риском АД в США,, которые находятся исключительно не на грудном вскармливании в течение первых 4 месяцев жизни, может снизить заболеваемость и экономическую нагрузку АД. Широкая реализация этой стратегии могла бы привести к экономии, как минимум, $355 млн долларов в год для общества.
Abhijeet Bhanegaonkar, MPH, Erica G. Horod-niceanu, BS, Xiang Ji, Patrick Detzel, et al. Economic Burden of Atopic Dermatitis in High-Risk Infants Receiving Cow's Milk or Partially Hydrolyzed 100% Whey-Based Formula. Pediatrics. 2015; 166 (Issue 5): 1145-1151. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds. 2015.02.017
199
